INTERMITTENTES INTERNES

Les faits nombreux que nous avons rapportés dans les quatre chapitres précédents nous semblent prouver d’une manière incontestable tout ce que nous avons avancé touchant les irritations intermittentes internes; ils nous semblent prouver qu’il existe dans les viscères bon nombre d’irritations périodiques subinflammatoires et hémorrhagiques , un plus grand nombre d’irritations intermittentes nerveuses , et des exemples beaucoup plus multipliés encore dh’rritations intermittentes inflammatoires. Toutes ces irritations peuvent se présenter sous des types très variés d’intermittence; elles peuvent changer de type et en pré-» senter successivement plusieurs différents ; elles peuvent exister quelque temps sous le type continu avant de passer au type intermittent, et passer également de l’intermittence à la continuité, quel que soit le type qu elles présentent dès leur début, comme on en voit des exemples sous les nos 137^ 191, 192, 202, 207 ^

217, 226,266,268, 281, 286, 288, 299, 302, 313, 336,346, 349 , 362 et 364.

Toutes les irritations périodiques internes peuvent exister avec fièvre ou sans fièvre ; mais nous avons vu que les irritations inflammatoires déterminaient fréquemment des phénomènes sympathiques ou fébriles , tandis que les autres espèces d’irritations intermittentes, surtout les hémorrhagies et les névroses , n’exerçant que peu ou point de sympathies sur le cœur, l’estomac, etc. , étaient rarement accompagnées de lièvre. Nous avons remarqué que dans plusieurs cas d’irritations intermittentes internes dont on avait fait des fièvres pernicieuses essentielles , la fièvre n’avait point existé comme sous les n*^ 146 , 147, 148, 149, 156, 284,

289, 301, 303, 312, 314, 336, 372 et 388; d’autres fois cette fièvre était peu sensible au début de ces irritations périodiques , C^est-à-dire pendant que les symptômes locaux et inflammatoires étaientpeu intenses, mais elle se développait plus tard, et aussitôt que ces symptômes avaient acquis une intensité plus ou moins considérable, comme on peut s’en assurer sous les n°® 150, 151 , 153 , 185 , 206 , 260 , 268 , 269 , 272 , 273 , 284 , 288 et 289. Or, nous le demandons , qu’étaient ces affections avant d’être des fièvres essentielles , puisqu’elles n’ont pas toujours été accompagnées de fièvre? D’autres fois les irritations dont il s’agit, après avoir été long-temps fébriles , ont cessé de présenter la fièvre par l'amendement de leur symptômes locaux, et ont persisté plus ou moins long-temps à un faible degré, et sans phénomènes sympathiques ou fébriles, comme le prouvent les observations sous les nos 188 , 194 , 196 , 242 , 247 , 258 , 263 , 286 , 287, 289 et

290. Dans ces derniers cas , serait-ce donc par un caprice de sa volonté qu’aurait disparu l’être essentiel et pernicieux appelé fièvre? Peut-on affirmer qu’il n’ait aucun rapport avec les irritations qu’il a accompagnées pendant un certain temps? ou s’il en a, pourrait-il être cause d’affections locales qui Font précédé et qui peuvent seules persister sans lui? Il y a d’autres exemples d’irritations périodiques internes, dans lesquels la durée et l’intensité de la fièvre sont dans un rapport toujours exact avec la durée et l’intensité des symptômes locaux constituant les accès ou les redoublements de ces irritations, et dans lesquels la fièvre retarde ou n’a point lieu, suivant que les symptômes dont il s’agit éprouvent quelque retard dans leur développement ou ees^ sent de revenir, comme on peut le voir sous les n«s 191 , 192 ,

195, 197, 20i , 219, 220 , 221 , 234 , 235 , 236 , 240 , 248 , 249, 251, 256, 258, 278, 281, 285 et 286. Or, dans ces cas , la fièvre serait-elle essentielle ou indépendante des organes, puisqu’elle se développe , s’exaspère et disparaît constamment de concert avec une affection locale évidente, puisqu’elle se modifie , s’arrête , revient avec celte affection et semble s’identifier avec elle.

Nous avons vu que les irritations périodiques internes pouvaient, comme les externes , se succéder les unes aux autres , alterner entre elles ou se remplacer réciproquement ; mais nous avons observé que c’était presque toujours des affections de même nature qui se comportaient ainsi les unes à l’égard des autres , et qui avaient coutume de se remplacer tour à tour par une espèce de mouvement critique. C’est là une loi presque constante et qu’offre partout l’histoire des irritations intermittentes, quelle que soit leur nature et quel que soit leur siège à l’extérieur ou dans les viscères : partout on voit des hémorrhagies nouvelles remplacer des hémorrhagies anciennes ou habituelles, des subinflammations succéder à des subinflammations , des affections nerveuses alterner avec des affections nerveuses , des inflammations récentes faire disparaître des inflammations anciennes ; mais comme les irritations inflammatoires sont un composé morbide plus complexe et auquel les autres modes d’irritation prennent toujours une part plus ou moins sensible , il n’est pas rare que des inflammations périodiques se terminent par des irritations hémorrhagiques et subinflammatoires , ou lymphatico-exhalantes. On peut voir des observations qui établissent tous les différents cas dont nous venons de parler sous les nos 205 , 210, 212, 229, 257, 268, 276, 281, 293, 310, 320, 336, 382, 383 et 391.

Les causes des irritations périodiques des viscères, lorsqu’elles sont indiquées dans les exemples que nous venons de rapporter, sont toutes stimulantes ou de nature à produire un surcroît d’action organique qui n’est plus compatible avec l’exercice régulier de leurs fonctions. Ces causes sont en général les mêmes que celles indiquées par les auteurs comme productrices des mêmes affections sous le type continu ; il en est absolument de même à l’égard des symptômes ; et abstraction faite de leur courte durée, de leur retour périodique à des époques déterminées , les symptômes des irritations intermittentes internes sont constaml»€üt les mêmes que ceux qui servent à caractériser desirritaüons

continues de même nature : c’est ainsi qu’une pneumonite, une pleuriie rémittentes ou intermittentes par exemple, nous ont offert durant leurs exacerbations ou leurs accès, de l’oppression , de la toux, une respiration courte et pénible , un sentiment profond d’anxiété et de douleur ressentie ou augmentée par l’inspiration , un point de côté plus ou moins xiolent, des crachats rouillés , parfois sanguinolents, un pouls plein, fréquent, des sueurs autour de la poit/ine , la coloration des pommettes ; en un mot, tous les principaux signes de la pneumonite ou de la pieurite ordinaires, comme le prouvent les faits consignés sous les 196 , 197, 198 , 199 , 200 , 201 , 202 , 203 , 20k, 205, 206, 207, 208, 209, 210, 211, 212, 213, 214, 215, 216, 217, 218, 219, 220, 221,222 et 223.

Le diagnostic a été facile à établir pour la plupart des maladies périodiques, fièvres larvées , et le grand nombre de prétendues fièvres pernicieuses essentielles dont nous avons rapporté des exemples : nous voulons dire qu’il a été le plus souvent facile de découvrir les organes malades dont les influences sympathiques donnaient lieu aux différents groupes de symptômes qui constituent ces prétendues fièvres. Presque toujours ce diagnostic a été porté dans le principe et par les médecins qui en ont tracé l’histoire, tel que nous le portons nous-même aujourd’hui , et tel que tout médecin attentif et non prévenu ne pourra manquer de le porter d’après l’histuire de ces maladies : si quelques praticiens ont changé leur diagnostic durant le cours des affections dont il s’agit , ils ne l’ont fait que lorsqu’ils ont vu disparaître pendant un certain temps leurs symptômes caractéristiques , et qu’ils les ont vus reparaître à des époques déterminées, c’ est à dire lorsqu’ils ont constaté leur intermittence ou la périodicité de leurs exacerbations ; c’est la circonstance seule de l’intermittence ou de la périodicité qui leur en a imposé, puisque la rnême maladie qu’ils avaient reconnue sous la forme ordinaire d’une hémorrhagie , d’une névrose, d’une phlegmasie, avant qu’ils eussent remarqué cette circonstance, a été ensuite transformée en fièvre intermittente essentielle , cachée sous le masque d’une hémorrhagie , d’une névrose, et plus souvent d’une inflammation, comme le prouvent les faits sous les nos 164, 185, 186, 198, 199, 200, 207, 208, 209, 227, 228, 240, 246, 254, 256, 257, 258, 261, 263, 264, 283, 285, 287 et 291. Cependant la différence de type 11’ apporte à cet égard aucune difficulté plus grande que celle

qu’on rencontre lorsque les mêmes affections présentent le typ0 continu : comme pour celles-ci, la difficulté de découvrir les organes malades et la nature de leur lésion s’est fait plus particulièrement sentir dans l’histoire des névroses, qui sont de toutes les maladies celles dans lesquelles la doctrine physiologique a porté le moins de lumière , vu quelle n’est point encore secondée par un assez grand nombre de recherches anatomico-pathologiques. C’est ici particulièrement qu’on voit l’ancien édifice des maladies essentielles, des affections vitales, s’écrouler sans être remplacé encore par rien de satisfaisant; mais du moins, placé dans le doute et l’expectative, persuadé qu’il s’agit d’y regarder de plus près, d’examiner avec plus d’attention tous les faits qui se présentent à son observation , le médecin physiologiste attend avec prudence , ou ne s’avance qu’en éclaireur , prêt à s’arrêter aussitôt que la boussole physiologique ne le dirige plus, i Comme pour les maladies continues , le diagnostic des irritations intermittentes hémorrhagiques et subinflammatoires des viscères, est d’autant plus facile et plus certain qu’on voit s’écouler, ou être porté au dehors d’une manière quelconque, une certaine quantité de sang ou de tout autre fluide produit ou amené par une irritation ou une subinflammation locale évidente ; c’est une donnée d’autant plus précieuse que ces affections , comme nous l’avons dit, développent rarement des phénomènes généraux ou sympathiques qui puissent servir , comme dans la plupart des phlegmasies , à découvrir le mode de souffrance plus ou moins prononcé des organes malades.

Le pronostic des irritations intermittentes internes n’est point toujours aussi pernicieux qu’on voulait jadis le faire croire. Si elles sont assez souvent des affections graves , cette gravité n’est point due à quelque chose de pernicieux attaché à l’intermittence, à la fièvre, ou puisqu’elle n’existe, cette gravité, qu’en raison de l’importance des organes affectés, en raison de l’activité ou du mode d’action des causes, et de l’intensité des symptômes , comme cela s’observe pour les maladies continues. Bien plus, il est certain que les affections périodiques des viscères, lorsqu’elles sont traitées convenablement , sont moins graves , toutes choses égales d’ailleurs, et plus facilement curables, que les mêmes affections sous le type continu. Si parfois elles ont paru plus graves ou plus pernicieuses , si elles ont eu des résultats plus funestes, c’est parce qu’on n’a point eu recours à

un traitement méthodique ; c’est parce que l’intermittence est venue comme un épouvantail embrouiller le diagnostic, faire hésiter dans le choix des moyens convenables, et parfois faire négliger ou retarder l’emploi de ceux qui seuls pouvaient sauver les malades , comme le prouvent les observations rapportées sous les n°“149, 152, 153, 154, 155, 156, 157, 158, 159,160, 161, 162, 163, 169, 171, 172, 173, 174, 175, 176, 177, 202, 213, 217, 230, 231, 232, 233, 234, 235, 242, 243, 245, 250, 260, 266, 271,274, 282, 347, 352, 362, 368, 371, 392 et 407. Car nous avons vu, relativement au mode de traitement des irritations intermittentes internes , que les moyens qui soulagent les malades durant leurs accès, sont constamment ceux employés comme curatifs des mêmes affections sous le type continu ; ainsi les narcotiques, les calmants, les antispasmodiques, ont été utiles, comme moyens palliatifs , pendant les accès des irritations intermittentes nerveuses ; les saignées , les sangsues , et en général tous les moyens antiphlogistiques, adoucissants et émollientsr, ont presque toujours amendé les symptômes durant les accès des irritations intermittentes inflammatoires. Souvent ces derniers moyens ont suffi pour guérir des phlegmasies périodiques; et, dans tous les cas, ils disposent si bien les malades à l’ingestion du quinquina ou du sulfate de quinine, que ce médicament manque alors très rarement son effet prophylactique et qu’une dose très modérée suffit le plus souvent pour prév^enir de nouveaux accès. La pratique d’un très grand nombre d’auteurs a été parfaitement d’accord , sur ce point , avec les principes de la doctrine physiologique; puisque, si l’on en juge par les exemples nombreux de phlegmasies intermittentes internes que nous avons rapportés, on voit que presque tous les médecins qui les ont observés , sous quelques noms qu’ils les aient reconnus , ont employé contre elles des moyens antiphlogistiques émollients et adoucissants; on voit que les uns en ont fait la base de leur traitement, et les ont guéries par ces seuls moyens, comme on peut le voir sous les n°® 214, 247, 248, 249, 251, 255, 262, 263, 278, 284, 287 et 293. Les autres ne les ont employés que durant les accès , comme moyens palliatifs ou modérateurs des symptômes actuels, et comme propres à favoriser l’action des remèdes dits fébrifuges qu’ils ont administrés durant l’intermission.

On a vu que les affections intermittentes des viscères pou-

valent quelquefois guérir spontanément et sans le secours du quinquina par le développement à l’extérieur de quelques affections de même nature qui les remplacent par une espèce de mouvement critique , ou avec lesquelles elles ont alterné plusieurs fois comme dans les observations sous les n°" 205, 210, 212, 229, 257, 268, 276, 281, 293, 310, 320, 336, 382, 383 et

Enfin , on a vu que le quinquina ou le sulfate de quinine était le remède curatif par excellence pour les irritations intermittentes internes comme pour les externes ; on a vu que ce précieux médicament , administré convenablement durant l’intervalle des accès , guérissait toute espèce d’irritation périodique, quel que fût son siège dans les viscères et quelle que fût sa nature, pourvu que ses accès fussent bien réguliers et qu’il y eut entre eux un intervalle de rémission ou d’intermission plus ou moins marqué. Comme pour les affections intermittentes externes , l’efficacité du quinquina est d’autant plus grande et plus assurée contre les irritations périodiques internes , que leur type d’intermittence est lui-même plus fixe et plus parfait; cette efficacité diminue dans la même proportion que ce type se rapproche davantage de la continuité ; car, si cette écorce ou ses diverses préparations ont encore été utiles ou efficaces contre des affections rémittentes, ce n’est plus le même degré d’utilité ou d’efficacité; nous avons vu qu’il n’était pas rare alors qu’il ne résultât un effet nuisible de leur administration par la voie de l’estomac , surtout quand les phlegmasies rémittentes avaient leur siège dans les organes digestifs ; nous avons vu qu’il était alors indiqué d’insister davantage sur le traitement antiphlogistique qui faisait quelquefois remonter les irritations rémittentes à la périodicité quand il ne parvenait pas seul à les guérir ; dans ce dernier cas, l’indication anlipériodique devenait plus positive et plus efficace. Enfin , dans les circonstances douteuses à l’égard du type, quand les irritations ne faisaient qu’éprouver des rémissions et des redoublements plus ou moins sensibles , nous avons reconnu qu’on pouvait encore avec succès recourir aux mêmes moyens , mais presque toujours en lavements , en frictions à la surface cutanée ou selon la méthode endermique, et toujours en secondant leur emploi par un régime approprié, et en revenant, au besoin, aux moyens antiphlogistiques les plus convenables.

i Toutes les propositions émises jusqu’ici , toutes les conséquences qui en ont été déduites , ne sont que l’expression des faits nombreux que nous avons rapportés, et s’appliquent à toutes les irritations périodiques internes , quelle que soit leur nature, hémorrhagique, subinflammatoire, nerveuse et inflammatoire. II n’est aucun médecin qui ne convienne aujourd’hui franchement qu’on ait eu tort de faire des fièvres intermittentes pernicieuses hémorrhagique , hémoptysique , gastro-entérorrhagique , ménorrhagique et mètrorrhagique , comme on l’a fait sous les nos 300, 303, 311, 312 et 314, et même des fièvres intermittentes partielles ou larvées , comme dans les observations sous les n°" 301 et 308 , dans lesquelles on a transformé autant d’hémorrhagies , le plus souvent fort peu graves , en autant de fièvres pernicieuses essemiellos, et même enfièvres larvées, et cela uniquement à cause de leur type périodique. N’estil pas évident que dans tous ces cas l’on rend pernicieux un être appelé fièvre qui n’existe pas? Il valait encore mieux, à l’exemple de Storck, en faire des fièvres larvées , c’est-à-dire des hémorrhagies déguisées en fièvres intermittentes , à cause de la ressemblance de leur type avec celui de ces fièvres.

S’il y a des cas rares d’hémorrhagies périodiques , qui semblent devoir faire une exception, et dans lesquels les symptômes généraux, fébriles et gastriques, ont été assez prononcés pour •être taxés de pernicieux , comme dans le fait sous le no 300 , observé par M. Trousseau , il est aisé de reconnaître alors qu’il «'y a pas seulement une hémorrhagie, mais une irritation sécrétoire du foie et des follicules muqueux ou une subinflammation plus ou moins vive et rapide du foie et de la membrane muqueuse gastro-intestinale , comme le prouvent, soit les vomissements purement bilieux qui précédaient et suivaient l’hémorrhagie dont il s’agit , soit la douleur épigastrique plus ou moins forte qui se faisait sentir peu de temps avant le retour des accès hémorrhagiques. Dans ce dernier cas même, l’on ne peut pas dire qu’il s’agît d’une fièvre pernicieuse essentielle, hépatique ou hémorrhagique , parce que les symptômes fébriles sont à peine marqués, et parce que ces symptômes , comme les frissons, ne sont que le résultat de 1 influence sympathique de l’irritation gaslro- hépatique sur le cœur, le cer\ eau et la moelle épinière ; ce ne sont donc pas ces symptômes évidemment sympathiques qui peuvent constituer la fièvre pernicieuse essentielle ; ce n’est pas

REFLEXIONS ET CONCLUSIONS. 66g

non plus, comme le dit M. Trousseau, l’intermittence ou la périodicité de l’hémorrhagie, car ce n’est là évidemment encore qu’une circonstance accessoire dans l’évacuaiion sanguine, comme nous en rapportons un si grand nombre d’exemples, dont les auteurs n’ont pas songé à en faire des fièvres intermittentes, par de bonnes raisons, puisqu’il n’y avait pas de fièvre. Il n’y a donc, en dernière analyse, rien d’essentiel et de pernicieux dans le fait dont il s’agit , que l’h^m )rrhagie elle-même et l'irritation sécrétoire ou subinnammaloh’e concomitante. Cette hémorrhagie périodique nous donne une idée assez exacte de l’entité pernicieuse que jusqu’à ce jour on a appelée fièore intermittente hémorrhagique on hépatique, puisqu’un des auteurs les plus récents qui aient écrit sur les fièvres intermittentes , M. Bonnet , nous donne le fait dont il s’agit pour une fièvre pernicieuse hépatique bien caractérisée (les évacuations noires et sanguines étant, selon lui, phénomène principal et caractéristique de celte fièvre); et puisque cette espèce particulière de fièvre pernicieuse n’est appuyée uniquement que sur ce dernier fait, et sur deux exemples analogues que M. Alibert a puisés dans Torti, comme nous le verrons. On sait d’ailleurs qu’à l’époque où M. Alibert soutenait c< qu’on pouvait encore placer dans le tableau des fièvres intermittentes pernicieuses, la fièvre dont les paroxysmes étaient spécialement caractérisés par une évacuation sanguine périodique , coîume une hémoptysie, par exemple, » un praticien, dont la modestie égale le savoir, ne craignit pas de faire les réflexions suivantes ? « On peut penser que la fièvre intermittente maligne hémoptysique, que l’on voudrait introduire comme une nouvelle variété des fièvres pernicieuses , doit être reléguée , avec plusieurs autres variétés, parmi les espèces imaginaires de ce genre de maladies. A ce sujet-nous remarquerons que les médecins rendront de bien plus grands services à la science , et parviendront plus tôt à se faire un nom solidement établi, en étudiant bien les causes, la marche et les symptômes des maladies déjà existantes, qu’en en créant de nouvelles , dont les analogues ne sauraient jamais se présenter aux yeux des praticiens observateurs (1). » Il en est absolument de même des fièvres pernicieuses hydrocéphalique , diarrhéique, mésentérique , clc., dans lesquelles on ne peut s’empêcher de reconnaître l’irritation subinflamma-

(1) Double, Journal général de médecine, t. xxxi.

toire de l’arachnoïde, de la muqueuse intestinale , et des ganglions mésentériques. Quant aux fièvres intermittentes pernicieuses convulsive et asthmatique, adoptées encore récemment par M. Bailly et par M. Nepple, les autopsies du premier, et le mode de traitement du second, ne laissent aucun doute sur l’exis* lence des phlegmasies dont la fièvre et les phénomènes asthmatique et convulsif ne sont que la conséquence. Voici le fait quia servi à M. Nepple de fondement pour créer sa fièvre pernicieuse asthmatique, dans lequel pourtant on ne peut guère voir autre chose qu’une phlegmasie de la muqueuse pulmonaire et digestive sous type rémittent quotidien.

No 413. La femme Mallet, âgée de cinquante-quatre ans, d’un tempérament nerveux-sanguin, et d’un embonpoint considérable, résidait à Mon U uel depuis un mois ; tourmentée par des peines morales , et atteinte depuis celle époque d’un calarrhe bronchique, sans fièvre, elle apprend loul-à-coup une nouvelle fâcheuse ; presque aussitôt elle ressent un frisson court, suivi d’une constriction violente du thorax, d’élouffement, d’une toux sèche, convulsive, avec face rouge , grand mal de tête , soif, bouche brûlante , douleur comme déchirante dans tous les membres, surtout dans les cuisses et le gras des jambes, pouls concentré, irrégulier, délire loquace, avec allernalives de pleurs et de rires; l’épigastre et tout le ventre étaient douloureux à la pression. Douze sangsues au fondement, hémorrhagie faible, tisane de fleurs de mauve et de violette. Au bout de huit heures tous ces symptômes ont presque disparu ; sueur, apyrexie , un peu d’appétit. Deuxième jour : à ta même heure (deux heures après midi), retour de l'accès d’une manière plus violente : apyrexie complète au milieu de la nuit. Troisième jour , six grains de sulfate de quinine , deux gros de poudre de quinquina en deux doses , vésicatoire au bras , diète ; à deux heures légers frissons, suivis promptement de chaleur et de sueurs, sans symptômes graves. Quatrième jour , quatre grains de sulfate de quinine. La fièvre ne revient pas ; le calarrhe bronchique est amélioré ; le vésicatoire a produit un gonflement considérable au bras. [Essai sur les fièvres rémittentes et intermittentes , 1828. )

M. Nepple soutient qu’une phlegmasie, quelle que soit son intensité , ne peut développer des symptômes aussi variés et aussi violents que ceux qui constituent cette observation I Ces symptômes seraient en effet difficiles à expliquer si l’on ne voyait dans ce fait qu’un simple catarrhe bronchique, parce qu’il est bien rare qu’une irritation inflammatoire ou subinflammatoire de la muqueuse qui tapisse les bronches , puisse développer des phénomènes fébriles et sympathiques aussi remarquables que ceux dont il s’agit. Mais M. Nepple a-t-il donc réfléchi à tout l’effet d’une nouvelle fâcheuse chez une femme très irritable et affectée depuis un mois d’un catarrhe bronchique? a-t-il réfléchi qu’une affection morale très vive allait retentir avec violence au centre

nerveux épigastrique ou ganglionnaire dont l’estomac reçoit la première et la plus forte irradiation ? Cet organe, vivement irrité, n’a-t-il pas pu appeler sur lui et provoquer ce mouvement fluxionnaire rapide qui s’est fait de l’extérieur à l’intérieur pour constituer le frisson fébrile ; de hi une augmentation vive et rapide de l’irritation bronchique et pulmonaire, caractérisée par la constriction , l’étouffement , la toux convulsive; de là l’irritation inflammatoire de l’estomac caractérisée par la soif, la bouche brûlante, la douleur épigastrique ; de là enfin les influences sympathiques sur le cerveau, pour produire la céphalalgie et le délire; et sur la moelle épinière pour développer les douleurs des membres , etc. Il nous paraît qu’il suffit de porter l’analyse physiologique dans les phénomènes qui caractérisent l’observation dont il s’agit, pour s’en rendre compte facilement, et pour faire disparaître tout le prestige de la fièvre pernicieuse asthmatique.

Ce que nous venons de dire des fièvres convulsive et asthmatique est applicable à toutes les autres espèces de fièvres intermittentes pernicieuses , depuis la fièvre encéphalique ou apoplectique , jusqu’à la pernicieuse néphrétique et puerpérale , comme nous le verrons bientôt.

Le nombre des phlegmasies périodiques et fébriles des viscères s’est tellement accru depuis quinze à vingt ans, par l’attention plus grande qu’on a donnée à ce genre de maladie , que si l’on voulait aujourd’hui transformer chacune d’elles en fièvre pernicieuse, il faudrait plus que quintupler le dernier tableau , présenté en 1820 par le professeur Alibert. Parmi les exemples nombreux de phlegmasies intermittentes internes , qui ont été publiés depuis cette époque , nous n’avons eu que l’embarras du choix, et l’on peut considérer ce choix comme très heureux, puisqu’il nous permet d’offrir à nos lecteurs plus de cinquante observations de phlegmasies rémittentes ou intermittentes périodiques, ou de prétendues fièvres larvées et pernicieuses, suivies d’autopsie, et dont les lésions organiques ne laissent aucun doute sur la nature et le siège de la maladie. Sur ce nombre nous n’empruntons que six observations à M. Bailly, qui en rapporte un grand nombre d’autres semblables (une trentaine au moins) , dans l’ouvrage dont nous avons parlé. L’examen des causes, l’analyse des symptômes de la plupart de ces observations, et jusqu’au diagnostic porté par la plupart des praticiens ^ui les ont recueillies , jusqu’au traitement qu’ils ont employé >

tout, en un mot, dans l’analyse des faits anciens et modernes, nous a confirmé dans les principes que nous avons posés en commençant , et nous a encouragé dans une lâche qui n’a paru téméraire qu’aux écrivains entichés des vieux systèmes, ou prévenus contre louie espèce de nouveauté ou d’avancement dans la science; aux médecins routiniers qui n’aiment pas à sortir de leurs habitudes et des formules médicales qui leur sont familières ; enfin aux nombreux auteurs qui ont payé leur tribut aux fièvres essentielles, et qui voient avec regret qu’on poursuit jusquedans ses derniers retranchements ce dogme si long-temps respecté de l’essenlialité des fièvres et des névroses. '

Si les anciens n’ont point laissé d’observations de fièvres intermittentes pernicieuses avec des autopsies, bien qu’ils aient publié un assez grand nombre de faits touchant les fièvres intermittentes ordinaires , cela provient de ce qu’ils ne regardaient point comme appartenant à la fièvre intermittente les altérations organiques trouvées dans les cavités cérébrale , thoracique et abdominale , à la suite de la fièvre dont il s’agit; et s’ils font parfois mention de quelques engorgements du foie ou e la rate, ou de ce qu’ils appelaient des obstructions , c’est parce que celles là seules avaient le privilège d’avoir quelque rapport avec la fièvre d’accès prolongée, dont ils étaient les cadeaux ou les gâteaux. Alors donc qu’ils trouvaient des lésions dans les poumons , dans le canal digestif, ou dans le cerveau, à la suite d’une fièvre intermittente quelconque , larvée ou de mauvais caractère , ces lésions étaient considérées comme le résultat d’affections pulmonaire, gastrique ou cérébrale , sans nul rapport avec la fièvre, qui n’était alors qu’une complication, et vice versa; c’est-à-dire que l’inflammation, trouvée, par exemple, dans le poumon d’un individu mort de fièvre intermittente pernicieuse pneumonique, a été donnée comme le résultat d’une pneumonie ordinaire, dont les symptômes étaient venus compliquer ceux d’une fièvre intermittente essentielle ; on consignait à part ce qui avait rapport à la pneumonie, sans faire mention de la fièvre, et à part cequiavaitrapportà lafièvre, sans faire mention de la pneumonie. Plusieurs autres raisons expliquent pourquoi l’anatomie pathologique a été si long-temps dépourvue de faits relatifs aux fièvres intermittentes pernicieuses. « On n’a pu, dit le professeur Alibert, procéder, jusqu’à ce jour , qu’à un très petit nombre d'ouver- Jtures cadavériques chez les individus frappés de symptômes pro-

BEFLEXIONS ET CONCLUSIONS. 6^5

près aux fièvres intermittentes pernicieuses, par deux raisons principales : la première qu’on peut alléguer, est que ces affections, quelque redoutables qu’elles soient, se terminent néanmoins d’une manière favorable lorsqu’elles sont régulièrement traitées par un médecin instruit; la seconde, c’est que, quand le malade succombe par l’inexpérience de l'homme de l’art , ce dernier n’est guère porté à s’appliquer à ce genre de recherches. » Aveu bien

naïf et bien digne de l’historien des fièvres pernicieuses essentielles l

Pour établir qu il existe de véritables subinflammations et hémorrhagies périodiques , de vraies inflammations et névroses intermittentes internes, avec fièvre et sans fièvre , nous avons souvent et par choix rapporté les mêmes exemples d’hémorrhagies , de subinflammations , de névroses et de phlegmasies dont on s’était servi pour créerdes fièvres pernicieuses essentielles , et grossir le tableau si imposant que nous avions déjà de ces redoutables entités fébriles. Nous avons fait un tel choix, entre plusieurs autres observations, afin de rapprocher les exemples qu’on a fait entrer dans le tableau dont il s’agit, de plusieurs autres analogues, souvent puisés dans les mêmes auteurs , et dont on n’a point songé à faire des fièvres pernicieuses essentielles, ou dans lesquelles on n’a vu rien d’essentiel dans la fièvre, rien de pernicieux dans les symptômes , quoiqu’ils présentassent le type intermittent et plusieurs symptômes fébriles; tandis qu’on a pris dans d’autres circonstances, des affections intermittentes loca^les’ même sans fièvre, pour en faire des fièvres pernicieuses essentielles! Ces rapprochements, que nous aurions pu multiplier, font voir qu’on a fait un choix assez arbitraire entre toutes les affections intermittentes externes et internes , fébriles et nou fébriles, pour former cette grande classe de fièvres intermittentes essentielles que leur nom do pernicieuses , autant que la réputation de leurs historiens , ont rendues si célèbres.

Nous allons maintenant passer en revue toutes les différentes espèces de fièvres intermittentes dont l’ensemble constitue le tableau des fièvres pernicieuses; nous nous arrêterons spécialement à celles qui se trouvent décrites dans le traité le plus complet et le plus renommé, en un mot le seul traité réputé classique que nous possédions sur les fièvres dont il s’agit; nous voulons parler du Traité des fièvres intermittentes pernicieuses du professeur Alibert , dont cinq éditions se sont succédé avec

une très grande rapidité jusqu’en 1821. Depuis cette époque, la renommée de l’auteur et sa haute position sociale n’ont pas empêché la raison publique d’en faire justice, malgré les éloges flatteurs qu’il n’a cessé de recevoir, et malgré le surnom de classique qui lui a été congratulé, en 1830, par M. Boisseau. Ce n’est pas que depuis 1821 on se soit peu occupé des fièvres intermittentes ; il n’y a point de maladies au contraire qui aient été l’objet de plus fréquents mémoires, de plus sérieuses méditations , de plus longues et de plus vives discussions dans les journaux de médecine , et sur lesquelles on ait écrit un plus grand nombre d’ouvrages depuis une quinzaine d’années , que sur les fièvres ou maladies dont il s’agit. Parmi ces ouvrages, il y en a de remarquables, soit par le nombre et la variété des faits qu’ils contiennent, soitpar les nombreuses recherches d’anatomie pathologique dont ils font connaître le résultat, soit par les théories diverses qui ont été adoptées, soit enfin par les modifications importantes qu’on a fait subir aux méthodes thérapeutiques. Nous citerons en particulier ceux de MM. Bailly, Nepple, Bonnet et Maillot, ouvrages qui sortent de la ligne commune de tant de productions éphémères qui, n'étant pas nées viables, se perdent dans la poussière des bibliothèques quand toutefois elles y arrivent. Pour notre part, quelle que soit notre manière de voir, différente sous plusieurs rapports de celle des écrivains dont il s’agit, nous avons été saisi d’une véritable admiration pour des ouvrages fruits de longs travaux et de sérieuses méditations ,* aussi nous sommes-nous empressé d’y puiser quelques uns des faits les mieux caractérisés et les plus importants qu’ils renferment, tantôt pour les offrir comme des modèles à suivre , tantôt pour discuter ce qui nous a paru s’écarter des principes delà doctrine physiologique.

!' Relativement aux fièvres intermittentes pernicieuses, M. Nepple, sans en admettre d’une manière absolue et un nombre déterminé , se tient à cet égard dans une prudente réserve , et quand il s’en présente à lui parmi les autres fièvres intermittentes et rémittentes dont il trace les histoires , il se contente de placer à côté de la fièvre le nom de telle inflammation ou de telle lésion organique existant avec elle. Ce sont le plus souvent des fièvres et des inflammations qui naissent, marchent, se dis-?.sipent et reviennent ensemble sans trop avoir de rapport entre elles, sans que les unes soient plutôt que les autres la cause ou

l’effet. Cependant M. Nepple , dans le rang qu'il leur assigne met constamment l’inflammation après la fièvre, comme pour indiquer que celle-là n’est qu’un produit ou une complication accidentelle de celle-ci. Cetie opinion diffère un peu de celle de M. Bailly, qui, dans sa théorie romantique des fièvres j)ernicieu— ses, fait marcher parallèlement la fièvre et l’inflammation sans qu’elles aient aucun rapport entre elles; ce sont comme des roues tenues à distance par un essieu imaginaire qui les empêche de se rapprocher et de se heurter, quelque long et difficile que soit le trajet qu’elles parcourent ensemble. Aujourd’hui 3VIM. Bonnet et Maillot se contentent d’opérer une réforme dans le tableau des fièvres intermittentes pernicieuses de M. Alibert, après laquelle réforme ils admettent un certain nombre de fièvres pernicieuses, je ne dirai pas essentielles, car ces écrivains ne sont pas essentialistes purs, comme dit M. Bailly; M. Bonnet, par exemple, reconnaît souvent la prédominance des symptômes inflammatoires sur les symptômes fébriles, et regarde, dans plusieurs circonstances, la fièvre intermittente comme secondaire ou dépendante de la phlegmasie périodique concomitante de tels ou tels viscères. M. Maillot, au contraire, dont les autopsies sont si nombreuses et si concluantes pour décider la nature inflammatoire de la lésion la plus fréquente , la plus étendue et la mieux caractérisée , soit pendant la vie , soit après la mort de ses fiévreux; M. Maillot semble reconnaître sinnn l’essenlialité pure des fièvres intermittentes précieuses, du moins une essentialité nerveuse, ou une dépendance unique du systèrne nerveux cérébro-spinal , qui est en contradiction continuelle et évidente avec la majorité des faits qu’il rapporte, avec toutes ses autopsies, qui nous dévoilent des lésions inflammatoires aiguës et chroniques dans la muqueuse digestive et ses annexes; très souvent des traces de congestion ou des phlegmasies aiguës dans les organes cérébraux et rachidiens, quelquefois aussi dans les organes thoraciques. Quant aux lésions nerveuses proprement dites , nous n avons pas su les reconnaître ni les distinguer des lésions inflammatoires dans cet axe cérébro-spinal, grand pivot de nervosité autour duquel M. Maillot et d’autres écrivains modernes voudraient aujourd’hui en faisant reculer de plus d’un siecle les progrès de la science, enchaîner non seulement toutes les fièvres intermittentes, mais encore toutes les maladies périodiques. Au point où nous en sommes arrivé de Thistoire de ces

maladies , nous n’avons pas besoin de revenir à un système que nous avons battu en brèche, et qui s’est écroulé dès les premières pagesjde notre livre.

Revenons plutôt à nos tableaux de fièvres pernicieuses, tels que les ont modifiés MM. Bonnet et Maillot. Le premier en reconnaît douze, qui sont: la cholérique, ]2Ldyse7itériqiie, \3i cardial^ gique, \ hépatique, la pneumonique ou ple^irétique, V apoplectique, la délirante, Vhydrophobicjue, Valgide, la diaphorétique, la carditique et la syncopale. Cette énumération nous prouve que M. Bonnet retranche la moitié des fièvres pernicieuses du professeur Alibert; et, chose remarquable et bien singulière, le premier fait lui-même deux identités fébriles à part, soit de la cholérique et de la dysentérique, soit de la carditique et de la syncopale , dont ce dernier ne fait qu’une seule et même fièvre essentielle; car, pour M. Alibert, la cholérique et la dysentérique ne constituent qu’une même espèce, comme aussi la syncopale et la carditique , autrement le nombre de ses espèces de fièvres pernicieuses s’élèverait à vingt-deux au lieu de vingt. Puisque toutes les fièvres pernicieuses de M. Bonnet sont comprises, sauf les modifications indiquées, dans le tableau des fièvres pernicieuses de M. Alibert, nous les discuterons en faisant l’analyse de ces dernières. M. Maillot trouve ce tableau trop vaste , et pour le rendre moins vaste , il en détache d’abord modestement les fièvres pernicieuses exanthématique oi rhumatismale, parce qu’il les trouve trop bénignes pour les ranger, dit-il, parmi des fièvres dont les accidents sont si graves , que la mort est imminente et même presque certaine, au troisième ou quatrième accès, quand on ne les arrête pas dans leur marche. Selon ce dernier écrivain, les fièvres intermittentes pernicieuses sont: 1» celles qui se rattachent à la lésion de l’appareil cérébro-spinal , telles que la comateuse (1), la délirante, Valgide, la tétanique, V épileptique , Vhydrophobique, la cataleptique, la convulsive et la paralytique ; 2® celles dont les symptômes caractéristiques et dénominateurs sont fournis par les organes de l’abdomen, telles que la gastralgique ou cardialgique , la cholérique, Yictéricjue, V hépatique, la splé7iique, la dysentérique , la péritonique ; et pour l’appareil urinaire , la cystique et la néphrétique ; 3» les fièvres pernicieu-

(1) Cette variété , dit M. Maillot , qui est la plus fréquente , a reçu d’autres dénominations, telles que soporeusCj léthargique, carotique, apoplectique.

ses dont les symptômes caractéristiques sont fournis , soit par le cœur, telles que la syncopale et la carditique ; soit par les poumons, telles que \ hémoptoïque, la pleurétique et la pneumonique. Ainsi Ton voit d’après ce tableau que M. Maillot, tout en reconnaissant trop vaste celui du professeur Alibert , s’est vu forcé de l’agrandir encore ou d’en multiplier les espèces , dont il pousse le nombre jusqu’à vingt-trois, sans doute pour y faire entrer tous les faits qui sont à sa connaissance relativement aux fièvres intermittentes pernicieuses. On voit que cet auteur, sans doute par les mêmes motifs que M. Bailly , c’est-à-dire parce qu’il est plus commode de suivre l’usage adopté , reconnaît , comme M. Alibert, un très grand nombre de fièvres intermittentes pernicieuses , sans penser qu’il avait dit et reconnu que toutes les divisions de fièvres pernicieuses de Torli et de M. Alibert devaient être rapportées à la lésion ou du cerveau et de ses dépendances, ou des organes abdominaux, ou des viscères contenus dans la cavité thoracique. On voit de même, quand il s’agit de la théorie de ces fièvres, que M. Maillot, après avoir docilement ( et uniquement d’après le titre de son livre ) embrassé Je système de la nervosité cérébro-spinale , s’en écarte cependant pour placer hors de ce système environ les deux tiers de ses üèvres pernicieuses dont il reconnaît les symptômes caractéristiques dans les viscères pectoraux et abdominaux, comme ses autopsies y font voir les lésions organiques les plus remarquables. Cependant ce ne sont pas seulement les fièvres pernicieuses exanthématique et rhumatismale de M. Alibert qui sont mises à la réforme par M. Maillot, ce sont encore la fièvre intermittente diapho r étique , la céphalalgique, la dyspnéique , V aphonique et la catarrhale. Après avoir fait cette épuration , M. Maillot devient à son tour novateur , sinon créateur de quelques autres espèces qui n’ont point été connues ou admises par M. Alibert ; ces espèces constituent les fièvres pernicieuses tétanique , cataleptique, paralytique , splénique , péritonitique y cystique et hémoptoïque. Les quatre premières avaient été déjà admises par MM, ColombotjOsanam et Puccinotti ; les autres par MM. Osiander, Coutanceau etArloing. Nous ignorons par quels motifs M. Maillot, après avoir réformé sept fièvres pernicieuses du tableau de M. Alibert , veut en proclamer ou en admettre sept autres qui ne valent guère mieux. Cet écrivain ne se met pas en peine de légitimer son opinion à cet égard, car il ne rapporte ni ne cite point

de faits à l’appui , ou qui tendent à prouver l’existence des es^ pèces fébriles ou des entités pernicieuses intermittentes dont il s’agit. Quant à nous , qui rapportons sous les n°* 370 , 371 , 372, 373, 374, 375 et 377, plusieurs observations de tétanos, de catalepsie et de paralysie intermittentes, sans fièvre, et qui n’ont fait courir aucun danger aux malades qui en ont été atteints, nous n’avons pas su y voir des fièvres intermittentes pernicieuses, mais seulement des affections nerveuses périodiques. M. Dance, à qui nous devons les trois faits les plus détaillés et les mieux caractérisés de tétanos intermittents qui existent dans les annales de la science , et dont nous avons emprunté celui sous le n® 375, qui, livré à lui-meme, n’a point menacé les jours du malade; M. Dance, tout en reconnaissant qu’il aurait pu transformer ce tétanos intermittent en fièvre pernicieuse tétanique , avec autant de raison qu’on a pu en avoir pour créer tant d’autres espèces de fièvres analogues ; M. Dance est conduit, d’après ces faits, à reconnaître très judicieusement que beaucoup de fièvres intermittentes , dites pernicieuses , ne sont pas aussi redoutables qu’on veut nous le faire croire, ni aussi pernicieuses qu’on se î’est imaginé depuis l’épouvante de Torti , si grande qu’il i’a fait arriver jusqu’à nous ! Nous voyons également, sous le n® 377, que Sauvages n’est pas très effrayé pour la catalepsie intermittente de son malade, puisqu’il se contente pour tout remède de le faire voyager pour son plaisir! Cependant c’est le seul fait qui soit a notre connaissance et dont on se soit servi jusqu’à ce jour pour établir la prétendue fièvre pernicieuse cataleptique. Nous voyons encore , sous les n»® 370 et 371 , des exemples de paralysies périodiques dont le premier est sans fièvre comme sans danger pour le malade , et si l’autre individu affecté de paralysie intermittente succombe , ce n’est pas l'être pernicieux paralytique qui le tue, mais bien une entérite méconnue et mal soignée , dont les influences sympathiques sur le cerveau et la moelle épinière provoquent des phénomènes nerveux paralytiques. Nous ne connaissons pas de faits mieux caractérisés qui aient pu provoquer la création de la prétendue fièvre pernicieuse paralytique.

Quant aux fièvres intermittentes pernicieuses splénique, perîtonitique , cystique et hémoptoïque, nous croyons avoir mis sous les yeux du lecteur sous les m 272 , 273 , 274 , 277 , 278 , 279 , 281 , 295 , 298 , 308, 309 et 318, les faits les plus détaillés et les plus importants qui ont servi à créer les entités fébriles et perni-

cieuses dont il s’agit; nous renvoyons donc à l’analyse que nous avons faite de ces observations et aux réflexions qui les accompagnent, lesquelles prouvent évidemment qu’il ne s’agit dans tous ces cas que de diverses nuances d’irritations inflammatoires périodiques de la rate , du péritoine et de la vessie , accompagnées d’une fièvre proportionnée à l’intensité des symptômes locaux d’une inflammation qui, sous les n® 272, 273, 278 et 281, commence même et se termine sans fièvre; celle-ci n’est biea sensible que durant les exacerbations aiguës et très prononcées de l’irritation locale. Enfin les seuls exemples d’hémoptysies périodiques que nous ayons su trouver dans les annales de la science ne sont point accompagnés de fièvre; impossible donc de se servir d’un symptôme qui n’existe pas pour le rendre pernicieux; aussi Storck, à qui nous devons le premier fait de ce genre, se contente-t-il d’en faire une fièvre larvée ou dissimulée, comme l’ont fait en général les anciens pour toutes les affections qui présentaient le type intermittent. D’après ce que nous venons de dire , on voit sur quels fondements sont appuyées les sept fièvres pernicieuses remises en honneur par I\I. Maillot.

Venons maintenant au grand tableau de fièvres pernicieuses du professeur Alibert , dont le nombre resterait réduit à dix selon M. Bonnet, et à treize d’après M. Maillot. Mais il ne suffit pas de faire de semblables réductions ou épurations, il faut, en portant une analyse physiologique sur chacune de ces fièvres pernicieuses, reconnaître sur quoi elles sont fondées, pour quelles raisons on se permet de les rayer du tableau dont il s’agit; il faut se rendre compte à la fois et des faits qui ont servi à les établir et des motifs qui ont pu porter des écrivains d’ailleurs si estimables , aies interpréter autrement que nous le faisons aujourd’hui, par un examen plus attentif, un raisonnement plus solide ou plus sévère , et surtout d’après les lumières d’une physiologie plus positive et mieux éclairée par l’anatomie pathologique.

Sans suivre l’ordre établi par M. Alibert dans son tableau des fièvres pernicieuses , nous n’arriverons à la fin de notre revue qu’après avoir parlé de toutes les espèces qu’il y a fait entrer. Nous partirons des fièvres intermittentes pernicieuses, dont la lésion locale est externe, pour arriver à celles qui ont leur siège à l’intérieur ; nous irons de celles dont le diagnostic est facile à établir, et qui portent même le nom des tissus affectés , à celles dont les symptômes indiquent moins évidemment les organes

68o IRRITATIONS INTERMITTENTES INTERNES.

malades , et qui ne portent pas le nom de ces organes. Quelques unes de celles-ci se rapprochant beaucoup des fièvres intermittentes ordinaires , nous en parlerons plus spécialement en traitant de ces dernières.

I I. Fièvre intermittente pernicieuse céphalalgique.

Pour établir cette espèce de fièvre pernicieuse , M. Alibertse fonda , dans le principe , sur deux observations de céphalalgie dont une lui est propre et dont il ne donne point Thistoire ; l’autre appartient à Morton. Nous ne pouvons parler que de cette dernière , qu’on peut voir sous le n® 115 ; or, d’après la description qu’en fait le praticien anglais , d’après le nom de céphalalgie , de fièvre larvée , qu’il lui donne , on voit qu’il s’agit d’une affection purement locale, sans fièvre, et tout-à-fait semblable aux névralgies dont nous rapportons des histoires sous les n°® 1 16, 117, 119, 120, 130 et 133. Bien plus, il en est parmi nos céphalalgies intermittentes locales et externes, qui provoquent la fièvre, et dont on eût fait, avec plus de raison, des fièvres essentielles. Il est vrai que, dans les dernières éditions de son ouvrage, le professeur Alibert a jugé à propos d’appuyer l’espèce de fièvre pernicieuse dont il s’agit, d’une longue observation de Comparetti, dans laquelle il ne s’agit que d’une fièvre intermittente ordinaire qui attaque un homme d’un tempérament bilieux, d’une complexion forte , d’un esprit vif, se livrant avec passion à l’étude , etc., et dont chaque accès est remarquable par un violent mal de tête ; si l’on n’avait donné que des exemples semblables à l’appui de la fièvre pernicieuse céphalalgique , nous n’en aurions parlé qu’en traitant les fièvres intermittentes ordinaires ; parce qu’il est évident que , dans ce dernier exemple , et la fièvre et la céphalalgie sont symptomatiques d’une autre affection dont nous indiquerons plus tard le siège. On voit donc sur quoi fut primitivement fondée et sur quoi se trouve aujourd’hui établie cette prétendue fièvre pernicieuse céphalalgique.