C. — Dans d'autres cas

Le fibrome, antérieur, est situé plus haut, sur l’isthme, empiétant même sur le corps.

C’est alors qu'après avoir amené à la vulve le col ütérin amarré par les deux pinces de Museux, on pratique, au devant du fibrome, sur la face correspondante du vagin, une incision transversale, semi-circonférentielle, au niveau de ses insertions cervicales. Avec les ciseaux: courbes, et s’aidant du doigt et de la compresse, on décolle la vessie et les uretères qu’un aide refoule et protège, an fur et à mesure du décollement, par une courte valve vaginale qui râclera la face antérieure du col.

C’est là une manœuvre délicate, sur laquelle nous ne saurions trop insister. On”parvient ainsi jusqu’au culde-sac péritonéal, en ayant pratiqué une libération du

col.

a) Si le fibrome est isthmique, sous-péritonéal; le cul-

de-sac vésico-utérin est respecté. (Obs. 22.)

Les deux pinces de Museux sont placées au niveau des commissures du col, elles sont respectivement confiées à chacun des aides. Avec les ciseaux droits l’opérateur pratique une hystérotomie médiane antérieure, il sectionne jusqu’au noyau fibromateux, qu’il est alors facile d'extraire par énucléation, en se servant des ciseaux courbes ou même par morcellement.

Le fibrome extrait, quelques points profonds sont placés sur la tranche de section, puis on pratique un surjet superficiel avec un catgut plus fin. On ferme la brèche vaginale.

b) Si le fibrome est plus haut, sur la face antérieure, à la fois isthmique et corporéal, la vessie est largement décolllée comme précédemment. Puis on ouvre le cul-de-sac péritonéal. Il s’agit alors de fibro-myomectomie vaginale trans-péritonéale.

Ou bien, on procède comme précédemment par hystérotomie (Obs. 29), ou bien, on incise sur la saiïlllie du noyau myomateux le tissu utérin; on procède à l’énucléation de la tumeur; on ferme la brèche avec deux ou trois points de catgut; on laisse une ou deux mèches au contact de la suture.

c) S’iu s'agit d'un fibrome du fond. (Obs. 30.) Après avoir pratiqué, cette fois, une libération complète du col et ouvert les culs-de-sac péritonéaux anté-

rieur et aussi postérieur, le fond utérin est basculé en avant, accouché en quelque sorte par la brèche col-

See.

potonuque antérieure. Une pince de Museux, introduite par le cul-de-sac vésico-utérin, saisit la face antérieure de l’utérus, et la tire au dehors. Il est souvent nécessaire de faire cette bascule en effectuant des prises utérines de proche en proche pour atteindre le fond, siège du noyau. Il s’agit là de manœuvres de douceur ; il faut éviter, autant que possible, la déchirure du muscle utérin, au niveau des points de préhension : ceux-ci saignent souvent, jamais de facon inquiétante, surtout si l’on a eu soin de rester sur la ligne médiane, ils ne méritent pas de points d’hémostase, qui coupent et qui déchirent, et qui font pire que mieux. La technique opératoire s'inspire jusqu'ici de celle décrite par SCHAUTA dans son traitement des cystocèles, Le fond utérin amené à la brèche péritonéale, le relief du noyau fibromateux est exposé à la vue. L'incision du tissu utérin mène sur le myome on l'extrait par énucléation. La brèche utérine est fermée par plusieurs points profonds au catgut; un surjet séreux au catgut fin est mené par-dessus. L'utérus est rentré avec deux mèches au contact de la suture. Un drain est placé dans le Douglas.

SUITES OPÉRATOIRES Différentes suivant les cas.

Pour les myomectomies sans ouverture du péritoine, la mèche de tamponnement est retirée le troisième jour ; Ja malade se lève le 6° jour.

Pour les myomectomies avec colpotomie, les mèches sont retirées les 5° et 6° jours; le drain est retiré en même temps ; la malade se lève au &° jour.

CHA tes

Dans tous les cas, les suites sont à peu près apyrétiques.

COMPLICATIONS OPÉRATOIRES Outre celles signalées dans les myomectomies par colpotomie postérieure Hémorragie, Infection.

Il faut ajouter :

Blessure de la vessie.

Nous ne saurions trop insister sur tous les soins qu’il faut attacher au décollement vésical, et nous jugeons que l’aide, qui tient la valve antérieure, joue un rôle important dans la bonne exécution de la manœuvre. Ce temps est particulièrement délicat dans les fibromes antérieurs de l’isthme. (Obs. 25.) Quelquefois, la vessie peut être blessée dans ces cas difficiles. ,

Si la vessie venait à être ouverte, on suture la brèche en deux plans, en s’assurant bien que les méats urétéraux ne sont point intéressés. On poursuit l'opération. Une sonde à demeure est placée dans la vessie pendant quelques jours.

Les blessures de la vessie ne sont pas graves à la condition que l’on s’en aperçoive et que l’on procède à leur suture. Si la blessure vésicale n’est pas reconnue, c’est à coup sûr l'installation d’une fistule vésico-vaginale, qu’il faudra traiter chirurgicalement ultérieurement. En règle, après toutes nos interventions vaginales qui nécessitent un décollement vésical, nous introduisons toujours une sonde métallique dans la vessie pour nous assurer que les quelques gouttes d'urine qui y sont contenues ne sont point sanglantes.

Sea

Blessure des uretères.

Elles sont rares et coexistent, en général, avec une blessure vésicale : un des méats est intéressé dans la déchirure. Le pronostic fonctionnel est grave, ce sera souvent un rein qu’il faudra enlever.

PBlessure de l'intestin grèle.

Elle est plus rare encore. L’intestin peut être lésé par une pince de Museux mal placée ou qui manque son but. On s’en aperçoit, en général, dès que la prise est faite. Il faut extérioriser l’anse et suturer les points perforés : les enfouir. Si l’on procède à leur suture, les suites opératoires de la myomectomie ne s’en trouvent pas compliquées.