n% z,3, 5,6, 9, I0,-I1) sont négatifs

Les différents tests n’ont pas la même valeur.

Le dosage de l’hémoglobine est sans valeur.

Exécuté d’après une méthode colorimétrique grossière — TALQUIST — il n’est ni sensible, ni précis.

Alors que dans certains cas les autres examens évoluent parallèlement et très nettement, soit vers la concentration, soit vers la dilution, ou bien il reste stable ou bien il subit une variation passagère et pas toujours orientée dans un sens identique à celui des autres.

Quant à la lecture de /’hématocrite, elle nous a donné des résultats surprenants.

Dans chaque cas où l’hématocrite a été utilisé, il a montré une diminution de la proportion des globules rouges, c’est-à-dire une augmentation de la proportion du plasma,

ce qui est interprété partout comme l'indice d’une dilution sanguine. Nous verrons en fin de ce chapitre l'explication que M. CACHERA donne de ce phénomène.

Restent la numération globulaire et la viscosité. La viscosité sanguine.

Le temps mis par un liquide à remplir un espace déterminé après avoir traversé un tube capillaire de longueur et de diamètre donnés dans des conditions fixes de température et de pression exprime la viscosité de ce liquide.

La viscosité du sang dépend du nombre des globules. Elle est augmentée chaque fois que par une perte de liquide, le sang se concentre en globules.

Sa mesure est extrêmement simple. Elle se fait avec le viscosimètre de HESs. Il suffit d’une goutte de sang capillaire pris par ponction au vaccinostyle de la pulpe digitale.

Le chiffre obtenu à la lecture du viscosimètre indique le rapport de la viscosité du sang examiné à la viscosité de l’eau. Il mesure directement la viscosité relative du sang.

D'après HESss les taux normaux moyens de la viscosité sont pour une température de 20° 1. 4,57 et plus spécialement :

D'autre part, l'influence de la température sur la viscositérest netle.

À 37° — toujours d’après HESS — les chiffres obtenus sont en moyenne inférieurs de 17 % aux chiffres obtenus à 17°. Pour chaque degré au-dessus ou au-dessous de 179, il faut ajouter ou retrancher 0,8 %. Cependant les mesures faites à la température de la chambre ne nécessitent pas,

en principe, de correction, sauf écart de température exceptionnel.

Enfin il y a des variations normales de la viscosité. Elle diminue lentement de 8 heures jusque dans l’après-midi, puis remonte lentement jusque vers o heures du soir.

Le maximum (8 h.) — 5,68 à 4,41.

Le minimum (entre 14 h. et 18 h.) — 3,00.

Ainsi les mesures de la viscosité ont intérêt à être faites la même heure. Nous l'avons fait pratiquer tous les matins 9 heures, à une température sensiblement constante.

Les variations individuelles étant importantes, les chiffres n'ont donc qu'une valeur relative ; il est nécessaire de connaître le chiffre préopératoire. En ce sens une seule détermination, comme dans nos cas, nous semble insuffisante. Une moyenne sur trois mesures par exemple serait préférable. |

Discussion des résultats.

Envisageons d’abord quelques-uns des cas «positifs ».

Penn 0

: Il s'agit d'une malade qui avait subi deux mois auparavant une annexectomie bilatérale pour pyosalpinx double. Suites troublées. Suppuration persistante. Fébrile de longue date, elle se présente donc à la deuxième intervention : hysterectomie subtotale, en état de déséquilibre hydrique latent. Elle n’est pas réhydratée pendant les deux premiers jours du post-opératoire.

Si les variations de la nwmération globulaire dans le sens positif sont faibles (de 3.900.000 à 4.100.000 puis 4.010.000) et rapidement amendées (3.800.000 au troisième jour du post-opératoire). Elles n’en existent pas moins alors que le malade a perdu une certaine quantité de sang per-opératoire qui n’a malheureusement pas été calculée.

Cette remarque est d’ailleurs valable pour tous les autres cas. Avant de juger minime l’augmentation du nombre des globules rouges, il faut toujours avoir présente à l'esprit la notion qu'il y a eu au cours de l’opération une perte de sang, non évaluée et qui varie à l'estimation grossière entre 200 et 400 (mais nous n’avançons ce chiffre qu'avec réserve, car on se trompe beaucoup dans ces sortes d’estimations, en plus où en moins).

La viscosité a nettement et régulièrement ascensionné (de 3,2 à 3,8 et à 4,6). Comme dans tous les autres cas, cette hémoconcentration a coïncidé avec des signes cliniques de déshydratation (langue sèche, conservation des plis de la peau, etc.).

N° 7. Mme L..

Arrive à l'intervention dans un état excellent. Non fébrile. Subit une annexectomie gauche et une tubectomie droite pour hydrosalpinx bilatéral. Appendicectomie complémentaire.

Dès le lendemain de l'intervention elle prend 1.000 grammes d'eau . par la bouche, 2.000 le surlendemain. Cependant, elle fait le lendemain une poussée nette d’hémoconcentration:

Globules rouges : 4.510.000 au lieu de 4.100.000 la veille. Viscosité : 4,5 au lieu de 3,7 la veille.

La raison en est qu’elle n’a pas été assez réhydratée, car sa balance hydrique s'établit comme suit :

Excrétion

Perte insensible Urines Autres voies Injection Balance hydrique

TO nm 1300 500 100 1500 — 400 1 É TR Er 1159 750 100 1000 — 1000

Mais les suites opératoires ont été parfaites et il n’y a eu aucun signe clinique de déshydratation. Par rapport à d’autres cas où les signes cliniques faisaient prévoir une hémoconcentration plus nette qu’elle ne l’a été, ici est apparue une hémoconcentration plus forte qu'on ne s'y attendait. ;

No 12. M. Go.

Le cas de ce malade qui a subi une gastrectomie (anastomose KOCHER- SANTY) pour ulcère de la petite courbure, illustre ce que nous venons d'avancer. Il à présenté dans les premiers jours du post-opératoire des signes cliniques manifestes de déshydratation : langue rôtie, conservation du pli imprimé à la peau et même une certaine hypotonie des globes oculaires.

Et cependant l’hémoconcentration, certaine, a été peu intense.

Globules rouges de 4.200.000 à 4.610.000.

Viscosité de 417 à 4,6.

Elle s’est aussitôt amendée en raison, nous semble-t-il, d’une réhydratation selon nos mesures, à savoir : 3 litres quotidiens de sérum glucosé i-V.

Les observations suivantes 13, 14, 15, 16 :

Deux gastrectomies 13 et 16 toutes deux hémorragiques et de durée assez longue ;

Une hysteropexie + appendicectomie 14, opération op. simple mais le malade a subi pendant trois jours une restriction liquide absolue ;

Un. Wertheim ;

Montrent toutes une hémoconcentration marquée tant pour la numération que pour la viscosité.

Cependant, nous avons été déçus pour le cas critique de Mme G. Aub.. NONTS.

Le lendemain de l'intervention, elle a présenté un tableau de déshy-

dratation aiguë (nous y reviendrons) qui a fait instaurer immédiatement une perfusion abondante et salvatrice.

Les exameris de l’hémoconcentration pratiqués aussitôt ont authentifié celle-ci :

Numération 4.430.000 au lieu de 3.910.000 (alors que l'opération avait été très hémorragique et qu’elle perdait encore un peu par le drain vaginal).

Viscosité : 4,5 au lieu de 4,2.

Mais dans des proportions très inférieures à celles que nous attendions.

Quant aux résultats « négatifs » :

N° x. Bien que l'opération ait été rapide, non hémorragique, simple, nous ne nous expliquons pas que cette malade soumise pendant deux jours post-opératoire à la suppression de liquides, n’ait présenté aucun signe d’hémoconcentration.

N° 3. À été réhydratée fortement, tout de suite, par voie i-V.

Nos 5-6 inutilisables. Trop d'examens font défaut.

N©S 9-10-11. Ont été réhydratées selon nos mesures.

Il découle donc de l’analyse de ces résultats que :

— Au même titre que la numération globulaire, les mesures de la viscosité sanguine post-opératoire méritent d’être poursuivies sur une plus vaste échelle.

Elle à l'avantage sur la numération globulaire d’être d'exécution beaucoup plus rapide : une minute au lieu de 10 minutes et de pouvoir ainsi être répétée très souvent.

— Dans les suites opératoires d'interventions importantes ou chez des opérés qui n’ont pas ou peu été soumis à la réhydratation, la numération et la viscosité témoignent de l’hémoconcentration.

— Elles ne semblent pas devoir constituer un test quantitatif. Chez un sujet qu’on soupçonne d’être déshydraté une seule mesure de la viscosité, une seule numération n’ont pas de valeur. Leur valeur n’est que comparative.

En somme, pour deux des quatre tests que nous avons étudiés, la numération globulaire et la viscosité sanguine, il ressort :

— Qu'ils objectivent une hémoconcentration postopératoire, mais de façon inconstante et discutable.

— Qu’a fortiori ils ne peuvent être des tests quantitatifs.

Et d’ailleurs, même si on établissait de façon péremptoire l'existence d'une hémoconcentration post-opératoire, en faudraitil déduire que cette hémoconcentration peut témoigner d'une réduction du volume liquide?

Telle est, au vrai, la question la plus importante.

M. le Professeur agrégé, R. CACHERA, que nous ne saurions trop remercier pour son obligeance, a bien voulu nous faire profiter à ce sujet d’une étude encore inédite sur l'absence de signification volumétrique des tests de concentration.

MM. CACHERA et BARBIER étudient en particulier l’hématocrite et ce sera pour nous l’occasion de discuter les résultats de notre étude de ce test. |

Doit-on admettre, comme il est usuel de le faire, que toute concentration du sang dénote une réduction de son volume et à l'inverse toute dilution un accroissement de celui-ci? Tel est le point discuté.

Les auteurs démontrent que « non seulement les changements de concentration peuvent ne correspondre en rien à l'amplitude des variations volumétriques, mais encore qu’il peut même apparaître entre ces deux variables une relation opposée à celle qui est habituellement admise ».

Pour ce qui est de l’hématocrite adopté comme le plus sûr témoin des variations qui peuvent survenir en grandeur absolue dans le volume du plasma et même pour interpréter des migrations hydriques plus complexes, 1l est le plus infidèle des procédés.

1° Un vice en quelque sorte constitutionnel et inévitable de la méthode tient à la technique même de l’hématocrite : prélèvement de sang périphérique. Or, un tel prélèvement ne fournit pas nécessairement des renseignements d’une portée générale car l'équilibre plasma-globules n’est sans doute pas identique dans -les différentes aires circulatoires.

2° Même sans tenir compte de ce facteur, M. CACHERA ayant étudié chez un même sujet le volume plasmatique absolu par la méthode colorimétrique au bleu Chicago et l’équilibre plasma-globules par l’hématocrite, montre que :

a) Le volume plasmatique demeurant inchangé, l’hématocrite peut indiquer de fortes variations :

b) Le taux de l’hématocrite demeurant inchangé, le volume plasmatique peut subir d'importantes fluctuations :

c) L’hématocrite peut enregistrer une concentration en globules et, en même temps, le plasma peut néanmoins augmenter de volume.

La cause en est dans l'existence de changements propres du volume globulaire total, c’est-à-dire le volume total occupé par les ‘globules en circulation, à un moment donné.

Nous avions été profondément étonnés par les résultats que nous avaient donné les lectures d’'hématocrite chez nos opérés.

En effet, de façon presque constante, ils nous avaient montré une diminution du volume globulaire et une augmentation par conséquent du volume plasmatique

19 Il n’y avait donc pas, selon l'interprétation usuelle, hémoconcentration mais dilution ;

2° Mieux encore, ces résultats s’inscrivaient directement à l'opposé des recherches du volume absolu des différents secteurs liquides par l'épreuve jumelée telle que nous allons la rapporter.

En effet, cette épreuve nous montrait de façon constante la réduction des liquides plasmatiques, alors que si l’on en croyait l’hématocrite, ils augmentaient.

Nous reconnaissons l’aridité de ce problème, mais nous n'avons pas cru devoir l’esquiver car nous attendions beaucoup de ces tests d’hémoconcentration.

= Nos résultats ont été infructueux.

Nous pensons cependant qu'il y aurait intérêt à épuiser cette étude que nous n'avons fait qu'ébaucher.

Mesurer la densité du sang ;

Peser l'extrait sec, soit du sang global, soit du plasma et des globules séparés comme l'ont fait en d’autres circonstances J. DECOURT, CH. GUILLAUMIN.

Telles sont notamment les deux recherches que nous nous proposons de poursuivre avec M. SOUPAULT.

Nous annexerons à cette étude des tests de l'hémoconcentration un rappel des épreuves d'imbilition des tissus, c'est-àdire le test d'ArprICH MAC LURE et ses dérivés.

C’est en 1923 qu’ Aldrich et Mac Lure introduisirent leur test qui consiste dans la recherche du temps de disparition d'une boule d’œdème occasionnée par l'injection intradermique de 0,2 ce. d’une solution de NaCI à 0,85 %.

L'étude était faite chez les néphrétiques.

En 1927, APPELL ET BRiLL étudièrent pour la première fois le test chez le sujet chirurgical.

M. Hopps et F. CHRISTOPHER rapportent en 1939 l'étude du test chez sept opérés, comme guide de la né res cs hydrique, les autres guides étant :

— Le tableau clinique : mais on ne devrait jamais permettre à la deshydratation de se développer au point de la reconnaître cliniquement.

— l'émission urinaire : excellent guide mais ce n'est qu'au bout de 24 heures qu’on table sur elle.

__ Ja mesure des entrées et des sorties : mais cette étude n’est pas du domaine de la pratique hospitalière.

— la numération globulaire et le pourcentage de l’hémoglobine. Mais ces mesures sont très influencées par les pertes de sang survenues au cours de l’opération ou dans la période qui suit.

Pour eux un temps de disparition :

Au-delà de 55 minutes exprime une hydratation normale. Entre 55 et 50 minutes exprime une déshydratation légère. Entre 50 et 45 minutes exprime une déshydratation moyenne. Entre 45 et 40 minutes exprime une déshydratation marquée.

Voici le relevé d’une de leurs sept observations :

Sujet de 59 ans : Lésion pylorique ulcéreuse, gastroenterostomie. Au deuxième jour post-opératoire : cyanose, pouls faible et rapide.

Le test objective la déshydratation. En effet, alors que le temps de disparition est de 53 minutes deux heures avant l'opération, 1l n’est que de 42 minutes vingt-quatre heures après l’opération.

Le test est sensible puisqu'il montrait que celle-ci était déclenchée avant qu’elle ne fut traduite cliniquement et puisqu'il monte en flèche comme, au troisième jour, on double la ration de liquide (le temps de disparition est alors de 63 minutes).

Par contre, DUGALD MAC INTYRE, SVEND PETERSEN

et MADDOCK, en 1941, concluent après étude de ce test à son insensibilité et à son infidélité.

J: BOTTIN, en 1938, a étudié une épreuve qui se rap-

proche du test d’hydrophilie cutanée d'ALDRICH et Mac LURE.

Au lieu d'étudier la résorption intradermique, il a étudié la résorption dans le tissu cellulaire sous-cutané.

I injecte 10 cc. de liquide physiologique sous-cutané ‘ et mesure le temps de disparition de la petite boule constituée par l'injection.

À propos de cinq opérés chez lesquels il a recherché ce temps de résorption (T. R.), il montre :

10 Que l'accélération du T.R. extériorise la soif des tissus, « conséquence du passage dans le sang d’une partie de l’eau des tissus ».

2° Que chez les opérés qui perdent beaucoup d’eau (en cas de vomissements abondants, par exemple), l'allongement du T. k. est l'expression de la diminution de la circulation périphérique qui trouve son origine première dans la perte liquide, suivant un mécanisme qu’on peut ainsi schématiser :

Réduction de la masse du sang circulant — chute de la T. A. — diminution du débit cardiaque — ralentissement de la circulation périphérique.

DuMoNT et DEWINNE, dans le service de M. le Professeur A. HUSTIN, ont étudié ultérieurement ce T. KR. de Bottin.

Ils ont confirmé que l’accroissement de la circulation entraîne un net accroissement de la vitesse du T. K.

(Ainsi, la rachianesthésie entraînant une vasodilatation importante dans le territoire anesthésié provoque une accélération du T. R., le test étant mesuré dans ce territoire.)

Les auteurs estiment en conclusion que ce test est un guide utile pour la bonne administration des liquides.

Nous avons nous-mêmes à trois reprises appliqué l'étude du T. R. aux opérés, mais nous avons dû abandonner ces recherches, pour la simple raison qu’il ne s’agit pas là d’une épreuve de pratique hospitalière.

En effet :

__ Je T. R. varie avec chaque sujet dans des proportions considérables ;

— sa durée est souvent très longue : 60 minutes et plus.

— 1l immobilise ainsi un observateur qui doit être toujours le même, car l'appréciation de la disparition de la boule d’œdème varie avec les observateurs.

Nous ne pouvons donc apporter aucune conclusion sur ce point.

3° Etude des mouvements intra-organiques de l’eau sous l’influence d’une intervention chirurgicale.

Nous avons recherché les modifications qu’entraînent une intervention chirurgicale et la restriction liquide consécutive des premières vingt-quatre heures, dans la répartition des liquides organiques.

L'intervention déclenche-t-elle des mouvements intérieurs de l’eau qui déplacent l’eau entre les secteurs qui se la partagent?

Dans quel sens? au profit de quel secteur?

BOTTIN et CONRADT ont montré expérimentalement qu'après une intervention — et même si l’animal est réalimenté et réhydraté normalement — le sang perdait une partie de son eau (réduction d'environ 10 % de la masse du sang) et cette perte se produit aux dépens du sang total, du plasma et des globules.

Une chute légère de la teneur en eau se produit au niveau des tissus, foie, reins, muscles de l’économie générale.

Mais les muscles intéressés par l’incision ont une teneur en eau beaucoup plus élevée que normalement.

Parmi les facteurs essentiels de cette déshydratation il y à, en premier lieu, pour eux l’exsudation plasmatique dans le foyer traumatisé.

LAMBRET et DRIESSENS dans de nombreuses communications et notamment dans une étude du syndrome humorotissulaire des brûlures étendues, syndrome semblable à celui observé dans le choc traumatique, accidentel ou opératoire.

Font également de cette exsudation plasmatique ou exhémie le facteur primordial de la déshydratation.

Par l'épreuve du rouge Congo ces auteurs ont établi la preuve de la déperdition plasmatique.

L’'exhémie s’effectuerait non seulement au niveau des tissus détruits ou traumatisés ou incisés, mais également dans d’autres organes, notamment l'intestin.

Nous avons cherché, non seulement à faire la preuve de cette exhémie, de cette spoliation aqueuse du sang mais encore à déterminer quel était le volume de ces déperditions et au profit de quel secteur il se faisait. *

Ceci ne nous a été possible que grâce à l’emploi de l'épreuve jumelée de CACHERA et BARBIER.

Nous ne connaissons dans la littérature qu’une étude similaire des modifications volumétriques du sang et des liquides interstitiels résultant de l’intervention chirurgicale, celle de J.-D. STEWART et G.-H. ROURKE.

L'épreuve jumelée au rhodanate de sodium et au bleu Chicago de CACHERA et BARBIER, est une méthode colorimétrique de mesure des volumes liquides plasmatique et interstitiel, c'est-à-dire des liquides extracellulaires.

Voici, empruntés à leurs auteurs les principes et la technique de cette méthode :

a) Détermination du volume du plasma.

Le principe consiste à injecter dans la circulation une quantité connue d’une substance qui demeure intravasculaire et dont la concentration soit facile à doser dans le plasma ; par exemple un colorant dont les grosses molécules ne franchissent pas la paroi des vaisseaux.

Les auteurs ont choisi le bleu Chicago 6 B.

Au lieu d’un seul prélèvement, ils ont reconnu la nécessité de prélèvements multiples afin de déceler le moment optimum pour lire la concentration dans le plasma. Ces prélèvements permettent de construire la courbe de disparition du plasma du bleu injecté.

b) Détermination du volume des liquides interstitiels.

Le principe consiste à injecter dans le sang une substance. qui diffuse rapidement à travers les parois des vaisseaux, mais ne franchit pas les membranes des cellules, une substance

qui se répande de façon uniforme dans le plasma et les liquides interstitiels de sorte que sa concentration dans le sang, dosée au moment de sa complète diffusion, indiquera le volume des liquides extracellulaires, c’est-à-dire plasma et liquides interstitiels.

CACHERA et BARBIER ont utilisé le rhodanate de sodium qui diffuse rapidement, s’élimine lentement et dont le dosage est facile.

c) L'originalité de l'épreuve de C. et B. réside dans l’assoclation ou jumelage de deux épreuves :

Celle du bleu, qui explore le plasma.

Celle du rhodanate qui explore plasma et liquides interstitiels. L'avantage essentiel de la méthode réside ainsi dans la faculté de comparer entre elles les masses respectives du plasma et des liquides interstitiels et leurs variations réciproques.

d) Technique de l'épreuve jumelée. « Le bleu Chicago 6 B est injecté en premier à la dose de 1 mmegr. par kilog. Cinq minutes plus tard, un échantillon de sang (5 cc.) est prélevé pour le premier dosage du bleu dans le sérum, puis l’injection

de rhodanate est faite (par la même aiguille) à raison de 20 cent-milli équivalents par kilog (c’est-à-dire 2 cc. par 10 kilos de poids de la solution normale de rhodanate).

Dès lors, on fait des prélèvements de sang (8 à 10 cc.) échelonnés pendant une heure et demie : 20, 35, 50, 65 et 95 minutes après l’injection initiale du bleu.

Chaque échantillon sert à titrer à la fois le bleu et le rhodanate

Nota bene. — Précisions sur l'épreuve au rhodanate. La connaissance du mode de diffusion du rhodanate dans l'organisme explique la nécessité de ces prélèvements échelonnés.

Pour connaître le volume liquide dans lequel se distribue le rhodanate, il faut savoir le moment où la diffusion de cet anion est complète.

Or ce point d'équilibre (qui varie d’un sujet à l’autre) n’est atteint qu'après un délai assez long, si bien que la diffusion se poursuit encore alors même que l'élimination est commencée. En traçant la courbe de disparition du rhodanate par des dosages répétés dans le sérum, CACHERA et BARBIER ont montré qu'une telle courbe comprend deux parties : la première à pente rapide correspond à la période de diffusion, la deuxième à pente faible ne traduit plus que son élimination.

Le point d’inflexion de la courbe marque donc le moment où la diffusion est achevée; le point, qui se situe entre trente et trente-cinq minutes après l'injection, pourrait donc être pris comme base de calcul, mais — la cassure du

graphique n’est pas toujours nette — l'exactitude de son emplacement dépend de la fréquence des prélèvements (que l’on ne peut multiplier à l'excès).

Aussi CACHERA et BARBIER ont-ils choisi d’extrapoler la courbe d’élimination : la concentration du rhodanate est alors indiquée par la rencontre de la courbe extrapolée avec l’ordonnée .

Le procédé est rendu possible parce que le rhodanate, une fois sa diffusion achevée, nous montre une disparition très régulière dont la représentation graphique est voisine d’une droite.

Sous la direction de M. le Professeur agrégé R. CACHERA qui a bien voulu contrôler toutes nos mesures et nous aider à les interpréter, nous avons appliqué l'épreuve jumelée au rhodanate et au bleu Chicago, à l'étude. des mouvements de l’eau dans le post-opératoire. :

Nous nous sommes placés dans des conditions quasiexpérimentales. Pour chaque opéré, l'épreuve jumelée, de technique délicate, nécessitant de nombreuses prises de sang, a été exécutée la veille de l'intervention et le lendemain.

Chaque opéré a été mesuré et pesé avant la mise en route de la première épreuve. Par la suite 1l a été pesé chaque jour, durant les premiers jours du post-opératoire.

Dans tous les cas, sauf un (obs. n° 7), le malade n’a reçu aucune réhydratation pendant ce laps de temps qui sépare l'intervention de la mise en route de la deuxième épreuve, c'est-à-dire pendant les premières vingt-quatre heures.

Tous les excreta ont été recueillis et mesurés, y compris la perte de sang représentée par la technique de l’épreuve.

Nous insistons sur la rigueur qui a présidé à la technique. Elle est due essentiellement au fait que c'est sur un très court laps de temps (quarante-huit heures) que se pratiquent les deux séries de mesures.

Celles-ci ont été exécutées par Mlle WixnIK, chimiste du laboratoire de M. le Docteur SOUPAULT. Nous sommes heureux de lui apporter ici le témoignage de notre reconnaissance.

Nous donnons les résultats obtenus chez sept opérés, au moyen de cette épreuve jumelée.

Nous les faisons figurer dans un tableau auquel nous avons annexé les variations du poids corporel, de l’excrétion urinaire, du volume des pertes insensibles, supposées représenter grossièrement le mouvement externe de l’eau.

Explication du tableau.

Nous donnons pour le plasma, le sang total, les liquides interstitiels les chiffres absolus avant et après l'opération.

Nous pourrons ainsi facilement faire ressortir les variations en plus ou en moins entraînées par l'intervention dans chaque secteur liquide et indiquer le pourcentage de ces variations.

Nous le répétons :

Le volume du plasma est calculé d’après les concentrations en bleu.

Le volume du sang total se calcule d’après la formule :

volume du plasma X 100.

pourcentage du plasma à l’hématocrite.

Sang total —

Le volume des liquides interstitiels se calcule d’après la formule de Lavietes modifée :

Liquides interstitiels :

Vol. du rhodanate injecté—(sang total xconcent.du rhodanate)

I0 concentration du rhodanate x ER

oTÉ : APS CNE Cette correction —— est apportée pour remédier à l’iné-

gale concentration du rhodanate dans le plasma et dans les sérosités.

Un exemple de calcul de l'épreuve.

DES mer Mme OT A; Plasma. :

On injecte 55 m/mgr. de bleu Chicago. Après cinq échantillons le chiffre extrapolé de la concentration est : 11 m/mgr. &. Le volume du plasma est donc de À — 4 IN OGT.

Après l'opération, injection de 55 m/mgr. debleu. Chiffre de concentration : 16 m/mgr.

Volume du plasma — = 141 Li 016:

Sang total.

Avant l'opération, pourcentage du plasma à l’hématocrite — 65.

Sang total :

Volume du plasma x 100 4 1. 661X 100 7 17e, 65 65

Après l'opération, pourcentage du plasma à l'hématocrite —- 63.

Sang total :

Liquides interstitiels. — On injecte pour ce sujet de 55 kilos, II cc. de la solution normale de rhodanate soit : 1.100 milliéquivalents.

Avant l'opération, chiffre extrapolé de concentration du rhodanate : 75 m/megr. à

Après l'opération, chiffre extrapolé de concentration du rhodanate : 80, 7 m/mgr.

Ainsi :

Tiquides interstitiels :

Avant l'opération :

Vol. du rhodanate injecté ( —— (sang total X chiffre concentr. rhodanate)

h = ose concentration du rhodanate x = 5

BR GEOX 7 8 1.244.

Après l'opération :

= Qui À Re +6 9 037 4 puit

Commentaires.

L'examen des résultats consignés dans le tableau ci-contre, nous permet les déductions suivantes :

19 Fait le plus frappant Diminution du plasma.

Augmentation des lhiguides interstitrels.

Puisque dans six cas sur sept le plasma perd grossièrement I.000, 900, 300, 100, 150, 750 cc. et dans sept cas sur sept les liquides interstitiels augmentent de 800, 3.300, 21000,121700 T.000 600 644.000) ce:

Il s’agit là d’un fait tout à fait remarquable, et semble-t-1l, assez exceptionnel : car les changements les plus habituels se font généralement dans le même sens pour ces deux secteurs liquides.

Ce fait observé par nous est conforme aux constatations de STEWART et ROURKE :

29 Grâce aux conditions tout à fait spéciales où nous nous sommes placés et qui ont une rigueur d’expérience : Délai court (quarante-huit heures).

Aucune réhydratation pendant les premières vingtquatre heures.

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Les fluctuations de poids observées peuvent être interprétées comme représentant uniquement, ou du moins pour une très grande part, des mouvements d’eau et il appert que la perte de poids constante chez tous nos opérés est due à une sortie de l’eau ;

30 Une comparaison devient ainsi possible entre ces sorties d'eau et les mouvements révélés dans l'équilibre intérieur de l'eau par l'épreuve jumelée. |

Comme l’a montré M. CACHERA, on a ainsi une possibilité de mesure approximative des changements subis par l’hydratation cellulaire elle-même.

Dans tous nos cas (sauf un, obs. n° 1), en effet, le plasma perd moins d’eau que n'en gagnent les espaces lacunaires et dans beaucoup de cas, considérablement moins.

Si bien qu'au total le volume liquide extracellulaire (plasma et liquides interstitiels) augmente.

Comme tout apport extrinsèque d’eau est supprimé, celte inflation extra-cellulaire ne peut provenir que de l’eau cellulaire.

On est donc obligé d'admettre que l’eau intra-cellulaire a fourni d’une part à l’'hydratation extra-cellulaire et d'autre part qu’elle a supporté par surcroît la perte représentée par la baisse de poids ,c'est-à-dire par les sorties d’eau de l’organisme.

Prenons un exemple, /’obs. n° 2 : le plasma perd 927, mettons 1.000 cc., les liquides interstitiels gagnent 3.300 cc. Les liquides extra-cellulaires augmentent donc de 2.300 cc. Ceux-ci ne peuvent avoir été fournis que par l’eau intracellulaire. Comme, d'autre part la perte de poids atteint dans le même temps, 2.800 cc. il apparaît que les liquides intra-cellulaires ont perdu : 2.300+2.800 = 5.100 cc.

En d’autres termes :

Les liquides 1ntra-cellulaires subissent une perte qui est égale au gain des liquides extra-cellulaires, augmenté des sorties d’eau de l'organisme ;

4° Ceci ne représente que l’état de la répartition aqueuse telle que la surprend l’instantané de la mesure.

NM s’agit là d’une résultante, d’un état momentané

exprimant la combinaison de mouvements plus complexes et, sans doute, non terminés.

Quelle est la nature de ces mouvements d’eau, c’est ce qu'il est plus difficile de définir.

Nous aboutissons ici à la limite de l'interprétation possible de l'épreuve volumétrique. Elle révèle un état statique, une situation de fait. Elle ne permet que des hypothèses sur les actions qui ont produit cette situation.

Les remaniements complexes de l’équilibre hydrique qui se sont poursuivis pendant les vingt-quatre heures qui séparent l'opération de l'épreuve de contrôle, ne peuvent être qu’à peine supposés d’après la résultante que fait connaître l'épreuve elle-même.

C’est ainsi que plusieurs combinaisons pourraient produire le résultat observé dans l’exemple déjà cité (obs. n° 2).

A l'extrême deux hypothèses sont possibles :

a) Ou bien la perte liquide subie par le plasma s’est effectuée toute entière vers l’extérieur : les 1.000 cc. sont sortis de l'organisme.

Dans ce cas les liquides intra-cellulaires ont assuré la totalité des mouvements intérieurs, c’est-à-dire qu'ils ont fourni la totalité des 3.300 cc. gagnés par les liquides interstitiels. Ils ont en outre contribué à la sortie de l’eau qui est de 2.800 cc. pour 2.800 — 1.000 = 1.800 cc.

C’est ce que résume le schéma suivant :

Plasma — 1.000 cc. (déperdition extra-organique).

> 3.300 cc. (gains liquides interstitiels).

+ 1.800 cc. (déperdition extra-organique).

Liquides intracellulaires -> 5.100 cc.

b) Ou bien, au contraire, les 1.000 cc. perdus par le plasma sont cédés entièrement aux espaces interstitiels, suivant le schéma :

Plasma > 1.000 cc. (liquides interstitiels).

Liquides intra-cel--+ 2.300 cc. (liquides interstitiels). lulaires-> 5.100 cc. > 2.800 cc. (déperdition extra-organique).

Entre ces deux schémas extrêmes toutes les combinaisons intermédiaires sont possibles, plasma et liquides intracellulaires pouvant avoir contribué pour une part respective variable à l'inflation interstitielle et aux sorties d'eau.

En fait, le deuxième schéma théorique ne nous semble pas admissible : tout ce qui est éliminé d’eau par les urines ne pouvant provenir que du plasma.

Donc /a quantité d'urines émises pendant la durée de l'épreuve peut servir de guide à cet égard

Si le sujet a uriné 800 cc., comme dans l'observation n° 2 prise pour type, on peut dire que le schéma probable des mouvements d’eau serait alors le suivant

+ 800 cc. (déperdition extra-orga- Plasma -+ 1.000 cc. nique par drurèse).

û l+ 200 cc. (liquides interstitiels).

2.000 cc. (déperdition extra-organique par pertes insensibles).

+ 3.100 cc. (liquides interstitiels).

> Liquides intra-cel- Julaires + 5.100 cc.

Dans le cas particulier, ce schéma théorique correspond bien à la réalité des déperditions par les différentes voies.

Mais c’est faire ainsi état d’une conception bien rigide des phénomènes. Ils sont sans doute encore bien plus fluctuants que ne l'indique cette schématisation.

Avant d’être éliminée par l’urine, peut-on affirmer que l’eau n’est pas provenue des liquides intra-cellulaires ou des liquides interstitiels, en traversant le plasma?

En fait, comme l’a dit M. R. CACHERA : « Il n’y a pas une eau plasmatique, une eau interstitielle, une eau intra-cellulaire. Pris à la lettre ces termes sont très défectueux. Il faut au contraire se représenter l’eau du corps prête à devenir plasmatique, lacunaïire, ou intra-cellulaire, selon les lois qui gouvernent sa distribution ».

Retenons donc surtout les chiffres fournis par l'épreuve: jumelée et considérons-les comme une sorte d’instantané qui montre sur le vif quelle était la distribution de l’eau au moment précis de l’examen.

Oo =

Nous pouvons ainsi conclure

S1 le mécanisme intime du processus demeure en partie mystérieux, on retiendra par contre comme démontrées par l’épreuve jumelée, les trois variations fondamentales suivantes qui caractérisent le déséquilibre hydrique consécutif à une opération.

Réduction du volume plasmatique.

Augmentahion des liquides interstitiels.

Forte diminution des liquides intra-cellulaires, par voie de conséquence.