PAR

LOUIS OMBRÈDANNE,

Chirurgien des Hôpitaux de Paris.

En reprenant dans ce travail l'étude des afTections chirurgicales des muscles, des tendons et de leurs gaines, des aponévroses, des bourses séreuses, nous avons eu pour but d'ajouter aux notions classiques les faits récemnientacquis et aussi nos idées personnelles.

C'est ainsi que nous considérerons, pour des motifs que nous exposerons en détail, les conlusions musculaires déterminant des solutions de continuité du muscle roiume des ruptures vraies, nuUgré une tradition aussi ancienne (juillogique.

Nous ferons l'étude des ruj)tures musculaires, en écartant soigneusement le terme de pseudo-hernie, que nous voudrions voir disparaître de la nomenclature médicale. Nous ne distrairons pas la hernie musculaire du chapitre des alTections des muscles, bien quelle soit essentiellement causée par une lésion aponévrotique, parce qu'il est d'usage d'étudier la hernie à propos de l'organe hernie, et parce que cette question de classification ne nous parait pas fort importante.

Nous nous élèverons contre la tendance, accentuée par des travaux récents, à donner à tous les osle'omes musculaires une origine périostique : certes, pour quelques-uns, cette origine est de loule évidence : mais nous montrerons, dans la plupart d'entre eux, le cal ossifie de. la fraclure musculaire. Nous tenterons de mettre en relief les Cliirur^ie. IX. 1

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(iitïérences cliniques qui existent entre les osléomes Jeunes et les osléomes vieux, dilTérences qui se retrouvent dans les indications thérapeutiques, dont ces formations peuvent être justiciables.

Nous tenterons aussi de grouper les myosiles plus chirurgicalement que ce ne peut être fait dans des traités d'histologie pathologique.

Ce sont les gros tendons qui se rompent, ce sont les tendons grêles du poignet qui sont accidentellement sectionnés : aussi, un peu artificiellement, étudierons-nous la ténorraphie des petits tendons à propos des plaies, et celle des gros tendons à propos des ruplures lendineuses.

Nous passerons en revue, en détail, les nombreux procédés opéraraloires appliqués à la contention des tendons luxés.

Nous n'écrirons pas de chapitre spécial pour les ténosites : Tinflammation frappe le tendon en même temps que le tissu conjonctif qui l'entoure, soit que ce tissu présente les caractères ordinaires du tissu cellulaire (téno-celluliles), soit qu'il soit différencié en gaine synoviale (téno-synovites). Il y a a\ antage, à tous points de vue, à rapprocher ces deux variétés de périlénosites.

Nos recherches personnelles nous font croire que le mode de formation des grains riziformes dans les gaines tendineuses n'est pas l'enroulement admis, en général, depuis les travaux de Nicaise, Poulet et Vaillard: nous montrerons aussi que la synovite fongueuse est rare, et que bien souvent il s'agit d'un tuberculome d'origine osseuse ayant progressé dans les régions péritendineuses, où il trouvait une expansion facile.

Dans les hygromas, nous montrerons le rôle respectif des processus de prolifération et de destruction, qui se manifestent sous l'influence de l'inflammation chronique.

Enfin nous terminerons par l'étude de la tuberculose et des néoplasmes des bourses séreuses, en rappelant que ces bourses, pas plus que les gaines téno-synoviales, ne constituent des organes à proprement parler. Le néoplasme ou le tuberculome d'une bourse séreuse qui s'est développé dans le tissu conjonctif d\ine région présente, du fait d'une adaptation particulière de ce tissu à la fonction de glissement, des conditions particulièrement favoraldes à son ampliation, à sa propagation. Il ne faut attacher au terme de tumeur d'une bourse séreuse que la valeur de la désignation d'une région, et nullement d'un organe.

A nombre de notions classiques, nous avons ainsi pu apporter des modifications qui nous paraissent des simplifications : c'est la raison qui nous fait croire que nous avons fait vm pas de plus vers la vérité, qui ne saurait être que simple, puisque, au point de vue qui nous occupe, nous ne saurions la concevoir que comme un ensemble de grandes lois biologiques, que seule l'étude patiente delà pathologie peut ïm^us permettre un jour de dégager.

MUSCLES

CO\TUSIO\.

Presque tous les agents contondants peuvent, à travers la peau intacte, au moins en apparence, produire des lésions musculaires.

L'action des uns est surtout fonction de la rilesse do leur déplacement : il en est ainsi des coups de bâton, de jiierre. des coups de pieds de cheval, des atlritions dues aux projectiles arrivés à fin de course.

D'autres agissent presque exclusivement par la pression qu'ils exercent : tels la roue d'une voiture ou les cylindres d'un laminoir.

On fait souvent entrer dans les contusions les lésions que. sous la peau intacte, une extrémité osseuse luxée ou fracturée peut produire dans les muscles voisins.

Les agents contondants peuvent produire dans le muscle: 1° des phénomènes fV inhibition sans lésion déterminée: '2° des solutions de continuité.

Phéiiouiènes d'inhibition. — Le muscle contusionné réagit par une contraction violente, suivie de tressaillements fibrillaires: jinis il devient, pendant quelques heures ou quehpu's jours, impuissant à se contracter sous l'influence de la volonté (Lejars). On a donné à ce symptôme le nom de stupeur musculaire, torpeur musculaire (Ghassaignaci, paralysie éphémère Simon .

Rien ne nous permet de préciser la cause de ces accidents. Peutêtre s'agit-il d'un épuisement passager de la contractilité : pour l'affirmer, il faudrait constater que le muscle n'est plus capable de réagir sous l'excitation du courant faradique et que l'innervation n'a pas été inlluencée par le traumatisme. Peut-être, en effet, ces phénomènes d'inhibition sont-ils dus à l'épuisement d\i nerf moteur du muscle, à sa contusion T«'denat , à de la ni-vrilc : ce sont des hypothèses auxquelles il est inutile de s'attarder, tant que des expériences précises n'auront pas jeté de jour sur cette question, somnn" toute très mal connue.

Solutions de continuité. — Les solutions de eontimiité ilii muscle résultant d'une contusion sont, pour nous, des ruptures. I*aiconséquent, il n'y a aucune raison d'en faire l'objet d'une étude distincte de celle des ruptures musculaires en gént-ral.

Mais nous devons donner les raisons de cette manière de voir, en

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désaccord avec la conception classique de la contusion musculaire.

La rupture musculaire est définie : solution de continuité du muscle dans la production de laquelle intervient la contraction musculaire.

D'autre part, parmi les excitants mécaniques de la contraction musculaire que les expériences classiques de Haidenhain nous ont fait connaître, figurent la contusion du muscle et les atteintes brusques jiortées à Vintégrité de ses fibres.

Or, si le muscle contusionné est soumis de la part de l'agent contondant à une pression dont l'action est relativement lente, un écrasement par exemple, il se contracte immédiatement par un réflexe dont l'excitant est précisément cette contusion. Si cette pression s'exerce avec une rapidité considérable, coup de pied de cheval par exemple, c'est alors la déchirure de ses fibres qui représente l'excitant de la contraction musculaire réflexe ; mais, dans les deux cas, au moment de la contusion, la contraction musculaire réflexe se produit, simultanée ou immédiatement consécutive, et ajoute son action propre et spéciale à l'action du corps contondant. Par cela même, elle modifie dans sa forme ou dans son étendue cette solution de continuité dont la cause initiale est la contusion. La lésion résultante ayant été influencée dans sa production par la contraction musculaire est donc, par définition, une rupture.

Par conséquent, une étude des solutions de continuité musculaires envisagées indépendamment de toute contraction musculaire, effective ou tonique, ne pourrait s'appliquer qu'à des expériences cadavériques sans intérêt, puisque, pratiquement, il n'y a pas de solution de continuité par contusion sans que la contraction musculaire ait joué un rôle dans sa production.

Du reste, l'influence respective de ces deux facteurs, contusion et contraction, peut varier considérablement. L'agent contondant peut faire presque toute la lésion, et la contraction musculaire presque rien : c'est ce qui se produira chez le blessé dont le bras s'engage dans un laminoir.

En général, la contraction musculaire est la cause productrice de la lésion, dont la contusion est seulement la cause déterminante : c'est le cas de ce blessé de Folet chez qui un coup appliqué sur le biceps contracté en détermine la rupture.

Enfin la contusion peut n'avoir qu'un rôle insignifiant, et la contraction musculaire faire presque toute la lésion : c'est le cas de ces nombreux blessés de Delorme qui, sautant à cheval par la croupe, rompent leurs adducteurs contractés au moment où ceux-ci viennent se froisser sur les flancs de la bête, quand le cavalier novice retombe en selle.

Suivant la part que ces deux facteurs, contraction et contusion, prennent à l'accident, faudrait-il établir une distinction, dire déchirure si la contraction musculaire a joué un rôle moindre -que la con-

tusion, et rupture dans le cas contraire? Celle altrihulion des responsabilités n'esl-elle pas elle-même affaire d'interprétation? Il semble impossible de conliniier à admettre cette distinction byzantine.

Puisque nous ci-oyons avoir montré qu'il iiv a pas de conlusinii sans contraction muscuUiire intervenant dans la production de la lésion, nous admettons (jue cette lésion est une rupture musculaire, et nous dirons : indépendammeid des phénomènes d'inhibition, les contusions des muscles y déterminent très souvent des ruptures, qui sont fibrillaires, partielles, totales, parfois multiples, et que nous étudierons plus Idin (Voy. Ruptures musculaires).

Représentant une partie considérable de la masse du <;orps, les muscles sont très souvent atteints par les accents vuluérants : les lésions qu'ils y déterminent varient suivant (piil sai-it de pi([ûres. de sections, de plaies contuses.

Piqûres. — Les injections faites en plein dans la masse du grand fessier, les ponctions du péritoine ou de la plèvre pratiquées à travers les muscles intercostaux ou les muscles de la paroi abdominale ont rendu de notion courante l'innocuité absolue des piqûres musculaires, à seule condition que l'agent piquant n'infecte pas la petite plaie résultant de sa pénétration. Théoriquement, une aiguille fine dissocie sans les rompre les fibres musculaires. En fait, le biseau tranchant de l'aiguille de Fravaz et surtout les faces du trocart en sectionnent un certain nomlu'e, mais cela sans inconvénient. Aussi bénin est le coup dépée dans les muscles de Tavant-bras, la blessure ordinaire de nos duellistes modernes; la précaution qu'on prend de flamber les pointes prévient toute complication.

Ces piqûres sont en elles-mêmes peu douloureuses. Elles saignent parfois un peu. Sous un pansement aseptique et légèrement compressif, elles guériront très rapidement.

Sections. — Les coups de couteau, les coups de sabre, la pénétration d'un éclat de verre, sont les causes les plus fréquentes de sections musculaires.

Le bislouj'i du chirurgien fait parfois dans les muscles des plaies longitudinales ne sectionnant que fort peu de fibres et qui permettent d'atteindre les plans sous-jacents avec |e moindre délabrement. Ces plaies n'affaiblissent pour ainsi dire pas la résistance et la puissance ultérieure du muscle.

Les plaies accidentelles sont presque |,pujours oblique» par vapport à la direction des fibres musculaires, parfois perpendiculaires à celle-ci.

Par son passage, l'instrument tranc|v»nl provoque lu conlrpclion

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successive des faisceaux musculaires qu'il sectionne. Ces fibi'es musculaires, en se contractant, s écartent, d'autant plus que la section est plus étendue. Ces plaies musculaires saignent en général beaucoup; mais l'hémorragie est de courte durée et s'arrête par simple compression.

Lorsque tous les faisceaux d'un corps musculaire sont sectionnés, les deux bouts s'éloignent notablement l'un de l'autre. La contraction réflexe, la tonicité et l'élasticité musculaire agissent simultanément pour produire cet écartement. La lésion ainsi constituée est sensiblement identique à celle qui résulte de la rupture complète d'un muscle : ses symptômes, son processus de cicatrisation sont les mêmes, et nous renvoyons, pour l'élude de ces divers points, à notre <-liapitre des Ruptures musculaires.

Plaies contuses. — Le type de la plaie contuse du muscle est celui «jui résulte de l'action d'un projectile de guerre. Dans la peau, la balle a percé un orifice égal ou inférieur à son diamètre ; dans le muscle, elle creuse un tunnel, d'autant plus large que le muscle est plus contracté au moment du passage du projectile : ce tunnel est presque toujours impossible à explorer, parce que la rétraction inégale des fibres sectionnées a détruit le parallélisme de ses parois. Peutêtre la richesse vasculaire du muscle explique-t-elle certains délabrements considérables qu'y ont produit des projectiles à grande vitesse initiale : la balle pénétrant dans cette éponge sanguine élève brusquement la pression hydraulique dans la gaine aponévrotique du muscle, d'où une sorte d'éclatement de cette gaine et de son contenu. Des expériences récentes sur la nouvelle balle D ont montré que le contact de la peau était suffisant pour rompre l'équilibre d'un projectile de ce type et lui faire prendre dans les masses musculaires sous-jacentes un mouvement de rotation d'un effet destructif effroyable.

D'autres plaies contuses peuvent résulter de V écrasement par des roues de voilure, par des engrenages, etc. Le muscle est réduit en bouillie sur une certaine étendue ; un hématome se forme à ce niveau. Nous étudierons longuement tout à l'heure l'hématome qui accompagne les ruptures musculaires, en tous points analogue à celui dont nous parlons.

La seule caractéristique des plaies contuses des muscles, c'est leur irrégularité. Ces plaies présentent des anfractuosilés nombreuses, dans lesquelles ont souvent pénétré, au moment de l'accident, des corps étrangers en général septiques. C'est dire qu'elles sont grandement exposées à l'infection et réclament un nettoyage très soigneux. Elles saignent beaucoup tout d'abord; l'hémorragie s'arrête assez vite. Entre les lèvres cutanées de la plaie, on aperçoit les fibres musculaires d'un rouge sombre, violacées, parfois animées de tressaillements fibrillaires.

Ces plaies des muscles se cicali"isenl comme les ruptures (Voy. Ruptures musculaires).

TRAITEMENT. — II consiste essentiellemeulàdésinfecler ces plaies, puis à placer le membre dans une position telle cpie le muscle blessé soit dans l'état de relâchement.

Faut-il suturer un muscle sectionné? Oui, si la section est (■l<Mulue, si la plaie est large et bien nettoyée.

Le muscle se coupe facilement sous laclion des fils (jui tendent à en rapprocher les deux extrémités; aussi faudra-t-il aller passer à grande distance des anses de fil englobant de gros faisceaux musculaires, et fermer ces anses par des nœuds avant de les réunir aux homologues. Il faut faire, en somme, ce qu'on fait pour suturer tous les tissus friables, ce que Guyon a préconisé pour la néj)hropexie. Ou peut lier l'extrémité du muscle comme un moignon épi[)loi(pie, au moyen de ligatvu'es enchaînées : les deux chefs extrêmes de la chaîne seront réunis aux chefs homologues de l'autre bout et serviront de fils d'appui. Des points d'alïrontement juxtaposeront les surfaces de section.

Ces sutures tiennent assez souvent. Les ruptures itératives ont été observées.

Certains muscles sont susceptibles de se déplacer : c'est ainsi que le splénius peut, dans les mouvements de rotation de la tête, être accroché par une apophyse transverse saillante (Pouteau, Howard Marshj. On a encore observé ces luxations au niveau du deltoïde, du poplité, du triceps brachial, du rond pronateur, du couturier, des muscles des gouttières rachidiennes. Les données anatomiques font complètement défaut, et la luxation des muscles, que nous signalons d'après Haberern, est fort mal connue.

RLPTURES MUSCULAIRES (1).

DÉFINITION. — On doit donner le nom d- ruptures musculaires aux solutions de continuité du uuiscle dans la production des(iuelles intervi<Mit la contraction nuisculaire.

il)REGEAnD, Des ruptures musculaires. Thèse de Paris, 1880. — Karaiieuf, Bull, de la So". de chir., 1881, p. 93, 145, 293, 299, il3. — Gharvot, Hématomes du coude {Rev. de chir.. 1881, p 705). — Curtis, Hématomes musculaires, Thè.-ie de Lille, 1883. — Gharvot et CouiLLAUn, Ruptures musculaires chez les cavaliers {Ilev. de chir., 1887, p. 325). — Choux, Gure radicale des hernies musculaires [Rev. dechir., 1893, p. 487). — Delorme, Bull, de la Soc. de chir.. 1894, p. 198. 707. - De FauroMPRÉ, Traitement des ruptures musc\ilaires, l'hèse de Lille, 1S94-1895. — Kiei iER, Ruptures musculaires dans la fièvre typhoïde, Thèse de /'ans, 1895. — Bazy, Bull, de la Soc. de chir., t. XXI, p. 156. — Cormi,, Hématomes musculaires [Buil.

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HISTORIQUE. — Plater, Van Swieten, Pouteau, Morgagni ont ceilainement observé des ruptures musculaires : ils ne surent pas reconnaître la nature de la lésion qu'ils avaient sous les yeux.

Jean-Louis Petit en admet explicitement la possibilité ; mais le premier travail important sur la question date de 1786 : c'est la thèse de Sédillot. Cet auteur nous a signalé lexistence antérieure de deux mémoires de Chamseru et de Faguer l'aîné, qui ne furent pas publiés. Puis vinrent des observations de Demarquay, Boyer, Velpeau, S. Cooper. En 1817, Sédillot publiait un second mémoire résumant les connaissances acquises à cette époque. Dans son traité de pathologie, A. Nélaton signale déjà quarante-trois observations de rupture musculaire. En 1848, paraît la thèse de Briquet. Puis Wirchow, Hayem, Billroth, Cornil et Ranvier en étudient l'anatomie pathologique sur des pièces expérimentales. En 1880, la thèse de Regeard rassemble 132 observations. En 1881, dans deux rapports capitaux à la Société de chirurgie, Farabeuf fixe la symptomatologie de l'affection et la distingue de la hernie musculaire. Malheureusement il introduit le terme déplorable de pseudo-hernie, qui encombre encore les descriptions actuelles. Depuis lors, le mémoire de Giess (1886), la thèse d'Amiaud (1887) apportent peu de documents nouveaux. Le travail de Charvot et Couillaud vise seulement les ruptures partielles des droits chez les cavaliers. Signalons encore, en 1894, les communications de Delorme, Nimier, Michaux à la Société de chirurgie, et les thèses de De Faucompré (1895), Welcker (1900), Limasset (1901- 1902), un article de Loos, etc.