COMPLICATIONS OPÉRATOIRES

Elles peuvent consister en Hémorragies

Consécutives à l’hystérotomie : c’est la tranche utérine qui saigne. La mise en place de un ou deux points supplémentaires suffit souvent à tarir le suintement. Si la suture est insuffisante, la mise en place de mèches permet de mener à bien l'intervention.

Insuffisance de l’énucléation Elle est toujours possible, aussi faudra-t-il savoir terminer par une hystérectomie vaginale, si, au cours de

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l'intervention, on s'aperçoit de la multiplicité des noyaux

myomateux, impossibles à enlever par myomectomie.

Infection

Nous entendons par là la réaction péritonéale, qui se produit quelquefois à partir de la 48° heure. Il s’agit de phénomènes non inquiétants, de péritonite pelvienne péri-utérine. La température ne s'élève guère au-dessus de 38°, 38°5, mais le pouls est un peu rapide; il existe de la défense de la paroi abdominale, localisée à la région sus-pubienne ; il y a, en général, parésie intestinale. Tous ces signes ne sont que passagers et jamais alarmants ; l’application de glace sur le ventre, la position demi-assise, viennent rapidement à bout, en 24 ou 36 heures, de tous ces ennuis. Après l’ablation des mèches, on constate souvent, dans ces cas, qu’il y a eu une légère rétention. C’est pourquoi nous croyons bon et non superflu, de placer un petit drain dans le Douglas et en tous cas de ne point trop tasser les mèches.

3° MYOMECTOMIES TRANS-VAGINALES avec ou sans colpotomie pour fibrome du col

ou du segment inférieur

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DÉFINITION

Cette intervention, un peu moins facile que la précédente, n’en diffère guère dans son exécution. Après libération du col, par désinsertion, suivant les cas, des culsde-sac vaginaux antérieur ou latéraux, l'utérus est

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incisé plus ou moins haut jusqu’au noyau fibromateux qui est ainsi extirpé facilement.

INDICATIONS x

Dirigée contre les fibromes du col, et contre ceux de l’isthme, que le noyau fibromateux soit antérieur ou latéral, la myomectomie trans-vaginale, ne nécessite pas toujours l’ouverture du cul-de-sac péritonéal. Ce n’est que lorsqu'on voudra s'attaquer à un fibrome haut situé sur le corps utérin que le péritoine sera ouvert : tous les degrés sont possibles.

La situation du noyau myomateux, dans le muscle utérin, qu’il soit interstitiel ou sous-muqueux, importe peu, de même que son volume. On procédera par morcellement dès que la nécessité s’en fera sentir. (Obs. 26.)

La pluralité des noyaux fibromateux n’est pas non plus un obstacle à cette opération, à la condition toutefois qu’on soit certain qu’il n’existe pas, vers de pôle supérieur de l'utérus, quelques fibromes qui risquent d'échapper au chirurgien. Dans un pareïl cas, la conduite à tenir serait différente, et si l’on persistait à vouloir pratiquer une myomectomie vaginale, il s'agirait ce myomectomie par colpotomie, avec extériorisation de l'utérus : il est en effet possible d'extraire des petits noyaux fibromateux du fond utérin par voie vaginale. Disons tout de suite que c’est là une chirurgie d’exception, à ne mettre en œuvre que chez les femmes qu désirent ne pas avoir de cicatrice abdominale et conserver leur utérus. (Obs. 30.)

Insistons encore sur la nécessité d’un large vagin pour mener à bien ces interventions.

RDA

TECHNIQUE OPÉRATOIRE

C’est en nous laissant conduire par la situation du noyau fibromateux sur. i’utérus que nous décrirons notre technique opératoire.

Instruments.

Les mêmes que pour la myomectomie avec colpotomie postérieure. Il faut, en tous cas, pouvoir faire une hystérectomie vaginale s’il était nécessaire.

Technique proprement dite.

Les deux valves sont confiées à chacun des aides et écartent les parois du vagin. L’utérus est solidement saisi au niveau du col, par deux pinces de Museux.

A. — Dans un premier cas [obs. 23-24)

Le fibrome est juste au niveau du col, intra-vaginal, et dans ces conditions on a le corps fibreux sous le doigt. Le col utérin étant libéré partiellement dans le quadrant correspondant au fibrome, « il suffit d’inciser le tissu « utérin qui le recouvre, au niveau d’une des lèvres du « col, pour apercevoir le fibrome arrondi et blanchâtre « qu'il est en général facile d’énucléer, soit par arra- « chement, soit par torsion, soit, au besoin, par mor- « cellement. »

Un ou deux points de catgut ferment la loge déshabitée.

B. -__ Dans un second cas

Le fibrome est latéral dans la base du ligament large.

Le vagin est désinséré, en avant, latéralement, du côté

SD

du fibrome et également un peu en arrière. La vessie et l’uretère sont refoulés. La commissure correspondante de l'utérus est incisée aux ciseaux. On tombe facilement sur le fibrome qu’il est aisé de saisir avec une pince de Museux. Les ciseaux courbes, faisant levier, passant entre « dur et mou », aident à l’ablation du noyau myomateux; mais dans la majorité des cas, il faudra, pour l’'énucléer, procéder à son morcellement. Toutes ces manœuvres seront prudemment exécutées, évitant utérine et uretère, organes dangereux de la région.

Le fibrome énucléé, la poche est tamponnée avec une

ou deux mèches.