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Une place doit être faite à la myosile syphilitique des massélers, qui détermine une constriction permanente des mâchoires. Sa connaissance est d’une extrême importance, car le traitement peut, même à une phase tardive, éviter une intervention sanglante, toujours très pénible, délicate, et aléatoire dans ses résultats. Sur les deux cas rapportés par Guvot en 1873, deux fois l'iodure fut encore efficace sur une rétraction syphilitiqué du masséter, qui datait de trois ans.
La nature de la tumeur est variable. Ce qui domine souvent, c’est la réaction scléreuse, et ce que nous venons d'étudier répond à la forme anatomique la plus commune, la myosite scléro-gommeuse, Mais, parfois, il s’agit d’une myosite scléreuse diffuse, où les gommes histologiques, plus que macroscopiques, sont difficiles à mettre en évidence; c’est une véritable cirrhose syphilitique dont le diagnostic microscopique est extrêmement difficile à porter.
La gomme pure non accompagnée d'une volumineuse réaction scléreuse est rare. Elle siège le plus souvent dans une région musculo-tendineuse. De forme arrondie ou ovoïde, elle se présente cliniquement comme une iiduration mal circonscrite. Elle est souvent unique, mais dans certains cas multiple, et le muscle est alors parsemé de noyaux gommeux. Il est des cas où la gomme siège sur deux muscles symétriques (extrémité inférieure des deux sterno-mastoidiens). Elle est indolente, et cliniquement, à cette période de début, rien ne distingue la gomme musculaire non ulcérée de la forme scléreuse, sinon peut-être la tendance à la diffusion plus nette, dans la seconde forme que dans la première.
Classiquement, la gomme va passer par différentes phases : crudité, ramollissement, ulcération. En réalité, bien souvent, la gomme musculaire entourée de sclérose évolue vers la forme anatomique de myosite scléro-gommeuse. Elle reste indurée et devient diffuse.
Dans certains cas le ramollissement et l’ulcération surviennent. On est alors en présence d’un cratère profond, anfractueux, pouvant causer des douleurs par compression des nerfs. Nous avons vu que cette ulcération était parfois le fait d’une intervention chirurgicale, déterminée par une erreur de dia-
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gnostic; spontanée elle est rare, et met des mois, sinon des
années, à se produire.
Il convient de signaler des formes rebelles au traitement
antisyphilitique, dans des cas authentiquement confirmés, et
par l'examen histologique, et par les réactions biologiques. Dans ces conditions, l'acte chirurgical reste évidemment la seule ressource, mais il faut savoir que le chirurgien ne doit pas alors se borner à l’excision de la tumeur, car ce serait une récidive certaine, mais doit pratiquer l’excision totale du muscle et de ses tendons, auquel cas, on obtient, au moins pour cette manifestation locale de là syphilis, une guérison définitive. Une propriété tout à fait remarquable de la syphilis musculaire tertiaire est en effet d’envahir électivement et méthodiquement un muscle; plus souvent, on l’a vu, le sterno-cléidomastoïdien, le deltoïde, un des vastes du quadriceps crural, un des muscles ischio-jambiers, en particulier le biceps et le demitendineux.
Remarquons enfin que l’iodure, qui influence d’une façon si efficace la mvosite syphilitique, influence également avec autant de succès les mycoses du muscle, et ceci peut créer, si l’on est dépourvu d'examen biologique et histologique net en faveur de la syphilis, une difficulté de diagnostic certaine et souvent irrésolue,
OBs. 1. — DELBET, 1922 (inédite).
Un jeune homme de 18 ans entre le 30 décembre 1922 dans le service du Professeur Delbet, pour tumeur de la face postérieure de la cuisse droite.
Antécédents : à subi le 16 janvier 1922 une arthrotomie du genou droit pour arthrite suppurée (M. Girode).
Le diagnostic clinique est sarcome du grand nerf sciatique.
Le 29 janvier 1923, opération sous anesthésie au chloroforme (Professeur Delbet). /
Incision partant du creux poplité, qu’on est amené à prolonger : jusque dans la fesse. Sarcome du biceps fémoral enlevé en totalité, . depuis sa fusion avec la courte portion au-dessus du creux poplité
jusqu’à son insertion ischiatique.
Mais, malheureusement, la tumeur s'enfonce à la face interne de l’ischion et pénètre dans le bassin par l’échancrure sous-épineuse avec l’obturateur interne. On place à ce niveau un gros trocart par lequel, le lendemain, sont placés des tubes de radium. Suture sans drainage.
Le malade quitte l'hôpital le 23 février 1923.
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Réopéré un an après pour prétendue récidive cutanée (Raoul Monod).
Résection de la portion récidivée. On est conduit comme la première fois vers la face postérieure de l’ischion, où l’on abandonne le trajet, d'ailleurs, à ce niveau filiforme.
Examen nie — Les lésions de ce musclé sont avant tout constituées par une sclérose (traitement d’épreuve) qui, en certains points, apparaît mutilante, formant alors de larges plages semblant interrompre, tant elles sont étendues, la continuité tout entière du muscle. Ailleurs, cette sclérose est même nettement systématisée, s'est développée dans les espaces conjonctivo-adipeuxinterfasciculaires, ou pénètre même à l'intérieur de ceux-ci pour se développer entre les fibres musculaires elles-mêmes qui paraissent aussi dissociées et étouffées par la sclérose.
C'est une sclérose collagène, peu riche en éléments cellulaires et formée de gros trousseaux fibreux sur les zones où elle est le plus développée. En ces zones, la sclérose est parsemée de quelques vaisseaux artériels ou veineux, à parois épaisses, à endothélium tuméfié, et de quelques nerfs.
Tous les vaisseaux, comme les nerfs, sont engainés dans un fourreau de cellules inflammatoires, presque exclusivement composées de plasmocytes. À
Dans cette sclérose se voient encore, çà et là, quelques cellules géantes multinucléées qui représentent, sans nul doute, les vestiges persistants des fibres musculaires en voie de différenciation ou de dégénérescence.
Conclusion : syphilis musculaire.
OBs. 2. — DeniKER. Note sur deux tumeurs un peu spéciales de la cuisse (Bull. et Mém. de la Société Nationale de Chirurgie, 1927, p: 1434).
Un homme de 40 ans RATE une tumeur de la cuisse droite siégeant en arrière et en dehors, dans la région du biceps, avec lequel elle paraît faire corps. La masse fusiforme, du volume des deux poings, de consistance fibreuse, immobilisée par la contraction musculaire, a débuté un an plus tôt et s’est développée progressivement, sans troubles fonctionnels ni retentissement sur l’état général.
Le diagnostic posé est celui de sarcome musculaire.
Opération : ::la peau, qui avait paru normale, se clive difficilement. Sous l'aponévrose, on découvre une tumeur qui à envahi presque totalement le biceps erural. Muscle et tumeur sont enlevés; mais les muscles voisins sont partiellement infiltrés. L'opération paraît insuffisante pour un mal trop étendu.
Examen de la pièce
Macroscopique : tissu fibreux, parsemé de noyaux blancs et mous et de zones foncées nécrotiques;
Microscopique : on observe autour de gommes bien caractérisées une prolifération conjonctive intense, des lésions d’artérite et de
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péri-artérite avec infiltration lympho- et plasmocytaire : syphilome indiscutable.
On découvrit après coup, en réexaminant le malade, qu'il avait eu autrefois un chancre non traité, qu'il présentait une légère leucoplasie bucale, enfin que son Bordet-Wassermann était fortement positif.
L’ablation du biceps n'apporta aucune entrave à la marche, restée parfaitement normale.
OBS. 3. — CHASTENET DE GÉRY (La Médecine, octobre 1928, PP. 991- 996).
Homme de 41 ans, Américain. Le début des accidents remonte à 1922 : douleur vive dans la cuisse, évoluant par crises. Au début de 4927, une tumeur apparaît à la face antérieure de la cuisse et grossit rapidement. : \ |
En avril 1927, opération (Amérique) : la pièce était du muscle parsemé de parties blanchâtres comme du suif.
Cicatrisation.
On dit au malade qu'il s’agit d'un sarcome et on lui confie sa coupe histologique.
Il vient en France, et, le 5 novembre, il voit apparaître une tumé-. faction légèrement douloureuse, dans la région erurale opérée. Il va consulter, et, à l’examen de la coupe, on trouve un sarcome polymorphe.
Le 30 novembre, la cuisse est devenue énorme. Examiné par Chastenet : « Sur la face antérieure de la cuisse, on note l'existence d’une cicatrice linéaire, longitudinale, commençant à 3 doigts audessous de l’arcade et longue environ de 15 centimètres.
Il n'y avait pas de tumeur nettement isolable, mais une masse à contours indécis, infiltrant toutes les parties molles antérieures de la cuisse, haute à peu près comme la cicatrice, large d’une douzaine de centimètres, de consistance inégale, mais très ferme et douloureuse au palper. » 1
Pas d’adénite inguinale. La peau ne semble pas envahie, mais elle est un peu fixée. Pas de dilatation veineuse superficielle.
Radiographie : Ne donne absolument rien; la tumeur ne dessine aucune ombre. :
Chastenet pense à la syphilis et demande un Bordet-Wassermann. Celui-ci est positif.
On demande alors une biopsie : « Le 8 décembre, sous anesthésie locale, je pratiquai dans la tumeur, un peu en dedans de la cicatrice opératoire, une incision longitudinale de 6 à 7 centimètres. : © Peau épaisse, un peu éléphantiasique; tissu cellulo-graisseux infiltré. Aponévrose soudée aux museles, Ceux-ci sont de couleur rosée et se coupent exactement comme du lard, sans se rétracter. Je fraçai dans le muscle une tranchée de 2 em. de profondeur pour voir les zones blanches que présentait la tumeur primitive. Pré-
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lèvement de plusieurs fragments en plusieurs points. Saignement abondant. Suture en masse. »
On institue ensuite un traitement arsenical et mercuriel. La guérison survient. Il persiste simplement une très légère induration des muscles de la cuisse au voisinage de la cicatrice opératoire. La guérison se maintient actuellement.
Examen histologique : myosite svphilitique.
Tissu musculaire dont les faisceaux sont dissociés par des bandes de sclérose très épaisses, au centre desquelles courent des vaisseaux comportant, pour quelques-uns d’entre eux, une couronne inflammatoire lympho-plasmocytaire. Plusieurs figures de dégénérescence des fibres musculaires au centre des plages scléreuses. Pas d'image de gomme.
Myosite syphilitique typique.
OBs. 4. — SanTy et No. Gomme syphilitique du quadriceps. (Lyon chirurgical, 22 octobre 1931, volume 1932, p. 61).
Une femme de 39 ans est examinée le 20 décembre 1930 pour tumeur de la face externe de la cuisse gauche. Il s’agit d'une masse multilobée, du volume d’une grosse noix, indolente. Elle paraît développée dans le bord gauche du vaste externe, distante de la rotule d'environ quatre travers de doigt.
Cette malade est revue un mois plus tard. On craint une tumeur maligne et on conseille l'opération. Celle-ci est pratiquée sous anesthésie générale. On trouve trois masses juxtaposées situées en plein muscle. On a l'impression qu'il s’agit de gommes. Sutures.
, L'examen histologique montre une zone centrale d'autolyse axée par une artère oblitérée. Autour, une infiltration lympho-plasmocytaire, et, à la périphérie, des lésions de myosite diffuse estompées.
Traitement antisyphilitique. Guérison.
OBs. 5. — SÉNÈQUE (Bull. et, Mém. de la Société Nationale de Chirurgie, t. LIX, 1933, p. 773).
Un homme de 54 ans présente une tumeur du sterno gauche, grosse comme un œuf de poule. Le début remonte à dix-huit mois.
Les contours de la tumeur sont réguliers.
Opération : ablation de la tumeur intra- musculaire et de la jugulaire interne qui y adhère, après section des insertions inférieures du sterno-cléido-mastoïdien.
A la coupe, il s’agit d'une tumeur quEe, pans jaunâtre.
Pas d'examen histologique.
Les suites opératoires sont bonnes; mais les lésions ne se cicatrisent jamais complètement et le malade conserve une ulcération à bords irréguliers et anfractueux.
Le malade consulte à Saint-Louis où l’on pense à la syphilis. Le Wassermann est positif. Grâce au traitement, la cicatrisation est rapide, et la guérison persiste depuis quatre ans.
Conclusion : myosite syphilitique du sterno.
128 MYOSITES CHRONIQUES OBs. 6. — PinsAN (de Béziers) (Bull. et Mém. de la Société Nationale de Chirurgie, Tome LIX, n° 17, 1933, pp. 770-775).
Une femme de 53 ans, sans aucun antécédent notable, voit apparaître, au début de janvier 1931, une tuméfaction douloureuse de la cuisse gauche.
Opération, le 27 mars : ablation de la tumeur; on est conduit à enlever une partie importante du muscle quadriceps.
Le 27 novembre, elle consulte Pinsan.
Sous le tiers supérieur de la cicatrice, on sent une masse de la dimension d'une petite mandarine, un peu étalée, assez dure, à limites imprécises, fixée en plein muscle, et une seconde sus-jacente, plus petite, arrondie, mieux limitée, plus dure, siégeant à la pointe du Scarpa.
La peau n’est pas envahie.
Pas de signes de syphilis. On pose le diagnostic de sarcome.
Nouvelle opération le 25 novembre 1931 : on tombe sur une masse développée dans le bord externe du quadriceps, mal limitée, dure à la périphérie, plus molle à son centre, qu’on ne peut énucléer.
On doit tailler largement en plein muscle.
Même opération sur la masse supérieure.
Suture du muscle et de la peau.
Coupe : ces tumeurs sont formées par un tissu blanc, fibreux, moins dur au centre, avec de petits îlots grisâtres.
Suites opératoires simples.
Un mois après, tuméfaction et douleur réapparaissent.
Le Wassermann est négatif, mais la thérapeutique concluante à la sixième injection, la tumeur disparaît.
Examen histologique (Géry, Strasbourg) : myosite syphilitique, mais on ne peut l’affirmer.
OBS. 7. — BRÉCHOT. 1932.
Un homme de 35 ans consulte pour volumineuse tumeur de la face interne du tiers supérieur de la cuisse, grosse comme une tête fœtale.
Dure, solidaire du plan musculaire; la peau n’est pas envahie. Elle est parfaitement mobile sur la tumeur qui est mobile sur le plan osseux. $e fixe à la contraction du quadriceps.
Diagnostic : sarcome.
Opération :
Ablation très large de la tumeur qui est anatomiquement diffuse, On sectionné le muscle en tissu sain. Suture cutanée. Coupe : dur blanchâtre.
Examen histologique : syphilis.
On fait un Bordet-Wassermann : positif.
Traitement, guérison définitive.
