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mateux, le muscle utérin, à la fin de l'intervention, se trouvera délabré : la réparation sera difficile, peu satisfaisante. Il nous est cependant arrivé d'enlever 9 noyaux fibreux sans dommage pour l’utérus ni pour la malade. (Obs. n° 116.)

Il s’agit de cas extrêmes, de cas d’espèce dont le chirurgien restera seul juge : il se souviendra, en effet, à cette occasion, de l’aphorisme de GORDON, de Portland : « la vraie chirurgie conservatrice est celle qui conserve la santé ».

Si la question de la myomectomie se pose pour la multiplicité des noyaux fibromateux, elle se pose encore pour le très gros fibrome interstitiel qui remonte à l’ombilie. Nous avons enlevé à une de nos malades (Obs. n° 79) un fibrome interstitiel du volume d’une tête d’adulte. Le diagnostic clinique avait été celui de kyste, bien qu’on n’ait pas senti le fond utérin. L'intervention fut simple, les suites normales ; la malade se déclare actuellement satisfaite et vit dans l’espoir d’une prochaine maternité.

Comme on peut le constater, le volume de la tumeur n’est pas un obstacle à son énucléation. Quand la myomectomie est possible, elle n’est pas plus grave qu’une hystérectomie, mais elle n’est pas toujours possible : on ne trouve pas toujours le fond utérin, au milieu de cette volumineuse tumeur utérine. Il n’existe quelquefois pas de plan de clivage bien net. Néanmoins, le chirurgien sera toujours en droit de tenter une opération conservatrice, la myomectomie peut n'être que le premier temps d’une hystérectomie abdominale ou vaginale, sans en compliquer la technique.

Si, dans ces deux cas, fibrômes trop nombreux ou

LEO RE PNA

fibrome trop gros, il ne s’agit que de contre-indications relatives, il n’en est pas de même, à notre sens, du fibrome mou.

Nous considérons, pour l'instant, qu’il constitue la véritable contre-indication à la myomectomie. Le plan de clivage n’est pas net; l’énucléation s'accompagne d’une hémorragie abondante qu’il est souvent difficile de tarir, nous reviendrons sur cette question quand nous parlerons des dangers de la myomectomie, mais nous ne voulons pas aller plus avant sans citer le cas de notre malade (Obs. n° 94) opérée d’un fibrome hémorragique, du volume du poing. L’énucléation d’un noyau fibromateux s’accompagna d’une grosse hémorragie; l’hémostase fut laborieuse, la tranche utérine suintait encore à la fermeture du ventre. Malgré le large drainage sus-pubien de la cavité péritonéale, la malade est morte de péritonite, consécutive à une hémorragie abdominale.

Enfin, en présence d’un noyau fibreux sur un utérus présentant un col ulcéré, métritique, ou peut-être même suspect de dégénérescence néoplasique, la question ne se pose plus, la myomectomie devient une mauvaise opération, à laquelle il faut préférer l’hystérectomie totale.

En résumé, s’il est des contre-indications relatives multiplicité des noyaux, volume trop important de la tumeur, il en est qui sont, pour nous, absolues : pas de myomectomie sur un fibrome mou, non plus que sur un utérus suspect.

Quoi qu’il en soit, chez un chirurgien qui veut faire de la chirurgie conservatrice sur les fibromes, la voie a