CHAPITRE XIV

ÉTIOLOGIE DE L'ASTIGMIE

Astigmie congénitale. — Asligmie acquise : action déformante des paupières, des muscles extérieurs. — L'astigmie cornéenne et la criàtallinienne sont dues à des contractions partielles. — Influence de l'hérédité, de la race, de la forme du crâne. — Astigmie conséquence d'un acte réflexe. — Astigmie cristallinienne par surcorreclion. — Astigmie associée.

g 174. — Il nous faut créer de toutes pièces ce chapitre qui manque dans la plupart des ouvrages spéciaux. Les recherches que nous avons entreprises ces dernières années nous permettent seulement d'ébaucher ce sujet; nous laissons à d'autres le. soin des retouches qui lui donneront une forme parfaite.

Il n'y avait aucune utilité à savoir quel était le mécanisme producteur de l'astigmie, tant que cette anomalie a été considérée comme congénitale. Aujourd'hui, on sait qu'elle peut apparaître après la naissance ; il convient donc d'aller à la recherche de ses causes productrices, d'interpréter leur manière d'agir, pour pouvoir instituer un traitement préventif et curalif.

On a tout d'abord accusé la pression exercée par les paupières d'être une cause d'astigmie. Nous avons vu que la direction la plus fréquente de l'astigmie cornéenne coïncidait avec le méridien vertical ou avec un méridien voisin. C'est cette considération qui a conduit les preiuiers observa-

MYOl'IE, IIYPEUOPIE, ASTIGMIE.

leurs à accuser la pression palpébrale de faire bomber la cornée, voire même le cristallin, plus dans le sens vertical que dans l'horizontal.

Mais, en présence d'asligmies horizontales et obliques, on a dû rechercher un autre coupable ; car la pression des paupières ne pouvait expliquer que les astigmies verticales. Alors, considérant que les muscles moteurs du globe de l'œil prennent leur point d'attache aux extrémités des diamètres verticaux, horizontaux et obliques, on a eu l'idée de les rendre responsables des différentes déformations cornéennes.

Cette théorie compte à l'heure actuelle des défenseurs, lesquels, à vrai dire, ne s'entendent pas sur la manière dont ces muscles agiraient pour engendrer les diverses asymétries.

Pour Leroy, l'asligmie verticale serait le résultat d'un aplatissement de l'équateur de l'œil dans le sens vertical par la pression exercée par le muscle droit supérieur et par l'inférieur. Dans l'astigmie horizontale, l'aplatissement équatorial serait dû à la compression horizontale du droit interne et de l'externe. Rôder pense autrement : « L'astigmie verticale serait causée par une pression ou traction des muscles internes et externes, et l'astigmie horizontale par une faiblesse des muscles droits internes ». Quant à la manière dont agiraient les muscles moteurs pour engendrer l'astigmie oblique, ces honorables confrères ne l'indiquent pas. Leroy, après avoir établi le rôle que joueraient les muscles droits dans les astigmies verticales et horizontales, se contente d'ajouter : « Ce qui n'exclut nullement la possibilité de l'intervention des obliques, car rien n'autorise à les négliger ».

§ 175. — Nous devons avouer que nous n'avons jamais compris comment la musculature externe pouvait donner naissance à l'astigmie oblique; et, ici, par astigmie oblique nous entendons parler non seulement de l'astigmie sur 45 degrés ou sur 135 degrés, mais de tout astigmie qui n'est pas directement verticale ou horizontale. L'astigmie

MYOPIE, HYPEROPIE, ASTIGMIE.

verticale el l'asliginie horizontale sont les seules où, a priori, la théorie des muscles moteurs soit acceptahle. Celte théorie, néanmoins, nous ne la croyons pas vraie, même pour ces cas, parce qu'il nous paraît rationnel d'admettre que les diverses variétés d'astigmie cornéenne doivent avoir une même et commune origine.

Certains faits, du reste, prouvent que cette astigmie peut exister en dehors de toute action génératrice de la part des muscles moteurs. Tel est le cas suivant :

Un malade est atteint sur chaque œil d'une chute de la paupière supérieure accompagnée d'une immohilité complète des deux globes oculaires. La chute palpébrale et l'immobilité oculaire remontent très vraisemblablement à la naissance. L'examen ophtalmométrique montre l'existence d'une double astigmie cornéenne, verticale; à droite, de 2 dioptries, et, à gauche, de 2,50 dioptries. Sans correction, l'acuité visuelle était égale des deux côtés à 4/5; après correction, elle arrivait presque à l'unité. L'accommodation était normale, ce qui prouve que le muscle ciliaire échappait totalement à la paralysie.

L'agent causal des déformations cornéennes ne pouvait résider dans aucun des muscles moteurs,, puisque ces muscles n'avaient jamais fonctionné. Si ce fait ne renseigne pas sur la cause anatomique des déformations, il montre qu'elles ne dépendent pas de la compression exercée sur le globe de l'œil par la contraction ou la contracture d'un des muscles moteurs.

Nous savons que si l'astigmie affecte de préférence certaines orientations, elle est susceptible de se manifester selon toutes les directions. Seules, les contractions partielles du muscle ciliaire sont capables de produire des astigmies selon tous les méridiens. Nous les accusons nettement de produire l'astigmie cornéenne.

§ 176. — Jusqu'ici, nous avons affirmé, sans en fournir de preuve, l'existence de ces contractions; aujourd'hui, nous allons montrer que cette existence est possible et réelle.

MYOPII-;, IIYPEIIOPIE, ASTIGMIE.

« L'analoinie et la méthode expérimentale, dit Ilocquart, concordent pour fournir l'explication des faits d'accommodation partielle signalés dans ces derniers temps, par dilïérents auteurs et surtout par G. Martin et Javal, dans l'astigmatisme soit naturel, soit provoqué : la première montre que les cordelettes zonulaires sont indépendantes ; la seconde prouve que sous l'action de courants électriques le muscle ciliaire peut se contracter partiellement. »

Nous avons déjcà signalé (§ 49) la complète indépendance des cordages de la zonule, ce qui explique comment une contraction isolée du muscle ciliaire retentit uniquement sur une zone méridienne du cristallin. Nous avons donc seulement à montrer que le muscle ciliaire peut ne pas se contracter, comme du reste tous les muscles à fibres lisses, en même temps dans toute son étendue. Si l'on fait agir sur ce muscle les deux pôles d'un courant d'induction, on assiste non à une contraction générale, aiasi que cela a lieu pour un muscle strié, mais à une partielle limitée aux fibres voisines des pôles. Hensen et Woelkers, opérant sur le chien, le chat, le singe, et même sur l'œil humain fraîchement énucléé, ont pu voir ces contractions partielles. L'expérimentation sur l'animal vivant leur a permis d'exciter ou do paralyser à volonté les nerfs qu'anime le muscle ciliaire. Ils ont démontré de la façon la plus certaine que, en électrisant un de ces nerfs, le muscle ciliaire et la pupille se contractaient seulement dans la portion correspondant au nerf excité; tandis que, dans ces mêmes points, la section d'un hlet nerveux produisait la paralysie.

Diverses preuves, établissant la réalité des contractions partielles correctrices, ont été mises en avant; nous n'en connaissons pas de plus probantes et de plus faciles à vérifier que l'expérience instituée par Dobrowolski. Devant un œil symétrique, on place un verre cylindrique d'une dioptrie, par exemple. Le sujet, tout d'abord, voit d'une façon dilférente les lignes du cadran rayonné; mais bientôt l'harmonie survient et toutes les lignes apparaissent également noires et nettes. En un mot, l'œil est parvenu peu à peu à

MYOPIE, lIYI'EROPIi:, ASTIGMIE.

vaincre, par un certain effort, l'action du cylindre. Par quel mécanisme serait-il possible de neuti'aliser l'inégalité de réfraction produite par le cylindre, si ce n'est par la contraction partielle du muscle ciliaire, suivie d'un changement de forme du cristallin? Ainsi que Landolt le fait remarquer : « Cette action inusitée et contre nature pour un œil non astigmate se révèle d'ailleurs par une sensation assez désagréable et qui, par sa ressemblance avec celle que l'on éprouve en fixant le punctum proximum, ne laisse aucun doute sur son origine. » Celte expérience est un témoignage suffisant de l'existence des contractions partielles correctrices.

g 177. — Avant de faire voir le rôle pathogénique que ces contractions jouent vis-à-vis de l'astigmie cornéenne, nous prouverons qu'elles donnent réellement naissance à l'astigmie cristallinienne statique.

Les astigmies cristalliniennes survenues brusquement dans un œil jusqu'alors symétrique sont des exemples indubitables de contractions partielles qui, au lieu d'avoir une action correctrice, engendrent de toutes pièces un défaut visuel.

On peut objecter que les faits dont il s'agit, se dissipant spontanément ou sous l'influence de l'atropine, ne sont pas de véritables astigmies cristalliniennes statiques. A cela nous répondrons que les cas ayant une apparence statique ne sont en réalité primitivement que des exemples d'astigmie dynamique, comme on peut le voir dans l'exemple suivant :

Une dame de 25 ans présente, en -1892, une astigmie cristallinienne de 0,50 dioptrie de chaque œil. En 1891, elle avait contracté une fièvre typhoïde assez légère, et c'est probablement à la suite de cette maladie que l'astigmie était survenue dans ses deux yeux; ce qui est certain, c'est qu'en 1884 nous n'avions rencontré aucune asymétrie. Nous prescrivîmes l'atropine; au bout de 25 jours, l'asymétrie de droite disparut, celle de gauche, au contraire, résista et même ne céda nullement à 55 jours de traitement.

MYOI'IE, IIYPEROI'IE, ASTIGMIE.

Ici, malgré l'inefficacité de l'atropine, on ne peut conclure qu'à la présence d'une astigmie dynamique dans laquelle, pour un motif inconnu, la contraction a été remplacée par la contracture.

Depuis longtemps déjà nous avons écrit pour la première fois que les longues cures d'atropine sans résultat ne prouvent pas la nature réellement statique d'une astigmie crislallinienne. Il ne faut vouloir trouver dans les faits que l'enseignement qu'ils contiennent. Les seules conclusions à tirer sont celles-ci : si l'atropine réussit, l'origne dynamique est démontrée; si elle échoue, la nature statique n'est pas prouvée.

On ne peut rien dire de plus, car il n'a jamais été établi que l'atropine triomphât de toutes les contractions partielles.

On l'a pensé, à l'époque où elle passait pour le réactif certain des contractions générales du ciliaire. Des recherches récentes ont renversé cette notion; il n'y a plus donc de raison d'admettre pour les contractions partielles ce que l'on sait ne plus être vrai pour les générales.

En outre, deux autres faits militent en faveur de l'origine dynamique des asymétries cristalliniennes d'apparences statiques :

1" Ces asymétries présentent les mêmes degrés, les mêmes orientations que celles qui se laissent annihiler par l'atropine ;

2" Les divers accidents oculaires qu'accompagnent ces astigmies cristalliniennes sont les mêmes que ceux que nous voyons se grouper autour de l'asligmie réellement dynamique.

Les contractions partielles président donc vraisemblablement à l'origine des astigmies cristalliniennes dites statiques, aussi bien qu'à celle des astigmies correctrices. Nous allons voir qu'il en est de même pour les astigmies cornéennes.

§ 178. — En jetant les yeux sur un dessin (fig. 52) figurant l'insertion antérieure du muscle ciliaire, on s'explique

aisément que les contractions partielles puissent agir sur la cornée pour la rendre asymétrique. Ce muscle se termine en avant par un fort tendon qui est la continuation des fibres de la membrane de Descemet; ses. contractions se commumiquent donc à cette membrane et de celle-ci à toute l'évpaisseur de la cornée. En examinant la région, loin

p„. 3=) 1. La membrane de Descemet. — '2. Cornée. — 3. Sclérotique. — 4.. Attache antérieure du muscle ciliaire. — 5. Iris.

d'éprouver de l'embarras pour saisir comment le muscle est capable d'accentuer les courbures cornéennes, on se demande, au contraire, comment il peut se faire que les déformations ne soient pas absolument fatales. La réfiexion porte à dire que, si certaines cornées ne présentent pas d'astigmie, elles le doivent moins à la résistance de leur tissu qu'à l'absence de contractions partielles.

Le fait suivant n'indique-t-il pas l'action asymétrique du muscle ciliaire sur le tissu cornéen?

Un jeune homme, en 1884, présentait une astigmie subjective égale à la cornéenne de :

En 1891, Tastigniie subjective avait progressé; nous trouvions :

MYOl'lE, IIVPEROPIE, ASTIGMIE.

L'aiigmenlalioii était en partie seulement sous la dépendance d'un accroissement dans le chiffre de l'astigmie cornéenne. Celle-ci, en effet, était devenue :

Une astigmie cristallinienne de môme direction que l'aslio-mie cornéenne était donc survenue, elle mesurait :

Ces phénomènes dont la manifestion était simultanée ne devaient tenir qu'à une seule et même cause. L'augmentation de l'asymétrie cornéenne, tout aussi bien que celle de la cristallinienne, dépendait, selon nous, des contractions partielles.

§ 179. — La présence fréquente, dans certaines circonstances déterminées, d'un croissant situé parallèlement à la direction de l'astigmie cornéenne est encore un signe de l'intervention des contractions partielles dans la genèse de cette astigmie.

Les fibres méridiennes du muscle ciliaire se prolongent jusque dans la partie de la choroïde voisine du nerf optique. Une contraction prolongée' de ces fibres n'est pas sans amener des désordres vers leur insertion postérieure. A ce niveau, vu les connexions qui existent entre les diverses membranes du fond de l'œil, un déplacement immédiat ne peut avoir lieu, mais à la longue les liens d'union cèdent, le glissement s'opère, le travail rétino-choroïdien caractéristique des croissants s'effectue peu à peu. D'ordinaire, c'est selon la direction des contractions correctrices (§ 244) que se localisent les croissants ; mais, dans certains cas, on les rencontre d'une façon systématique en d'autres points.

Dans un œil astigme qui se livre à l'acte de la vision rien d'étonnant que le croissant se trouve au bout de la contraction partielle correctrice. Mais, dans un œil fortement astigme, associé à un congénère bien construit, le croissant n'a aucune tendance à apparaître dans cette direction : un

MYOPIE, IIYI'KROI'IE, ASTIGMIE.

œil qui ne travaille pas n'étant pas le siège de contractions correctrices. Dans un tel œil, s'il survient un croissant, sa position sera déterminée uniquement par les seules contractions existantes.

Voici ce que l'observation clinique nous apprend; sur 42 cas d'amblyopie monolalérale, sous la dépendance d'une astigmie cornéenne verticale plus prononcée que celle du congénère et accompagnée d'un croissant, 53 fois le croissant était situé au bas de la papille, 6 fois il lui était externe et 3 fois oblique. Dans 75 0/0 des cas, le croissant se trouvait donc à l'extrémité du méridien vertical.

Cette lésion, ainsi localisée, est une preuve indirecte que le méridien vertical est le siège de contractions partielles. Or, si des contractions partielles existent, leur action sur la cornée est très probable étant donnée l'insertion antérieure du ciliaire sur le tissu cornéen. Mais pour se rendre à l'évidence de notre démonstration, il faut d'abord être persuadé, ainsi que nous le sommes, que les croissants papillaires ne sont pas dus à des pressions exercées par les muscles moteurs du globe ou à des tiraillements du nerf optique, mais bien à des contractions partielles astigmiques.

g 180. — Un autre fait anafomo-patbologique plaide en faveur des contractions astigmogènes. Dans les yeux atteints d'amblyopie monolatérale par le fait d'une astigmie verticale prononcée, on rencontre^ qu'il y ait ou non un croissant vertical, une disposition des vaisseaux rétiniens inverse de celle signalée chez les myopes. Les vaisseaux centraux présentent un trajet presque rectiligne et se ramifient moins que dans l'œil normal (fig. 53). Ils sont concentrés en deux faisceaux principaux qui se dirigent presque verticalement en haut et en bas ; ils ne s'épanouissent suivant une disposition radiée qu'à une plus grande distance du nerf optique. Les parties latérales de la rétine paraissent plus pauvres en vaisseaux. On peut voir dans le remarquable atlas de de Jaeger un dessin représentant celte disposition. Le sujet était atteint d'une astigmie verticale d'environ 6 dioptries. On

MYOPIE, IIYI'EIIOPIE, ASTItiMIE.

trouve également, à la page 108 du traité de Burnelt Sur iasiiyinatisme le schéma d'une semblable disposition vasculaire. De telles images ne sont pas tout à fait exceptionnelles. Celle disposition vasculaire n'indique-t-elle pas une contrac-

FiG. S3. — Image ophtalinoscopique représentant la direction presque verticale des vaisseaux rétiniens dans le cas d'arabljupie astigmique monolaléralc.

tion partielle dans le sens vertical? Assurément, car sans elle il est impossible d'expliquer pourquoi les vaisseaux ne présentent pas leur courbe ordinaire. Or cette contraction partielle dirigée dans le même sens que l'astigmie cornéenne peut-elle être sans influence sur sa production?

§ 181. — Après avoir montré que les contractions partielles sont la cause efficiente des astigmies cornéennes et des crislalliniennes, recherchons quels sont les facteurs qui provoquent ces contractions.

Tous les auteurs s'accordent à reconnaître que l'astigmie est héréditaire.

En voici deux exemples : nous avons observé 5 cas d'astigmies cornéennes verticales d'un degré notable (entre 2 et 3, 50 D.) sur l'œil gauche d'une mère, de ses 3 fils et d'une sœur, (i Dans ma famille, dit Javal, près de 9 personnes sur

MYOPIE. IlYPEROPIE, ASTIGMIE.

10 présentent sur les deux yeux l'astiginie contraire à la règle (horizontale). »

L'influence de la j'ace est tout aussi réelle, Nous avons indiqué, à deux fois dillërentes, la prédisposition toute spéciale de la race juive à l'astigmie horizontale.

Dondcrs et Javal ont appelé l'attention sur la relation existant entre les degrés élevés d'astigmie et la charpente osseuse de la tête. De Wecker a émis l'opinion que ce rapport s'observe à tous les degrés de l'asymétrie oculaire et qu'il y a plus qu'une simple coiTélation, mais un rapport de cause à effet. Selon lui, l'œil s'approprie à la forme du crâne et s'aplatit dans le même sens que ce dernier. Landolt partage sensiblement le même avis : « Nul doute, dit-il, qu'une cause unique a produit le développement irrégulier du crâne et la déformation de l'œil. »

On comprend difficilement comment l'œil logé au milieu de la cavité orbitaire puisse être impressionné par les déformations crâniennes.

11 y a lieu de se demander si ces déformations n'entraîneraient pas à leur suite des irritations qui agiraient par action réflexe sur le muscle ciliaire. Cette supposition se trouve juslifiée par divers exemples. Des contusions sur le globe de l'œil, sans lésions cornéennes, peuvent être la cause d'astigmie plus ou moins élevé; nous avons observé plusieurs faits où cette origine ne peut être mise en doute. A côté d'eux se place l'observation de Webster : Une nourrice après avoir donné souvent, pendant six mois, son œil droit

à téter à la place du mamelon, eut, à la suite de cette succion

répétée de la paupière, un abaissement visuel de abaissement dû, sans aucun doute, à l'astigmie, car l'interposition du cylindre correcteur rétablit totalement la vision.

Des contusions ou des plaies contuses au voisinage de l'œil peuvent conduire au même résultat.

Le point de départ de l'action réflexe peut résider dans une région éloignée. C'est ce que nous avons observé dans deux cas.

MYOPIE, IIYPEROPIE, ASTIGMIE.

Lepremier, intéressant à divers points de viie, et, notamment en ce qu'il est le premier exemple de guérison d'une asligmie cornéenne, est relatif à notre propre fils. Astigrae des deux yeux de 0,50 dioptrie, avec vision parfaite jusqu'à quinze ans. 11 fut mordu, à cette époque, par un chien à l'avantbras droit. Trois semaines après, nous trouvâmes, à droite, un asligmie cornéenne de 2,5 dioptries. Traitement par l'atropine, guérison complète et définitive de l'augmentation astigmique au bout de la septième semaine.

Le second concerne un enfant de douze ans, emmétrope, avec vision parfaite. Trois mois avant une pleurésie droite, nous notions sur les deux yeux un léger degré d'astigmie cornéenne (0,25). Six semaines après le début de la pleurésie, nous trouvions à droite 2 dioptries d'astigmie cornéenne; atropine, guérison.

Chez le premier sujet, l'irritation primitive, cause du réflexe, aurait résidé dans une légère blessure de l'avantbras; chez l'autre, dans une maladie de la plèvre ou dans la révulsion cutanée constituée parles vésicatoires.

§ 182. — L'asligmie cornéenne, horizontale, sur un seul œil, serait souvent engendrée par une kératite dont les traces cicatricielles auraient disparu. Chez divers sujets, nous avons pu constater directement la transformation d'une astigmie verticale en horizontale consécutivement à celte maladie.

Nous pensons également que des astigmies cornéennes qui ne sont pas symétriques (§ 171) tiennent à d'anciennes kératites dont les cicatrices se seraient dissipées. Nous avons observé, en même temps que l'absence de symétrie dans l'astigmie des deux yeux, une déformation des images des rectangles de l'ophtalmomèlre (§ 56), preuve évidente d'une ancienne lésion cornéenne. Parfois, cette déformation disparaît; seul le défaut de symétrie est là pour révéler le passé.

§ 183. — ■ Les causes occasionnelles de l'astigmie cristallinienne nous échappent la plupart du temps. Voici les

circonstances les plus ordinaires dans lesquelles il nous a été donné d'observer leur apparition : Contusion du globe, pi(lûre de la cornée, séjour d'un corps étranger dans le sac conjonclival.

Dans certains cas, la cause d'une asligmie cristallinienne a pour point de départ une contraction correctrice. Un sujet a, par exemple, une asligmie cornéenne de 0,25 dioptrie. Le muscle ciliaire, au lieu de se contracter de la quantité nécessaire pour produire une astigmie cristallinienne absolument correctrice, dépasse le but et en engendre une à sens inverse de la cornéenne, mesurant 0,50 ou 0,75 dioptrie et même plus. Javal a donné à ce phénomène le nom de sur correction.

Dans d'autres circonstances, le motif d'apparition d'une astigmie cristallinienne est lié à la manifestation d'une contraction partielle correctrice ayant son siège dans l'autre œil.

Nous avons été le premier à signaler le phénomène en 1884 (Congrès de Copenhague). Pfalz est venu le confirmer en 1885. Nous le désignons sous le nom d'astigmie associée. Voici un fait qui fera comprendre cette genèse.

Un sujet présente à l'opthalmomètre sur l'œil droit une astigmie cornéenne de 1 dioptrie, par exemple, et une parfaite symétrie de la cornée gauche. Mais, à l'examen subjeclil, c'est le contraire qu'on constate : dans l'œil droit pas la moindre astigmie tandis que le gauche en présente une dirigée horizontalement. L'explication de cette double contradiction entre les résultats de l'examen objectif et ceux de l'exploration subjective est celle-ci : Dans l'œit droit, une contraction partielle de 1 dioptrie corrige entièrement l'astigmie cornéenne; dans le gauche, bien que toute contraction soit inutile, puisqu'il n'y a pas d astigmie cornéenne, il en existe néanmoins une des plus manifestes; le muscle ciliaire droit ne peut se contracter partiellement et fortement sans enlrahier à gauche une semblable contraction. Dans le premier oi'gane, la contraction partielle amène un bombement horizontal du cristallin ; dans le second, la contraction

MYOPIE, IlYPEROPIE, ASTIGMTE.

associée ayant pour siège les fibres symétriques provoque également une augmentation de la convexité de la lentille. D'où, dans ce dernier organe, l'apparition d'un asiiginie cristallinienne à direction perpendiculaire à l'asymétrie cornéenne du congénère.