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que plus épais et légèrement condensé autour du fibrome. L’énucléation fait rétrocéder cette hypertrophie et un utérus qui présente, après l’opération, le volume de deux poings, peut se trouver, quelques mois plus tard, diminué de moitié ou presque normal. En outre, la myomectomie semble diminuer l’état d’erethisme vasculaire de l'utérus et mettre fin au processus congestif dont cet organe est le siège.

La suppression des gros noyaux fibromateux, à elle seule, serait en même temps une suppression des phénomènes initiatifs qu’ils entretiennent dans leur voisinage. Il y aurait même lieu d’espérer ainsi, après myomectomie, voir s’atrophier les petits fibromes minuscules. L’utérus myomectomisé subiraïit une involution analogue à l’involution puerpérale : l’involution est parfaite et les hémorragies disparaissent; l’involution, dans certains cas, est imparfaite ou elle dépasse son but et c’est la super-involution.

Aux raisons précédentes, il faut en ajouter d'autres d'ordre physiologique et social, non moins importantes.

En effet, plaident encore en faveur de l’opération conservatrice :

— la conservation pour la femme d’un métabolisme

parfaitement équilibré.

— Je bon équilibre également de sa statique viscéraie

pelvienne.

— ]a possibilité, enfin, d’avoir des enfants.

Nous ne saurions vraiment trop insister sur le danger de la castration précoce résultant d’une opération radicale et mutilante. La castration précoce, avec ses conséquences inhérentes à la ménopause rapide : bouffées de

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chaleur, hypertension artérielle, troubles mentaux, handicape incontestablement, dans la lutte pour la vie, toute jeune femme qui y est exposée.

La myomectomie n’a pas tant pour but de conserver un organe que de sauvegarder la fonction de cet organe. La continuation de la menstruation n’est pas un facteur négligeable, ne serait-ce qu’au point de vue moral. Et puis, les résultats de la castration sont variables : certaines femmes ont une frigidité absolue, d’autres, dont

la fonction sexuelle était troublée par des hémorragies qui les importunaient sans cesse, ont recouvré un état absolument normal.”

En tout cas, le déséquilibre humoral est à la base des troubles graves, et, comme l’a fait remarquer MERIEY., au Congrès des Gynécologues tenu à Bruxelles en 1925, « cette intoxication se fait le plus souvent sous le mode « anaphylactique par suite d’une véritable instabilité de « l’équilibre humoral que l’on peut constater par les « Variations du pH sanguin ou urinaire, les variations « de la réserve alcaline du sang et du pouvoir complé- « mentaire du sérum ».

TUFFIER n’a pu éviter ces troubles par la conservation seule de l’ovaire ou en pratiquant une greffe ovarienne. Mais si l’on conserve, au contraire, comme l’a préconisé LECÈNE, une certaine quantité de muqueuse utérine et un fragment d’ovaire, les accidents ne surviennent pas.

Les adeptes de l’hystérectomie fundique sont légion, mais ceux de la myomectomie sont encore à se compter.

Pour éviter ces troubles, tant physiologiques qu’anatomiques, pour conserver à nos opérées la possibilité d'être mères, nous conseillons, après bien d’autres, de

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pratiquer, sur les fibromes utérins, une myomectomie, chaque fois qu’elle sera possible : à condition qu'il s'agisse de femmes encore jeunes, âgées de moins de 40 ans et qui désirent avoir des enfants.

Nous insistons sur la question âge, elle nous semble importante; et nous insistons également sur le milieu social de l’opérée. Celui-ci n’est pas non plus sans importance.

Avec la majorité des chirurgiens, nous croyons que la limite de 40 ans paraît des plus judicieusement choisie, à titre indicatif, non pas tant pour une question de maternité future que pour des raisons d’équilibre humoral. Après 40 ans, on ne peut plus guère parler de ménopause précoce; et, contrairement à certains auteurs, nous estimons que les célibataires sont aussi justiciables de la myomectomie que les femmes mariées, et ceci, toujours pour une question d'équilibre du métabolisme.

Enfin, la classe sociale, à laquelle appartient l’opérée, joue son rôle et de là peut-être l’opinion de certains chirurgiens sur la myomectomie, influencés tant soit peu par leur statistique hospitalière et les desiretata de leurs malades.

C’est qu’en effet, d’après l’expérience que nous avons acquise, nous pouvons assurer que les femmes, d’un milieu social aisé, sont plus satisfaites de leur intervention que les autres.

Bien des femmes, — celles qui constituent la majorité de la clientèle hospitalière, — sont souvent déçues. quand on leur apprend, après l’intervention, qu’elles gardent leur utérus et, de là, la possibilité d’avoir des, enfants. Elles en ont déjà deux ou trois, davantage par-

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fois, et elles avaient espéré une opération radicale qui les mettrait à l’abri d’une nouvelle grossesse. Pratiquer une myomectomie chez de pareilles malades, c’est créer des mécontentes, c’est s’exposer à des désillusions l’opération n’atteint pas son but.

Et puis, à quoi bon réserver à une femme qui possède des tares héréditaires marquées, la possibilité de procréer. Il est sage, à l’occasion de ce fibrome, de mettre obstacle à une descendance plus ou moins tarée.

Disons enfin que les coxalgiques, les rachitiques, les femmes qui, en un mot, présentent un bassin dystocique, ne sont pas justiciables de myomectomie.

En conséquence, pas de myomectomie :

chez les femmes de plus de 40 ans et chez les tarées.

Les raisons que nous venons d’exposer militent incontestablement en faveur de la myomectomie; si les indications sont, avant tout, d’ordre physiologique, les contre-indications sont souvent anatomiques.

C’est qu’en effet l’énucléation de noyaux fibromateux contenus dans un muscle utérin n’est pas toujours possible. I] s’agit d’une question délicate que nous voudrions traiter. Et nous rappellerons à ce propos :

« que la chirurgie conservatrice a pour elle d’être « préalablement toujours exploratrice; elle peut juger, « en dernier ressort, de la possibilité de la conservation « ou du sacrifice de l’organe, sans que, dans ce dernier « cas, la technique opératoire en soit entravée. »

Il est difficile, en effet, de dire cliniquement si tel ou tel fibrome est énucléable ou non; cependant, le polype qui pend dans le vagin, comme le noyau fibromateux

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unique pédiculé dans la cavité péritonéale, paraissent les indications princeps de la myomectomie; les noyaux multiples, plus ou moins dissociés, les noyaux fibromateux interstitiels, même sous-muqueux, sont également énucléables.

Il ne s’agit, dans aucun cas, de chirurgie acrobatique, ni de chirurgie spécialement dangereuse.

La myomectomie est une opération à la portée de tous les chirurgiens, elle n’est pas plus dangereuse, comme nous le montrerons, qu’une hystérectomie subtotale.

Il importe, avant tout, que l’utérus soit parfaitement mobile, avec absence complète d’annexite.

Cependant, il est des contre-indications inhérentes au fibrome lui-même ou à l’utérus, qu’il ne faut pas méconnaître.

Au nombre de celle-ci nous comptons :

— ]a trop grande multiplicité des noyaux fibromateux,

« bourrant » littéralement le muscle utérin,

— Je trop gros volume du fibrome interstitiel qui dé-

passe l’ombilic,

— Je fibrome mou,

— le mauvais état du col.

En présence d’un utérus bourré de fibromes, il est toujours possible de faire une myomectomie sur chacun des noyaux, l’opération sera d'autant plus longue que Je nombre des noyaux sera plus élevé, et même quelquefois une investigation des plus soignée laissera toujours derrière elle un ou plusieurs fibromes lenticulaires, qui grossiront par la suite. Et puis, même si la myomectomie est pratiquée sur cet utérus, farci de noyaux fibro-