TECHNIQUE DE LA POLYPECTOMIE ABDOMINALE

Si le polype est gros, l’opérateur le luxe entre les lèvres de l’incision pariétale, soit en plongeant sa main par derrière, soit en s’aidant au besoin d’une prise de tire-bouchon.

Si le polype est petit, du volume d’une orange par exemple, ou plus petit encore, on le saisit avec une pince de Museux, on le tire vers l’extérieur. Une compresse abdominale est, dans tous les cas, glissée en arrière de la tumeur. Il ne reste plus qu’à lier, puis à sectionner

le pédicule.

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Pour être assuré contre toute chance de glissement du nœud, on passe un catgut n° 2 avec une aiguille en plein milieu du pédicule, puis on fait un nœud de meunier, comme dans la ligature habituelle d’un sac herniaire.

« Puis, à un centimètre au-dessus de la ligature, on sectionne le pédicule en le creusant un peu, s’il est gros; et, par quelques points séro-séreux au catgut fin 00, on enfouit la surface de section. » (Obs. 40.)

Le péritoine utérin se prête mal à cet enfouissement,

c’est pourquoi nous lui préférons souvent la greffe libre épiploique. Un fragment de grand épiploon, prélevé sous une ligature, est assujetti sur la surface de section du pédicule, à l’aide des chefs de catgut qui l’étreignent.

Le moignon du pédicule du polype se trouve ainsi coiffé d’un capuchon épiploïque. (Obs. 32 et 34.)

Il faut s'assurer, avant de fermer le ventre, qu’il n’y a aucun suintement sanguin. S'il en était ainsi, on placerait un drain, de la grosseur du doigt, dans le Douglas. On s’assure encore qu’il n’existe pas de fibrome interstitiel (Obs. 33 et 41), auquel cas on en pratiquerait l’ablation, comme il est dit plus loin. On procède alors à la fermeture de la paroi abdominale, avec ou sans drainage suivant les circonstances.

En tous cas, après les polypectomies pour fibrome sphacélé, nous plaçons toujours un drain dans le Douglas. (Obs. 44.)

FERMETURE DE LA PAROI ABDOMINAI Nora

L'opérateur a Ôôté lui-même du ventre les compresses abdominales, qu’il a comptées.

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Avec une compresse montée sur la pince longuette, il procède à l’assèchement de la cavité pelvienne, le Douglas est soigneusement nettoyé et les caillots, s’il en existe, sont enlevés.

Le poids qui tient la chaîne de la valve est décroché et la valve retirée. Les deux lèvres péritonéales sont repérées dans leur partie médiane par une pince de Péan.

Avec la seconde aiguille de Reverdin, celle qui n’a pas servi à suturer l’utérus, l’opérateur passe un catgut n° 2 au niveau de l’extrémité supérieure de l’incision, près de l’ombilic. Le catgut, qui est le départ d’un long surjet, traverse le plan musculo-aponévrotique et le péritoine. Un double nœud l’assujettit. Un petit chef est gardé sur une pince, un très long chef est ménagé.

L'opérateur tient dans la main gauche les deux pinces de Péan, placées face à face qui repèrent le péritoine et le tendent, tandis que de la main droite, il manie l’aiguille pour fermer la brèche péritonéale : embrochant d’abord la lèvre opposée, puis celle de son côté ; les deux feuillets péritonéaux sont adossés, le catgut est introduit dans le chas de l’aiguille, l’aiguille est retirée. Le catgut est tiré par l’aide vers l’ombilic. Tout le péritoine est ainsi fermé ; et chaque point se trouve automatiquement « passé » réalisant le point de feston des couturières. Le surjet péritonéal est arrêté au niveau de son extrêmité pubienne, par « deux points de chaînettes » et un point d'arrêt.

L'opérateur continue alors avec le même catgut un surjet qui, à chaque point, rapproche les deux lèvres aponévritiques, prenant en plus, une fois sur deux, les

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deux muscles droits, écartés. II commence au tiers inférieur de l’incision, là où se termine la fermeture de la brèche péritonéale, il gagne d’abord le bord pubien ; puis au retour, le surjet est mené de bas en haut, revenant à l’ombilic : son extrêmité est solidarisée avec le chef gardé au départ sur la pince. Dans toute cette manœuvre, le surjet doit rester parfaitement tendu.

Nous avons coutume de désigner ce mode de suture de la paroi sous le nom de fermeture par « surjet aller et retour ».

S’il existe des artérioles importantes qui continuent à saigner dans le tissu cellulaire, elles sont liées.

Si la malade est grasse, si les tranches de section suintent, un drain, plus fin qu’un crayon, est placé tout au long de Ja cicatrice, entre l’aponévrose et les agrafes, débouchant au-dessus du pubis; ce petit drain va empêcher les hématomes : il sera retiré au bout de 24 heures. La peau est fermée par des agrafes.

Lorsque nous plaçons un drain dans le Douglas, nous ne le faisons pas sortir au-dessus du publis, mais bien au milieu de la brèche pariétale, quelquefois même dans le haut. Nous avons remarqué, en effet, que, placé dans le Douglas et contournant le corps utérin, le drain qui sort du ventre au-dessus du pubis, décrit un arc à concavité pubienne. Il en résulte deux inconvénients : d’abord au niveau de la courbure, les parois du drain tendent à s’accoler et le drain est sans effet; ensuite l’élasticité du drain tend à le placer en rectitude. On comprend aisément la facilité avec laquelle son extrémité péritonéale peut alors quitter le Douglas, pour venir se placer plus haut dans la concavité sacrée, près du

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promontoire : le drainage du Douglas est encore sans effet.

.Notre façon de faire évite cet écueil.

La mise en place d’un drain ne modifie pas notre méthode pour suturer la paroi : nous procédons comme tout à l’heure, menant un surjet aller sur le péritoine de l’ombilic au drain et continuant le retour sur l’aponévrose du drain au point de départ. Deux ou trois points en X sont placés sur l’aponévrose au-dessous du drain. Le drain est assujetti à la peau par un erin.

SUITES OPÉRATOIRES

Elles sont banales et des plus simples. Le régime est celui de toutes les laparatomies. S’il y a un drain sous la peau, il est retiré au bout de 24 heures, s’il y a un drain dans le Douglas, il est retiré le 4 jour.

Nous administrons une purge à l’huile de ricin, le matin du 4° jour.

La malade se lève le 14 jour.

GOMPLICATIONS OPÉRATOIRES.

Elles sont celles de toutes les laparotomies. Nous n’en parlerons point.

Elles relèvent d’une mauvaise technique et consistent: — en complications infectieuses du côté du péritoïne, ou du côté des parties molles.

__ en insuffisance de fermeture de la paroi abdominale préparant l’éventration.

La polypectomie n’a, dans toutes ces complications, qu’une part bien occasionnelle. Tout de même, signalons l’hémorragie du pédicule ; qu’il suffira d’étreindre

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dans une autre ligature avant de fermer la cavité péritonéale, pour éviter ces collections du Douglas qui constituent des hématocèles, et qu’on est ensuite obligé d’évacuer par colpotomie postérieure.