NÉCROSFS DES OS DE LA TÈTE
Douze pièces figurent dans cette section. Les sept premières, décrites du n° 333 au n° 339 , ont rapport à des nécroses du crâne; sur la huitième (n° 340), la maladie occupe à la fois les os du crâne et ceux de la face. Sur ces huit pièces , les portions d'os nécrosées sont cernées par un sillon éliminatoire plus ou moins prononcé, mais le travail d'expulsion n'a pas encore eu lieu. Les quatre pièces suivantes (du n° 341 au n° 344) offrent des exemples de portions nécrosées entièrement séparées et d'un travail de guérison plus ou moins parfait.
N° 333. — Portion de la tête comprenant la moitié du frontal et du sphénoïde, l'orbite, et la mâchoire supérieure, du côté gauche.
Sur le frontal, trois centimètres au-dessus du trou susorbitaire, on aperçoit une nécrose peu étendue. La pièce nécrosée est arrondie, et n'a pas plus d'un centimètre de diamètre; elle est très-exactement circonscrite, en haut, par une fente qui s'étend jusque dans la cavité crânienne, en bas, par une gouttière profonde. Son épaisseur est moindre que celle du reste de l'os : c'est la table interne qui semble avoir été détruite; l'externe, bien reconnaissante, présente seulement quelques ouvertures irrégulières, qui la font paraître érodée. Le cercle osseux qui environne la portion morte présente des stries et des pertuis vasculaires excessivement déliés; il offre un plan incliné vers le centre de l'ouverture. A l'intérieur du crâne , la table interne est percée d'une ouverture irrégulière , dont les bords, blancs, compactes, lisses et émoussés, semblent attester un commencement de cicatrisation. Les sillons vasculaires imprimés sur le frontal sont multipliés et apparents.
Sur la même pièce, on remarque , à la jonction de Los de la pommette et de l'os maxillaire supérieur, une excavation arrondie , d'environ un centimètre de diamètre , qui débouche dans la fosse zygomatique par une large ouverture, se fait jour en avant par un trou fort petit , situé sur le même plan que le trou sous-orbitaire, seulement un peu plus en dehors , et communique aussi avec le sinus maxillaire. Cette excavation a-t-elle servi à loger un séquestre qui se serait séparé plus tard? n'est-ce pas le foyer d'un dépôt de matière tuberculeuse qui a été évacué?
N° 334. — Segment de la voûte du crâne, qui comprend une partie du frontal et du pariétal gauches.
Sur le milieu du pariétal, on aperçoit une plaque triangulaire, dont les côtés ont quatre centimètres d'étendue, et qui est cernée par une rainure étroite et superficielle. Cette plaque est lisse, blanche, compacte, privée de trous vasculaires , tandis que les parties environnantes et le frontal lui-même offrent une coloration un peu plus foncée et des orifices vasculaires multipliés. La table interne présente son aspect ordinaire et ne parait aucunement modifiée dans sa manière d'être : peut-être cela tient-il à ce que la nécrose est très-superficielle, ou bien à ce que îé travail d'élimination n'est pas encore commencé.
La suture fronto-pariétale persiste. L'épaisseur et la densité des os paraissent normales.
N° 335. — Voûte du crâne observée par Desault.
Le tiers antérieur du pariétal droit et une petite portion du frontal du même côté sont frappés de nécrose. Cette nécrose, du diamètre de dix centimètres en tous sens, à peu près quadrilatérale, est très-nettement et très-irrégulièrement circonscrite, et ressemble assez bien à une région tracée sur une carte géographique. La rainure qui sépare la pièce nécrosée du reste de l'os est si bien tranchée qu'elle semble avoir été pratiquée avec un burin ; elle est surtout profonde à la partie supérieure : une petite portion de la suture sagittale et de la suture fronto-pariétale droite entre dans la composition de cette rainure, et, les dentelures, tant celles qui appartiennent à l'os malade que celles de l'os sain, ayant été détruites, la suture est déhiscente; on observe, au contraire, que les dentelures ont été conservées et que les os sont restés exactement joints , dans une portion de la suture fronto-pariétale qui est comprise dans la nécrose. La surface de la
pièce nécrosée est lisse, compacte, différente des os voisins seulement par quelques érosions , de telle sorte que, sans la rainure qui la cerne , on la croirait à peine atteinte d'une légère altération.
La maladie est cependant étendue à toute la profondeur des os; car, si on examine la face interne du crâne, on y trouve également un sillon profond qui circonscrit deux pièces nécrosées, Tune très-petite, l'autre plus grande, quoique encore inférieure en étendue à la nécrose externe : ce sillon ne correspond point à celui qu'on rencontre à l'extérieur. Vers la suture fronto-pariétale, existe une dépression qui parait due à une perte de substance qu'a subie le pariétal; car, dans le point correspondant , l'os est aminci et translucide.
Le frontal et le pariétal sont parcourus à l'intérieur par une multitude de petits sillons tortueux , ramifiés , qui donnaient sans aucun doute passage à des vaisseaux, et qui semblent imprimés dans une matière osseuse de nouvelle formation ou du moins dans la lame interne soulevée et moins compacte. A l'exception des altérations mentionnées plus haut, les sutures ne présentent rien d'anormal. Les os de cette voûte du crâne ne paraissent pas épaissis, mais ils sont très-denses ; le poids total de la pièce est de trois cent soixante grammes.
N° 336. — Voûte du crâne, d'origine inconnue.
Sur la partie moyenne et postérieure du pariétal gauche, on remarque une petite plaque osseuse de trois centimètres de longueur sur un de largeur , lisse , blanche , compacte , et qui nous paraît être une portion d'os nécrosée. Cette pièce osseuse n'est pas circonscrite par une gouttière nette et bien marquée ; mais, autour d'elle, Fos est
inégal, creusé de petites excavations, et comme érodé. Cette altération s'étend assez loin sur la surface externe du pariétal; dans quelques points, elle intéresse toute l'épaisseur de l'os, qui se trouve perforé. Des ouvertures précédées de sillons vasculaires existent en assez grand nombre sur les deux pariétaux.
La table interne du pariétal gauche est altérée dans une étendue beaucoup plus considérable que l'externe; elle semble minée par la destruction ou la raréfaction du dipîoé, et des trous irréguliers, dont elle est percée de dislance en distance, lui donnent un aspect vermoulu; les sillons vasculaires ne sont ni plus nombreux ni plus prononcés qu'à l'ordinaire; les sutures persistent; les os n'offrent rien d'anormal dans leur épaisseur; leur densité parait un peu accrue. La pièce pèse trois cents grammes.
N° 337. — Yoùte du crâne donnée par Desault , qui avait désigné cette pièce par le nom de nécrose vénérienne.
La maladie occupe la moitié droite du frontal, et présente les caractères suivants :
Si on examine l'extérieur du crâne, on voit que la table externe est convertie en une plaque nécrosée, dont la circonférence inégale est nettement séparée des portions de l'os qui avaient continué à jouir de la vie. Cette plaque présente huit centimètres de longueur sur quatre de largeur; elle est divisée en deux portions distinctes : l'une supérieure, l'autre inférieure. La première, pluspetite,dela grandeur de l'ongle du pouce environ, d'une couleur terne et jaunâtre, est criblée de trous arrondis qui la percent perpendiculairement, et isolée du reste de l'os par une gouttière plus profonde en bas qu'en haut, où elle n'est
pas encore complète. Cette petite pièce se trouve séparée de la seconde par une sorte de cloison transversale, dont la partie externe paraît avoir subi une exfoliation légère, tandis que la moitié interne s'est conservée intacte. Audessous de cette cloison est l'autre pièce , beaucoup plus grande , jaunâtre sur les bords , d'une couleur de bistre vers le centre : sa forme est assez exactement ovalaire; elle est cernée, en dedans , par une gouttière si profonde qu'on aperçoit au fond la lame interne percée d'un trou qui perfore l'os de part en part, et, en dehors, par une dépression moins marquée , quoique très-apparente. Toute la surface de la plaque nécrosée est inégale, et creusée de fossettes, qui succèdent probablement à la chute de lamelles osseuses entraînées par la suppuration. Autour d'elle, on remarque plusieurs excavations larges d'un ou deux centimètres, profondes de plusieurs millimètres , dont le fond est rugueux et criblé de trous , et que nous regardons comme ayant recelé des petites pièces osseuses qui ont été expulsées avant la pièce principale, Les portions nécrosées tranchent, par leur couleur foncée, sur les os environnants, qui sont d'un blanc laiteux. La surface du frontal et des pariétaux est criblée d'une infinité de petits trous vasculaires.
Examinée à l'intérieur, la calotte du crâne présente une innombrable quantité d'ouvertures arrondies; elles sont surtout multipliées vers la partie moyenne des pariétaux. Les sillons de l'artère méningée moyenne sont peu marqués. Sur le frontal, on remarque une foule de petits sillons, qui semblent creusés dans de la substance osseuse de nouvelle formation , et sont tellement accumulés qu'ils donnent à l'os un aspect chagriné. A droite , précisément au-dessous de la pièce nécrosée, les sillons sont plus pro-
fonds et séparés par des mamelons et des plaques de matière osseuse lisse et compacte. Au niveau de la fosse frontale , on remarque l'orifice interne du trou signalé précédemment : il n'a pas moins d'un centimètre de large; ses bords sont lisses et arrondis , et l'on aperçoit la plus grande partie de son fond occupée par la pièce osseuse nécrosée. Près de ce trou principal, on en aperçoit un second, plus petit, qui offre les mêmes caractères, et un troisième, qui commence à se former par l'érosion de la table interne: celle-ci paraît déprimée vers l'intérieur du crâne. Toutes les sutures sont conservées. Les os sont compactes, et contiennent peu de diploé. Leur épaisseur est un peu plus considérable qu'à l'ordinaire : nous mesurons treize millimètres au niveau de la partie nécrosée, et de sept à dix sur le côté opposé du frontal. Le poids de la pièce est aussi très-notable : il est de cinq cent quinze grammes.
N° 338. — Voûte du crâne donnée par Desault , et indiquée sous le titre de nécrose vérolique.
Cette pièce présente deux altérations qu'il convient d'étudier séparément : l'une siège sur le frontal , l'autre sur le pariétal droit.
La première altération consiste en une érosion large et
inégale do presque toute la moitié droite du frontal. Plusieurs excavations , d'un à trois millimètres de profondeur, sont séparées les unes des autres par des ponts ou par des îlots de substance osseuse, qui elle-même ne paraît pas intacte, car sa surface est raboteuse et criblée de trous. Le pourtour de cette érosion est irrégulièrement découpé, et les portions osseuses qui la bordent s'élèvent légèrement au-dessus du niveau du reste de l'os , et présentent
une foule de petites stries assez semblables à celles qu'on observe sur les bords des os de la tête d'un fœtus. 11 est évident que le frontal a subi une perte de substance, mais que celle-ci, bornée dans quelques points à la superficie, ne s'est nulle part étendue au delà dii diploé.
La seconde altération est à la fois plus étendue et plus profonde : elle comprend tout le pariétal droit , à l'exception de son angle antérieur, une partie du pariétal gauche , et l'angle supérieur de l'occipital. La pièce osseuse altérée n'a pas moins de douze à quinze centimètres dans tous les sens , et est séparée des parties saines par une gouttière ondulée , bien marquée dans tous les points de sa circonférence, fort large, profonde, mais ne s'étendant toutefois jusqu'à l'intérieur du crâne que dans un seul point. Les os du crâne, si on en excepte les portions qui confinent immédiatement à la gouttière de limitation, ne présentent à l'extérieur rien qui indique l'augmentation de vascularité, tandis que au contraire la surface de la pièce nécrosée, inégale et grisâtre, est percée d'un très-grand nombre de trous arrondis, et de quelques petites gouttières qui paraissent destinées à des vaisseaux.
Cette nécrose,,si étendue à l'extérieur, n'occupe qu'une très-petite portion de la table interne : elle est bornée à la fosse pariétale droite, qui est creusée d'enfoncements profonds et juxtaposés, comparables à des alvéoles. Tout le reste de la voûte du crâne, du côté droit, et une grande partie du pariétal gauche , sont criblés à l'intérieur de sillons, de rigoles, de petits trous, qui annoncent une augmentation considérable dans le nombre des vaisseaux de l'os; et, chose singulière, les sillons osseux de l'artère méningée moyenne, ordinairement si apparents, même
sur des os sains, sont presque effaces du côté gauche et ont entièrement disparu du côté malade.
Sur le sommet de la tête, vers le milieu de la suture sagittale, une couronne de trépan fut appliquée. Dans quelle intention Desault tint-il cette conduite? par quels symptômes fut-il conduit à cette opération ? Voilà malheureusement ce que nous ignorons. Quoi qu'il en soit, cette couronne de trépan a attaqué le crâne dans un point où la maladie était bornée à la surface et où la table interne s'était conservée intacte. Dans l'épaisseur de la section , on voit très-bien la ligne de démarcation entre la portion saine et la partie malade. La table externe, autour de l'ouverture , dans l'étendue de quelques centimètres, présente une couleur noire foncée , comme si l'os avait été réduit en charbon. Peut-être cette coloration est-elle en rapport avec la présence d'une tumeur volumineuse, qui renfermait un liquide ichoreux et fétide, auquel Desault donna issue par une incision ; peut-être aussi le cautère actuel a-t-il été appliqué sur les os malades.
La suture sagittale est entièrement ossifiée; les autres persistent. L'épaisseur des os paraît peu augmentée ; ils sont éburnés. Quoique la voûte du crâne ait été coupée un peu haut, la pièce pèse quatre cent vingt grammes.
N° 339. — Voûte du crâne donnée au musée par M. Lorey.
La moitié antérieure du pariétal gauche , l'angle antérieur et supérieur du pariétal droit , la presque totalité du frontal, ont été frappés d'une nécrose qui s'étend à toute, l'épaisseur des os, partout, si ce n'est vers le pariétal droit, où la maladie n'affecte que la superficie. La voûte orbitaire, les apophyses orbitaires externes, le comment*
ment de la ligne courbe temporale, sont les seules parties du frontal qui soient demeurées intactes. La vaste portion du crâne qui est nécrosée n'est pas cernée partout par un sillon isolateur régulier; mais les parties demeurées saines autour d'elle sont taillées en biseau, aux dépens de leur face externe : cette disposition s'observe surtout sur le frontal, de chaque côté.
La pièce nécrosée a subi des altérations remarquables : elle est percée de trous irréguliers , d'une forme allongée , d'une longueur variable entre un et plusieurs centimètres, qui résultent sans doute de la séparation de parcelles osseuses détachées par la suppuration. La plus étendue de ces perforations est placée au-dessus de l'arcade orbitaire gauche , qu'elle sépare entièrement des parties malades. Les plaques nécrosées qui restent dans l'intervalle des pertes de substance sont érodées , percées d'une infinité de petits trous , et parcourues par des sillons larges et irréguliers, semblables à ceux qui sont tracés dans le bois par certaines larves. De loin en loin, on remarque quelques plaques osseuses qui ont conservé leur aspect blanc et lisse , et sur lesquelles on reconnaît la table externe non altérée.
La face interne du crâne présente le même aspect rugueux et inégal; on y aperçoit également des érosions multipliées de la table interne. Les portions d'os qui environnent la maladie sont criblées de trous et de sillons vasculaires , mais cette disposition ne s'étend pas au delà de quelques centimètres. Sur la face interne du pariétal gauche , l'aspect de l'os semble indiquer qu'il y a eu sécrétion de matière osseuse nouvelle, ou turgescence de la table interne ; les nervures de la feuille de figuier présentent une largeur et une profondeur considérables , et
sont criblées de petites ouvertures vasculaires. Les sutures sont demeurées intactes , même au milieu de la nécrose. Les os sains ne présentent aucune augmentation d'épaisseur ou de densité. (Voyez pi. 13, fîg. 3 et 4.)
j\o 340. — Tète donnée par M. Sommé, d'Anvers , en avril 1831. Cette pièce présente un exemple de nécrose étendue à la fois aux os du crâne et à ceux de la face.
Presque toute la portion verticale du frontal est nécrosée. En haut et à droite , le mal est limité par la suture fronto-pariétale; à gauche, il est séparé de la même suture par un intervalle d'environ trois centimètres; en bas, la maladie s'arrête à un centimètre au-dessus des arcades sus-orbitaires; à gauche, elle envahit l'apophyse orbitaire externe, et se continue sans interruption jusqu'à l'os malaire.
Toute la surface externe du frontal est brunâtre, inégale , rugueuse, mamelonnée; la substance osseuse, bien que percée dune quantité assez notable de petits pertuis vasculaires, est compacte, et ne présente pas ce caractère de vermoulure que nous avons signalé dans quelques pièces du même genre. Près de la ligne médiane, du côté gauche, l'os a pris une couleur noire de bistre, qui indique que , pendant la vie , les parties molles qui recouvraient ce point étaient fîstuleuses; dans le même lieu, se trouvent trois trous arrondis, à bords lisses et taillés à pic, qui pénètrent jusque dans la cavité du crâne. Immédiatement au-dessus de l'apophyse orbitaire interne gauche, on aperçoit une fente qui s'ouvre dans le sinus frontal. Les parties nécrosées sont séparées des parties saines par une rainure nette et profonde , qui ne s'étend à toute l'épaisseur de l'os que dans deux ou trois points très-circonscrits.
En examinant la face cérébrale du crâne , on voit que la maladie ne s'étend à la table interne que dans un espace très-restreint. Dans la plus grande partie de son étendue, la nécrose est demeurée bornée aux couches externes. La table interne conservée, mince, marquée de petits sillons, et percée d'ouvertures multipliées, ressemble à de la dentelle; elle est séparée par un intervalle de deux millimètres des pièces mortifiées. Les sillons qui renfermaient les branches de l'artère méningée moyenne sont nombreux et profonds.
A la face , les os nécrosés sont : les os propres du nez, les os malaires, les maxillaires supérieurs, et l'inférieur. Tous les autres os : vomer, cornets, unguis, ethmoïde, sont intacts. La maladie présentant quelques différences à droite et à gauche , nous allons la décrire successivement des deux côtés.
1° A droite, l'apophyse orbitaire externe présente quelques inégalités très-superficielles. 11 en est de même de Vos de la pommette ; sa face interne est demeurée saine. Une portion assez considérable de l'os maxillaire supérieur est rugueuse, grisâtre, perforée d'une multitude de trous, et comme érodée ; cette portion nécrosée comprend la totalité de l'apophyse montante , l'épine nasale , toute la partie inférieure du pourtour de l'orifice antérieur des fosses nasales, et la paroi antérieure des alvéoles des quatre incisives supérieures, qui, privées de soutien, ont été expulsées. L'apophyse montante est séparée des parties saines par une fissure verticale qui laisse apercevoir le sinus maxillaire. La maladie s'est aussi étendue à l'apophyse palatine, qui est amincie et criblée de trous jusqu'à la suture transversale qui l'unit à l'os du palais, lequel est resté intact.
û° A gauche, l'apophyse orbitairc externe et Vos delà pommette tout entier offrent les mêmes caractères que le frontal; ils sont frappés de mort, et isolés des parties vivantes par une rainure qui les circonscrit exactement, et qu'on aperçoit, en avant, dans la cavité orbitaire, et, en arrière , dans la fosse zygomato-temporale. L'apophyse zygomatique du temporal s est détachée presque tout entière, et la portion qui persiste offre une surface inégale. Le pourtour de l'ouverture des fosses nasales, de ce côté, est épaissi, mousse, arrondi , comme si, la partie nécrosée s'étant détachée, une cicatrice osseuse s'était déjà formée. En dedans du trou sous-orbitaire , on remarque une ouverture qui pénètre dans le sinus maxillaire. Dans l'orbite, la lamelle qui concourt à fermer par en haut le canal sousorbitaire est soulevée , amincie et percée de plusieurs trous assez larges. Il ne reste plus qu'un fragment de la partie supérieure des os du nez, dont la portion la plus considérable a sans doute été expulsée.
La base de la mâchoire inférieure a subi une perte de substance, par suite de la nécrose des lames superficielles de l'os. (Voyez pi. 13, fig. 1 et 2.)
N° 341. — Voûte du crâne donnée par M. Verguin.
L'angle supérieur du coronal et la portion des pariétaux qui avoisine la suture sagittale ont été complètement détruits par la nécrose; la perte de substance subie par la voûte du crâne n'a pas moins de sept à huit centimètres de longueur sur cinq à six de largeur. Gomme on a conservé une bandelette de peau de plusieurs centimètres de largeur, qui s'est séchée sur place et fait corps avec les os, il est impossible d'indiquer dans quel état se trouvent ceux-ci au pourtour de la perforation ; on peut constater
seulement que , dans quelques points, ils sont taillés à pic , et, dans quelques autres, coupés obliquement en biseau aux dépens de leur face externe.
La dure-mère a été conservée , et, malgré son état de dessiccation , il est possible de juger qu'elle présente plus d'épaisseur que d'habitude : c'est elle qui obture la perforation. La faux du cerveau et le sinus longitudinal supérieur sont conservés. Les sillons de l'artère méningée moyenne sont nombreux et bien prononcés ; il est à regretter qu'une injection n'ait pas été poussée dans les artères. D»ans l'épaisseur de la dure-mère se sont développés beaucoup de noyaux osseux , arrondis , assez réguliers , blancs et lisses, dont les uns sont isolés, et les autres agglomérés et réunis en plaques : ces concrétions osseuses sont sans doute le résultat d'un effort fait par la nature pour remplacer la perte de substance éprouvée par le crâne. Les ouvertures vasculaires des os ne paraissent pas augmentées. Les sutures persistent. Le poids et l'épaisseur des os semblent à l'état normal.
N° 342. — Voûte du crâne d'un sujet adulte , donnée par M. le professeur Breschet, en novembre 1836.
Le frontal et les pariétaux présentent les altérations suivantes : leur surface est irrégulière, parsemée d'enfoncements , qui sont criblés de trous , et entre lesquels s'élèvent des mamelons de substance blanche, lisse et compacte. De distance en distance , et notamment sur le trajet de la suture fronto-pariétale du côté gauche, on remarque qUeîques érosions peu étendues de la table externe. Le Frontal est percé de part en part par des trous fort petits dans deux endroits. Le centre du pariétal droit est également le siège d'une perforation de quelques millimètres
de largeur, dont les bords sont tranchants et le pourtour taillé en biseau aux dépens de la table externe. La lésion n'occupe qu'une petite étendue du pariétal droit.
A Tintérieur, on aperçoit les perforations dont nous venons de parler. La table interne paraît d'ailleurs avoir été respectée par la maladie ; mais elle est percée d'une multitude de trous arrondis et très-apparents , surtout sur le frontal et sur le pariétal gauche. Les sillons de l'artère méningée moyenne ont leur développement ordinaire; les deux trous pariétaux sont très-grands. L'épaisseur et la densité des os paraissent normales. Toutes les sutures persistent.
Nous considérons cette pièce comme un exemple de nécrose étendue, mais superficielle , en voie de guérison.
N° 343. — Frontal de grande dimension , provenant de la collection de Desault.
Au-dessus de la bosse frontale droite existe une dépression de la largeur d'une pièce de cinq francs , de plus en plus profonde à mesure qu'on approche de sa partie centrale , laquelle est occupée par une ouverture de trois à quatre millimètres de diamètre. Les bords de cette ouverture sont arrondis, et épais d'environ deux millimètres; la surface de la dépression qui l'environne est lisse et criblée de trous excessivement fins et très-rapprochés. Toute la table externe de l'os , à l'exception de la portion qui appartient à la fosse temporale , présente également des trous arrondis et multipliés , très-marqués, surtout vers les bosses sourcilières , l'apophyse et la ligne Orbitaires externes.
Du côté interne , la perforation est environnée de petits rous vasculaires et de stries radiées qui se dirigent vers
elle en convergeant, comme les plis d'une cicatrice cutanée. Près de la suture fronto-pariétale gauche , on remarque plusieurs dépressions de formes variées, les unes arrondies, les autres oblongues , carrées ou tout à fait irrégulières, assez petites et n'excédant jamais un centimètre de longueur sur quelques millimètres de largeur. Ces singulières dépressions paraissent résulter de Ija destruction partielle de la table interne du frontal , sont trèspeu profondes, et présentent des bords découpés et taillés à pic comme ceux de certains ulcères cutanés.
L'épaisseur de l'os et ses formes lourdes et massives indiquent qu'il a été le siège d'un travail d'hypertrophie générale.
Les désordres que nous venons de décrire sont-ils les suites d'une nécrose? Gomme nous sommes privés de tout renseignement antérieur, nous ne pouvons rien affirmer de positif à cet égard : si nous avons rangé ce cas parmi les nécroses, c'est qu'il nous a paru possible qu'il en fût ainsi, et que la pièce décrite sous le numéro précédent, qui est incontestablement une nécrose en voie de guérison, présente un trou semblable, dû, sans doute, à la chute des portions mortes.
N° 344. — Voûte du crâne donnée par M. Durand- Fardeî.
Les os qui entrent dans la composition de cette voûte du crâne ont acquis une épaisseur considérable, mais sans altération notable de la configuration extérieure de cette cavité. Au niveau de la bosse frontale gauche, on voit une dépression large et profonde, dont les bords, coupés perpendiculairement, sont très-épais dans toute la partie supérieure; inférieurement , la dépression est plus super
fîcielle , et ses bords se confondent peu à peu avec la surface de l'os.
Dans sa partie centrale, cette espèce de fosse a dix-sept millimètres de profondeur. Sa surface est inégale et formée par de la substance très-compacte. Au milieu, les deux tables de l'os ont été percées, et il en est résulté une petite ouverture arrondie, fermée par une production membraneuse. Vers la partie inférieure , et près des bosses nasale et sourcilière, on remarque deux trous: l'un, plus considérable , ovalaire, dont le grand diamètre est transversal, est situé en dehors, et communique librement avec le sinus frontal gauche; sa demi-circonférence antérieure est mince et lisse. Le second , beaucoup plus petit, situé sur la ligne médiane, et fermé par une production membraneuse , communique avec le sinus frontal droit, tout près de la cloison qui sépare celui-ci du sinus gauche.
Toute la surface externe du frontal est remarquable par sa densité : quelques trous seulement se remarquent sur sa moitié droite, près de la suture fronto-pariétale. Le pariétal gauche ne présente non plus que peu de trous ; mais le droit en est criblé, surtout le long de la ligne courbe temporale.
En examinant la surface interne de cette voûte du crâne, on est d'abord frappé par l'augmentation d'épaisseur qu'on peut constater dans chaque fosse coronale. Ces fosses, au lieu d'être régulièrement concaves , sont au contraire assez fortement redressées ; mais elles ne présentent l'apparence d'aucun enfoncement correspondant à la dépression extérieure : loin delà, l'épaississement est plus considérable encore dans la fosse cervicale gauche que dans la droite. Dans le premier sens , on voit les sillons de l'artère mé- 1. 30
ningée moyenne très-multipliés. Le pariétal droit et la moitié supérieure du coronal sont criblés de trous ; on en voit aussi un très-grand nombre du côté gauche.
Le long de la section qui a été opérée pour séparer la voûte de ]a base du crâne , on voit que les os sont beaucoup plus épais du côté gauche , c'est-à-dire du côté où existe la dépression dont il a été question. La substance des os est très-compacte : à l'intérieur , il ne reste plus trace des sutures; elles sont encore très-visibles à Texterieur. Le poids de cette voûte du crâne est de cinq cent quatre-vingt-sept grammes.
Quelle a pu être l'origine d'une semblable lésion? L'intégrité de la table interne éloigne toute idée de violence extérieure. Nous sommes assez portés à rapporter les altérations observées à une nécrose superficielle, guérie après l'élimination des fragments mortifiés.
SECTION II
NÉCROSES DES MEMBRES.
Nous les divisons en deux ordres : 1° celles du membre supérieur ; 2° celles du membre inférieur.
Ordre Ier. — Nécroses du membre supérieur.
Six pièces composent cet ordre : la première (n° 345) consiste en une nécrose de la clavicule ; les trois suivantes (uos 346, 347, 348) sont des nécroses invaginées d'une
portion plus ou moins considérable de la diaphyse de l'humérus. La cinquième (n° 349) est un radius, et la sixième (n° 350), un premier métacarpien , frappés aussi de nécrose.
IN° 345. — Squelette des deux épaules , conservées en position, avec le sternum et une partie des ligaments ; pièce présentée à l'ancienne Académie de chirurgie par Gosme d Angerville, et sur laquelle on voit une nécrose de la clavicule gauche.
L'observation se trouve dans les Mémoires de l'Académie de chirurgie (édition in-8°, tome V, page 243). « Un jeune homme, âgé de vingt-six ans, se présenta à l'Hôtel- Dieu de Paris , le 7 septembre 1765, pour s'y faire traiter d'un dépôt à la partie supérieure de la cuisse , et de deux ulcères fistuleux situés sur la clavicule gauche , l'un du côté de l'acromion, et l'autre vers le sternum. Moreau , qui examina cette clavicule avec M. d'Angerville, la trouva dénudée de son périoste et cariée à ses deux extrémités. Los, isolé et vacillant , n'était contenu que par la peau; aussi Moreau l'enleva-t-il avec beaucoup de facilité : il lui suffit de le pousser un peu du côté du sternum, et d'en faire passer l'extrémité à travers l'ulcère de la peau, pour le saisir et en faire l'extraction. M. d'Angerville ne soupçonnait pas tout le bien que la nature avait opéré en faveur du malade; il ne s'en aperçut qu'en le voyant exécuter tous les mouvements dont le bras est capable , avec autant de facilité que du côté sain. A la place de la clavicule enlevée on sentait un corps dur et solide qui en remplissait toutes les fonctions.
a La mort du malade , arrivée peu de temps après par les suites fâcheuses de la tumeur de la cuisse, procura à
M. d'Àngerville le moyen de voir et d'exposer aux yeux et au jugement de l'Académie cette clavicule secondaire ou régénérée, laquelle ne diffère de la première ni en longueur ni en solidité, mais seulement par la figure, étant plus aplatie et moins ronde dans son corps, ayant d'ailleurs, avec l'acromion et le sternum, les mêmes connexions que la clavicule primitive. »
En examinant la pièce que nous avons sous les yeux , nous pouvons en effet nous convaincre que la nécrose a porté sur la diaphyse tout entière , et n'a épargné absolument que les extrémités. La portion morte , très-blanche et très-lisse , a conservé sa forme et sa texture. Quant à l'os nouveau , il est couché au-dessous de l'ancien : c'est une lame osseuse, épaisse, forte, très-vasculaire , qui appuie sur la base de l'apophyse coracoïde , suit toutes les courbures de la clavicule, et se continue avec ses extrémités. Sur cette lame se voient deux trous ovalaires (cloaques de Weidmann ) qui la percent de part en part , et sont placés, l'un dans le voisinage de l'articulation sterno-claviculaire , l'autre au niveau de l'apophyse coracoïde. Les articulations sterno et acromio-claviculaires ne paraissent pas altérées; cependant, on voit tout près d'elles deux ouvertures fistuleuses, placées sur chacune des extrémités conservées de la clavicule.
Le dessin de cette pièce existe dans le musée de la Faculté.
N* 346. — Humérus gauche, sur lequel on voit une nécrose de presque toute la diaphyse.
Cet os représente une vaste coque cylindroïde, qui commence à peu près au-dessous du col chirurgical de l'humérus , et se termine immédiatement au-dessus des
tubérosités interne et externe. Celte coque osseuse est percée de plusieurs grandes ouvertures rondes , sur lesquelles nous reviendrons plus tard , et qui permettent d'apercevoir un cylindre osseux contenu dans la coque dont il s'agit : c'est la diaphyse de l'ancien os , séparée dans son entier, ou le séquestre. Nous avons donc à décrire isolément : 1° le séquestre, ou portion nécrosée; 2« la coque osseuse formée autour de ce séquestre, et par laquelle le nouvel os se trouve constitué.
Le séquestre a dix-neuf centimètres de longueur ; il est tellement libre dans sa cavité, qu'on peut, en agitant l'humérus , lui imprimer des mouvements en haut et en bas, et obtenir un bruit comparable à celui que produit un grelot. Son extrémité supérieure parait, autant qu'on peut en juger sans avoir divisé l'os nouveau, inégale, dentelée, un peu amincie, et creusée , dans son centre, d'un trou qui est la coupe du canal médullaire. L'extrémité inférieure est terminée par deux lames osseuses, aplaties dans le sens antéro-postérieur , et séparées par deux échancrures latérales, profondes, de sorte qu'elles ressemblent aux deux mâchoires d'un gros poisson, qui seraient écartées l'une de l'autre. La lame postérieure s'engage , lorsque l'os est tenu verticalement, dans une ouverture située au-dessus de la cavité olécrànienne ; l'antérieure est retenue par une bride transversale qui sépare la fosse olécrànienne de l'ouverture dont je viens de parler, de sorte que le séquestre est à cheval sur cette bride transversale. Le corps de ce séquestre, arrondi, très-rugueux, a conservé la forme du corps de l'humérus. Dans les points qui correspondent aux grandes ouvertures de l'os nouveau , il est d'une couleur noirâtre. Au niveau de l'une de ces ouvertures , qui est placée en arrière , le séquestre porte
«ne entaille qui parait être le résultat de l'action d'un instrument tranchant, à en juger par la forme et la netteté de la coupure. Est-ce là une tentative de Fart? C'est ce qu'il nous paraît impossible de déterminer.
Le nouvel os représente un véritable étui cylindroïde , qui va en augmentant de volume de sa partie supérieure à l'inférieure. Sa longueur, mesurée à l'extérieur , est de vingt-deux centimètres; sa circonférence, de treize centimètres à la partie supérieure, de quinze à la partie moyenne, et inférieurement, au-dessus des tubérosités. On n'y reconnaît plus ni faces , ni bords , ni empreintes musculaires ; on retrouve seulement la gouttière du nerf radial, qui est très-marquée. La surface du nouvel os est inégale, hérissée de saillies et de mamelons, criblée d'une multitude de trous ronds, qui pénètrent perpendiculairement dans sa substance, puis s'inclinent en divers sens après avoir percé les lames les plus superficielles , et parcourent dans son épaisseur un trajet plus ou moins long et sinueux, avant de s'ouvrir dans sa cavité intérieure : les plus apparents ont depuis un jusqu'à trois ou quatre millimètres de diamètre. La substance qui constitue le nouvel os est jaunâtre, luisante, très-compacte, et présente beaucoup d'analogie avec certaines exostoses des os longs. Son épaisseur ne paraît pas aller au delà de trois à quatre millimètres.
Sur la face postérieure du nouvel os existent trois grandes ouvertures qui pénètrent jusqu'au séquestre. 11 y en a une quatrième sur l'extrémité inférieure de Tos , immédiatement au-dessus de la cavité olécrânienne. Une cinquième se remarque sur le côté interne, cinq centimètres au-dessus de l'épitrochlée ; une sixième , vers le milieu de l'os, sur la limite des côtés antérieur et externe.
Enfin quatre autres, d'un diamètre moindre, sont rangées en demi-cercle, et tout près les unes des autres, au niveau de l'empreinte deltoïdienne. C'est donc en tout dix de ces ouvertures fistuleuses que Troja appelait grands trous, que Weidmann a proposé de nommer cloaques , c'est-àdire plus que n'en ont jamais rencontré, dans leurs recherches multipliées , les deux auteurs précités; car Weidmann ne parle que de cinq de ces cloaques pour un seul os , et Troja n'en a jamais vu plus de huit.
Les quatre ouvertures situées vers l'empreinte deltoïdienne ont de deux à quatre millimètres seulement de largeur ; et chacune forme une sorte de canal légèrement évasé en dehors , et qui traverse perpendiculairement l'enveloppe osseuse de nouvelle formation. Celle qui est placée en dedans a la même disposition canaliculée et infundibulifornie, et un diamètre de six à sept millimètres. Les quatre autres trous qu'on remarque sur l'os nouveau sont rangés par paires au-dessus et au-dessous du sillon du nerf radial, et disposés suivant le trajet d'une ligne oblique parallèle à ce sillon : leurs dimensions sont considérables, car ils ont un diamètre variable entre quinze et vingt millimètres; leur circonférence est arrondie, mousse, très-lisse , peu épaisse dans une de ses moitiés, de sorte qu'ils ne présentent que d'une manière incomplète la disposition en entonnoir , si ordinaire aux ouvertures de ce genre. Un seul se rapproche du type normal, et se trouve circonscrit par un rebord ou marge osseuse qui fait saillie d'un centimètre environ au-dessus de la surface du nouvel os ; ce même trou est partagé en deux ouvertures secondaires par une languette osseuse , étroite , étendue d'un bord à l'autre, verticalement et en manière de pont. La dernière ouverture est placée à la partie inférieure de
l'os , au-dessus de la fosse olécrànienne , et tournée de telle façon que son plan est horizontal et perpendiculaire à Taxe du séquestre , dont elle reçoit dans son centre l'extrémité inférieure. Cette ouverture représente une sorte d'ovale , dont le grand diamètre transversal a dix-huit millimètres , tandis que le petit, dirigé d'arrière en avant, nen a que onze.
Le dessin de cette pièce existe dans le musée de la Faculté.
N0 347. — Humérus droit, sur lequel existe une nécrose d'une partie de la diaphyse.
Cet os est remarquable par son poids considérable (trois cent trente-cinq grammes), et par l'augmentation de volume de sa partie inférieure. A ces caractères, on serait tenté d'abord de ranger cette pièce parmi les exostoses : mais la présence de plusieurs trous au fond desquels on aperçoit un fragment osseux , et le bruit de grelot qu'on détermine en secouant l'os, apprennent bientôt qu'il s'agit d'une nécrose invaginée, et que l'humérus contient dans son centre une portion de sa diaphyse morte et transformée en un séquestre mobile.
Le gonflement de l'os commence insensiblement vers l'union de son tiers supérieur avec ses deux tiers inférieurs, et ne cesse qu'à la distance de deux centimètres au-dessus de l'articulation huméro-cubitale. La portion renflée est arrondie en haut, et aplatie en bas, de manière à se rapprocher de la conformation normale de l'os : sa circonférence est de quatorze centimètres ; sa surface est rugueuse , criblée de trous vasculaires , et parsemée de gouttières, dont la plus apparente est celle du nerf radial. Plusieurs ouvertures fistuleuses (cloaques de Weidmann)
existent sur cet os : la plus élevée est située au côté interne , dix centimètres au-dessus de la tubérosité huméraie : son diamètre est de sept millimètres; sa profondeur de quatorze ; elle est arrondie , marche dans une direction horizontale vers le centre de l'os , et Ton aperçoit le séquestre dans son fond. Une autre ouverture, plus étroite que la précédente, placée au-dessous délie et un peu plus en arrière , est remarquable par sa direction oblique de haut en bas et du centre de l'os vers sa circonférence, et aussi parce qu'elle est en partie obstruée par une sorte de bouchon osseux, qui la remplit incomplètement et adhère par une partie de sa circonférence seulement , de sorte qu'entre lui et les parois fistuleuses reste une ouverture étroite en forme de croissant. Ce bouchon nous parait être un fragment dos privé de vie , qui plus tard sans doute se fût entièrement détaché et eût laissé l'ouverture fistuleuse tout à fait libre. Dans cette hypothèse, le mécanisme suivant lequel se forment les cloaques serait , dans certains cas au moins , différent de celui qui a été indiqué par les auteurs. Deux ouvertures se voient enfin à peu de distance de l'articulation du coude : Tune, sur le milieu de la face antérieure de l'humérus ; l'autre , un peu en arrière de son bord interne. Exactement arrondies , infundibuliformes , larges de près d'un centimètre , ces deux ouvertures communiquent au moyen d'un canal aussi large qu'elles-mêmes , long de trente-cinq millimètres , dirigé obliquement d'avant en arrière et de dehors en dedans , et coupant perpendiculairement le canal central, avec lequel il communique sans aucun doute, comme le prouve la présence , sur le milieu de son trajet, d'une pointe osseuse aiguë , qui n'est pas autre chose que l'extrémité inférieure du séquestre. Ce canal , qui perce l'os
de part en part, Ta sans nul cloute affaibli du côté interne, et le résultat de cet affaiblissement est la déviation des surfaces articulaires , qui , n'étant plus soutenues en dedans, sont remontées dans ce sens, de manière à former un plan fortement oblique de dedans en debors et de haut en bas, c'est-à-dire en sens opposé de l'inclinaison naturelle. Une coupe horizontale , pratiquée sur cet humérus , dix centimètres au-dessus de l'articulation du coude , sans intéresser le séquestre, permet de constater que : 1° la cavité de séquestration , à peu près exactement arrondie , et large de deux centimètres , parait se confondre avec le canal médullaire, et sa surface intérieure est tapissée par du tissu celluleux très-régulier; 2° les parois osseuses qui limitent cette cavité, épaisses de dix à quinze millimètres, dures et compactes, semblent formées par l'humérus luimême, qui aurait subi un travail d'hypertrophie ; 3° le séquestre, long de douze centimètres, complètement libre, ne présente un cylindre complet que vers son milieu, et dans une très-petite partie de son étendue, et se termine par deux extrémités très-aiguës, parce que, en haut comme en bas, il est coupé en sifflet, suivant une direction trèsoblique de haut en bas et de dedans en dehors. Ses surfaces intérieure et extérieure sont extrêmement inégales et rugueuses; son épaisseur est peu considérable. Peut-être doit-on le considérer comme formé par les lames les plus internes de l'os, qui seules ont été frappées de nécrose.
JN° 348. — Humérus droit, sur lequel existent des altérations remarquables, dues probablement à une nécrose de la partie moyenne de l'os.
La tête et le col chirurgical , d'une part , la partie inférieure dans l'étendue de treize centimètres, d'une autre
part , sont intacts ; mais toute la partie intermédiaire à ces deux fractions de l'humérus est convertie en une sorte de gangue ou de pâte informe , au milieu de laquelle se trouvent enfermées plusieurs esquilles , provenant sans doute de l'os, qui peut-être s'est nécrosé à la suite dune fracture comminutive : ce qui nous porte à assigner à la maladie cette origine , c'est que les extrémités des portions conservées de l'humérus se terminent d'une manière abrupte , et sont anguleuses et irrégulières , comme cela s'observe sur les os fracassés. Quoi qu'il en soit de cette supposition, toujours est-il que la matière de nouvelle formation dans laquelle se trouvent incrustées les esquilles se continue avec les fragments demeurés sains , et qu'elle représente un canal irrégulier , incurvé , incomplet dans tous ses points, si ce n'est vers la partie moyenne, largement ouvert en haut et en bas , points par lesquels le séquestre, à supposer qu'il y en ait eu un, a pu s'é chapper facilement. Au moyen des productions osseuses qui viennent d'être décrites, la continuité est , à la vérité, rétablie entre les deux extrémités de l'humérus, mais il s'en faut de beaucoup que l'os ainsi constitué soit régulier et surtout solide, et il suffirait d'un faible effort pour briser les résultats de ce travail imparfait. Un fait assez curieux, c'est que la portion inférieure de l'humérus a exécuté un mouvement de rotation tel que la cavité olécrânienne regarde directement en dedans et la coronoïde en dehors , et que l'épitrochlée est dirigée en avant et l'épi condyle en arrière.
(Au moment où cette description est déjà imprimée, nous apprenons que les lésions observées sur cet os sont les sui tes d'un coup de feu, qui a nécessité l'amputation du bras dans l'article : ainsi se trouvent justifiées nos suppositions.)
IN0 349. — Radius droit, sur lequel existent des altérations que nous croyons devoir rapporter à la nécrose.
Les deux cinquièmes supérieurs sont à l'état normal, mais les trois cinquièmes inférieurs présentent une tuméfaction considérable, qui commence d'une manière insensible en haut , et ne finit en bas qu'à une très-petite distance de l'articulation du poignet, demeurée saine. Telle est l'augmentation du volume de cet os, que sa circonférence, mesurée vers le milieu de la portion malade, atteint onze à douze centimètres. Sur la face antérieure se voit un trou arrondi , infundibuliforme , orifice d'un canal qui se dirige horizontalement en arrière , et aboutit, après un court trajet, à une fosse large et profonde, située le long de la face postérieure du radius. Longue de neuf centimètres , large et profonde de douze à quinze millimètres , partout ouverte , si ce n'est dans une très-petite partie de son étendue où l'on aperçoit une languette osseuse jetée en forme de pont d'un bord à l'autre, cette fosse, en forme de gouttière, représente bien le lit d'un séquestre qui s'est sans doute échappé avec facilité, puisqu'il n'était retenu que par une traverse osseuse étroite et placée vers l'une de ses extrémités. Un autre canal , beaucoup plus étroit que le précédent, s'ouvre également, d'un côté, à la face antérieure du radius, et, de l'autre, dans la gouttière abandonnée par le séquestre.
N° 350. — Squelette du pouce de la main gauche ; pièce donnée par 11. Mathias Beistegui , et sur laquelle on voit une nécrose du premier métacarpien.
Cette pièce provient d'un jeune homme de trente ans, qui portait depuis plusieurs mois deux fistules , par lesquelles un stylet fut introduit et fit sentir une altération
des os. L'amputation ayant été faite dans l'articulation du trapèze avec le métacarpien , on put s'assurer que ce dernier os était seul malade. Sa diaphyse avait été frappée de nécrose, et ses deux extrémités étaient restées intactes et réunies entre elles par deux tiges osseuses : Tune, dorsale, qui a la longueur et la forme de la diaphyse normale , si ce n'est quelle est beaucoup plus plate ; l'autre, palmaire, très-mince, écartée de la précédente, et décrivant une courbe à convexité antérieure. C'est dans l'intervalle de ces deux lames que se trouvait la pièce d'os nécrosée. Les deux phalanges sont parfaitement saines , de sorte qu'on eût pu, avec quelque chance de succès , pratiquer sur ce sujet l'extirpation du premier métacarpien en conservant le pouce.
Ordre IIe. — Nécroses du membre inférieur.
Dix-huit pièces appartiennent à cet ordre de lésions. Les six premières ont rapport à la nécrose du fémur, les douze autres, à celles du tibia. 11 n'existe au musée aucun exemple de nécrose du péroné ou des os du pied.
N° 351. — Les deux tiers inférieurs du fémur droit d'un adulte; pièce d'origine inconnue, sur laquelle on voit une nécrose profonde , mais peu étendue.
L'extrémité supérieure de ce fragment de fémur est coupée irrégulièrement, suivant une direction oblique de haut en bas et de dedans en dehors , comme s'il y avait eu une fracture dans ce point; et l'on aperçoit au centre delà solution de continuité une partie de la diaphyse, nécrosée , blanche , compacte et rugueuse , paraissant se
continuer encore en bas et en dedans avec le reste de l'os, mais entourée de tous côtés par un cercle de matière osseuse nouvelle, disposée en couche épaisse, surtout du côté externe ; de ce même côté , un sillon assez prononcé commence à s'établir entre la pièce dos nécrosée et l'os nouveau qui tend à se former autour d'elle.
Si l'on examine le fémur , on voit que sa surface est recouverte d'une croûte osseuse grisâtre, fort mince, qui commence cinq à six centimètres au-dessus de l'articulation du genou , et dont l'épaisseur augmente graduellement jusqu'à l'extrémité supérieure : là, cette croûte se renfle considérablement , surtout au côté externe , et son tissu raréfié ressemble à de l'éponge très-fine. C'est elle qui enveloppe et cerne le séquestre; un trou large et arrondi , placé en dehors et dirigé horizontalement , la traverse complètement, et conduit jusque sur la portion mortifiée.
11 est probable que la nécrose observée sur cet os est consécutive à une fracture,
N° 352. — Fémur droit, sur lequel on voit une nécrose peu étendue.
Ce fémur appartient à un sujet adulte, d'une taille trèsélevée, car il a quarante-neuf centimètres de longueur. La moitié inférieure est recouverte d'un dépôt de matière osseuse nouvelle , plus épais en avant et en dedans que dans les deux sens opposés : ce dépôt , dont la surface est couverte de petits mamelons, de sillons verticaux, et d'ouvertures vasculaires, présente en outre cinq à six trous arrondis ou ovalaires , à bords émoussés , qui ont toute l'apparence des cloaques, et qui conduisent dans des petites cavités. Au premier abord, on serait tenté de croire
que ce fémur est simplement exostosé; mais, la circonstance que nous venons de mentionner nous ayant fait soupçonner l'existence d'une nécrose , nous avons , pour éclaircir nos doutes , scié le fémur suivant sa longueur , et cassé , dans une certaine étendue, la croûte qui le recouvre. 11 nous a été permis alors de constater que : 1° il existe entre cette croûte et 1 os un intervalle de trois à quatre millimètres; 2° cet intervalle est incomplètement rempli par du tissu celluleux , au milieu duquel rampent des canaux assez larges aboutissant aux cloaques ; 3° les couches les plus superficielles du fémur sont converties en lamelles noirâtres , mobiles et en partie détachées , et la couche la plus profonde est seule conservée. Cette altération existe seulement à la partie antérieure du fémur , et elle a environ dix centimètres détendue verticale sur deux ou trois de largeur ; au-dessus et au-dessous d'elle, la couche de nouvelle formation se confond insensiblement avec la substance même de l'os.
Vers l'union du quart supérieur avec les trois quarts inférieurs du fémur , et sur son côté externe , se voit un gonflement qui semble dû à une hypertrophie circonscrite du tissu osseux.
IN0 353. — Fémur droit sur lequel on voit une nécrose invaginée.
Ce fémur provient d'un sujet peu avancé en âge , car les extrémités épiphysaires n'étaient point soudées , et même elles ont été perdues. Le tissu en est sans doute raréfié; son poids n'est , en effet, que de cent quatre-vingt-cinq grammes , quoique ses deux tiers inférieurs aient éprouvé un gonflement considérable. Du côté interne se voient cinq larges trous ou cloaques, arrondis, infundibuliformes, qui
sont placés les uns au-dessus des autres, suivant une ligne courbe à convexité antérieure , et dont le plus petit n'a pas moins d'un centimètre de diamètre , tandis que le plus grand a vingt-cinq millimètres d'étendue verticale. Du côté externe , on ne trouve qu'un seul trou arrondi, et large comme les autres , mais placé plus bas , vers l'union des trois quarts supérieurs avec le quart inférieur du fémur. Enfin, directement en arrière, existe un septième trou plus irrégulier que les précédents , allongé de haut en bas , et paraissant en partie comblé. Tous ces trous aboutissent dans une cavité commune , située au centre de l'os, et occupée par un séquestre mobile, blanc et lisse, formé par une partie seulement de l'épaisseur de la diaphy&e j long de sept centimètres , et dirigé obliquement de haut en bas et de dedans en dehors , de manière à former avec l'axe du fémur un angle de trente à trente-cinq degrés.
N° 354. — Fémur gauche, sur lequel on voit une nécrose invaginée. ^
Cet os paraît avoir appartenu à un adulte. Dans son tiers supérieur, il ne présente rien d'anormal ; mais, à partir de ce point , il se renfle graduellement , de sorte que son volume est au moins doublé , et sa portion renflée est irrégulière, rugueuse, hérissée de petites saillies, parcourue par des gouttières vasculaires , et criblée d'ouvertures également vasculaires. Sur le côté externe , vers l'union des deux tiers supérieurs avec le tiers inférieur, existe une ouverture de cinq centimètres de longueur sur deux de largeur , dont la partie inférieure est la conséquence d'un travail pathologique, tandis que la partie supérieure est artificielle et résulte de l'application de trois couronnes
de trépan. Du côté externe, se voient deux autres trous superposés : l'un, supérieur, arrondi et petit; l'autre, inférieur, plus grand et presque semi-lunaire. Une dernière perforation , arrondie , ayant à peine un centimètre de diamètre, est placée en arrière et en bas, précisément audessus de l'espace inter - condylien. Communiquait- elle avec l'articulation du genou? Le fait est possible; cependant l'articulation ne paraît pas altérée. Quoi qu'il en soit, tous ces trous s'ouvrent dans une vaste cavité intraosseuse, qui renferme une portion morte séparée et entièrement libre. M
Ce séquestre , qui appartient à la diaphyse, a seize centimètres de long. Son aspect est celui d'un os ordinaire, si ce n'est pourtant qu'il présente à sa partie antérieure des érosions assez profondes. Dans son milieu, c'est un cylindre complet; mais, en haut, il se termine par deux extrémités très-longues , anguleuses et pointues ■ placées l'une à côté de l'autre ; et, en bas, il est également partagé en deux portions, dont l'une est en avant et l'autre en arrière : cette dernière correspond à l'un des trous mentionnés précédemment. Chacun des bouts de la cavité de séquestration est creusé d'un double enfoncement, qui correspond à l'extrémité bifurquée du séquestre , et ressemble, jusqu'à un certain point, aux alvéoles des dents bicuspidées. Un phénomène très-remarquable , c'est le déplacement éprouvé par le séquestre , qui est formé par le tiers moyen du fémur , et que nous trouvons descendu jusqu'au niveau de la partie supérieure des condyles. Ce phénomène est encore plus prononcé sur la pièce suivante. (Voyez pi. 14, fig. 1.)
N° 355. — Les deux tiers inférieurs d'un fémur, sur le- 1. 31
quel existe une nécrose, avec déplacement et pénétration du séquestre dans l'articulation du genou.
Cette portion d'os, qui provient d'un sujet adulte et vigoureux , se renfle graduellement de haut en bas, et son volume est, comme dans le cas précédent, plus que doublé. Sa surface est sillonnée par de larges gouttières , qui paraissent résulter de la présence de vaisseaux volumineux ; elle est en outre couverte de trous vasculaires et de petites végétations osseuses. Sa densité est considérable : on s'en assure en pesant la pièce , dont le poids est de quatre cent quarante-cinq gr^nmes. A la partie postérieure de ce fémur, et dans son tiers inférieur environ, existe une gouttière large de trois centimètres, qui s'oiivre par sa partie inférieure dans l'articulation du genou , et que remplit une pièce d'os nécrosée de douze centimètres de longueur.
Ce séquestre, qui offre la couleur blanche et l'aspect lisse propre à la diàphyse des os longs, est évidemment déplacé et situé beaucoup plus bas que le lieu qu'il occupait avant d'être mortifié, car il est couché au fond de la gouttière indiquée dans une direction oblique de haut en bas et de dedans en dehors, et son extrémité inférieure tranchante se prolonge entre les deux condyles et s'avance jusque dans la cavité de l'articulation. Celle-ci était sans doute enflammée : c'est ce qu'on peut conclure de l'état des surfaces condyliennes, qui sont aplaties, éburnées, et en partie privées de leur cartilage, tandis que la poulie rotnlienne est convertie en une exubérance osseuse, que surmonte une sorte de relief ou de plate-forme inégale et très-irrégulière, disposition qui devait entraver les cdoitvements.
N° 356. — Extrémité inférieure du fémur droit, sur laquelle on voit une nécrose invaginée, avec incurvation de l'os.
Ce fragment du fémur provient d'un jeune sujet , car les condyles ne sont point encore soudés avec le corps de Fos. Sa figure est très-remarquable : il paraît brisé à trois centimètres au-dessus de l'interligne épiphysaire; et telle est l'inclinaison de l'extrémité tibiale sur la diaphyse que ces deux parties forment entre elles un angle d'environ cent vingt degrés saillant en avant, que les surfaces, condyliennes sont tournées en arrière , et que celle qui est destinée à la rotule regarde directement en bas. Cette incurvation est la conséquence d'une nécrose de toute l'épaisseur de la diaphyse : la sécrétion de matière osseuse supplémentaire ne s'étant pas faite en arrière , l'os nouveau, borné à la partie antérieure, n'a pu résister à la traction exercée sur lui par les muscles à une époque où il n'avait encore qu'une faible consistance; il a donc cédé, et a pris la forme que nous avons indiquée. L'inspection de la pièce ne saurait laisser de doute à cet égard : en arrière , existe une ouverture irrégulière de cinq centimètres de long sur trois de large; on en voit sur les côtés deux autres plus petites , séparées F une de l'autre et de la précédente par trois colonnes osseuses, deux latérales et une antérieure, qui établissent la continuité entre le nouvel os et l'extrémité saine de Fos ancien. Le séquestre, terminé en bas d'une manière fort irrégulière , est retenu par la jetée osseuse antérieure , et envoie à droite et à gauche deux prolongements aigus et minces qui font saillie à travers les ouvertures situées sur les côtés. 11 eût été facile de le tirer au dehors, en détruisant ce pont osseux dont la
direction est horizontale, et, par conséquent, perpendiculaire à la portion d'os nécrosée.
Celle-ci ne présente d'ailleurs rien de particulier : ce qu'on en aperçoit par l'ouverture postérieure est compacte, blanc , lisse , et poli comme la surface d'un os sain ; plus haut, elle est enfermée dans un cylindre osseux complet. Sa surface paraît très-rugueuse. Le trait de scie horizontal au moyen duquel on a séparé la pièce ayant porté sur le séquestre, on voit qu'il est mobile, et qu'il comprend toute la circonférence du fémur , à l'exception d'une petite partie de sa face antérieure : aussi le nouvel os est-il plus épais en avant , sens dans lequel il est formé à la fois par une portion de l'os ancien , et par la matière osseuse supplémentaire , tandis qu'en arrière il est réduit à cette dernière seule. (Voyez pi. 14, fig. 2.)
N° 357. — Tibia gauche d'un enfant, sur lequel on voit une nécrose récente.
La maladie occupe le tiers supérieur de l'os , et s'étend moins en avant qu'en arrière , de sorte que sa limite est indiquée par un ovale à grosse extrémité postérieure et inférieure , à petite extrémité prolongée en avant et en haut , figure qui reproduit exactement l'incision pratiquée dans les amputations par la méthode ovalaire. La portion nécrosée qui appartient au corps de l'os offre l'aspect naturel de la diaphyse, dans toute son étendue, si ce n'est en arrière, où l'on aperçoit une érosion longitudinale; quant à la portion formée par l'extrémité fémorale de l'os , elle est érodée, et en partie détruite.
La séparation entre le mort et le vif n'est pas encore établie; elle commence seulement à se faire, et la ligne
de démarcation n'est indiquée que par un sillon incomplet et peu profond , creusé sur la pièce d'os nécrosée , ainsi que par le relief des portions saines du tibia : ce relief est dû à la déposition d'une couche de matière osseuse nouvelle, qui recouvre toute la surface du tibia, et dont l'épaisseur , qui n'est guère que de deux ou trois millimètres au niveau de la maladie, décroit insensiblement à mesure qu'on s'en éloigne.
La nécrose observée sur cette pièce nous paraît récente, puisque l'élimination commence seulement à se faire , et que la portion morte est encore continue aux portions vivantes; puisque, d'une autre part, le travail de la régénération ne s'est encore annoncé que par la déposition d'une couche osseuse fort mince à la surface de la portion vivante du tibia, et qu'il n'existe aucune apparence d'un os nouveau destiné à remplacer la partie nécrosée.
N° 358. — Squelette de la jambe droite ; pièce d'origine inconnue , sur laquelle on voit une nécrose récente du tibia.
Cette jambe provient d'un sujet jeune et de grande taille, car le tibia n'a pas moins de trente-sept centimètres de longueur , et les extrémités épiphysaires des deux os ne sont pas encore soudées.
Les altérations offrent beaucoup de ressemblance avec celles qui ont été décrites sous le numéro précédent. La nécrose a frappé toute l'épaisseur de la diaphyse , et s'est étendue aux deux cinquièmes supérieurs de l'os : en haut, elle a pour limite l'interligne épiphysaire; en bas , elle se termine d'une façon fort irrégulière par trois pointes aiguës, une antérieure et deux latérales , dans l'intervalle desquelles s'insinuent trois saillies , appartenant à la por-
tion du tibia demeurée saine , de telle sorte que les fragments mort et vivant s'engrènent l'un dans l'autre, comme le feraient les doigts de deux mains entre-croisées. Le fragment nécrosé est beaucoup plus prolongé en avant qu'en arrière; et, dans le premier sens, il offre l'aspect naturel de la diaphyse, c'est-à-dire quil est blanc, lisse, compacte, tandis que, dans le second , et surtout en se rapprochant de l'extrémité supérieure de Tos , il est profondément érodé, et criblé d'ouvertures profondes et arrondies , d'un diamètre variable entre un centimètre et deux ou trois
La séparation entre le mort et le vif est très-avancée en haut et complète en bas , et les parties ne se maintiennent en place que grâce à la disposition indiquée. Quant à la régénération du fragment nécrosé, il ne semble pas qu'elle ait encore commencé à s'accomplir, et le seul travail réparateur dont on trouve les traces sur cette pièce consiste dans la déposition, sur la partie vivante , d'une couche de matière osseuse nouvelle , parsemée de sillons verticaux et de trous vasculaires , et de plus en plus épaisse à mesure qu'on se rapproche du sillon éliminatoire au niveau duquel elle forme un relief assez marqué.
Quant au péroné , il est exempt de toute lésion.
N° 359. — Squelette de la jambe droite, sur lequel on voit une nécrose très-étendue du tibia.
Les extrémités épiphysaires des deux os ne sont pas non plus soudées sur cette pièce, et le tibia seul est malade.
La nécrose s'étend aux trois quarts inférieurs de l'os , et comprend toute l'épaisseur de la diaphyse, à l'exception peut-être d'une partie de sa face interne. En bas , la maladie se propage jusque dans l'articulation tibio-tarsienne;
en haut, la portion morte se termine par une extrémité inégale, anguleuse , hérissée de pointes multipliées, air guës et courtes , au moyeu desquelles elle s'engrène exactement avec la portion vivante. Le séquestre offre , dans la plus grande partie de son étendue, une surface blanche et lisse, semblable à celle d'un os sain bien macéré; mais il est plusieurs points où Ton aperçoit des traces d'érosion profonde. De plus , l'extrémité inférieure de l'os est creusée d'une cavité centrale, à laquelle aboutissent , d'une part , deux trous qui percent l'os d'avant en arrière et de part en part au niveau de l'interligne épiphysaire ; d'une autre part, une érosion large et profonde, qui occupe presque toute la surface articulaire tibio-tarsienne, et dont les bords sont déchiquetés et taillés à pic comme s'ils avaient été façonnés par un emporte-pièce.
La séparation entre le mort et le vif est accomplie , et le travail de régénération , qui n'est point encore complet, a du moins commencé à se faire : une vaste plaque osseuse de nouvelle formation , parsemée de petits mamelons, criblée de trous vasculaires , et parcourue par des sillons verticaux et parallèles , occupe la presque totalité de la face interne qui lui sert peut-être de base , s'étend un peu, en se recourbant, sur la face externe et sur la face postérieure, et tend ainsi à former autour delà portion inférieure du séquestre un cylindre entier. Sur la partie de ce cylindre qui répond à la face postérieure , se voient trois trous superposés, qui sont sans doute les premiers rudiments des cloaques de Weidmann, et au travers desquels on aperçoit le fragment mortifié. La portion de l'os restée saine est criblée de trous vasculaires , et contraste, par sa coloration rougeâtre , avec le blanc mat du séquestre; quelques noyaux de matière osseuse nouvelle ont
été déposés dans l'épaisseur du périoste qui la recouvre en arrière , ainsi que dans une portion musculaire profonde qui a été conservée aussi à la face postérieure. (Voyez pi. 14, %. 3.)
JN° 360. — Les trois cinquièmes inférieurs du tibia droit d'un jeune sujet; pièce sur laquelle on voit une nécrose très-étendue de la diaphyse.
11 est à regretter que la partie supérieure de ce tibia ait été retranchée , car le trait de scie au moyen duquel on a fait subir à la pièce cette mutilation a porté sur le séquestre , et l'a divisé , de sorte qu'il est impossible de connaître son étendue et de savoir quelles étaient en haut les limites de la maladie. Quoi qu'il en soit, le fragment d'os nécrosé , tel que nous le possédons aujourd'hui , a encore dix-sept centimètres de longueur : il comprend toute l'épaisseur de la diaphyse , qui n'a changé ni de forme ni de texture , et qui en bas se partage en une sorte de fourche à deux branches , dans l'intervalle desquelles se trouve placé le tissu de l'extrémité inférieure de l'os. Ce séquestre n'est point enveloppé d'un cylindre osseux complet; sa partie inférieure seule est engagée dans un anneau de matière osseuse nouvelle , qui s'unit à l'extrémité du tibia par deux colonnes placées sur les côtés , et laisse en avant et en arrière des lacunes par où Ton aperçoit les bouts amincis , tranchants et dentelés du séquestre ; une grande ouverture latérale , de forme ovale , de vingtcinq millimètres de longueur sur quinze de largeur , se voit aussi au côté interne. L'anneau osseux dont il vient d'être question est très-irrégulier, et ne s'élève pas à plus de sept à huit centimètres au-dessus de l'articulation tibiotarsienne ; il est alors remplacé par une lame osseuse de
sept à huit millimètres d'épaisseur , large d'abord de trois à quatre centimètres, diminuant à mesure qu'elle s'élève , et formant au séquestre une sorte d'attelle qui le laisse presque complètement libre , et qui est placée successivement en dedans , puis en arrière.
L'extrémité inférieure du tibia , qui se trouve reliée à l'os nouveau de la manière que nous avons fait connaître plus haut, est excavée, percée de plusieurs trous, et en partie détruite ; on y reconnaît cependant la malléole interne et l'interligne épiphysaire , ce qui , joint au petit volume de la diaphyse nécrosée , indique que ce tibia appartient à un sujet peu avancé en âge.
N° 361. — Sous ce même numéro, nous avons rangé neuf pièces , qui se ressemblent toutes , et dont chacune consiste en un fragment plus ou moins grand de la diaphyse du tibia frappé de nécrose.
Ces séquestres , dont la longueur varie entre douze et vingt centimètres , sont tous , à l'exception d'un seul , formés par l'épaisseur entière de la diaphyse. Leurs extrémités sont irrégulières et dentelées ; leur surface présente l'aspect ordinaire de l'os ; mais la lame compacte est détruite par des érosions multipliées, plus ou moins étendues et profondes. Une de ces pièces offre à l'une de ses extrémités une coloration brune ; deux autres sont colorées en vert.
N° 362. — Tibia droit affecté de nécrose.
La maladie est bornée à l'extrémité supérieure de l'os , laquelle est creusée d'une cavité centrale , ouverte à l'extérieur au moyen de plusieurs trous : l'un deux , qui a trente-cinq millimètres de longueur sur seize à dix-huit
de largeur , est situé en dedans , trois centimètres au-dessous de l'interligne articulaire du genou; un autre, trèslarge aussi (vingt-cinq millimètres sur vingt) , presque rond , se voit en avant et en haut , entre la tubérosité rotulienne et la surface articulaire eondylienne externe sur laquelle il empiète; enfin , on en trouve sur la face postérieure trois, qui ont douze à quinze millimètres de diamètre vertical sur six ou huit de largeur et sont rangés sur une même ligne horizontale les uns à côté des autres. Tous ces trous ont des bords arrondis et lisses , et se rendent dans la cavité précédemment indiquée, qui paraît résulter de la mortification de tout le tissu celluleux. Les parois de cette cavité sont formées par une couche assez épaisse de tissu osseux , qui se distingue du reste par sa coloration blanche , par sa vascularité , et par le développement de stalactites très-marquées, surtout en arrière, où elles forment au muscle poplité une gaine incomplète. Un fait très- remarquable , c'est l'intégrité des surfaces articulaires, qui n'ont subi aucune déformation, et sur lesquelles on aperçoit encore les cartilages intacts. Les trois quarts inférieurs de ces os sont aussi exempts d'altération. 11 nous parait probable que la nécrose n'a été, dans le cas qui nous occupe, que la conséquence d'une infiltration tuberculeuse bornée au tissu celiuleux de l'extrémité supérieure du tibia. ( Voyez pi. 14, fig. 4.)
N° 363. — Tibia gauche nécrosé.
Ici l'affection paraît étendue à la totalité de l'os : à peine existe-t-il, vers sa partie moyenne, un point circonscrit où l'on peut reconnaître ses trois faces et sa crête; audessus et au-dessous, il est gonflé , arrondi, déformé; des trous et des sillons vasculaires multipliés et très-marqués
couvrent toute sa surface , et il est remarquable en outre par le nombre de ses ouvertures fîstuleuses ou cloaques. Dans sa partie inférieure, au-dessous du rétrécissement central , il n'y en a pas moins de six , et au-dessus , Ton en compte jusqu'à neuf; ce qui fait quinze en tout.
Les six cloaques de la partie inférieure , répandus sur un espace de treize centimètres qui est le siège d'un gonflement régulier, sont disposés d'une manière assez symétrique, trois en haut, et trois en bas, et se rendent tous dans une même cavité intérieure qui parait vaste. Ils ont de cinq à dix millimètres de diamètre, et sont arrondis; leurs bords, au lieu d'être lisses, sont hérissés de petites papilles osseuses qui se dirigent toutes vers le centre, disposition qui est due au dépôt de matière osseuse nouvelle et qui indique la tendance des ouvertures à se rétrécir et à se fermer.
Les neuf cloaques de la partie supérieure sont en général étroits , et aboutissent à des cavités particulières si petites qu'ils semblent se terminer en cul-de-sac. On en remarque deux , qui diffèrent des autres par leur étendue et leur forme : ils ont plus de vingt millimètres dans un sens et douze à quinze dans l'autre , et leur forme est analogue à celle du rein. L'un de ces grands cloaques se voit en arrière , immédiatement au-dessous de la surface conclylienne externe, et sa cavité est en partie remplie par un dépôt de matière osseuse nouvelle ; l'autre, placé plus bas, en avant et en dedans , est l'orifice d'une large excavation , du fond de laquelle part un conduit fistuleux ouvert à la face postérieure du tibia , de sorte que l'os est traversé de part en part. 11 y a tout lieu de croire que, à une époque plus rapprochée du début de la maladie , une ou plusieurs cavités du même genre existaient au côté
interne , immédiatement au - dessous du condyle , mais qu'elles ont été comblées par suite de la rupture de leurs parois et de l'affaissement du condyle : en effet, on remarque , sur tout le côté interne et antérieur , une cicatrice osseuse horizontale assez profonde , et, d'un autre côté, le plan des surfaces articulaires présente une forte inclinaison de haut en bas et de dehors en dedans , à laquelle il serait difficile de trouver une origine autre que celle que nous venons de lui assigner.
Une section verticale pratiquée sur cet os montre que : 1° les parois du cylindre osseux sont partout épaissies par la déposition de matière osseuse nouvelle; 2° le tiers inférieur est occupé par une cavité irrégulière, tapissée d'un tissu compacte et granuleux , partout , si ce n'est dans sa partie inférieure qui se confond avec le tissu celluleux propre du tibia ; 3° plusieurs petites cavités , revêtues d'un tissu de même nature , se voient dans l'épaisseur de l'extrémité supérieure ; 4° quelques parcelles osseuses nécrosées se trouvent dans ces cavités , mais la grande excavation inférieure est tout à fait vide.
Nous ne sommes pas éloigné de rapporter cette variété de nécrose à l'affection tuberculeuse. (Voyez pi. 14, fi§. 5.)
N° 364. — Tibia gauche nécrosé , qui provient d'un sujet peu avancé en âge, caries extrémités épiphysaires sont détachées et manquent.
Cette pièce a quelque analogie avec la précédente. Sa portion moyenne paraît également exempte d'altération dans un point fort circonscrit, au-dessus et au-dessous duquel l'os est malade , gonflé , et percé d'ouvertures fistuleuses ou cloaques.
Le renflement supérieur , moins considérable que Fin-
férieur , est allongé, fusiforme, et sa surface est couverte de sillons droits ou contournés et criblée d'ouvertures arrondies et vasculaires. Les cloaques qu'on y voit présentent de notables différences, relativement à leur forme et à leur aspect : 1° en avant , existe un trou arrondi de huit millimètres de diamètre , dont les bords sont épais et lisses, et au fond duquel on aperçoit une portion nécrosée; 2° en arrière, on trouve trois trous arrondis , mais plus petits , rapprochés les uns des autres , et par lesquels un stylet pénètre et s'enfonce profondément; 3° enfin, au côté externe , se rencontrent trois ouvertures allongées , irrégulières , à bords minces et frangés , qui semblent résulter de l'usure de la couche la plus extérieure de l'os , et par lesquelles se montre une petite pièce d'os mortifiée et mobile.
Une section verticale, pratiquée sur toute la longueur du tibia, permet de voir que ces divers trous aboutissent à des hauteurs inégales dans une cavité assez vaste, plus étendue dans le sens antéro- postérieur que transversalement, cavité qui occupe l'intérieur de l'os et communique largement avec le canal médullaire, dont on reconnaît la moitié interne encore intacte. Les séquestres aperçus à travers les ouvertures fistuleuses sont contenus dans la cavité dont il est ici question. Ils sont très-irréguliers, petits, et semblables à des esquilles : l'un, situé près du cloaque antérieur, a un peu plus de trois centimètres de longueur; l'autre, placé en arrière, est une mince lamelle qui ne paraît pas avoir plus de quinze à dix-huit millimètres de long sur quatre à cinq de large.
Le renflement inférieur, beaucoup plus volumineux que le précédent, est aussi moins régulier et plus bosselé. Sa circonférence varie entre quinze et dix-huit centimètres.
Sa surface semble boursouflée , et le tissu qui en forme la partie antérieure est composé d'aiguilles ou de lamelles osseuses extrêmement fines , placées de champ les unes à côté des autres , de manière à ressembler à certaines productions madréporiques. A la surface de ce renflement s'ouvrent huit cloaques arrondis , de grandeur et de longueur inégales , dont trois occupent le côté antérieur , un seul le côté externe , et cinq le côté interne.
La coupe verticale dont nous avons parlé plus haut démontre que : 1° les parois du tibia sont considérablement hypertrophiées , surtout à la partie antérieure et interne; 2° le canal médullaire n'est pas interrompu; 3° au devant et au dedans de lui , dans l'épaisseur même des parois osseuses hypertrophiées , se sont creusées deux cavités oblongues, superposées et séparées l'une de l'autre ainsi que du canal médullaire par des cloisons osseuses incomplètes, communiquant avec l'extérieur au moyen des trous fistuleux indiqués , si Ton en excepte toutefois l'externe , qui s'ouvre dans le canal médullaire lui-même ; 4° de ces deux cavités, la plus inférieure renferme une esquille aplatie , longue de cinq centimètres ; dans la supérieure se voit également une sorte d'esquille , grande comme l'ongle du petit doigt.
N° 365. — Les trois quarts inférieurs du tibia droit ; pièce d'origine inconnue , et sur laquelle on voit une nécrose très-étendue.
Cette portion de tibia offre un aspect des plus irréguliers : 1° elle est fortement incurvée, de manière à présenter une convexité antérieure. 2° L'extrémité supérieure manque , et a sans doute été détachée par un travail éliminatoire ) car le fragment que nous avons Sotts les yèifX
se termine par un bout pointu, dont la surface parait profondément érodée, et qui est en outre percé de deux ouvertures fistuleuses ou cloaques. 3° Plus bas, et dans Tétendue de sept à huit centimètres , on retrouve la face interne de l'os peu altérée et rcconnaissable , tandis que les faces externe et postérieure sont minées par Une érosion continue avec celle que nous venons de mentionner et avec celle dont il nous reste à parler : un trou fistuleux, canaliculé, qui pénètre dans une vaste cavité intérieure, probablement le canal médullaire , se voit aussi à cette hauteur. 4° Les deux tiers inférieurs du tibia présentent une érosion générale, profonde de six à dix millimètres, si ce n'est en dedans , où l'on voit une crête saillante , longitudinale; érosion qui s'étend en bas jusqu'au voisinage de l'articulation tibio-tarsienne, tandis qu'en haut elle finit d'une manière abrupte sur la face antérieure, et se continue insensiblement en arrière avec les altérations du même genre observées et décrites sur le tiers supérieur. 5° Enfin , cette partie du tibia est enveloppée par une gaîne osseuse de nouvelle formation, disposée en Cylindre incomplet par suite de l'absence de matière osseuse à la partie interne dans presque toute l'étendue de la crête verticale indiquée plus haut. Cette gaîne osseuse est formée par une substance blanchâtre, dont la surface est hérissée de mamelons ou de lamelles et criblée de trous vasculaires. Son épaisseur est de six à huit millimètres, sa longueur de vingt-trois centimètres, sa circonférence de quinze; elle représente dans sa totalité une sorte d'écorce beaucoup plus large que la partie qu'elle recouvre.
D'après cette description , on voit combien cette pièce eét curieuse. La surface entière du tibia, sauf une portion
très-limitée de la face interne , est profondément altérée , par suite sans doute de la nécrose et du détachement des couches superficielles , et la totalité de l'os est convertie en un séquestre, séparé déjà des portions saines à sa partie supérieure , encore continu avec elles en bas , et différent des séquestres ordinaires en ce qu'il est lui-même perforé de cloaques et n'a peut-être pas encore entièrement cessé de vivre : le travail de régénération, qui commence à s'accomplir à la partie inférieure, semble indiquer cependant que la mortification du tibia sera complète. (Voyez pi. 14 , fig. 6.)
N° 366. — Portion inférieure du tibia gauche , sur laquelle on voit une cavité de séquestration.
Cet os provient d'un sujet peu avancé en âge , car l'épiphyse inférieure n'est pas encore soudée avec le corps de l'os. Sa partie supérieure n'offre point d'autre altération qu'une augmentation de vascularité ; mais son tiers inférieur environ est le siège d'un gonflement manifeste , encore augmenté par la déposition de matière osseuse nouvelle, grisâtre et spongieuse, qui commence insensiblement en haut par une couche étalée à la surface du tibia , et se termine de même en bas , immédiatement audessus de l'articulation. La surface de la partie malade est inégale, mamelonnée, sillonnée de gouttières, et creusée de trous vasculaires ; et l'on y voit en outre trois larges ouvertures fistuleuses , dont l'une , située en dedans , et oblongue, a plus de trois centimètres de longueur, tandis que les deux autres, arrondies et placées en arrière et en dehors, n'ont guère qu'un centimètre de diamètre. Ces cloaques aboutissent à une cavité de séquestration qui occupe le centre de l'os , se prolonge dans sa partie infé-
rieure, et s'ouvre dans l'articulation tibio-tarsienne par une demi-douzaine de petits trous arrondis et réunis en groupe. Peut-être ces altérations sont-elles les suites d'une fracture compliquée?
N° 367. — Les deux tiers inférieurs du tibia, l'astragale, et le calcanéum , soudés ensemble ; pièce d'origine inconnue , sur laquelle on voit une magnifique cavité de séquestration.
Le tibia peut se partager en deux portions à peu près égales, comprenant : l'une, son tiers moyen; l'autre, son tiers inférieur.
La première est saine et ne présente rien de particulier , si ce n'est que sa surface est parcourue par des sillons verticaux et recouverte d'une couche de matière osseuse nouvelle, très-mince, dont l'épaisseur augmente progressivement de haut en bas ; elle se termine inférieurement par un plan oblique de haut en bas et d'arrière en avant , uni et lisse , comme si l'os avait été divisé à cette hauteur par un instrument tranchant.
La seconde portion représente un étui cylindroïde, beaucoup plus volumineux que ne l'est d'ordinaire l'extrémité inférieure du tibia , car sa circonférence est de treize centimètres en haut, et de quinze en bas , près de l'articulation du cou-de-pied. Cet étui, qui paraît constitué par de la matière osseuse nouvelle , a six à huit millimètres d'épaisseur en avant et quatre à six seulement en arrière. Sa cavité intérieure est tapissée par du tissu celliileux, et présente une surface unie. A l'extérieur, on trouve au contraire une surface inégale , résultant de la juxtaposition d'une foule de lames et de mamelons , entre lesquels se voient des gouttières et des sillons percés d'une quan- !. 32
tité considérable de trous vasculaires. Le nombre des ouvertures fistuleuses par lesquelles la cavité centrale communique avec r extérieur est extraordinaire : on en compte, en effet, trois à la partie antérieure; et la partie postérieure en présente neuf, qui sont disposées régulièrement sur deux lignes dirigées obliquement de haut en bas et de dedans en dehors. Ces cloaques sont arrondis, à bords lisses, d'un. diamètre variable depuis six millimètres jusqu'à un centimètre , et plus , et tous ont un trajet court et direct. Le plus inférieur s'ouvre sur la surface même de l'articulation tibio-péronière.
Les parois du cylindre osseux nouveau se confondent en bas d'une manière intime avec l'extrémité articulaire du tibia, laquelle est soudée avec l'astragale; en haut , la continuité entre les portions saine et malade du tibia ne s'est établie qu'au moyen de deux languettes osseuses verticales , dont l'une , située en avant , est aplatie et large de plus d'un centimètre , tandis que l'autre , placée en arrière, n'a guère que quatre ou cinq millimètres d'épaisseur. De cette disposition résulte une double ouverture oblique et latérale, extrêmement large, qui pénètre aussi dans la cavité de séquestration ; ce qui porte à quatorze en tout le nombre des cloaques , nombre vraiment prodigieux pour une cavité qui n'a pas plus de dix centimètres de longueur. Aucun séquestre n'existe sur cette pièce, soit que les parties nécrosées aient trouvé pendant la vie une issue facile , soit qu'elles aient été extraites après la mort. (Voyez pi. 14,fig. 7.)
N° 368. — Tibia gauche, sur lequel on voit des altérations dues probablement à la nécrose.
Le tiers supérieur est exempt d'altération , mais les
deux tiers inférieurs présentent une tuméfaction considérable, qui se confond insensiblement avec la portion saine en haut , et finit en bas dans le voisinage de l'articulation tarsienne , restée intacte. Le gonflement de cet os est tel que sa circonférence est de quinze à dix-sept centimètres, et son poids de quatre cent trente-six grammes. Sur la face interne se voit une fosse ou gouttière verticale, longue de huit centimètres , profonde et large de trois à quatre, se prolongeant en bas, dans l'épaisseur de l'os, sous forme de cul-de-sac, et servant sans doute de lit à un séquestre qui a dû se détacher avec facilité. Dans cette excavation, se rendent trois conduits fistuleux ou cloaques, disposés en triangles , et situés : l'un , en avant et en haut ; les deux autres , en dedans et en dehors , et plus bas que le premier. La portion renflée présente du reste les caractères qui appartiennent aux os hypertrophiés par formation de matière osseuse nouvelle , c'est-à-dire que sa surface est blanche et criblée de trous vasculaires de diverses dimensions.
