B. — ANATOMIE PATHOLOGIQUE MICROSCOPIQUE

1° Généralités. — Début interstitiel ou parenchymateux? L'agent pathogène frappe parfois en premier lieu les fibres musculaires elles-mêmes et ce sont, avant tout, des lésions parenchymateuses, des lésions dégénératives, qui caractérisent de telles myosites. Elles sont surtout observées dans les mala-

dies infectieuses graves (fièvre typhoïde, scarlatine, tétanos, lièvre jaune, grippe). Ce sont, avant tout, des lésions toxiniques diffuses. Si elles sont très partielles, la régénération des fibres peut se produire, sans qu'interviennent des phénomènes manifestement inflammaloires. Si elies sont très étendues, les lésions dégénératives entraînent des phénomènes réactionnels complexes, auxquels participent tous les éléments constituants du tissu. musculaire, et surtout le tissu conjonctivo-vasculaire, entraînant hémorragies, phénomènes inflammatoires, et, plus tard, tissu fibreux de cicatrice.

Tels sont les faits sur lesquels insistait Hayem et qu'il a décrits; ils n’entrent pas dans le cadre de notre étude.

Si, dans certaines des myosites que nous étudions, des phénomènes dégénératifs très précoces peuvent survenir, ils accompagnent des lésions inflammatoires du tissu interstitiel. Ils en sont contemporains, mais ne les précèdent pas.

Au contraire, toutes les myosites qui font l’objet de notre étude sont, avant fout, des myosites interstitielles, caractérisées par une inflammation primitive du tissu interstitiel, suivie de

destruction plus ou moins étendue des fibres (Hayem, Marquet). __. Les lésions de la substance noble du muscle, de la fibre, sont des lésions de dégénérescence, de nécrose plus ou moins intense, dues à des troubles neurotrophiques locaux, en rapport avec la lésion aiguë du tissu conjonctif.

Il n’en est pas moins vrai que les lésions de la fibre sont parfois très précoces, et, expérimentalement, quelques heures après une injection intramusculaire d'éhulsion microbienne, les lésions dégénératives microscopiques de la fibre musculaire sont souvent exprimées d’une façon plus vive que la diapédèse leucocytaire du tissu interstitiel. Chauffard et Fiessinger ont constaté ce fait dans leurs helles expériences de 1909. Cela ne signifie pas que le début des altérations est parenchymateux, il est conjonctif, mais les fibres en ressentent rapidement et intensément le contre-coup. c

Pratiquement, d’ailleurs, la distinction entre myosite à début parenchymateux, et myosite à début interstitiel, n’a qu’un intérêt médiocre et il y a abcès musculaire quand le pus siège en plein corps charnu et qu’il contient des fibres musculaires nécrosées.

29 MYOSITES AIGUËS

Dans de nombreuses suppurations d'organes, l'infection commence par le tissu conjonctif, il ne vient cependant à l’esprit de personne de ne pas les étudier comme suppuration de l'organe en question. On ne discute jamais pour accorder à un abcès intra-parotidien le qualificatif de parotidite suppurée, et cependant, ici, au moins dans quelques cas, l'infection commence par la charpente conjonctive. Pourquoi en serait-il autrement quand il s’agit du muscle? c

Certains abeès du foie d’origine sanguine commencent par le tissu conjoncetif e& non par la cellule hépatique.

Au niveau de nombreux parenchyvmés, il en est de même, et on pourrait multiplier les exemples.

20 Rappel d’histologie normale. —La fibre musculaire présente à considérer:

a) Le myoplasme constitué par des fbrilles striées, élément hautement différencié, partie très contractile de la fibre musculaire ;

b) Le sarcoplasme ou protoplasme, non différencié, qui

nourrit, défend et régénère le myoplasme. |

Normalement, le rôle du myoplasme est capital. Pathologiquement, les rôles sont renversés :

— la substance striée dégénère ou ne

— le sarcoplasme s’hyperplasie et prolifère.

Le sarcoplasme est le tissu qui, sous le sarcolemne, contient les noyaux; c’est le tissu intermédiaire aux fibrilles. C'est le tissu qui donne son dynamisme et un devenir à la fibre: musculaire.

«A peine représenté dans la fibre normale, c’est à lui cependant qu'incombent les phénomènes de nutrition, d'absorption et d’excrétion et c’est lui qui, probablement, remplace les

Sbrilles au fur et à mesure de leur usure physiologique. » (Durante.)

Le tissu interfasciculaire conjônctif comprend des vaisseaux : capillaires veineux et artériels très abondantes, des nerfs, des Ivmphatques.

3° Lésions microscopiques. — Nous envisageons l'étude des

myosites interstilielles aiguës. Ici, les lésions microscopiques comportent des altératons inflammatoires du tissu conjonctif et des altérations dégénératives de la fibre musculaire toujours associées.

Leur description a été faite de façon variable et d’inégale valeur. La majorité des auteurs suivent le travail de Hayem et distinguent trois degrés de lésions, suivant leur intensité.

En réalité, à notre avis, cela constitue une faute. Hayem considère avant lout, dans son mémoire de 1870, des lésions dystrophiques, toxiniques, de la fibre musculaire, et pense surtout dans sa description, à la fiévre typhoïde. Dans ces condiüons, il est parfaitement légitime de distinguer trois degrés de lésions plus ou moins intenses.

Mais Havem n'’étend pas cette façon de voir aux myosites aiguës suppurées, et, si l’on prend la peine de lire les argumentations histologiques de cet auteur, lors des observations d'abcès musculaires publiées à la Société Anatomique, entre 1870 et 1890, on s'aperçoit qu’il ne lui vient pas à l’idée de distinguer trois degrés de lésions du tissu conjonctivo-muscuiaire, dans la mvosite suppurée ou dans la myosite suraiguë grave. Il considère alors que toutes les variétés de dégénérescence de la fibre peuvent exister sur une même coupe, de même que tous les degrés de lésions du tissu conjonctif intermédiaire.

On ne peut même pas appliquer aux myosites infectieuses

non suppurées résolutives les trois degrés de Hayem, puisque sur les coupes que nous possédons se rapportant à cette variété de myosite, toutes les variétés et tous les degrés de dégénérescence y sont représentés, même dans les formes les plus légères.

C'est pourquoi nous nous contenterons d’insister sur les altéralions qualitatives et quantitatives du tissu musculaire : telle coupe présente des lésions peu nombreuses et discrètes; telle autre présente des lésions intenses et nombreuses des fibres musculaires. C’est avant tout cette notion qui permet de poser le diagnostic de myosite nécrosante diffuse, d’abcès musculaire, de myvosite interstitielle prédominante.

Nous nous excusons de ce long préambule, mais il est indis-

pensable de réfuter définitivement des erreurs et des discus-

sions trop souvent répétées.

1° LÉSIONS DU TISSU CONJONCTIF INTERFASCICU-

LAÏRE. -— Cest le tissu conjonctif qui est le premier frappé. Tous les stades, tous les aspects, toutes les conséquences vasculaires et cellulaires de l’inflammation, peuvent s’observer ici. Ce sont, au début, des phénomènes d’œdème et de congestion, suivis rapidement de diapédèse leucocytaire. Une infiltration phlegmoneuse, plus ou moins étendue, succède rapidement à celle-ci, précédant de peu Papparition du pus, lequel apparaît parfois cireonscrit en un foyer unique ou, comme nous avons pu l’observer, formant des micro-abeès disséminés.

Il est, bien entendu, assez exceptionnel d'observer exclusive

ment les premiers stades de ces phénomènes inflammatoires interstitiels. On les observe, cependant, au voisinage de l’abcès collecté qui a nécessité l'intervention chirurgicale et, dans cer- {ains cas non exceptionnels, de myosite extensive à abcès mal collecté. | |

Le plus souvent toutefois, la collection suppurée est limitée par une zone plus ou moins large d'inflammation subaigué, entièrement dépourvue de fibres musculaires, réalisant histologiquentent l'aspect le plus typique d’un bourgeon charnu inflammatoire : prolifération conjonctive jeune, active, néformation vasculaire de type embryonnaire, raptus hémorragiques disséminés avec hémolyse partielle locale.

Cetle zone d'inflammation subaiguë, qui circonscrit le foyer suppuré, peut être très étendue, au point que certains fragments, prélevés pour examen histologique, aux dépens de la paroi d’un abcès musculaire, peuvent ne montrer en tout et pour fout qu'une image de bourgeon charnu, sans que la moindre trace de fibre musculaire vienne ‘traduire le siège musculaire de l'abcès étudié.

Il est intéressant de noter par ailleurs, que même en cas d'abcès musculaires les mieux collectés, les plus circonserits, s'observent des altérations interstitielles diffusées en quelque sorle, caractérisées par tous les degrés d’une inflammation interslitielle : congestion simple des vaisseaux; infiltrats leucocytaires polymorphes; hvperplasie conjonctive jeune.

Ces faits ont leur importance: ils doivent entrer en ligne de comple daus le pronostic ultérieur de la collection suppurée envisagée, car ils réalisent une myosile interslilielle subaiguë diffuse non suppurée, capable d’entraver la fonction ultérieure du muscle, lésé ainsi à grande distance du foyer collecté sur lequel à porté l'intervention chirurgicale.

2° LÉSIONS DE LA FIBRE MUSCULAIRE. — Les lésions dégénératives sont dominées par la fréquence et l'importance de la dégénérescence cireuse de Zenker. On observe également d’autres variétés de dégénérescence : vacuolaire, granuleuse et graisseuse,

a) Les lésions de dégénérescence frappent avant tout l’appareil myo-fibrillaire, c'est-à-dire la partie la plus différenciée de ! la fibre musculaire. La plus fréquemment observée est : e

La dégénérescence vitreuse de Virchoiw ou cireuse de Zenker.

La dégénérescence cireuse est le plus souvent ‘segmentaire, n'intéressant pas la fibre dans toute sa longueur, on l’observe de place en place, au sein du foyer d'infiltration phlegmoneuse, ou au voisinage d’une collection suppurée intra-musculaire.

Le contour des fibres apparaît transformé en une masse volumineuse, en cylindres homogènes très réfringents, intensément acidophiles. Cette masse semble se fragmenter en certains points et donne à la fibre musculaire, observée longitudinalement, un aspect moniliforme très particulier.

Ces phénomènes de coagulation des myofibrilles se font toujours à l’intérieur de la fibre, laissant intact le sarcolemne; ainsi qu'y à insisté Durante.

Fait important, seules les myofibrilles sont atteintes dans cette altération dégénéralive, le sarcoplasme est intact et semble se transformer en une masse plasmodiale, dans laquelle s’observent les noyaux de la fibre musculaire dégénérée.

Cette masse plasmodiale se fragmente bientôt, en donnant naissance à un certain nombre de cellules individualisées qui sont de véritables myoblastes; :

b) A côté de ces lésions des myofibrilles, on peut observer aussi des altérations dégénératives frappant la partie végétative de la cellule, c'est-à-dire le sarcoplasma. Elles sont plus rarement observées. Ce sont:

96 | MYOSITES AIGUËS Unes.

La dégénérescence vacuolaire. On observe au niveau du sarcoplasma des vacuoles qui grossissent et se fusionnent. Les fibrilles sont d’abord refoulées et finissent par disparaitre. Ce processus, souvént en rapport avec des troubles eirculatoires, a été interprété comme un ædème de la fibre muscu-

laire. Il est intéressant de penser qu'il s’agit de lésions réver-

sibles et régressives.

La dégénérescence graruleuse. Expri ession d’une lésion très grave de la fibre, faisant prévoir sa disparition prochaine. Ge sont des granulations très fines irrégulièrement disposées ‘dans le sens de la striation longitudinale, L'apparition de granulations réfringentes dans la fibre musculäire coïncide souvent avec la pyenose des noyaux.

Enfin la dégénérescence graisseuse est plus rarement observée dans les cas que nous étudions. EN

Toutes ces altérations dégénératives s’observent à des degrés divers avec une infinie variété d'intensité, de topographie, et d'association, au sein des fovers phlegmoneux et à leur voisinage. Il est parfois curieux d'observer en pleine suppuration

une ou quelques fibres musculaires en voie de dégénérescence

eireuse, alors qu’il existe déjà tout autour une disparition à se près complète de tout tissu musculaire.

Toutes ces variétés de dégénérescence peuvent se renconrer sur une même coupe, même à côté de fibres daspect normal. Cest la somme des’ altérations qualitatives et quanti-

tatives des fibres qui souligne l'intensité de la myosite. Bien

plus, dans la même fibre, on peut observer plusieurs variétés de dégénérescence.

LÉSIONS A DISTANGE DU FOYER DE MYOSITE. — Ces lésions sont

hisiologiquement discrètes, mais variables. La substance striée ne disparaît pas, non plus que le sarcolemne. Les noyaux multi-

pliés se disposent à la périphérie de la fibre, dessinant sur les

coupes transversales une couronne noyée dans une enveloppe de sarcoplasma hypertrophié, qui revêt la surface de la fibre, d'où un aspect pseudo-glandulaire, mais qui ne pourrait tromper qu’à n examen bien superficiel.

RS SLR Re ÉT PA AUE