L. OMBRÉDANNE
de chaînons, dovrail-on dire, qui caractérise en général la présence des grains. Celle sensation peut en effet exister avec un épanchement purement séreux dans une bourse bilobée à rétrécissement serré : un cas de Lejars en fait foi. Inversement, le bruit de chaînons a manqué 9 fois sur 19 observations réunies par Morisson et dans lesquelles la présence des grains fut constatée: celte sensation est due au passage des grains dans un rétrécissement. Ruotte a observé un cas d'hygroma à grains bilobé et a pu constater que la fluctuation, cherchée parallèlement à la bride, donnait seulement la sensation de liquide, tandis que, cherchée perpendiculairement à sa direction, elle donnait le bruit de chaînons; ce cas a presque la valeur de la démonstration expérimentale de Michon, dont nous avons déjà parlé (Voy. Synoviles à grains rizi formes).
Il est probable, sans que le fait soit démontré, que ces bursites à grains peuvent se transformer en hygromas fongueux.
HygToma fong-iieiix fl i. — Le tuberculome des bourses séreuses semble peu fréquent. 11 a été observé dans la bourse sousdeltoïdienne, dans celle de la patte d'oie, dans la bourse intermédiaire au grand fessier et au grand trochanter (fig. 45), où nous venons d'en observer un beau cas. On la trouvé encore dans la bourse rélro-calcanéenne et dans des bourses séreuses anormales, sousscapulaire, malléolaires.
Peut-être la localisation tuberculeuse est-elle parfois primitive ; le plus souvent, il existe une lésion dostéite ou darthro-synovite tuberculeuse de voisinage : le fait est souvent signalé. Dès lors, il ne s'agit plus d'hygroma lulierculeux, mais dim simple abcès ossifluant occupant la région dune bourse séreuse. Nous sommes convaincu qu'il y aurait encore moins d'observations d'hygromas fongueux primitifs si le point de départ osseux avait toujours été bien cherciu''.
Il est vraisemblable que l'hygroma fongueux passe par une phase de début où l'épanchement est constitui' par de la sérosité contenant en suspension des flocons louches (Delorme, Mauclaire). Nous avons observé, chez un malade atteint de tuberculose testiculaire indiscutable, un hygroma péritrochanlérien dont le contenu était absolument séreux.
A la période confirmée, Ihygroma fongueux présente l'aspect et la constitution dun abcès froid banal : la poche est souvent
Fig. 45. — HyjiTonia fon gueux péritrochanté rien (Wieting),
(1) Delormf., Bull, (le I,i Soc.de c/iir.,189i, p. i69. — WiF.siNorn, Deutsche Zeitschr. /. Chir., Bd. XLIII, p. 603. — Drn.AV, Clin, cliir. de IHotel-Dieu, 1897, p. 346. — Wieting, Deutsche Zeitschr. f. Chir., sept. 1904, p. 447.
épaisse et constituée comme les parois des téno-synovites fongueuses.
La situation anatomi(|ue de ce tuberculome permet décarter Ihypothèse d'abcès froid d'origine ganglionnaire : le diagnostic se résume en général à chercher s'il existe ou non un point d'ostéite sou.s-jacent, les tuberculoses articulaires de voisinage étant faciles à déceler.
Souvent, c'est seulement au cours de l'intervention que celte lésion osseuse pourra être reconnue: pourtant la prJ'sence d'un point douloureux fixe permettra d'affirmer presque à coup sûr l'origine osseuse d'une bursite fongueuse.
La terminaison ordinaire est l'ouverture à l'extérieur et lu fislulisation. transformant la tuberculose fermée en une tuberculose ouverte avec tous ses dangers, sur lesquels nous ne saurions insister ici.
TRAITEMENT. — L'hygroma à contenu séreux supposé tuberculeux poui'ra être traité par la révulsion, la compression ouatée, ou par la ponction suivie d'injection d'éther iodoformr.
Ce mode de traitement, appliqué aux autres variétés de la tuberculose des bourses séreuses, serait désastreux : presque toujours il entraîne la suppuration et la fistulisation de la poche. Un seul traitement est rationnel et efficace : c'est l'extirpation de la totalité de la bourse dégénérée, contenant et contenu. Au cours de l'intervention, on songera toujours à la possibilité d'un point de départ osseux, qu'il faudra chercher systématiquement avec le plus grand soin.
Il sera sage de placer un drain à un des angles de la ligne de réunion: mais ce drain devra être supprimé au bout de quarantehuit heures, sous peine de voir s'établir une fistule qui. même en l'absence de toute lésion osseuse, retarderait d'une vingtaine de jo.irs la guéri son.
A la période secondaire, on jieut voir apparaître des hygromas subaigus à contenu séreux, indolores ou à peine sensibles à la palpation, s'accompagnant seulement d'un peu de rougeur de la jx'au. Le diagnostic de leur nature ne peut être fait qut' |)ar la constatation simultanée d'autres accidents secondaires el pai- larlion rapi<le du traitement mei'curiel.
A la période tertiaire, on a observé des gommes développées dans les régions correspondant anatomiipiement à la bourse prérolulienne,
(1) MoRE.vu, Les affections sypliililiriucs des bour.-es séreuses, Thèse de Paris, 1S73. Chirurgie. IX. 13
194 L. OMBRÉDANNE. — BOURSES SÉREUSES.
à celle de la patte d'oie, à la bourse rétro-olécranienne, etc. Ces gommes ne présentent absolument rien de spécial dans leurs caractères, ni dans leur évolution, et cèdent au traitement mixte par liodure de potassium et le mercure.
NEOPLASMES
On ne saurait accorder aucune créance aux cas de tumeurs malignes des bourses séreuses publiés avant 1845 : jusqu'à cette époque, en elTet, les fongosités tuberculeuses étaient confondues avec le sarcome, avec le cancer.
Depuis cette date, les observations sont fort rares. Ranke, en 1885, en avait relevé 9 cas indiscutables. Adrian, en 1903, porte ce nombre à 19.
Il faut en effet laisser de côté un certain nombre d'épithéliomas développés soit sur une cicatrice cutanée, soit sur un trajet fistuleux aboutissant à un ancien hygroma : ces épithéliomas ne sauraient être considérés comme développés aux dépens de la bourse séreuse.
Nous ne retiendrons donc que les néoplasmes de la série conjonctive dus à la prolifération des éléments constitutifs de la paroi de la bourse séreuse.
Ils s'observent surtout dans le sexe masculin (Il fois sur 15) et chez des individus d'âge moyen. Pourtant un des sujets avait huit ans, un autre soixante-six.
La bourse prérotulienne semble frappée avec une grande prédilection (11 cas): vient ensuite la bourse sous-deltoïdienne ("2 cas). Les autres observations concernent les lioursespéri-trochantériennes (Daret) et olécrànienne (Nancrède): la patte d'oie (Nasse), une bourse du creux poplité (Berkeley Hill), de la plante du pied (Milian et Morestin).
Le volume de la tumeur n'est guère constant, et varie de la taille tl'un œuf de poule à celui d'une tète d'adulte (Ranke).
De ces néoplasmes, les uns sont de nature maligne, les autres sorit bénins.
Au point d.' vue analomo-pathologi({ue, on a rencontré au niveau des bourses séreuses :
Des sarcomes iEslor) à cellules rondes ou fusiformes (Adrian, 2 cas: Berkeley Hill, Candegabe) ou hémorragiques (Ranke).
(l) Caîvoegabe, Ncoplasnies préroluliens, Thèsi de P;tris, 1901. — Di:i,ki.\o, Tumeurs primilives des bourses séreuses {Bi/'orma medica, 16 sept. i905). — Adiuan, Tumeurs des bourses séreuses [Beilr. zur klin. (Chir., Bd. XXXVIII, p. 459), Biblio- ^Tapliie complète].
NÉOPLASMES. 195
Ces six obsorvalions sont les seules connues.
La tumeur est assez molle, parfois dure et même de consislanee cartilagineuse.
Il existe rarement de ladénopalhie à la racine du membre, saut lorsque la lumeur sulcère, ce qui n'est pas rare. Dès ce moment, elle peut èlre le siège d'hémorragies i)roruses, en même temps (pi'augmentent l'amaigrissement et la cachexie du malade.
Les mijxomes observés par Chavasse, Ranke, Xasse ont récidivé après extirpation : il semble qu'on puisse rencontrer, dans celle catégorie, des tumeurs de malignité assez dilTérenle: le pronostic i\(n[ en èlre fort réservé néanmoins, et il est probalde (juil s'agit la phi part (hi temps de myxosarcomes.
11 existe trois observations d'emlolhéliomes ; deux appartiennent à Durel, la dernière à Milian et Neveu. DoUinger a observé un papillome, Fischer un enrhondi-ome, Annandale un ostéo-chon- (Irome.
Ces tumeurs des bourses séreuses sonl au (h'init diriiciles à dirtérencier des hygromas chroniques à parois épaissies ou calcifiées. Pourtant les tumeurs malignes ont un accroissement plus rapide, ac- «piièrenl rapidement un volume plus considérable que les lésions iiiflammaloires. De plus, ces néoplasmes s'accompagnent assez souvent d'une augmentation assez considérable de la circulation veineuse superficielle, et l'aijpariliun du réseau bleuàlre sous-cutané est un signe de grande valeur.
En cas de tumeur à contenu liquide (sarcome kystique), la ponction exploratrice peut permettre le diagnostic en faisant reconnaître (huis le litpiide des cellules rondes ou fusiformes, comme dans le cas de Berkeley Hill.
Il faudra songer aux lésions tuberculeuses ou syphilitiques des séreuses, qu'on reconnaîtra assez facilement en examinant soigneusement le malade au point de vue d'autres accidents de même nature.
Si la lumeur est uhérée, le diagnostic s'impose la plupart du temps: pourtant Adrian a observé un cas d'hygroma chroni(pie rompu ])ai' un traumatisme et préscnlant une ulcération sur la nature de laquelle le doule était permis.
Lorsqu'on se trouve en présence d'un n(''ophi>iii(' (l('-vcIop[K'- dans hi région analomique d'une bourse s(''reuse, il est souvent dcdical (\'cn détei'miner le point de départ et d'éliminer en particulier l'origine osseuse ou j>('riosti<pie de la tuiuein-; ^eiilc, la mobiiilt' initiale de cette tumeur sur les plans profond- |>erniel de liMiiclier cette (pu'stion.
Hnfin, lors(|ue le diagnostic de n(''o|»hisnii' d'une bonrse séreuse a
19G L. OMBRÉDANNE. — BOURSES SÉREUSES.
été posé, c'est la consistance de la tumeur et sa rapidité dévolution qui permettent d'en soupçonner la nature histologique et d'en formuler, par conséquent, le diagnostic.
Il n'y a qu'un traitement des néoplasmes des séreuses, c'est l'extirpation. Elle sera faite d'autant plus larg-ement qu'on en soupçonnera la nature maligne. L'amputation sera réservée aux récidives, ou aux cas tellement étendus qu'une extirpation complète et large serait matériellement impossible.
TABLE DES MATIERES
TABLE DES MATIÈRES
Pages.
MUSCLES j
Contusion , 3
Plaies 5
Luxaiions 7
Ruptures musculaires 7
Ruptures spmitauécs ou patholojtiques 8
Rupluros Irauiiialiqucs 9
Ostéomes musculaires 27
Hernies musculaires 45
Myosites 51
