MYOMECTOMIES PAR ÉNUCLÉATION ABDOMINALE

DÉFINITION

On entend sous cette rubrique toute intervention qui consiste à enlever, par voie abdominale, après incision de la paroi utérine, un ou plusieurs noyaux fibromateux, quels que soient le volume, le nombre et le siège de ces noyaux.

INDICATIONS

Tous les fibromes sont énucléables, par voie abdominale.

Le volume du noyau à énucléer importe peu; qu’il soit gros comme une bille ou comme une tête d’adulte, la technique est la même, les difficultés ne sont guère plus grandes.

Si nous avons fait des myomectomies sur de petits fibromes (Obs. 118, 122, 129), nous avons enlevé également des tumeurs considérables (Obs. 79 et 88).

Le nombre des fibromes à énucléer entre peu en ligne de compte, à moins qu’il ne s'agisse d’un utérus farci de noyaux. La multiplicité des noyaux s'accorde cependant volontiers avec la myomectomie. L’opération n’est pas plus difficile, elle est d'autant plus longue que le nombre des noyaux est plus grand. Les suites en sont aussi simples. (Obs. 109, 116, 72, 90, 65.)

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Et lorsque le nombre des fibromes ou l’état particu- lièrement délabré de l'utérus, après l’ablation des noyaux, fait naître des difficultés dans la réalisation d’une telle intervention, c’est par une hystérectomie que l’on terminera. i

Le siège du myome ou des myomes ne complique ni n'empêche la myomectomie. Les fibromes du fond (Obs. 47, 58) sont faciles à énucléer; ceux de l’isthme (Obs. 56), du ligament large (Obs. 73), des cornes utérines (Obs. 50) le sont également.

La situation du noyau myomateux dans le muscle utérin n’a qu’une importance toute relative. La myomectomie abdominale s'adresse aussi bien aux fibromes sous-muqueux qu'aux fibromes interstitiels ou sousséreux.

Il n'existe pas de contre-indications cliniques, en dehors de celles dont nous avons parlé. L’acte opératoire seul les décèle : le chirurgien jugeant en dernier ressort, le ventre ouvert.

TECHNIQUE OPÉRATOIRE

L’incision de la paroi est rapidement menée, comme nous l’avons expliqué.

Le péritoine ouvert, la valve en place, les anses intestinales sont refoulées par des compresses abdominales convenablement placées. Les organes du pelvis, bien exposés, le chirurgien fait aisément le bilan des lésions et voit la conduite à tenir : c’est lui qui appréciera la possibilité et l’opportunité d’une myomectomie. Qu'il se garde de vouloir employer la technique de tel ou tel auteur, il se laissera guider par la lésion rencontrée.

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La main droite dans le petit bassin, après avoir extériorisé les ovaires et les trompes les uns après les autres, jugé de leur état, perçu le nombre des noyaux myomateux, leur volume et leur siège et décidé la myomectomie, il luxe hors du ventre, par la plaie abdominale, l'utérus fibromateux. Ou bien, s’il arrive que l’utérus ne se laisse pas facilement extérioriser, il place une compresse abdominale dans le Douglas, ou encore, l’aide, des anneaux de ses ciseaux, soutient le corps utérin.

Chaque noyau est extrait séparément et quelles que soient sa grosseur, sa situation : sous-séreuse, interstitielle, ou sous-muqueuse, on incise le tissu utérin jusqu’à ce que l’on rencontre la masse blanche, nacrée, du

fibrome.

Si le noyau est unique, à peu près médian, l’incision sera longitudinale, exactement médiane, suivant l’axe de l’utérus. Une telle incision est exsangue pour des raisons anatomiques faciles à comprendre.

Si le noyau n’est pas près de la ligne médiane, l’incision utérine sera autant que possible transversale, perpendiculaire au grand axe de l’utérus, et ceci également pour des raisons d’ordre anatomique

l’artère utérine, dans sa portion marginale, n’émet que des rameaux courts, qui pénètrent dans le corps utérin, perpendiculairement au grand axe de l'organe, et qui ne s’anastomosent pas avec l’artère du côté opposé, ni avec les rameaux sous-jacents émanant de cette même artère.

Dès que le noyau est découvert, facilement reconnaissable par sa coloration, on le saisit au moyen d’une pince

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de Museux et on l’énucléé avec la pointe mousse des ciseaux.

« L'’énucléation présente des difficultés très variables suivant les cas : certains fibromes sont entourés d’une zone de clivage parfaitement nette permettant de les isoler complètement de leur capsule rien qu’à l’aide des cisaux courbes; d’autres font corps partout avec le reste du tissu utérin et n’en peuvent être séparés qu’en les sculptant artificiellement. » (Obs. 79 et 94.)

Avant de procéder à la suture de la poche et à la fermeture de l’incision utérine, il faut procéder à l’extraction de tous les myomes en opérant de la même façon; la loge utérine déshabitée par le myome, sera bourrée d’une ou de deux compresses, en attendant d’être suturée. — On se gardera bien de les oublier. — Pendant ce temps, l’involution utérine entre en jeu et la cavité primitivement béante diminue rapidement de grandeur; le muscle utérin revient sur lui-même.

Quand tous les noyaux sont extraits ou quand l’unique noyau est enlevé, avant de procéder à la réparation du muscle utérin, il faut encore s’assurer que la cavité utérine n’a pas été ouverte au cours des différentes manœæuvres.

Si la cavité utérine a été ouverte (Obs. 85, 86, 87, 88, 89, 90, 91, 92, 93), il n’y a pas lieu de s’alarmer, ni de considérer une telle éventualité comme une complication opératoire. Disons tout de suite que la conduite à tenir ultérieurement restera la même.

Pour les fibromes postérieurs, TUFFIER, d’ailleurs, conseillait même de passer de parti pris à travers la cavité