L. OMBRÉDANNE. — MUSCLES

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — Les muscles les plus souvent atteinls sont ceux qui sont astreints au travail le plus considérable (Lejars), muscles de Tavant-bras (20 fois), quadriceps fémoral (8 fois), biceps et triceps brachial (6 fois), triceps sural (4 fois). Ces chiffres, donnés par Kaiser d'après les 18 observations dont nous avons parlé, montrent déjà la fréquence des localisations multiples, lorsque la tuberculose frappe le système musculaire : ces 19 observations fournissent un total de 49 tuberculomes: un des malades d'Habermaas en présentait \'l à lui seul.

Souvent au début un seul muscle est atteint; les autres sont frappés ultérieurement.

Comme les autres agents infectants, le bacille de Koch fait donc des monomyosiies et des polymyosites.

D'autre part, l'infection tuberculeuse peut se localiser sur un point déterminé d'un muscle, ou, au contraire, l'envahir d'emblée dans sa totalité, réalisant une infiltration tuberculeuse diffuse.

Monomyosite tuberculeuse. — A. Forme localisée. — C'est le tuberculome du muscle, peu différent ici de ce qu'il est dans les ganglions ou dans les synoviales tendineuses. Il passe d'abord par un premier stade de crudité, où il est constitué par une masse d'aspect rosé et gélatineux, la gomme tuberculeuse. Puis peu à peu il se caséifie, d'abord à son centre, bientôt en totalité. Enfin la masse caséifiée se ramollit, donne naissance à une collection de pus mal lié, contenant des grumeaux, qui est Y abcès froid musculaire. Parfois la surface interne de celui-ci présente de véritables fongosités (Zeller). Cet abcès froid progresse dans le muscle comme tout tuberculome, sans souci des lois de la pesanteur: il s'étend par envahissement successif du tissu interstitiel. Il peut en définitive occuper toute la gaine du muscle, Teffondrer même, former à côté une seconde poche communiquant avec la première par un orifice et constituer un abcès en bouton de chemise. Il peut aboutir à la forme de kyste séreux (Alglave), contenant un liquide citrin et transparent.

B. Forme diffuse. — Elle peut se présenter sous deux aspects :

1° La tuberculose à gros noyaux multiples et confluents (Lçjars). Cette forme représente simplement l'éclosion de plusieurs tuberculomes à l'intérieur du même muscle. C'est la forme de transition entre la lésion localisée et la forme suivante ;

2" Linfdtration tuberculeuse du muscle, dans laquelle tout le corps charnu ou sa plus grande partie sont transformés en une sorte de masse lardacée, semée de tubercules crus. C'est une forme rare qui a été observée pour la première fois par Delorme. Durante décrit une myosite inflammatoire tuberculeuse, caractérisée par l'infiltration de petites cellules rondes dans le tissu conjonctif, sans tubercules et sans cellules géantes;

3° La cirrhose tuberculeuse du muscle. C'est une forme de guérison

qui est à l'infiltration tuberculeuse ce que la myosite scléreuse est aux myosites aiguës. Martin en a observé un beau type, dans lequel les lésions proprement dites étaient presque étouffées par les formations du tissu fibreux (Plantard). Il en existerait des formes sans tubercules ou avec des tubercules très rares ; ces formes sont alors histologiquement bien difficiles à différencier des lésions syphilitiques. Le fameux syphilome ano-rectal est peut-être l'aboutissant d'une de ces scléroses musculaires d'origine tuberculeuse (Durante).

Polymyosite tuberculeuse. — Cette forme a été fort bien décrite par Lejars, d'après une observation personnelle et d'après les cas de Habermaas, Delorme, Zeller, Steinbach.

Parfois, un certain nombre de muscles sont atteints simultanément. En général, l'affection procède par poussées successives, au cours desquelles un nouveau muscle est chaque fois atteint de tuberculose localisée ou diffuse.

Lésions histologiques de la tuberculose MuscuLAmE. — La lésion initiale de la myosite tuberculeuse siège dans le tissu interstitiel du muscle. D'abord dans les grands espaces conjonctifs, puis dans le tissu interfasciculaire apparaissent, au contact des artérioles, des nodules tuberculeux qui se conglomèrent dans les gaines vasculonerveuses et les remplissent. Les cellules embryonnaires se massent et font disparaître la lumière du vaisseau. On se trouve alors en présence des follicules adultes caractérisés par le conglomérat de cellules embryonnaires et de cellules épithélioïdes, contenant quelques très rares cellules géantes et constituant des foyers gommeux ; le centre de ces foyers se caséifie, et, en se ramollissant, peut donner naissance à des cavernules à bords très déchiquetés, véritables abcès froids en miniature (Pilliet). Autour de cette lésion, on observe des altérations réactionnelles du tissu conjonctif interstitiel voisin, qui s'hyperplasie, puis se sclérose, lui constituant parfois une sorte de coque. Quant à la fibre striée elle-même, il n'est pas prouvé qu'elle participe à la formation du tuberculome, et que la myosite, d'abord interstitielle, devienne ensuite parenchymateuse. 11 semble que la fibre striée dégénère sous l'influence des toxines microbiennes, qu'elle s'atrophie, qu'elle se résorbe (Plantard), de sorte que le tuberculome se substitue à elle sans qu'elle ait à proprement parler pris part à sa formation.

SYMPTOMES. — Cliniquement, la tuberculose musculaire se présente tantôt sous la forme d'une tumeur solide, tantôt sous celle d'une collection liquide.

1* Tumeur solide. — Les tuberculomes ou les infiltrations tuberculeuses des muscles sont douloureux spontanément, et cette douleur est exagérée par la pression.

La tumeur est tantôt petite, arrondie, nettement perceptible; dans

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ce cas, elle est relativement superficielle, et, pendant la contraction musculaire entravée, elle semble s'énucléer, augmente sa saillie et s'immobilise. Quelquefois elle remonte un peu dans la contraction musculaire libre. Dans d'autres cas, elle est difficile à percevoir ; elle siège alors au centre du muscle, et la contraction musculaire la fait disparaître, en la masquant. L'infiltration tuberculeuse se traduit par la présence d'une tumeur assez volumineuse, dure, allongée comme le muscle, et non modifiée par la contraction musculaire.

2° Tumeur LiQumE. — A la période d'abcès froid, le tuberculome est en général d'une indolence absolue. Il se traduit par un empâtement, parfois par une tumeur molle, fluctuante, devenant rénitente pendant la contraction musculaire, <pii augmente la tension de son contenu. Lorsque cet abcès a fusé dans le voisinage, il ne présente plus rien de caractéristique.

DIAGNOSTIC. — 1" Tumeur solide. — Les lipomes, les angiomes, les hernies musculaires ont une consistance molle qui permet de les éliminer. Lesostéomes, au contraire, donnent une sensation de dureté spéciale. Le sarcome musculaire n'est guère reconnaissable qu'à son évolution, la gomme syphilitique aux antécédents du malade ou aux accidents de même nature qu'il peut présenter ailleurs. Les anciennes ruptures musculaires, les hématomes anciens constituent des tumeurs plus saillantes, dont l'apparition est en relation avec un traumatisme; elles se rencontrent chez des individus jeunes, bien musclés, exempts de toute tare tuberculeuse.

2° Tumeur liquide. — On songera au kyste hydatique: au besoin une ponction exploratrice tranchera le diagnostic. Des tumeurs bénignes peuvent donner une sensation de fausse fluctuation. 11 faut aussi, avant d'affirmer la nature tuberculeuse d'un abcès musculaire, se rappeler qu'on a observé des abcès éberthiens (Lejarsj, des abcès à staphylocoques (Walther), dont l'évolution aété absolument torpide. Le plus souvent, il faut bien le dire, c'est l'existence d'une lésion tuberculeuse à distance qui mettra sur la voie du diagnostic.

Pièces en mains, ce diagnostic n'est pas toujours possible, et Delorme, Le Dentu, se sont trouvés, au cours d'interventions, en face de masses fongueuses, qui pouvaient être de la tuberculose ou du sarcome : c'est alors à l'examen histologique, aux inoculations au cobaye, qu'il faut demander la solution du problème. .

TRAITEMENT. — Dans le muscle, tout foyer tuberculeux doit être enlevé comme une tumeur : le bistouri le circonscrira largement, passant en tissu absolument sain.

Qu'il s'agisse d'une gomme tuberculeuse ou d'un abcès, on enlèvera toute la portion de muscle correspondante, tout le muscle s'il est nécessaire, ou s'il semble infiltré de granulations. L'évacuation et le