L. 0MB RED AN NE. — BOURSES SÉREUSES

<le rhématome épanché clans une bourse séreuse saine, qui est <-onstitué par du sang pur, coagulé ou non.

Le diagnostic de ces lésions est toujours facile à faire. Une seule afleclion pourrait être cause d'erreur : c'ert labcès froid d'origine osseuse. Mais ce dernier n'est pas transparent; de plus, il est bien rare que l'abcès froid ossifluent occupe exactement la situation anatomique dune séreuse, et, en tout cas, la constatation d'un point douloureux et localisé d'ostéite ferait cesser toute hésitation.

2" Hygromas hémorragiques. — Les symptômes des hygromas hémorragiques sont fort analogues à ceux des hygromas séreux. Pourtant la tumeur hématique est en général plus volumineuse; elle forme parfois une poche énorme qui, développée au-devant de la rotule, peut remonter au-dessus du milieu de la cuisse. Elle augmente par à-coups, à l'occasion d'un choc, d'une contusion, et, à ce moment, elle est sinon douloureuse, du moins sensible. La peau qui la recouvre semble parfois présenter une teinte bleutée. Enhn , lorsqu'on recherche la transparence de son contenu, on constate qu'il ne se laisse pas traverser par la lumière. Cette opacité est. e meilleur signe différentiel avec l'hygroma séreux.

3° Hygromas secs. — Hygromas crépitants. — Nous ne saurions insister sur les />e/7a/'//î/77 es de Duj)lay, décrites dans une autre partie de ce traité.

Rapiécions seulement leur origine nettement traumatique, leur indolence lorsque le membre est au repos, l'absence de douleur dans les mouvements passifs (Kûster), la souflrance vive que causent les mouvements actifs, souffrance assez accentuée pour empêcher l'usage de l'articulation voisine ; enfin les craquements énormes que ces mouvements produisent à l'intérieur de la séreuse.

C'est aussi à la présence d'un hygroma sous-scapulaire que sont parfois liés les craquements sous-scapulaires décrits par Terrillon , Le Dcntu, Favier.

Ces craquements sont parfois saccadés et doux, analogues au brui que fait un cheval en mangeant son avoine (Galvagny), parfois sonores et rudes, perceptibles à distance par l'entourage. Il faut en général, pour les sentir, appliquer la main sur l'omoplate pendant les mouvements d'élévation du bras. Ces craquements ne s'accompagnent d'aucune douleur, surviennent sans cause extérieure connue cl persistent indéfiniment.

Il est possible que des frottements osseux interviennent dans la formation des craquements sous-scapulaires.

4° Hygromas à tendance fibro-formative. — Ces hygromas n'ont pas de symptômes qui leur appartiennent en propre. S'ils lenferment un éi)anchement assez abondant, ils sont fluctuants, mais opaques. Sinon ils se présentent comme des masses pâteuses ou dures, immobiles.

HYGROMAS. 185

Le plus soiivcnl, à travers le liquide peu lendu, un pereoil pur la palpation les irrégularités, les brides fibreuses qui tapissent le fond de la poche, et donnent parfois la sensation d'anfi-acluosités osseuses sous-jacentes : l'absence de douleur permet déviter celle cause d'erreur. Lorsque ces tumeurs sont profondes, le nudade prend parfois une altitude destinée à leur éviter toute compression de la part des muscles voisins : c'est ainsi que LiplVert dit avoir plusieurs fuis constaté l'attitude en flexion, abduction, rotation externe, qui passe pour caractériser la première période de la coxalgie, dans des cas de bursitc de la séreuse intermédiaire au grand fessier et au grand trochanter.

PRONOSTIC. — TRAITEMENT. — Liiygron)a est une alfcction bénigne, n'entraînant le plus souvent que de la gène et ne devenant guère intolérable que lorsque la tumeur acquiert des dimensions exagérées. Mais cette gêne seule est une raison suffisante pour légitimer une intei'vention; a fortiori un hygroma douloureux est-il toujours justiciable du traitement chirurgical.

La compression, la discision sous-cutanée, la cautérisation, l'écrasement, sont des procédés à laisser tomber dans l'oubli : tout hygroma doit être ou abandoimé à lui-même, et dès lors persiste indéfiniment, ou traité par l'extirpation.

Si Ton avait affaire à un hygroma séreux à parois minces et souples, chez un individu très pusillanime refusant formellement toute intervention sanglante, on pourrait tenter la ponction, suivie d'injection de solution iodo-iodurée, ou mieux de teinture d'iode pure. Il faut avoir soin d'évacuer complètement la solution injectée avant de retirer le trocart. On exerce ensuite pendant quekpies jours une compression ouatée sur la tumeur évacuée, en immobilisant la région : on peut, par ce procédé, obtenir des succès, mais ils sont fort aléatoires. En thèse générale, tout hygroma doit être traité par y extirpation de la poche. Pour cela, on lincisera largement : chercher à l'enlever sans ouvrir la paroi est difficile, presque irréalisable, et ne présente aucun avantage; la difficulté est pres([ue la même lorsque, suivant le conseil donné jadis par Pozzi, on tente cette dissection après avoir rempli la séreuse de blanc de baleine fondu, injecté ))ar le trocart (jui a servi à évacuer la sérosité, et dt)nt on attend (|uel(jucs instants la solidification.

Une fois la poche ouverte, on lAchera de l'extirper complètement au bistouri : s'il est des points où la dissection en soit impossible, dans le fond de longs diverticules ou sui- les surfaces osseuses où la paroi se confond avec le péi-ioste, on se contentera de gratter à <•«' niveau avec une curette, de frotter vigoureusement avec une compresse, de toucher au besoin avec une solution de chlorure de zinc à 1 p. 10 ou une solution ph«'-ni(piée forte à .')(> p. I 000. On ri'iinira en

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laissant un drain, qu'on reiirera au bout de quarante-huil heures. Après extirpation complète, ladeclion ne récidive pas.

HYGROMAS INFECTIEUX.

A l'inverse des hygromas Irauniatiques, qui sont essentiellement chroniques, les hygromas infectieux affectent une allure subaiguë ou même franchement aiguë.

nVGHOMAS SÉliHLX SUBMGLS.

La caractéristique de ces hygromas est d'être douloureux.

On les a observés dans la séreuse sous-deltoïdiennc (Jarjavay), dans la bourse rétro-calcanéenne, dans la bourse sous-calcanéenne.

Dans la bourse sous-deltoïdienne, ils constituent la forme séreuse de la périarthrite scapulo-humérale de Duplay. Dans la bourse suscalcanéenne, ce sont les ac/iillobursites que Rossler a détachées du groupe des achi/llodi/nies d'Albert. Dans la bourse sous-calcanéenne, ce sont les plernalgies de Duplay, que Després considérait comme dues à la contusion chronique du lalon : c'est la talalgie, dont Swediaur avait soupçonné l'origine blennorragique.

Comme on le voit'par les dénominations applicjuées à ces formes cliniques, la douleur en est le signe dominant. Cette douleur est très peu accusée ou même complètement absente quand la région est au repos; son apparition est déterminée par les })ressions ou par certains mouvements: elle est assez vive pour empêcher complètement l'usage de l'épaule, pour rendre la marche impossible, suivant les cas. Par le repos, elle est susceptible de disparaître, ce qui tendrait à faire croire que l'affection peut se terminer par résolution : ce serait une différence de plus avec les hygromas séreux chroniques d'eml>lée, dont nous avons parlé plus haul.

Les lésions de ces bursites ne sont guère connues. Duplay a constaté pourtant la rougeur et l'épaississement des parois de In bourse sous-calcanéenne remplie de liquide visqueux dans un cas de de pternalgie.

Un traumatisme violent sendjlait seul la cause de Ihygroma observé par Jarjavay. Mais, la plupart du temps, la contusion ne semble jouer qu'un rôle secondaire dans la production de ces accidents : on a au contraire noté leur coïncidence avec des manifestations blennorragiques, rhumatismales, goutteuses ou grippales. Duplay a fait de plus remarquer que tous les cas de plernalgie qu'il avait oltservés concernaient des individus atteints <rhyperhydrose plantaire. Il est donc probable qiie ces hygromas douloureux sont dus à une infection atténuée de cause locale ou générale.

HYGROMAS. 187

La douleur caractt-rislique. avons-nous dit, peut disparaître par le repos; s'il n'en était pas ainsi, il faudrait suivre l'exemple de Brousses et Berthier, de Duplay, qui ont exliipé la bourse séreuse malade et ont aussi obtenu la ii^uérison rapide.

nVGliO.M.VS AKiLS Ol SLIM'LRIÎS

On les a observés dans la plupart des bourses séreuses, u\ème profondes, dans la bourse sous-deltoïdienne,dansla bourse du psoas, dans la bourse du grand fessier. Mais les bourses séreuses souscutanées y sont tout particulièrement exposées: les bourses préroluliennes viennent à ce point de vue en première lig'ue, puis la boin'se olécranienne. la bovu'se sous-ischiatique. etc.

ETIOLOGIE. — L'existence de lésions chroniques antérieures semble prédisposer les bourses séreuses à l'infection : on a souvent constaté la suppuration d'un hy^roma séreux de date ancienne.

Les byo^romas aigus sont toujours la conséquence, avons-nous dit. d'une infection vindente; cette infection de la bourse séreuse peut se faire :

1° Par inociiUilinn dirccle. Une lame de couteau, un éclat de verre, un clou pénètre dans la bourse séreuse, et cette plaie septique l'inocule comme on pourrait le faire dans une expérience de laboratoire :

2° Par lijmphangitc. Les bourses séreuses ne sont que des lacuno du tissu conjonctif, incomplètement tapissées d'endothélium par suite d'une adaj)tation fonctionnelle des cellules conjonctives : dans ces lacunes s'ouvrent des vaisseaux lympliati([ues, qui communitjuent plus ou moins largement avec l'intérieur de la cavité: toute lymphangite du voisinage pourra donc déterminer une bursite aiguë, par simple extension de la lésion initiale. Quant à la porte d'entrc'c qui a |»ermis aux microbes de pénétrer dans les lymphatiques, ce peut être une excoriation épidermique. comme on en observe si souvent lors des contusions: de i)lus, le ti'aumatisme \ient prédisposer la bourse séreuse à l'infection, (jui débute simultanément. L'infection gagnant de proche en proche, par continuité de lésions, peut avoir pour point de départ : un furoncle, un érysipèle, une ai'llirile suppurée de voisinage;

3" Par eniholic microbienne. Il semble que le sang puisse amener au niveau d'une bourse séreuse les microbes qui s'y fixeionl et coloniseront. Leberl a signalé drfi biirsitcs sup|)iu'ées d'origine mélaslatique au cours de l'infection puridente. Ce processus d'infection est exceptionnel.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — Le conlenn de Ihygroma aigu est

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conslitué d'abord par une sérosité louche contenant des globules blancs en abondance; Taffection serait encore à ce moment susceptible de se terminer par résolution; le plus souvent, cette sérosité se transforme très rapidement en un liquide séro-purulent, puis franchement purulent, souvent teinté de sang, épais, brunâtre, ichoreux et fétide. Cette suppuration est tantôt collectée, tantôt diffuse d'emblée.

Lorsque la suppuration est limitée à la bourse séreuse, celle-ci présente une paroi épaisse, rouge, tapissée d'une couche pseudomembraneuse blanchâtre, la membrane pyogène des anciens auteurs. Cette coque ne diffère pas de celle d'un abcès chaud lymphangitique.

Au contraire, Tinfection a pu atteindre simultanément la bourse séreuse et le tissu conjonctif ambiant; dès lors, la bursite suppurée n'est qu'un incident de l'évolution du phlegmon diffus qui l'entoure; les deux infections sont contemporaines et évoluent parallèlement.

(Jn a vu parfois un h}groma suppuré, primitif, déterminé par une piqûre septi(|ue par exemple, déterminer autour de lui des traînées lymphangitiques : si les lymphangitiques peuvent amener les agents microbiens à la séreuse, ils peuvent aussi les transporter de la séreuse au tissu conjonctif ambiant; et on observe alors l'évolution d'un plilcgmon diifus consécutif i\ Ihygroma suppuré.

SYMPTOMES. — Le premier signe de la bursite aiguë est une sensation de chaleur, de tension au niveau de la séreuse atteinte : la peau est sensible au contact à ce niveau; elle est déjà rosée. Très rapidement, une tumeur apparaît, peu volumineuse en général, ne dépassant guère la taille dune noix. La peau qui la recouvre est louge sombre; souvent on voit au-dessus et au-dessous des traînées rouges de lymphangite tronculaire. La douleur est devenue violente; le malade souffre et penjoit au niveau de cette tumeur des battements douloureux. Au toucher, qui exaspèi-e la douleur du malade, on trouve la peau amincie recouvrant une masse molle au niveau de laquelle la fluctuation est évidente. Cette tumeur est opaque lorsqu'on examine par transparence si le contenu est du pus Iranc. La température peut être élevée, mais l'état général n est pas grave dans les formes localisées.

Au contraire, s'il s'agit d'un phlegmon diffus coexistant avec la bursite, la gravité de l'affection est infiniment plus grande : nous ne saurions insister ici sur l'évolution, le pronostic et le traitement de ces phlegmons, étudiés ailleurs dans ce traité.

Abandonné à lui-même, Ihygroma suppuré amincit rapidement la peau qui le recouvre, l'ulcère, et évacue son contenu à l'extérieur. Mais Fabcès se vide mal, la réparation est lente, et souvent on observe alors des fistules purulentes qui peuvent persister très longtemps, sui'toul si la région n'est pas tenue sti-ictemcnt propre : c'est

ce quon obsei'vo soiiveni clioz Irs misrrcux an iiivoaiidr la l)ourse séreuse de Vhallnx valgii>i, au niveau de loignon suppuré : le trajet fistuleux se ierm?: puis, sous laction combiiiée de la malpropreté et des frottements de la chaussure, la collection se reconstitue pour se vider encore, et ainsi de suite.

COMPLICATIONS. — \«m^ avons déjà dil (|iie llivi^roma suppuré pouvait dilliiser et déterminer autour de lui un phle<;mon dilTus. une arthrite suppurée. Il arrive parfois qu'au tond de riiys^ronui fislulisé on constate l'existence d'un foyer d'ostéite; il n'en faut pas conclure à l'infection osseuse i)artie delà bourse séreuse. Dans ce cas. la lésion osseuse était toujours primitive ; de proche en proche, elle avait déterminé l'altération de la bourse séreuse. Si cette lésion était tuberculeuse, elle avait déterminé un abcès froid que des infections secondaires surajoutées ont réchautï'é. Si la lésion était d'ordre trophique, comme on l'observe dans le mil perforant plantaire, l'inoculation scptique de la bourse séreuse de Lenoir a déterminé sa fistulisation. mais jamais la bursite suppurée n'a par elle-même entraîné de lésion d'ostéite secondaire.

DIAGNOSTIC. — (le sont en eifel ces lésions osseuses sous-jacenles qui peuvent être difticiles à ditTérencier de Ihygroma suppuré. La situation analomique de l'abcès permet d'éliminer l'abcès lymphangitiquc simple ; l'intégrité des mouvements fait écarter l'hypothèse d'arthrite suppurée; souvent on songe à la possibilité d'une lésion osseuse sous-jacente ayant déterminé un abcès froid, réchaulTé par quelque infection nouvelle. Dans la bursite suppurée, les pluMiomènes inflammatoires sont plus francs, plus aigus, la température plus élevée, les traînées de lymphangite plus fréquentes; la douleur est plus vive, plus égale sur tous les points de la collection.

TRAITEMENT. — L'hygroma suppuré doit être incisé largcnicnl le plus tôt possible; il n'est pas nécessaire de pratiquer deux incisions en croix, mais il est très avantageux de racler à la curette les parois de la poche pour la déterger complètement ; il faut |)anser à plat sans réunir la peau.

Les lésion^ Ac bui-itc tuberculeuse ont soiivenl r\r rapproclu'es de celles des (r-iio-synoviles tuberculeuses, avec le-^ipielic^^ elles présentent la plu^ grande analogie.

ÉTIOLOGIE. — Les hvuroiuus tuberculeux s'observent à loul âge;

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mais le sexe masculin semble parliculièrement frappé. Ils se développent assez fréquemment chez les sujets ne présentant pas d'autres lésions tuberculeuses cliniquement appréciables et en particulier dont les poumons semblent indemnes. Mais la général ion pulmonaire se produit assez souvent au cours de révolution do la bursite tuberculeuse, ou mémo après sa guérison.

Il peut exister des hygromas tuberculeux primitifs, cest-à-dire sans lésion tuberculeuse en relation de continuité avec eux. Dans ce cas, linfection de la bourse séreuse serait vraisemblablement hématogène, et ce serait par la voie circulatoire que les bacilles, entrés dans Téconomie au niveau de la muqueuse digestive ou de l'arbre respiratoire, seraient amenés jusqu'au point où ils colonisent. En général, les bursites tuberculeuses sont le résultat de la propagation de proche en proche dune arthrosynovite tuberculeuse ou d'une ostéite tuberculeuse. Cette donnée est d'importance capitale au point de vue du traitement, car méconnaître le foyer d'ostéite initial au cours de l'extirpation d'un hygroma tuberculeux entraîne la récidive à brève échéance, ou tout au moins la formation d'une fistule intarissable.

Le traumatisme minime, incessant et répété, semble n'avoir pas d'autre action sur l'apparition des hygromas tuberculeux que celle qu'il possède sur ^la production des bursites professionnelles. L'hypothèse d'un traumatisme unique suffisant à localiser une infection tuberculeuse latente (Max Schiiller) a été infirmée par les expériences de Lannelongue et Achard, Friedrich, Honsell, Petrow (1).

Avec Lejars (2), nous décrirons trois formes anatoraiques et cliniques de la tuberculose des bourses séreuses.

Hygroma myxomateux (3). — Cette forme n'est connue que par le cas de Critzmann, qui, dans la bourse séreuse du jumeau interne, trouva une substance gélatiniforme, tremblotante, jaunâtre et translucide. Le contenu de cet hygroma fut inoculé au cobaye avec un résultat positif.

Hygrroma à g-rains rizifornies (4i. — Les bourses séreuses les

(1) ViLLEMiN, Congr. de la tuberculose, 1905, p. 233.

(2) Lejahs, La tuberculose des bourses séreuses [liev. de la tuberculose, 1893, nos 1 et 2).

(3) Critzmann, Hyjrroma tuberculeux à type myxomateux [Méd. mod., 1890, p. 638). — Martin, Thèse de I\iris, 1889-1890.

(4) FoHOET, Hygroma à grains riziformes de la bourse de la patte d'oie {Bull, de la Soc. de chir., 1855-1856, p. 45). — Nicaise, Poulet, Vaili-ard, Bev. de Chir., 1885. — Petit, Thèse de Paris, 1891. — Peignez. Gas. mc'd. de Picardie, août 1891. — Manz, Inaug. Dissert., Fribourg, 1892. — Lejars, Bev. de la tuberculose, 1893, n"' 1 et 2. — Leoo.n, Thèse de Lille, 1895. — Lejars et Labbé, Rev. de la tuberculose, octobre 1896. — Caron, Thèse de Paris, 1897. — Richard, Thèse de Paris, 1898. — Gautrand, Thèse de Paris, 1898. — Bi.aiei-, Beilr. zur klin. Chir., 1898. — Vian.ney, Lyon méd., 1901. — Duvernay, Lyonméd.. janvier 1902. — MoRissoN, Thèse de Lyon, 1903.

plus souvonl atteintes dliyfiroma à grains ont été, par ordre de Irr'*quenee, la bourse préroluliennc, la bourse sous-deltoïdicnne, celle de la patte doie, la bourse périt roeliantérienne, la boiuse quadricipilale. On a lrouv('' des grains rizil'oruies dansdes hygronias (h'velopl)ésau niveau de bourses accidentelles, sur les malléoles, par exemple.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — Les ijrains riziformcs présentent exactement les caractères que nous avons signalés en étudiant les téno-synovites à grains. Duvernay en a observés (pii adhéraient encore à la paroi de la poche. Leur texture est en général feuilletée.

La poche constitue une tumeur tantôt lisse à sa périphérie et énucléable, tantôt adhéiente aux plans voisins. Sa |)aroi interne est tantôt lisse, tantôt parsemée d'excroissances villeuses (Man/ . Sur cette paroi, on trouve de petits grains ri/.il'ornies inq)lantés comme une branche de corail sur un rocher, très irn'guliers, Iréquenuuent réunis par petites grappes (Duvernay).

Souvent la poche est rélrécie par un étranglement eu sablier, pai'l'ois par une sorte de diaphragme; elle peut être constituée par deux dilatations distinctes communiquant par un canal.

Histologiquement. la paroi de la poche est analogue à celle des ti'uo-synoviles à grains. Sur une pièce de Duvernay, les coupes n'ont permis de trouver sur aucun point de follicules tuberculeux, ni île cellules géantes. Peut-être y a-t-il quelques rares cas où riiygrouui à grains n'est pas de nature tuberculeuse (Oltingen. Le plus souvent, alors même que l'histologie ne montre pas de formations caractéristiques, l'inoculation de la tumeur donne un résultat positif (Ruotte). A l'heure actuelle, il ne sendde pas démontré qu'il puisse y avoir d'hygromas à grains riziformes en dehors de la tuberculose.

Quant au mode de formation des grains, nous ne saurions que répéter ici ce que nous avons dit en traitant des téno-synovites à grains. Faisons remarquer que les examens histologiques de Duvernay viennent à l'appui de l'opinion à laquelle nous nous sonuues rallié et tendraient à prouver que le processus de formation par fragmentation de la couche interne par suite d'une prolifération sous-jacenle est plus vraisemblal)le (}ue la conglomération de lanières enroulées. Les mouvements <pii se passent dans la bourse séreuse roulent et polissent les blocs de substance fibiinoïde. mais ne les enroulent pas sur eux-mêmes : c'est dans celte mesure seulement ipie le nu)u\cment intervient dans la production des gi-ains ri/iformes \o\. 'fcno-si/nnritesà grains riziformes).

SYMPTOMES. — L'hygromaà grains se développe lentement, insidieusement, et détermine rai)parition d'une tumeur molle. Ilucluante, souvent multilobée, n'adhérant pas à la peau, indolore.

Cette tumeui' donne sous le doiut le hruil de chuinons. la sensation