FRACTURES DU RACHIS
Les fractures du rachisque possède notre Musée , quoique peu nombreuses, sont très - instructives. Les cinq pièces décrites sous les numéros 1, 2, 3, 4, 5 permettent, en effet, d'établir une distinction utile entre les fractures de la colonne vertébrale.
Les unes, caractérisées par l'écrasement du corps d'une ou plusieurs vertèbres , et sa réduction en fragments plus ou moins nombreux, séparés par des solutions de continuité horizontales ou verticales, sont, en général, exemptes de déplacement. A ce genre appartiennent les numéros 1 et 2. Les autres, dont les numéros 3, 4 et ô offrent de beaux types , consistent dans la fracture oblique du corps d'une vertèbre, fracture qui,- en vertu de sa direction, permet à la vertèbre supérieure de glisser en avant, et de se luxer. Les masses apophysaires des deux vertèbres tendent à empêcher ce mouvement, qui ne se produit qu'autant que ces masses sont fracturées. Tantôt ce sont les apophyses de la vertèbre inférieure qui sont fracturées (pièce n°4); tantôt, et ce cas est le plus fréquent, ce sont celles de la vertèbre supérieure (pièces n° 3 et n° 5) : quelquefois il y a à la fois fracture des masses apophysaires supérieure et inférieure (pièce n° 4). La luxation qui accompagne cette variété de fracture entraîne la cour-
bure anguleuse du rachis, le rétrécissement du canal rachidien , et la compression de la moelle épinière.
N° 1. — Tronçon de colonne vertébrale provenant de l'Académie de chirurgie, composé des trois dernières dorsales et des deux premières lombaires.
Le corps de la première vertèbre lombaire est divisé en travers en deux fragments : l'un supérieur, l'autre inférieur. Le premier, plus large en arrière qu'en avant, supporte encore de chaque côté l'apophyse transverse et l'apophyse articulaire supérieure. Les lames, l'apophyse épineuse et les deux apophyses articulaires inférieures sont séparées par une division transversale qui se voit de chaque côté à la base des apophyses transverses. La fracture est donc dirigée directement d'avant en arrière, en passant au-dessus des trous de conjugaison qui existent entre la première et la seconde vertèbre, sans que ces trous aient éprouvé aucune altération de forme.
Le fragment formé par la moitié supérieure du corps est divisé en plusieurs fragments secondaires qui sont entièrement libres. L'inférieur présente, à peu près sur la ligne médiane, une division verticale qui s'étend, d'avant en arrière, à toute son épaisseur. Entre les deux fragments principaux se trouve interposé un noyau osseux complètement isolé, irrégulièrement arrondi, et formé par le tissu spongieux qui occupe le centre de la vertèbre. Les articulations du corps fracturé ne présentent aucun changement.
Le canal rachidien a conservé ses dimensions normales : une petite aiguille pointue , détachée de la partie postérieure du corps de la première vertèbre lombaire, fait une légère saillie dans l'intérieur de ce canal. (Yoy. pi. 1 , fig. 1 et 2.)
IV 2. — Tronçon de colonne vertébrale donné en 1823 par M. Hlandin , alors prosecteur de la Faculté. 11 se compose de la dernière vertèbre dorsale et des trois premières lombaires.
En avant, le corps de la deuxième vertèbre lombaire parait affaissé; sa partie moyenne est embrassée par un anneau osseux qui s'étend de chaque côté jusqu'à la base de l'apophyse transverse. Cet anneau enserre très -exactement le corps de la vertèbre , sans cependant avoir contracté avec lui des adhérences osseuses, car il en est séparé par une couche mince d'une substance qui paraît être un reste du fibro-cartilage intervertébral. Le corps de la vertèbre qui est au-dessus est intact , mais légèrement incliné en avant et à droite.
En arrière, toutes les lames des vertèbres ont été enlevées, ainsi que les apophyses transverses et articulaires droites de la deuxième et de la troisième vertèbre lombaire. Le pédicule gauche de la seconde vertèbre lombaire semble avoir été détaché : il est circonscrit par une rainure inégale , tortueuse , plus prononcée en bas qu'en haut. L'apophyse articulaire inférieure du même côté est brisée; la supérieure est intacte. L'apophyse transverse est légèrement déviée de haut en bas et de dehors en dedans. Sur la face antérieure du canal vertébral, on voit la partie postérieure du corps de la première et de la deuxième vertèbre lombaire fendue longitudinalement , et exactement sur la ligne médiane. Les côtés de cette fente sont plus écartés sur la deuxième vertèbre que sur la première; elle ne s'étend pas à tout le diamètre antéro-postérieur du corps de ces deux vertèbres, mais elle se termine dans l'épaisseur de ce corps. Entre la première et la deuxième de ces vertèbres est un fragment irrégulièrement arrondi , fai-
sant une saillie assez considérable dans l'intérieur du canal vertébral.
Ce tronçon de colonne vertébrale a été divisé par un trait de scie dirigé transversalement, et qui a intéressé de haut en bas le corps de toutes les vertèbres qui le composent. Cette section permet de constater que F anneau osseux dont il a été question plus haut n'est autre chose que le rebord de la face supérieure du corps de la seconde vertèbre lombaire. On sait, en effet, que chaque vertèbre est munie en haut et en bas d'un rebord qui termine ses deux faces, assez fortement concaves sur leur partie moyenne; de telle sorte que, lorsque les vertèbres sont posées les unes sur les autres, leurs corps ne se touchent que par leur circonférence , leur partie moyenne étant séparée par un intervalle assez considérable. Eh bien ! dans le cas que nous avons sous les yeux, la circonférence de la face inférieure de la première vertèbre lombaire a pesé fortement sur le rebord de la face supérieure de la seconde, et Fa détaché, fracturé dans toute son étendue, et poussé en bas jusque sur la partie moyenne du corps de cette seconde vertèbre; le fibro-cartilage intervertébral s'est affaissé , les parties moyennes des deux faces correspondantes de ces deux vertèbres se sont mises en contact.
La seconde vertèbre lombaire, au lieu d'être surmontée par un bord élargi et déjeté en dehors, se termine, au contraire, par une extrémité qui est toute d'une venue avec la partie moyenne de son corps, c'est-à-dire, avec sa partie la plus étroite , et se met en contact exact avec la partie moyenne de la vertèbre qui est au-dessus. L'anneau osseux tient au rebord de la vertèbre supérieure par une portion épaisse du fibro-cartilage.
Une seconde coupe divise le corps de ces mêmes vertèbres d'avant en arrière, et cette coupe montre que le fragment qui fait saillie dans l'intérieur du canal vertébral a été détaché de la partie postérieure et supérieure du corps de la deuxième vertèbre lombaire. Ce fragment est solidement fixé dans sa position vicieuse, et semble se continuer avec le reste de la vertèbre, de telle sorte qu'il y a eu probablement un écrasement, et non une fracture franche.
Les désordres que nous venons de signaler ont été causés par une chute d'un lieu élevé. La partie antérieure de la moelle était comprimée par le fragment saillant dans le canal rachidien, et le malade succomba affecté d'une paralysie, sans aucune lésion de la sensibilité. (Voy. pi. 1, fig. 3, 4 et 5.)
N° 3. — Portion cervicale de la colonne vertébrale d'un individu mort à la suite d'une chute; pièce donnée au Musée par le docteur Dugoujon, de Mezin.
Les cinquième et sixième vertèbres cervicales présentent les désordres suivants : La partie antérieure et supérieure du corps de la sixième vertèbre a été détachée, et est demeurée adhérente à la cinquième par l'intermédiaire du fibrocartilage ; au contraire, la partie postérieure et inférieure du corps de la cinquième, qui fait partie de la paroi antérieure du canal vertébral, a été brisée en esquilles qui ont été repoussées en arrière, et sont restées adhérentes à la dure-mère. Le fibro-cartilage interarticulaire a été déchiré, et les deux vertèbres ont glissé l'une sur l'autre, la cinquième de haut en bas et de devant en arrière, l'autre en sens inverse. Dans ce mouvement, le corps de la cinquième, rencontrant les deux apophyses transverses de
la sixième, a fracturé leur tubercule antérieur, et le gauche a été complètement détaché et perdu, tandis que le droit a été maintenu en place par les parties molles desséchées. D'un autre côté, la sixième vertèbre, ayant rencontré en arrière les masses apophysaires de la cinquième, a brisé en plusieurs esquilles les apophyses articulaires et transverses, et la lame du côté gauche. Du côté droit, l'apophyse transverse seule a été fendue dans son milieu , suivant la longueur de la gouttière par laquelle s'échappe la branche antérieure des nerfs cervicaux. Cette différence dans la gravité des lésions, à droite et à gauche , semble indiquer qu'outre le glissement d'une vertèbre sur l'autre, le rachis a encore éprouvé un mouvement de torsion sur lui-même, de sorte que l'apophyse épineuse de la quatrième vertèbre cervicale est venue reposer sur le bord supérieur et gauche de la lame de la sixième.
Tous ces changements n'ont pu s'opérer sans amener de graves désordres dans les dimensions et la direction du canal rachidien; celui-ci est considérablement rétréci, et la moelle épinière a dû se trouver serrée entre le bord postérieur du corps de la sixième vertèbre et le bord inférieur droit de la lame de la quatrième : aussi le sujet a-t-il succombé trente-six heures après l'accident.
Quelques autres altérations, dépendant également de la chute éprouvée parle blessé, existent sur cette pièce. La partie antérieure du corps des troisième et quatrième vertèbres est fracturée; mais les fragments se sont maintenus en place. Il en est de même de l'apophyse articulaire gauche de l'axis, qui a éprouvé une sorte de tassement d'écrasement qui , sans la séparer entièrement du reste de la vertèbre , Fa fait descendre au-dessous de son niveau.
N° 4. — Tronçon du rachis, provenant de l'ancienne Académie de chirurgie , et comprenant les six dernières vertèbres dorsales.
La neuvième et la dixième sont fracturées de la manière suivante : Les apophyses transverses de la dixième ne se retrouvent plus sur la pièce telle que nous la possédons. Le corps a été séparé, par une fracture oblique de haut en bas et d'arrière en avant, en deux fragments inégaux, dont le supérieur, plus petit, est resté adhérent à la neuvième vertèbre, au moyen du fibro-cartilage, et l'inférieur , plus considérable , à la onzième. En vertu de l'obliquité de la fracture, le fragment supérieur a glissé sur l'inférieur, et est venu se placer au-devant de lui, entraînant dans son déplacement la portion de rachis qu'il supporte. De là résulte une déviation de la colonne rachidienne , qui forme au niveau de la fracture un angle obtus dont la saillie , bien prononcée en arrière , est déterminée par les apophyses épineuses des deux vertèbres fracturées. En outre, la masse apophysaire de la neuvième vertèbre , étant demeurée intacte, a entraîné au-devant d'elle la moitié de l'apophyse articulaire supérieure gauche de la dixième, et la totalité de son apophyse articulaire supérieure droite; et ces fragments comblent en partie les deux trous de conjugaison. L'apophyse épineuse de la neuvième vertèbre, rompue à sa base, et entièrement séparée, est couchée sur l'apophyse épineuse de la dixième. Enfin , par suite du glissement de la neuvième vertèbre, ses apophyses articulaires inférieures se sont rapprochées de la partie postérieure du corps de la dixième , et sont près de la toucher, de sorte que le canal rachidien est aplati d'avant en arrière , et presque comblé.
L'union des deux fragments est faible, et maintenue prin-
cipalement par l'appareil ligamenteux antérieur qui s'est conservé intact. Quelques végétations osseuses qui décrivent , tant sur la vertèbre fracturée que sur celle qui lui est inférieure , une ligne courbe, à concavité tournée en haut , attestent que cette lésion remarquable n'a entraîné la mort qu'au bout d'un certain temps, (Yoy. pi. 2, fig. 1 , 2 et3<)
N° 5. — Tronçon du rachis , comprenant les quatre dernières vertèbres dorsales et la première lombaire, et provenant de l'ancienne Académie de chirurgie.
Le corps de la onzième vertèbre dorsale est le siège d'une fracture oblique de haut en bas et d'arrière en avant, qui commence au milieu de sa face supérieure, et se termine vers le milieu de la partie antérieure de sa circonférence. Le fragment supérieur, petit, d'une forme assez semblable à celle de l'os hyoïde, et entièrement séparé tant de la vertèbre à laquelle il appartient, que de celle qui est placée au-dessus , semble avoir été énuclée par suite de la pression qu'il a subie entre ces deux vertèbres, et s'est placé au devant du fragment inférieur. Celui-ci, qui se compose de presque tout le corps delà vertèbre lésée, et de ses masses apuphysaires demeurées intactes, a conservé avec la vertèbre inférieure ses rapports ordinaires ; et la portion de la face supérieure qui avoisine le canal rachidien offre un plan oblique en avant et en bas, sillonné par plusieurs fissures qui indiquent Técrasement de cette portion de l'os. L'obliquité de cette surface a permis à la dixième vertèbre de glisser en avant et en bas : dans ce mouvement , la partie postérieure et inférieure du corps de cette vertèbre a subi un écrasement tel qu'une portion de sa substance a été repoussée en haut et en arrière vers l'intérieur du canal rachidien, et
s'est maintenue dans cette position. En outre, les apophyses articulaires inférieures et la portion des lames qui supportait l'apophyse épineuse ont été fracturées et détachées , et n'existent plus sur la pièce que nous possédons; de sorte qu'on aperçoit en arrière , entre les dixième et onzième vertèbres , un large intervalle losangique. Une fissure verticale, en partie comblée par du tissu osseux, existe sur la portion des lames de la dixième vertèbre, qui a été conservée. Cette vertèbre a exécuté sur la onzième un mouvement de bascule , en vertu duquel toute la partie supérieure du rachis s'incline en avant, et forme un angle obtus saillant à la partie postérieure.
Il n'existe d'union ni entre les deux vertèbres fracturées , ni entre elles et le petit fragment antérieur; toutes ces parties sont maintenues à l'aide de fils de fer. Cependant nous pensons que le malade a survécu ; car , d'une part, nous avons constaté, ainsi que nous l'avons dit précédemment , un travail de consolidation dans la fracture verticale des lames de la dixième vertèbre; et, d'une autre part , nous trouvons plus haut les traces de fractures analogues, quoique moins prononcées, qui datent sans doute de la même époque, et dont la consolidation est parfaite dans plusieurs points , comme nous allons le voir.
Le rebord antérieur et supérieur du corps de la dixième vertèbre dorsale a été repoussé en bas et en avant, tandis que le rebord postérieur et inférieur du corps de la neuvième a été refoulé en haut et en arrière. Cette vertèbre a également exécuté sur la précédente un mouvement de glissement d'arrière en avant, mouvement dans lequel son apophyse épineuse , ses apophyses articulaires inférieures, et la partie inférieure de ses lames, ont été frac-
tarées. Les fragments appartenant aux corps de ces deux vertèbres sont si étroitement soudés, qu'on doute s'ils ont été séparés ou seulement refoulés par l'écrasement du tissu spongieux des vertèbres. Les apophyses épineuse et articulaire inférieure droite de la neuvième vertèbre , tout à fait isolées , sont maintenues en leur place par des moyens artificiels; mais une portion des lames de cette même vertèbre , et son apophyse articulaire inférieure gauche , manifestement repoussées en arrière , ont été consolidées dans cette position vicieuse.
SECTION IL
