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Il est curieux de constater que le syndrome de déshydratation n’a été décrit qu’en clinique médicale ; 1l n’a été conçu comme une entité clinique qu’en pathologie médicale. Une des plus belles et des plus anciennes descriptions étant celle de CHAUFFARD et RENDU au cours du- coma acidosique diabétique.
Nous avons essayé de dégager ce syndrome en pathologie chirurgicale.
Il est possible ainsi de mettre en valeur un syndrome de déshydratation aigue post-opératoire. Nous le ferons à propos de quelques observations dues à notre maître, M. Sou- PAULT ou recueillies dans son service.
Nous chercherons ensuite à individualiser le facteur déshydratation tant dans la maladie post-opératoire qu’au cours de certains syndromes chirurgicaux.
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1° Déshydratation aigue post-opératoire.
I nous a semblé que dans certains cas des troubles alarmants immédiats ou semi-tardifs du post-opératoire, étiquetés couramment: choc ‘‘sine materia”’, collapsus vasculaire, pourraient être imputés sans conteste à la déshydratation aigue s'ils étaient guéris, voire simplement très amendés par une réhydratation immédiate et massive.
Voici trois observations dans lesquelles l'effet d’une telle thérapeutique sur des opérés dans un état voisin de la mort, a été quasi miraculeux.
Observation n° 1. — Mme Germaine Aub.…., 32 ans. Cancer du col, cas I.
Colpohystérectomie totale élargie.
Opérée le 17 mars 1943. Durée de l'intervention : deux heures. Anesthésie rachi + schleich.
La perte de sang par opération est évaluée grossièrement à 400 grammes.
A la contre-visite :
Opérée fatiguée, mais le pouls est bon, la tension artérielle n’a pas fléchi excessivement.
Par ailleurs, le drain vaginal laisse s’écouler un suintement sanguin ‘ habituel.
On ne prescrit pas de thérapeutique hydrique.
Le 2 mars 1943. — A la visite, à 9 h. 30, état moribond. On apprend que toute la nuit l’opérée s’est plainte de soif. Elle a cessé de se plaindre vers le petit jour et est entrée dans un état de torpeur qui a été s’accentuant.
Elle est immobile, la tête enfouie dans l'oreiller, le visage d’une blancheur de marbre, les traits tirés, les yeux mi-clos.
Les lèvres sont minces et cyanosées, les muqueuses décolorées. La langue est sèche, rôtie, rugueuse, une vraie langue de perroquet. Le front perle de sueurs.
. La respiration est rapide et superficielle.
Elle semble plongée dans un sommeil profond, elle est indifférente, le regard fixe et terne, sans vie.
L'examen montre un refroidissement généralisé, plus marqué aux extrémités, au nez, aux oreilles.
La température s'est élevée brusquement à 4001 alors que la veille au soir elle était à 3608.
Le pouls est misérable.
La tension artérielle quasi imprenable : quelques battements entre
6 et 3 au VAQUEZ.
L/'abdomen est souple et tout à fait normal.
Le pansement est peu souillé.
Enfin, la sécheresse de la peau est évidente, elle se plisse facilement et conserve les plis.
= Le bocal d’urines est vide.
Thérapeutique. — Immédiatement, on installe un sérum, intraveineux goutte à goutte. La flaccidité vasculaire est telle qu'on ne peut y parvenir au niveau des veines du pli du coude.
On dénude une veine du cou de pied et cette petite intervention sans anesthésie est supportée sans la moindre plainte par la malade qui ne semble même pas s'en rendre compte.
On injecte d’abord 100 ce. à la seringue, le Rae poisseux. Puis, on place le goutte à goutte (en même temps on injecte 3 ampoules d'un milligramme d’adénaline et on place un masque à carbogène).
Il est alors 10 h. 30.
Un quart d’heure après, la malade semble sortir du néant. Elle se plaint de très forts bourdonnements d'oreille.
On note régulièrement l’état du pouls et de la tension artérielle. Toujours à 6-3 celle-ci est mieux perçue. À 11 h. 30 elle est à 7-3 ; à 7,5-3 une heure après. En même temps le pouls devient plus vigoureux, mieux frappé.
Au fur et à mesure de la réhydratation qui comprend toujours en goutte à goutte intraveineux :
1 1. 500 de sérum physiologique salé.
1 1. 500 de sérum glucosé isotonique.
300 grammes de plasma.
Et à laquelle on adjoint de l’adrénaline, du syncortyl, du solucamphre et de la morphine (par le goutte à goutte),
L'amélioration se poursuit. Le regard reprend un peu de vie. Le nez est moins pincé.
Le 3 mars 1943.
Température 3808. Pouls à 120. Tension artérielle 13-7.
Bocal d’urines : 500 cc.
Réhydratation : 2 1 physiologique intraveineux.
Le 4 mars 1943.
Débâcle polyurique : 1.250 cc.
Commentaire. — On pourra nous reprocher d’imputer à la seule réhydratation ce succès, alors que nous avons utilisé divers agents thérapeutiques du choc et notamment l’adénaline à une dose totale de 8 milligrammes.
Nous dirons seulement que cette dose est très notablement inférieure à celles préconisées par M. le Professeur LEVEUF. Et aussi que devant une telle détresse nous ne saurions nous limiter à une seule thérapeutique et ne pas utiliser toutes les armes à notre disposition : la carbogénothérapie en fut une autre.
Observation n° 2. — Mme Marie Fer...
Opérée le 13 mars 1943. — Enorme pyosalpinx bilatéral. Cloisonnement inflammatoire complet du pelvis.
Laparotomie, Mickulicz, Septoplix intrapéritonéal : 15 grammes.
Il s’agit d’une malade fébricitante de longue date (température oscillant entre 38° et 390 depuis quinze jours).
Dans l'après-midi de l'opération à 16 h. 30, l’interne de garde (B. CourTENAY) est appelé d'urgence. Il trouve l’opérée baignée de sueurs profuses, très agitée, complètement livide, cyanosée.
Le pouls est incomptable. La tension artérielle imprenable.
B. CoURTENAY essaye sans succès d’injecter de l’adrénaline dans une veine du pli du coude. Il réussit à injecter 2 milligrammes dans la fémorale.
Quelques instants après, l’état empirant, il fait une injection intracardiaque d’ouabaïne et d’adrénaline. Le pouls est alors perçu mais l'effet est très passager.
I1 dénude une veine du pli du coude mais ne parvient pas à la ponctionner tant elle est collabée.
À 18 h. 45, il refait une adrénaline intracardiaque.
À 19 h. 30, M. SouPAULT arrive. L/'opérée est au plus mal. M. SouPAULT dénude la jugulaire externe et y installe un goutte-à-goutte : deux litres passent ainsi dans la nuit.
VÉCRATe L'état est déjà meilleur, mais les signes de déshydratation sont au complet :
Langue rôtie.
Bocal d’urines vide.
Peau sèche.
Le collapsus veineux s'étant amendé, on réussit à ponctionner une veine du pli du coude. Dès lors, on y fera passer 2 1. 500 de sérum glucosé, cependant que la malade recevra 2 1 500 de sérum salé sous-cutané, 1 litre de sérum glucosé intrarectal.
Dans la journée du 14 c’est donc six litres qu’on injectera.
Le I5.
L'alerte est passée.
La malade est recolorée, présente. Le pouls est à 110 bien frappé. La tension artérielle est à 10,6.
Il y a 500 cc. d’urines dans le bocal.
Si l'observation est particulièrement édifiante en raison de la «pureté » de la thérapeutique, l'observation suivante ne l’est pas moins à notre sens.
Malgré l’adjonction à la thérapeutique de doses très élevées d’analeptiques vasculaires, malgré l’adjonction d’une carbogénothérapie presque continue, il n’en reste pas moins que la réhydratation «très massive » a été le facteur sinon exclusif du moins largement prédominant de la
guérison.
Observation n° 3.
Mme M. Mal... après une mise en observation de quelques jours dans le service de médecine de Mme le D' BERTRAND-FONTAINE est adressée
au Dr SoupAULT avec le diagnostic de collection suppurée de l’hypochondre droit. Abcès du foie? Abcès sous-phrénique? Angiocholécystite suppurée?
L'intervention d'urgence est décidée.
La malade est dans un état grave. I/infection date d'environ trois semaines et la fièvre élevée a oscillé autour de 392-400.
L'intervention (D' SoupauLr) a été difficile et longue. Il s'agissait d’une inflammation aiguë suppurée des voies biliaires : cholécystite avec fistule cholécysto-duodénale, cholédocite calculeuse suppurée.
L'intervention a consisté en une dérivation de drainage interne : cholédoco-duodénostomie. ù
Pour toutes ces raisons, nous nous attendions donc à des suites difficiles. Elles le furent particulièrement.
Trois heures après l'opération, voici les signes notés par l’externe de garde
— Malade prostrée, ne répondant pas aux questions.
— Faciès livide, yeux cernés, excavés ; lèvres décolorées, les extrémités sont livides et marbrées de taches cyanotiques, froides et couvertes de sueur.
Notre collègue et ami JARDEL veut mettre en route la réhydratation intraveineuse. N'y parvenant pas aux lieux habituels, il dénude une veine fémorale et voici en quoi consistera le traitement par goutte-à-goutte intraveineux.
Le 23, jour de l'opération, de 17 heures à 24 heures :
Trois litres de sérum intraveineux (x 1. salé, 2 1. glucosé). 3 ampoules d’éphédrine, 1 d’adrénaline, 1 de syncortyl.
Le 24 (de minuit à minuit)
Quatre litres de sérum glucosé intraveineux. 4 ampoules d’ephédrine, 10 milligrammes d’adrénaline.
En outre : deux litres de sérum physiologique salé sous-cutané,
inhalation de carbogène : un quart d'heure toutes les heures. La malade reçoit ainsi le lendemain de l'opération six litres de sérum.
Le 25.
Quatre litres de sérum glucosé intraveineux.
6 milligrammes d’adrénaline, 25 centigrammes d’éphédrine. On continue selon le même mode la carbogénothérapie.
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Un litre de glucosé intraveineux, un litre de sérum salé isotonique sous-cutané, 10 centigrammes d’éphédrine.
La voie orale étant devenue utilisable, on cessera dès lors toute injection et on se contentera de surveiller la prise de boissons.
Jamais chez cette malade abondamment réhydratée (mais non excessivement puisqu'on devait la considérer comme une déshydratée préopératoire) nous n’avons vu survenir des signes cliniques au complet de la déshydratation, grâce à cette réhydratation massive
Dès le deuxième jour après l'opération, il y avait.deux litres d'urine dans le bocal. Le taux se stabilisait ensuite aux environs de 800 cc.
La langue est restée constamment humide.
Jamais l’opérée ne s’est plainte de la soif.
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Nous pourrions relater bien d’autres observations de déshydratation aiguë post-opératoire. Mais à quoi bon multiplier les exemples? Si les trois cas relatés ici ne semblent pas convaincants, plusieurs autres n’y ajouteront rien.
Nous nous permettons de conseiller la lecture des belles observations que M. SOUPAULT a relatées dans un article de la Revue de Chirurgie consacré à la Réhydratation en chivurgie.
Notamment, l'observation n° r intitulée Ulcère haut situé de la petite courbure de l'estomac. Gastrectomie subtotale. Anhydrémie aiguë. Réhydratation intraveineuse. Guérison.
La pureté du syndrome déshydratation est plus apparente encore qu'ici.
2° Déshydratation et maladie post-opératoire.
En étudiant le bilan hydrique de l’opéré, en rapportant nos investigations sur les mutations hydriques intraorganiques, nous pensons avoir fourni des données solides sur les troubles dans le sens déficitaire du métabolisme de l’eau chez l’opéré, c.a.d. sur la déshydratation... :
Il vient tout naturellement à l’esprit de se demander quelle est la part de la déshydratation dans ce qu’il est convenu d'appeler la maladie post-opératoire.
Ce problème a été implicitement posé dans la relation que nous venons de faire du syndrome clinique de la déshydratation aiguë post-opératoire.
Et nous semblons même, tout en posant ce problème, avoir donné notre solution, puisque ces accidents de choc aigu ont eu pour sanction thérapeutique la réhydratation massive et continue, qui a été salutaire. C'était sous-entendre que le collapsus vasculaire est déterminé par l’anhydrémie.
Répondions-nous ainsi, du moins en partie, à la critique que M. ROBINEAU a faite de la théorie de la déshydratation dans la genèse de la maladie post-opératoire?
«La perte d’eau chez les opérés, a dit M. ROBINEAU, est un phénomène constant. Vouloir lui rapporter toutes les perturbations de la maladie post-opératoire est un peu audacieux car aucune preuve ne peut être fournie. Cette preuve consisterait à refouler les accidents par l'injection d’une quantité suffisante. d’eau distillée. »
Remplaçons le terme «eau distillée » par le terme «liquide », car notre intention n’est pas de discuter ici des solutions hypertoniques, isotoniques, hypotoniques ou même de l’eau distillée, des solutions salées ou sucrées.
Dans l’état actuel de notre connaissance, nous ne saurions fournir la preuve exigée par M. ROBINEAU.
Nous ne sommes pas les partisans implacables d’une théorie physiopathologique unique de la maladie postopératoire.
Nous voulons simplement mettre en valeur l'importance du phénomène déshydratation, tant dans le tableau clinique des différentes manifestations de la maladie post-opératoire que dans sa traduction humorale.
Voici les deux points que nous envisageons :
a) Qu’entendons-nous par maladie post-opératoire et quels sont les signes de la déshydratation dans les différentes circonstances cliniques de la maladie post-opératoire?
b) La déshydratation peut-elle expliquer les troubles humoraux de la maladie post-opératoire?
a) Qu'entendons-nous par maladie post-opératoire.
Depuis 1933, date à laquelle il a créé ce terme, M. LE- RICHE en a donné les plus belles et les plus suggestives descriptions, notamment en 1937 dans le Journal International de Chirurgie et tout récemment encore dans ses leçons au Collège de France.
Nous n'avons pas la vaine intention de la décrire à nouveau. Seulement de dire ce qu’elle représente pour nous. Pensant à nos contre-visites et à nos gardes, trois circonstances l’expriment à nos yeux
19 Les heures immédiates
L'après-midi passée au chevet de l’opéré qu'on essaye de «remonter »; La nuit avec les appels pressés et alarmants ; Le lendemain matin avec sa curiosité inquiète. C’est le premier cap, celui du choc.
29 Le syndrome du deuxième au cinquième jour, cap des difficultés intestinales.
3° À côté de ces deux manifestations majeures, les suites opératoires, même banales, de toutes les interventions abdominales.
Notre compréhension est donc restrictive puisque nous n’englobons pas dans la maladie post-opératoire les accidents ou complications post-opératoires tels que la phlébite, l’infarctus, l’atélectasie pulmonaire et les diverses complications pulmonaires qui en sont peut-être la conséquence.
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De même, sans méconnaître la possibilité des troubles graves entraînés par les interventions thoraciques ou céphaliques ou encore par une intervention importante sur les grosses articulations et notamment la hanche, nous avons toujours eu en vue tout au long de ce travail le devenir postopératoire des opérations nécessitant une laparotomie.
M. LERICHE avait d’ailleurs bien dit que «hors le cas d'opération brutale la maladie post-opératoire n’existe guère cliniquement qu'après les opérations transpéritonéales ».
19 Le choc ou collapsus vasculaire périphérique.
On peut en distinguer deux types : aigu et progressif :
Le collapsus aigu (c'est celui des premières heures)
La pâleur livide des téguments que marbrent bientôt des plaques cyanotiques prédominantes au niveau des pommettes, autour de la bouche, aux extrémités des doigts ;
Les sueurs froides profuses ;
Le froid des extrémités, des mains et des pieds, du nez;
La respiration rapide et superficielle. L’agitation ou l’inerte fataliste ;
Le pouls qui devient de plus en plus rapide puis incomptable ;
Les veines complètement aplaties, collabées, impossibles à fonctionner ;
La tension artérielle qui s'effondre ;
C’est le tableau même que nous avons décrit avec l’anhydrémie aiguë. Il ne peut pas y avoir déjà des signes propres à la déshydratation.
Le bocal d’urines, ce n’est que le lendemain qu’on y regardera.
La sécheresse de la langue ;
Les zones d’exsiccose cutanéo-sous-cutanée que révèle la persistance du pli imprimé à la peau, alternant avec des zones plus limitées d’œdème ;
L'hypotonie des globes oculaires ;
Tous ces signes propres à la déshydratation, il est trop tôt pour qu'ils soient extériorisés.
Et cependant l’anhydémie est certainement une constante étiologique de ce syndrome. La base physiopathologique fondamentale du choc, c’est la saignée à l’intérieur que permet l’atonie et la perméabilité anormale des capillaires.
La réduction profonde de la masse sanguine circulante rend trop bien compte de l'insuffisance aiguë vasculaire périphérique puis centrale pour n'être pas le fait dominant.
Le collapsus progressif c’est le choc atténué, celui qu’on décèle au lendemain matin du post-opératoire.
La soif intransigeante, l’oligurie qui confine à l’anurie, la sécheresse de la langue, le faciès aux traits tirés,a ux yeux excavés, au nez pincé, déjà même la persistance du pli imprimé à la peau attestent de la déshydratation. Et la fièvre élevée, nous le verrons, en est peut-être aussi un symptôme.
29 Le syndrome du deuxième au cinquième jour, type des «suites troublées » (LERICHE).
Le pouls rapide, la langue sèche, un peu d’agitation au deuxième jour ; puis une altération progressive de l’état général avec asthénie, pâleur et dès le troisième jour l’éclosion puis l’accentuation des troubles digestifs étiquetés «iléus paralytique post-opératoire » :
Hoquets, nausées, vomissements, l’opéré ne rend pas ses gaz, du météorisme abdominal apparaît et s’exagère, l’état général fléchit, le pouls devient rapide, la tension
artérielle baisse.
Et si on n'institue pas une thérapeutique active, le
pire est à craindre.
C’est 1ci que s’extériorisent au mieux les signes cliniques
de la déshydratation.
Nous avons pris l'habitude de les rechercher tous les
jours pendant cette période difficile.
Certains sont patents Et d’abord l’ohgurie :
Persistante, elle inquiète ;
Cédant brusquement, l’ascension en flèche du volume urinaire est pour tous le meilleur signe d’un bon pronostic ;
Et puis la sécheresse de la langue, sèche, dure, racornie, rôtie, «comme du cuir » disent les Américains.
C'est un symptôme pronostique classique du les pneumopathies des vieillards (elle traduit d’ailleurs, croyonsnous, leur déshydratation hyperthermique).
C'est un symptôme post-opératoire de premier plan. Dès que nous avons considéré la courbe thermique et le bocal d’urines, tâté le pouls, nous touchons d’un doigt rapide et léger la langue, car la sécheresse se juge encore mieux ainsi.
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Mais d’autres signes méritent d’être réunis en faisceau sous la rubrique déshydratation :
C'est le faciès, aux traits tirés, aux plis profondément marqués, aux yeux enfoncés, excavés, sunken eyes, disent les Américains, au nez pincé et blème, aux lèvres sèches et fendillées s’entr'ouvrant sur des dents ternies, fuligineuses, dit-on.
C’est le faciès péritonéal, somme toute. Le faciès des péritonites généralisées, certes, mais chez un sujet qui n’a qu'un peu de ballonnement abdominal et pas un signe de péritonite.
M. SOUPAULT pense d’ailleurs que c’est la tion qui imprime ce masque aux péritonitiques. Le faciès péritonéal, dit-il, est un faciès anhydrémique.
C’est encore /a peau, la peau sèche et chaude, la peau qui a perdu son élasticité, qui n’est plus dense, qui, flasque et comme pâteuse garde le pli qu’on lui a imprimé, la peau qui sur le dos des mains devient fine et se parchemine, au niveau du ventre aussi.
On peut encore s'inquiéter des crampes musculaires possibles, rechercher l’hypotonie des globes oculaires.
Le syndrome au complet se trouve chez les occlus qui sont de grands déshydratés ;
Dans le tableau des « suites troublées » consécutives aux interventions abdominales, tableau qui fourmille d’analogies avec l’occlusion, ces signes peuvent être tous réunis, mais il suffit de constater une langue sèche, ou ce type de faciès, . ou cette persistance du pli cutané concomitamment avec une oligurie marquée, pour affirmer la déshydratation.
Qu'elle existe, personne d’ailleurs ne le conteste sans toutefois prendre autant qu'ici le soin d’en rechercher les diverses traductions cliniques.
La question à laquelle il faudrait répondre c’est :
Supprime-t on ces suites troublées, ce syndrome du deuxième au cinquième jour, cet iléus paralytique ou plutôt les prévient-on en réhydratant d'emblée l’opéré et selon les règles que nous essayerons de fixer ?
Nous ne pouvons pas répondre à cette question.
Non seulement notre expérience d’une réhydratation logique, motivée, suffisante est trop restreinte, mais encore ce serait faire preuve d’un absolutisme outrancier. La genèse de la maladie post-opératoire n’est pas univoque. Les mécanismes en sont nombreux et imbriqués. Le terrain impose se marque et en ce sens des déficiences hépatiques ou rénales peuvent se faire jour.
Mais avec BOTTIN, avec MARRIOTT et KECKWICK, nous avons l'impression que très souvent l'effet de la réhydratation bien conduite atténue, amoindrit l’iléus paralytique, permet de passer aisément ce cap réputé difficile.
Peut-être le prévient-elle?
Mais d’une part la survenue de l’iléus n’est pas obligatoire, on ne saurait donc dire qu'on a empêché l'apparition d’un trouble qui de lui-même pouvait ne pas éclore.
D'autre part cette question mériterait une étude statistique basée sur de grandes séries opératoires.
En envisageant le cas particulier du métabolisme hydrique chez l’occlus, nous dirons la conception qu’on peut se faire du mécanisme de la déshydratation au cours de l’occlusion. Il est le même ici.
b) La déshydratation peut-elle expliquer les troubles humoyaux de la maladie post-opératorre?
C'est dans sa forme même la question que posait J.-J. SOYER dans sa thèse ; il y répondait par l’affirmative. LERICHE posait une question similaire lorsqu'il se demandait si la maladie post-opératoire n’était pas «une déshydra-
tation générale » et il ajoutait : « par trouble fonctionnel du centre du métabolisme de l’eau ».
Le syndrome humoral post-opératoire a été étudié par un nombre considérable de chirurgiens. En1937, M° LERICHE résumait ainsi le point de vue généralement admis :
«On sait aujourd’hui que c’est la désintégration des protéines et des lipides au niveau de la plaie opératoire qui est le phénomène primitif et essentiel de l'intoxication ; que l’hypochlorémie est secondaire, compensatrice et que s’il n’y a pas un rapport formel entre le degré d’ascension du taux de l’urée sanguine et le syndrome clinique, il n’en reste pas moins que la poussé d’'hyperazotémie est un phénomène général qui a souvent une répercussion clinique plus ou moins grave ».
Cette intoxication protéique est due aux polypeptides. Et la théorie polypeptidique règne en maîtresse incontestée aujourd’hui. |
Les grands troubles humoraux observés après une intervention sont :
L'azotémie qui est une «hyperazotémie généralisée » portant sur l’wrée, mais aussi sur différents composés azotés non proté ques : azote uréique ; dérivés azotés incomplètement dégradés : azote total non protéique ; azote résiduel et surtout azote polypeptidique.
L'hypochlorémie avec le plus souvent abaissement du rapport chloré re de 0,50 à 0,48 — 0,47.
S'accompagne d’une hypochlorurie qui indique que l’'hypochlorémie n’est pas due à une perte de chlore. D'une accumulation du chlore dans la région opératoire.
L’acidose.
L'hyper glycémie.
Pour ROBINEAU, la maladie post-opératoire est due à l'intoxicationprotéique à partir des débris tissulaires de la zone traumatisée et, l’hypochlorémieet l’hypochloruries’expliquent par la mobilisation du chlore, agent de désintoxication par excellence qui va se fixer sur la région opératoire.
Pour LAMBRET, il y a deux facteurs pathogéniques à ces troubles humoraux.
