RESULTATS DE LA MYOMECTOMIE

De nombreuses statistiques, sur les résultats de la myomectomie au cours de la grossesse, s’échelonnent de 1871 à nos jours. En les comparant, nous pourrons constater plus loin que le pronostic maternel et fœtal de cette intervention s'est nettement amélioré avec les progrès de la chirurgie.

Afin de pouvoir tirer les conclusions des divers cas que nous avons pu relever, nous dresserons la statistique des interventions effectuées durant ces onze dernières années (de 1913 à 1924) et recueillies dans la littérature, en y joignant les observations qu'ont bien voulu nous communiquer les différents auteurs.

Notre étude portera sur le chiffre global de 82 cas, pour lesquels nous envisagerons les différents points suivants

1° La mortalité opératoire maternelle est d'un très faible pourcentage, puisque nous ne relevons que deux décès (1"® observation de Paucot et Pacquet (1916), fibrome pédiculé tordu, péritonite; 2° observation de Descarpentries, mort par péritonite de cause inexpliquée); nous pouvons donc conclure qu'elle est de 2,47 ‘,, c’est-à-dire un chiffre très minime.

2° La mortalité fœtale est également très faible, puisque sur ces 82 interventions nous trouvons seulement 9 avortements, soit 10,97 %. Nous ne comptons pas parmi les cas de mortalité fœtale les accouchements prématurés, qui sont au nombre de 6.et sont survenus entre 8 mois et 8 mois 1/2. IH y a peut-être dans ces accouchements prématurés d'autres éléments, tels que la spécificité possible, dont il faudrait tenir compte, mais qui ne sont pas signalés dans les observations.

Si nous comprenons dans un même chapitre, sous le nom d'interruption de la grossesse, ces 9 avortements et ces 6 accouchements prématurés, nous pourrons conclure que la grossesse à interrompu son cours normal 15 fois sur 82 cas, soit 18,29 %.

I est remarquable de constater, par conséquent, le peu de gravité opératoire de ces interventions tant pour la mère que pour le fœtus.

Les résultats se sont d’ailleurs de beaucoup améliorés. Les statistiques antérieures à 1913 nous en donnent déjà une preuve.

Aplelstedt signale 1 avortements où accouchements prématurés sur 32 cas, avec 6 morts maternelles. Thumin, sur 40 cas, cite 10 avortements ou accouchements prématurés avec 2 morts. Turner, en 1900, à recueilh 44 cas, avec 7 avortements, 2 accouchements prématurés, 2 morts. Fontaine, en 1914, relève les cas depuis 1874 en deux statistiques : de 1874 à 1900: il à trouvé 56 myomectomies avec 13 avortements et 6 accouchements prématurés, soit une proportion de 40 % et de 12 ‘,; de 1900 à 1913, la statistique est déjà meilleure, sur 31 cas il y a 2 avortements et 2 accouchements prématurés, soit 6,6 % et 5,3

Cette amélioration est due au perfectionnement de la technique et peut-être à la plus grande précision des indications opératoires, jointe à une plus grande perfection des soins pré et postopératoires.

3° Cette bénignité relative se retrouve également dans les suites opératoires immédiates; la plupart des auteurs donnent peu de précisions sur l’évolution de ces suites. Il est done logique d’en conclure que, dans la plus grande majorité des cas, elles ont été des plus simples. Parfois avons-nous trouvé dans certaines observations des: élévations thermiques, signalées dans les premiers jours après l'opération. Elles s’accompagnaient le plus souvent de troubles de parésie intestinale et n'étaient que des épisodes de courte durée. De même, l’embolie mortelle est-elle signalée à titre tout à fait exceptionnel; nous

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n’en avons d'ailleurs relevé aucun cas parmi les 82 observa tions que nous avons dépouillées.

4° Après avoir ainsi essayé de déterminer la gravité de la myomectomie, tant au point de vue fœtal qu’au point de vue maternel, il nous reste à essayer de différencier les deux genres d'opérations, si distinctes, qui sont d'ordinaire décrites sous la même rubrique. Au point de vue de la difficulté de la technique opératoire, nous avons déjà pu conclure qu’un fibrome sessile était beaucoup plus délicat à traiter qu’un fibrome pédiculé au cours de l'intervention. Il est logique d’en déduire que normalement les résultats doivent être dans le même ordre d’idées et que la gravité opératoire d’un fibrome interstitiel doit être plus grande, aussi bien pour la mère que pour l'enfant.

Sur les 82 cas qui nous restent, nous constatons que les auteurs sont intervenus sur 29 fibromes sessiles, qui ont entraîné 4 avortements et 3 accouchements prématurés. Ces mêmes auteurs ont également opéré 53 fibromes pédiculés, pour des raisons diverses, avec 5 avortements et 3 accouchements prématurés seulement. Nous savons par conséquent que, pour un chiffre moindre d'interventions sur fibromes sessiles, il y à un pourcentage d'interruption de grossesse supérieur à celui que nous trouvons dans les fibromes pédiculés. La comparaison de ces deux séries de cas justifie donc les prévisions que nous pourrions établir sur la gravité opératoire respective des fibromes sessiles ou pédiculés, ceux-là donnant 13,79 % d’avortements et 10,33 ‘, d’accouchements prématurés, tandis que ceux-ci ne donnent que 9,43 % d'avortements et 5,66 ‘, d’accouchements prématurés.

5° Enfin, les auteurs ont déjà recherché quelle était l’époque la plus favorable pour opérer, durant la gestation. Ainsi que nous l’avons déjà vu, la plupart ont été amenés à intervenir dans le 3° ou le 4° mois. En reprenant sur ce point l'étude des 82 observations que nous avons recueillies, nous constatons que les chiffres aux différents mois sont les suivants :

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Par conséquent, ce sont les 3°, 4° et 5° mois qui ont été jugés comme étant les plus propices, avec prépondérance marquée pour le 3° mois.

Cela est d’ailleurs justifié; car si nous recherchons la proportion d’avortements à ces différents stades, nous trouvons: Au 3° mois : 27 myomectomies : 2 avortements Au 4° mois : 26 myomectomies : 3 avortements Au 5° mois : 20 myomectomies : 4 avortements

Il est donc facile de constater que le nombre des avortements augmente avec l’âgé de la grossesse, malgré le moins grand nombre d'interventions pratiquées. Il semble donc que plus la grossesse est avancée, plus elle est menacée d’avortement à la suite de l’opération, et qu'il y a tout intérêt à opérer vers le 3° mois.

Telles sont les conclusions que nous pouvons faire sur la myomectomie; il nous reste à savoir quel est l’avenir de la malade après cette intervention.

Au point de vue de la solidité du muscle utérin, certains auteurs (Couvelaire, etc.) firent de sérieuses réserves pour les grossesses futures, en se basant sur la structure purement conjonctive de la cicatrice et l'impossibilité de la réfection de fibres musculaires à ce niveau; d’autres, au contraire, tels que Schaut, Audebert, Guillioud et Williams, émirent une opinion contraire en se basant sur des pièces opératoires. D'ailleurs, la rareté de la rupture utérine en est la meilleure garantie.

Une objection plus sérieuse est celle de la récidive des noyaux fibromateux après la myomectomie. Il en existe dans la littérature d'assez nombreuses observations, mais il ne sem-

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ble pas que la myomectomie, pratiquée au cours de la grossesse, soit plus entachée de récidives que celle pratiquée en dehors de cet état.

Benoit-Gonin a relevé 6,7 ‘, de récidives seulement. Ces récidives sont d’ailleurs ou latentes et pourront permettre de nouvelles grossesses plus ou moins faciles, ou bien cliniquement perceptibles et nécessiteront un traitement immédiat. |

Si nous consultons les statistiques des différents auteurs, nous pouvons constater que l’avenir obstétrical de la femme n’est pas mauvais puisque, en 1913, Gouillioud, sur 74 opérées, voit 7 ‘, de ses malades devenir enceintes.

Tuffier, en 1920, sur 135 opérées, en a 4 %; Mayo, en 1920, 8 ‘,. Ces proportions peuvent paraître à première vue un peu faibles, mais il suffit de remarquer que sur les 74 cas de Gouillioud, il n’y en avait que 26 mariées et âgées de 24 à 40 ans. La statistique de Benoït-Gonin (1913) est bien meilleure, puisqu'il a recueilli 125 gestations sur 99 femmes myomectomisées et avec 20 avortements seulement dont la cause d'ailleurs ne peut être rattachée à l’opération.

Il semble donc que la myomectomie soit bien l'opération optima dans la grossesse avec fibrome, tant au point de vue de la gravité opératoire pour la mère et pour l'enfant, qu'au point de vue de la possibilité de grossesses futures. Elle a ses indications absolues et ses indications relatives; ces dernières sont beaucoup plus discutables; il s’agit de cas d'espèces qui permettent de conclure que l’expectative, avec une surveillance étroite de la malade, est la meilleure conduite et que, lorsqu'il faut intervenir, tout doit être mis en œuvre pour faire si possible l'opération conservatrice.