SYPHILIS MUSCULAIRE
gommeuse, ousyphilome diffus, et une forme combinée, extrêmement rare.
1° La gomme n'est pas différente ici de ce qu'elle est dans les autres tissus. C'est une masse dont le volume varie de la taille d'une noisette à celle d'un œuf de poule, qui, à la coupe, présente une zone externe fibroïde, une zone centrale remplie dun magma jaune d'or ou grisâtre, parfois d'un liquide visqueux et fdant. Plus tard, le centre de la gomme peut être formé de pus franc.
Histologiquement, il s'agit d'une infdtration embryonnaire se produisant dans le tissu conjonctif interstitiel du muscle ; les fibres striées s'atrophient et subissent au contact de la lésion la dégénérescence graisseuse (Lancerauxj. Gomme les myosites en général, comme le tuberculome, comme l'actynomycome, le syphilome est donc une lésion inlerstitielle du muscle n'entraînant que secondairement la dégénérescence de l'élément noble, de la fd^re striée.
2" \J infiltration gommeuse, myosile plastique (Ricord), myosite syphilitique diffuse (Durante), présente, au point de vue histologique des lésions analogues, vasculair'es d'abord, puis musculaires: mais le processus, parfois localisé (Le Dentu), est le plus souvent diffusé dans la plus grande partie ou la totalité d'un muscle. Sur certains points, on voit succéder à l'infdtration embryonnaire l'apparition de bandes fibreuses {infiltration scléro-gommeuse). Api es guérison spontanée ou provoquée par le traitement spécifique, on peut voir persister dans le muscle ces formations fibreuses, véritables lésions de guérison analogues à ce que nous avons décrit sous le nom de myosite scléreuse après les infections musculaires banales.
3° La forme combinée a été signalée pour la première fois par ^ irchow, qui la rapproche des lésions analogues qu'on observe dans le foie ou dans le testicule. C'est dans le myocarde ipi'elle a été étudiée en 1892 par Ostermayer. Elle est constituée par une infiltration gommeuse diffuse, et de plus, sur certains points, on trouva des nodules gommeux typiques. C'est une forme tout à fait exceptionnelle.
Nous avons exposé l'opinion généralement admise en France sur l'origine interstitielle de la myosite syphilitique. Bïisse, ayant eu l'occasion d'examiner les muscles moteurs de l'œil atteint d'infiltration gommeuse d'une malade morte de myocardite, ne nie pas ce début interstitiel; mais il avance que secondairement les fibres musculaires striées sont le siège d'une réaction inflammatoire (pu n'est nullement la simple dégénération admise jusqu'alors.
Dans ces muscles augmentés de volume, d'un blanc grisâtre, analogues à de la chair de grenouille, mais durs comme du cartilage, il a fait des coupes et a vu l'inliltration interstitielle de cellules embryonnaires. Mais il a vu de plus les noyaux des fibres striées se multiplier par division amitosique. Dans une même fibre nuisculaire,
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il a trouvé une série de noyaux à grains fins encore engainés par la substance contractile. Puis, plus tard, ces noyaux se multiplieraient encore, formeraient un amas autour duquel on ne verrait plus que du protoplasma granuleux, et qui constituerait une véritable cellule géante.
Ces cellules géantes ne se rencontreraient que dans la forme infdtrée de la syphilis musculaire. Malgré ce point de ressemblance avec des lésions tuberculeuses, la myosite syphilitique s'en distingue pourtant facilement par l'absence de bacilles de Koch, la vascularisation riche des foyers inflammatoires, l'absence des cellules épithélioïdes, Tabsence de caséification vraie, la répartition égale et uniforme des cellules inflammatoires, des petites cellules rondes à un seul noyau, les phénomènes de sclérose diffuse, et, par place, les îlots de dégénérescence graisseuse qui frappent ces éléments inflammatoires.
Grawitz, Lewin admettent que la fibre striée peut proliférer non pas seulement pour tenter de régénérer des éléments contractiles comme le pensait Virchow, mais pour engendrer des cellules embryonnaires dont Taboutissant ultime est le stade de tissu fibreux. Il y a là non seulement une question de faits, mais une question de doctrine touchant la spécificité cellulaire sur laquelle nous ne pouvons insister. Nous enregistrons seulement les observations de Biisse.
SYMPTOMES. — La gomme sgphilitique frappe le sterno-mastoïdien plus souvent que tout autre muscle ; elle se développe le plus souvent à sa partie inférieure. On l'observe dans les muscles de la langue, les pectoraux, le deltoïde (Le Dentu), le trapèze, le jambier antérieur, etc. Elle présente ses caractères ordinaires de tumeur arrondie, ou ovoïde, indolente, non adhérente à la peau, non accompagnée d'adénopathies de voisinage. Dans certains cas, la gomme peut être douloureuse.
Parfois, plusieurs gommes se développent dans le même muscle ou des muscles adjacents, donnant naissance à une tumeur volumineuse, remarquable par ses bosselures arrondies.
La gomme peut rétrocéder spontanément et guéru" par sclérose, ou se ramollir, contracter alors des adhérences avec la peau, l'ulcérer, et évacuer son contenu à l'extérieur, laissant après elle une ulcération sanieuse, anfractueuse, torpide, au fond de laquelle la présence de détritus jaune d'or est presque caractéristique.
\J infiltration diffuse a des sièges de prédilection : le sphincter externe de l'anus, le masséter, les fléchisseurs des doigts, le deltoïde, le biceps, le sterno-cléido-mastoïdien (Lewin) ; elle apparaît souvent au milieu de symptômes de myosalgie à allure presque aiguë; le muscle induré, tuméfié, est sensible à la pression et douloureux dans les mouvements. Parfois, il est vrai, la lésion se constitue insidieusement sans aucune douleur.
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L'infilliatioH peut aussi être limitée, ramassée en quelque sorte en une tumeur n'ayant guère de tendance, pendant une phase prolongée de son évolution, à se ramollir, à s'ulcérer, à s'éliminer on tant que bourbillon frappé de sphacèle. C'est une forme sur laquelle il importe d'attirer l'attention, parce que c'est la plus difficile à diagnostiquer (Le Dentu).
L'aboutissant fatal de la forme diffuse est la transformation du muscle en une masse scléreuse rétractile, compromettant le jeu des jointures voisines, à moins que le traitement spécifique ne vienne enrayer cette évolution, alors que l'infiltration est encore peu étendue.
DIAGNOSTIC. — Une gomme musculaire syphilitique peut être confondue avec les différentes tumeurs solides des muscles; mais le sarcome est plus volumineux, plus douloureux, se développe dans les grands muscles ; la tumeur consécutive à une rupture ancienne présente des sièges d'élection et change de consistance pendant la contraction musculaire.
Le tuberculome musculaire pourrait être confondu avec une gomme tuberculeuse ramollie ; mais, outre que cette lésion est très rare, on trouvera en général d'autres manifestations de tui^erculose qui pourront permettre de poser le diagnostic. Enfin, au niveau du sterno-mastoïdien, on a observé des actynomycomes (Martinet) d'autant plus difficiles à diagnostiquer qu'ils peuvent guérir par le traitement ioduré, et que le fait de disparaître après l'épreuve du traitement mixte ne prouve nullement qu'il s'agissait de syphilis. Ce sont les accidents concomitants de syphilis ou d'actynomycose qui permettent de faire le diagnostic.
TRAITEMENT. — Les lésions tertiaires de la syphilis musculaire cèdent facilement au traitement mixte, mercure et iodure de potassium, à haute dose. Ce traitement arrête et fait rétrocéder les lésions gommeuses, mais n'a pas d'action sensible sur les productions fibreuses déjà constituées et les rétractions qu'elles entraînent. Il doit donc être institué de bonne heure et conduit énergiquement. Les rétractions musculaires qui immobiliseraient une jointure constitueraient une indication à des interventions chirurgicales que nous ne saurions envisager ici
ACTYiXOMYCOSE MrSCULAlKE il).
Les muscles constituent un assez mauvais terrain pour le parasite qui pénètre difficilement dans les fibres saines (Poncetj.
Il ne semble pas que les muscles aient jamais été le point de dc'parl ,(l) Mahtinbt, Thèse de Lyon, 1903. — Domus, T/ièse de /.i/on. 1904-1905.
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de colonisations actynomycosiques, bien que le fait soit possible au niveau de la langue.
Partout où on a trouvé dans un muscle le champignon rayonné, il y avait pénétré de proche en proche par contiguité ; il s'agit en somme de lésions secondaires.
Le psoas a été assez souvent envahi (12 cas de Donius) par propagation d'un foyer appendiculo-cœcal ; le sterno-cléido-mastoïdien (8 cas de Martinet), les muscles du cou et de la mâchoire, sont souvent envahis, mais il serait sans intérêt de faire une longue étude des lésions qu'ils présentent : ce sont des propagations de l'actynomycose cervico-faciale.
VAclynomyces se propage dans le tissu conjonctif, et l'envahissement du mHiscle est primitivement interstitiel, interfasciculaire. C'est secondairement que les fibres musculaires s'altèrent, de manière que la portion de muscle envahie se transforme en une bouillie jaunâtre, comparable à de la peau de chamois macérée.
Avant suppuration, les lésions peuvent se présenter sous une forme limitée, constituant Vactynomy corne (Martinet), ou sous une forme diffuse, le phlegmon actynomycosique.
La première forme ressemble à la gomme syphilitique; quand la seconde siège au niveau du cou, elle fait songer au phlegmon ligneux. C'est l'examen soigneux du malade qui, en décelant la lésion actynomycosique primitive, permet de poser le diagnostic.
On donnera Tiodure de potassium à doses croissantes, 2, 4, 6 grammes.
L'iodipine (combinaison diode et dhuile de sésame) serait avantageusement employée à dose de 10 à 20 centimètres cubes de solution à 25 p. 100 en injection sous-cutanée (Donius).
Les kystes hydatiques des muscles ne sont pas très rares : Marguet, en 1888, put en rassembler 130 observations, auxquelles Gros, en 1899, en ajouta 20 autres.
On trouvera dans ces deux excellents travaux d'ensemble l'énumération chronique des observations'parues de côté et d'autre, et dont la plus ancienne, celle de Bidloo, remonte au xvn« siècle. D'après Tavvel, les localisations musculaires représentent 4 à 6 p. 100 des cas de kystes hydatiques.
(1) Fernet, Bull. Soc. anat., 1863. — Vkillakd, Thèse de Paris, 1869. — Bras- SART, Thèse de Paris, 1877. — Martinet, Thèse de Paris, 1880. — Bomel-Rivière, Thèse de Paris, 1884. — Marguet, Thèse de Paris, 1888. — Behrendsen, Inaug. Dissert., Berlin, 1888. — Rosenthal, Inaug. Dissert., Berlin, 1888. — Villard, Thèse de Paris, 1891. — Bertelé, Thèse de Lyon, 1897. — Gros, Thèse de Paris, 1898-1899. — Delbanco, Deut. Zeitschr., 1903, Bd. LXX, p. 100.
ÉTIOLOGIE. — PATHOGÉNIE. — Pour tout ce qui a trait à la description zoologique du Tsenia echinococcus, de ses œufs, deTembryon hexacanthe, de l'hydatide avec ses vésicules de générations différentes, des tètes armées de crochets qu'on trouve à leur intérieur, nous renvoyons au chapitre des « Kystes hydatiques du foie » ; là encore on trouvera l'étude des différentes transformations subies par le parasite, la manière dont il pénètre dans l'organisme humain, etc.. Nous ne parlerons ici que des caractères spéciaux de l'hydatide développée dans les muscles et de la voie que suit l'embryon pour y arriver.
Les œufs de tsenia déglutis par Ihomme perdent leur coque dans l'estomac, sous l'action du suc gastrique. L'embryon hexacanthe mis ainsi en liberté perfore la muqueuse gastrique ou intestinale et pénètre dans les branches veineuses d'origine de la veine porte. Il a donc à traverser d'abord le réseau capillaire porto-sushépatique du foie avant d'arriver dans le cœur. Mais il peut pénétrer dans les chylifères et, par le canal thoracique, gagner la sous-clavière gauche (Delbanco) : de là, il est lancé dans le cœur droit, puis dans l'artère pulmonaire, et doit franchir le réseau capillaire pulmonaire; c'est seulement après avoir franchi ce double crible que l'embryon hexacanthe peut pénétrer dans la grande circulation artérielle et par elle être amené aux muscles. D'où la bien plus grande fréquence des kystes hydatiques du poumon et surtout du foie, comparée à celle de ses hydatides musculaires.
Il semble que le traumatisme des muscles favorise larrèt à leur niveau des parasites ; il s'agirait de phénomènes de vaso-constriction (Marguet) ou d'hématomes consécutifs à des ruptures fibrillaires (Bertelé), hématomes dans lesquels se développerait l'embryon extravasé.
ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — Les muscles les plus souvent atteints sont les adducteurs (18 cas), la masse sacro-lombaire (14), le triceps crural (11), les fessiers (9), le biceps, les pectoraux (8), le trapèze, le deltoïde, les muscles du dos (7), le temporal, les muscles de la j)aroi abdominale (5), etc.
Le volume des kystes hydatiques des muscles varie de 3 à 4 millimètres (Marguet) à 7 ou 8 litres (Cailleux); primitivement arrondis, ils s'allongent dans les muscles fusiformes et peuvent envoyer des diverticules au contact des os qu'ils contournent (Gros). Ils sont uniloculaires ou multiloculaires.
La membrane adventice, épaisse de 3 à 4 millimètres, assez ferme, représente une prolifération du tissu conjonctif interstitiel du muscle ; on y trouve des cellules embryonnaires nombreuses, des vaisseaux néoformés, puis plus tard du tissu fibreux parfois calcifié (Bertelé) ; en somme, ce sont là des lésions de myosite scléreuse; les fibres striées .sont simplement dissociées et refoulées par la tumeur (Gros).
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Cette zone réactionnelle n'adhère pas en général à la paroi de l'hydatide, sauf quand celle-ci est en régression et qu'elle a été le siège de phénomènes inflammatoires.
La vésicule hydatique elle-même est ici ce qu'elle est dans le foie, se présentant tantôt sous la forme de kyste simple, tantôt sous celle de kysle proligère, avec des vésicules filles et petites filles. Rien de spécial à dire du liquide qu'ils renferment qu'on ne sache par l'étude des kystes hydatiques du foie.
Le kyste peut dégénérer; apportés par les vaisseaux de la membrane adventice, on voit les globules blancs pénétrer Thydatide, dissociant sa paroi, troublant son contenu (Bertelé).
Cet afflux leucocytaire se fait peut-être sous l'influence de la mort des hydatides ; peut-être faut-il incriminer la dialyse de produits toxiques à travers la membrane propre, la fissuration de cette membrane, sous l'influence d'une périkystile siippiirative ; les recherches de Chauffard et Widal sur les dégénérescences des kystes du foie semblent applicables aux hydatides du muscle, et l'observation de de Delbanco n'apporte aucun document nouveau. Cette dégénérescence peut aboutir à la forme résiduale banale des kystes hydatiques, poche fibreuse rétractée contenant un magma butyreux.
SYMPTOMES. — Les kystes hydatiques musculaires ne déterminent d'abord qu'une sensation de gêne, de pesanteur : au niveau du masséter, ils peuvent déterminer de très vives douleurs pendant la mastication.
Leur volume s'accroît lentement, mais très irrégulièrement. Le traumatisme, la grossesse, l'accouchement semblent déterminer des poussées d'ampliation.
Martin Mûller donne comme caractère important les alternatives de croissance et de décroissance de la tumeur, dues à la variation des propriétés osmotiques de la membrane hydatique.
La tumeur est en général dure, très dure, et ceci à cause de la surdistension de la poche (Lannelonguej.
Le frémissement hydatique, cette sensation analogue à celle que donne un siège élastique qu'on frappe de la main (Davaine), a été très rarement observé.
La trépidation amidonnée (Reclus), due au passage des vésicules filles dans un rétrécissement de la poche, n'est pas moins rare.
La fluctuation est fréquente : il faut la rechercher pendant le relâchement musculaire; car la contraction du muscle rend la tumeur dure et résistante (Gros) et l'énuclée pour ainsi dire.
Les kystes hydatiques des muscles ont pu, par leur action mécanique, entraîner une gêne de la circulation en retour se traduisant par de l'œdème, des compressions nerveuses produisant des névralgies passagères ou rebelles. On les a vus, développés dans le temporal, perforer les os du crâne et comprimer le cerveau (Bertelé)
Souvent la ponction exploratrice de ces kystes a été le point de départ d'accidents : tantôt laiguille n'était pas stérile et le kyste a suppuré : tantôt on a vu apparaître de Vuriicaire, des phénomènes dyspnéiques avec expectoration muqueuse, de la toux et des sueurs abondantes, et même un état de collapsus assez grave (Debove).
DIAGNOSTIC. — Denonvilliers disait : « Une tumeur musculaire, régulière, à évolution plus ou moins lente, dure, est presque toujours un kyste hydaticpie. > Trélat ajoutait : dure et ronde.
Les variations de consistance et de mobilité de la tumeur pendant les alternatives de contraction et de relâchement musculaire permettent en général de la localiser anatomiquement dans le muscle : on ne songea pas à la hernie musculaire, qui disparait pendant la contraction ; la rupture ancienne peut en imposer, mais se manifeste avec les signes dune tumeur solide ; elle est irrégulière et donne le plus souvent la sensation dencoche ou de marche d'escalier.
La dureté de sautrestu meurs solides ne diminue pas dans le relâchement musculaire, comme nous l'avons vu pour les kystes. Les gommes ont des localisations favorites, et les autres manifestations de la syphilis, le traitement dépreuve au besoin, éclairent le diagnostic.
Inversement, les angiomes, les lipomes musculaires sont des tumeurs très rares dont la mollesse ne cadre pas avec ce que nous avons (lit de la surdistension des kystes.
La ponction exploratrice pouvant entraîner des accidents est peu recommandable.
TRAITEMENT. — La ponction suivie d'injection de sublimé à 1 p. 1 oOO Baccelli, Hanot . de sulfate de cuivre à 5 p. 100 i Debove), d'étheriodoformé (Bertelé), est peu recommandable.
L'incision suivie de drainage ne donnerait la guérison tpraprès un temps très long de suppuration.
Il faut découvrir le kyste. Arrivé sur la poche, on la ponctionnera avec vm trocart monté sur un tube de caoutchouc portant à l'autre extrémité un petit entonnoir de verre; on évacuera ainsi une partie de son contenu: on introduira alors dans la poche une solution de formol à 1 p. 100, en la versant dans l'entonnoir. Au bout de cinq minutes, on pourra achever l'évacuation du contenu (méthode de Quénu pour les hydatides du foiei.
Dès lors, sans craindre les grelîes secondaires (Devé), on pourra vider l'hydatide de ses vésicules s'il y en a, enlever la totalité de la membrane propre.
Sans se préoccuper de l'espace mort ainsi créé, on refermera la plaie. C'est en somme appliquer aux kystes hydatiques des muscles le traitement actuel de ceux du foie.
Dans les cas de très petit kyste, on pourra tenter de décortiquer et d'énucléer la tumeur sans l'ouvrir (Gros).
