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nale. D'autres auteurs reprochent à cette technique de provoquer un véritable traumatisme opératoire et de venir irriter la susceptibilité, déjà très grande, de l'utérus gravide; pour eux, la fréquence de l'interruption de la grossesse, ne serait pas totalement étrangère à ces manœuvres de force (Cotte et Cressel, 1923).

Levant, au contraire, soutient qu'il vaut mieux exercer une unique traction sur l’utérus qui, en une bonne et seule fois, est ainsi extériorisé, mis à jour, et véritablement placé dans le champ d'action du chirurgien. Il y a dans ces diverses façons de procéder une question d’opinion personnelle et enfin la diversité des cas empêche véritablement d’être univoque sur cette question.

Le traitement de la tumeur elle-même est tout différent

suivant que le chirurgien se trouve en face d’une tumeur sessile en pédiculée.

“Dans les fibromes pédiculés, opérés au cours de la grossesse, on peut dire que la facilité de l'acte opératoire est en raison directe de la longueur du pédicule. En ellet, les tumeurs à pédicule long et mince, sont le plus souvent d’une mobilité étendue et la plus simple ligature du moyeu d'union de la tumeur et de l'utérus assurera l’hémostase. Il suffira d'en péritoniser le moignon et l'opération pourra ainsi être terminée sans avoir directement et longuement traumatisé le muscle utérin. Cette simplicité opératoire devrait logiquement donner des résultats d’une bénignité remarquable et nous ferait même volontiers discuter le terme de myomectomie appliqué à ces interventions.

Il est, dans ces cas, nécessaire d’inciser sur la tumeur, de rechercher un plan de clivage et de tenter de l’énucléer. Ce travail est d’une facilité tout à fait variable avec les cas. S'il en est qui n’offrent guère de difficultés, d’autres, au contraire, obligent à des efforts laborieux, agents de traumatisa tion marquée du muscle utérin. Quelquelois 1l est même 1impossible de pratiquer cette énucléation, ou bien il existe une hémorragie incoercible et le chirurgien se voit contraint à

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l'hystérectomie. I] semblerait, vu cet ensemble de difficultés possibles au cours de l'intervention, qu'il faille vraiment réserver à ces.cas de fibromes sessiles le terme de myomectomie, en opposition aux fibromes pédiculés, dont la technique apératoire est de beaucoup plus simple et plus logique.

Est-ce bien véritablement faire une myomectomie que de sectionner un pédicule auquel est appendu un fibrome dans la cavité abdominale ?

D'ailleurs, la gravité opératoire des fibromes sessiles est admise par la plupart des auteurs, comme beaucoup plus grande que celle des fibromes pédiculés; c'est ce que nous chercherons en effet à vérifier, en dépouillant les observations que nous avons pu colliger.

B. — Quant à la myomectomie vaginale, elle a des indications beaucoup plus restreintes que nous pourrons préciser en disant qu'elle convient :

4° aux fibromes du col, soit pédiculés, soit sessiles. Dans les cas de tumeurs sans pédicule, on doit procéder à l’énucléation avec précaution,*afin de ne pas déchiqueter à l'excès le col utérin, et terminer par un capitonnage soigné ou un méchage ;

2° aux polypes sous-muqueux, accouchés par le vagin pour lesquels la simple ligature, suivie de section, sera bien préférable par son innocuité à l’ablation par torsion du pédicule beaucoup plus traumatisante.

C. — La voie transvaginale de Czerny n’a été appliquée qu'aux fibromes bombant dans un cul-de-sac, ou tombant dans le Douglas. Elle consiste en une colpotomie antérieure ou postérièure suivant le cas, puis le fibrome est traité d’une manière variable suivant qu'il est sessible ou pédiculé; enfin on termine par la fermeture de la brèche vaginale. Cette voie d'accès est véritablement d'exception, plus aveugle que les autres et des plus incommodes en cas d'accidents au cours de l'intervention.

Le traitement postopératoire devra être particulièrement surveillé et l'administration de médicaments opiacés conti-