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MYOSITE TUBERCULEUSE / 107
breuses sur les muscles des membres, en particulier : biceps, quaædriceps crural et triceps brachial.
Les lésions paraissent à peu près symétriques. Les granulations sont parfaitement indolentes.
L'examen complet révèle des poumons normaux, mais il existe une polymicroadénite qui oriente le diagnostic vers celui dé tuberculose musculaire. ;
Un nodule intra-musculaire est prélevé dans le muscle biceps.
Macroscopiquement le tissu est blanchâtre, fibreux.
Microscopiquement, tuberculose musculaire à forme scléreuse (Sabrazès). Des coupes colorées au Ziehl montrent du B. K.
L'évolution est favorable. L'état de l'enfant reste stationnaire pendant plusieurs mois, puis après une longue cure à Arcachon, les nodosités disparaissent.
Revu le 15 septembre 1900, c'est-à-dire onze mois après le premier examen, les muscles paraissent parfaitement normaux.
OBs. 2. — KIRMISSON. — Myosite tuberculeuse à foyers multiples chez un enfant de 10 ans (Bull. de l’Académie de Médecine, 1907, pp. 188-194). j
Un enfant de 10 ans est admis à Thôpital le 25 avril 1906. Son état général est mauvais.
A l'examen on constate lPexistence de tumeurs musculaires diffuses (amande), au niveau des deux cuisses et des deux mollets. Les muscles des membres supérieurs sont indemnes. Il existe simultamément une polymicroadénite.
On pratique lablation d'une tumeur située Sur le bord interne du muscle jumeau interne droit. La nodosité est située en plein. corps musculaire, les fibres sont dissociées irrégulièrement par de grosses travées jaunâtres.
Le petit malade est revu trois mois plus tard, les nodosités sont encore plus diffuses et plus nombreuses. II en existe au niveau des muscles antéro-externes de la jambe droite, des muscles des membres supérieurs des deux côtés. Enfin les muscles du dos sont maintenant envahis. MC
Revu le 10 janvier 1907, soit neuf mois après le début clinique, l'amélioration est sensible, les nodosités n’ont pas disparu, mais elles diminuent de nombre et de volume.
Examen histologique (Cornil).
Chacune de ces nodosités est constituée par le groupement d'une série de foyers nodulaires. Ils siègent soit au milieu d’un foyer musculaire dont ils refoulent excentriquement les fibres constituantes, soit dans le tissu conjonctif interstitiel qui sépare les différents faisceaux musculaires. La plus grande partie du nodule est formée par des cellules épithélioïdes. Au milieu de ces amas cellulaires on trouve dans quelques nodules une, et exceptionnellement, deux cellules géantes. Il n’y à pas de dégénérescence caséeuse.
L'examen des fibres musculaires permet de constater facilement qu’elles ne sont pas primitivement malades, mais que leurs lésions
JR UT MYOSITES CHRONIQUES
sont secondaires, soit à la compression, soit à AS ve de voisinage provoquée par les nodules. On observe les différentes variétés de dégénérescence. :
OBs. 3. —— SuNDELIN (Stockholm). (In thèse de Bescont, Bordeaux, 1925-1926.)
Un homme de 35 ans, sans antécédents tuberculeux, présente des tumeurs des muscles des extrémités. :
Le début de ces tumeurs remonte au début de 1923; indolentes, leur augmentation fut progressive
A l'examen : Nodosités perçues au niveau du sterno-cléido-mastoïdien gauche, du deltoïde droit, des muscles triceps des deux côtés, biceps des deux côtés, muscles de lax a bras, muscles des membres inférieurs.
Prélèvement d'une nodosité intra- ne pour examen histologique.
Examen histologique : Tuberculose musculaire (Sundberg). Pas
de B. K. visibles sur les coupes.
Les suites éloignées ne sont pas mentionnées dans cette drone tion.
2% L’abcès froid du muscle.— L’abcès froid intra-musculaire présente tous les caractères bien connus qu’il a dans ses autres localisations. Nous n'insisterons pas sur ses caractères cliniques. |
Ce qui est important, c’est de faire le diagnostic de collection intra-musculaire. Or, la fluctuation est ici plus difficile à percevoir; parfois, au lieu de fluctuation on à de la rénitente; ailleurs la poche se tend et devient dure quand le muscle se contracte.
Opéré, le pronostic est extrêmement variable et bichon de la possibilité de voir se constituer d’autres foyers tuberculeux.
Non opéré, localement on observe un envahissement progressif et fatal de tout le muscle. Tardivement peut se constituer un bouton de chemise à travers l’aponévrose, ulcérée par la membrane tuberculogène, avec une poche intra-musculaire et une poche sous-cutanée, ; |
En réalité, il faut éviter de laisser évoluer de tels abcès, parce que la tuberculose diffuse fréquemment, et, non seulement on peut observer d’autres foyers musculaires à distance, mais
encore peuvent apparaître ultérieurement une tuberculose pul-
monaire, des séreuses ou des articulations.
Au total, cette forme est intéressante au point de vue théra-
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pêéutique, puisqu'une excision bien conduite peut amener la guérison locale et prévenir la diffusion du processus tuberculeux.
L'abcès froid inlra-museulaire, généralement unique, peut être multiple.
Enfin, sl se présente en règle comme une tumeur fluctuante profonde, il peut se présenter déjà fistulisé, non seulement dans le tissu cellulaire, maïs à la peau. Patel nous a fourni une belle observation de tuberculose fistulisée du muscle quadriceps, vérifiée histologiquement (Ivan Bertrand). « Ce sont les abcès par congestion, d'origine musculaire, dont il est impossible, avant un examen direct, de préciser le point de départ (Lejars). »
OBs. 1. — MorEesTIN (Bull. de la Société Anatomique, 1896, pp. 784-785).
Un homme de 21 ans, sans antécédents notables, présente une tumeur au-dessus du mamelon droit. Les téguments glissent sur la tumeur et celle-ci est immobilisée par la contraction du muscle grand pectoral. La tumeur est mobile avec le muscle sur le squelette costal. Indolence.
Etat général excellent, Poumons normaux.
Morestin discute le sarcome, la gomme syphilitique, le kyste hydatique et enfin la tuberculose.
Opération : Il s’agit de deux abcès à parois épaisses contenant un pus séreux. Ces abcès sont entourés sur toutes leurs faces de fibres musculaires. Inoculation au cobaye. Lésions tuberculeuses étendues et indiscutables.
Histologie : Parois de l’abcès : ni B. K., ni cellules géantes.
OBs. 2. — Perrr et GUINARD (Gazette hebdomadaire de Médecine et de Chirurgie, 1899, pp. 505-507).
Homme, 19 ans, entre le 14 mars 1896, pour tumeur de la face antéro-interne de la jambe gauche dans son tiers inférieur, et tumeur de la face externe de la cuisse droite.
‘Le développement a été indolent, insidieux et progressif.
Examen : La tumeur de la cuisse droite paraît siéger dans le vaste externe. Elle est résistante, sans fluctuation. Mobile transversalement, elle est immobilisée par la contraction du quadriceps erural. La peau est normale.
Un mois après, la tuméfaction dont le volume a augmenté est bilobée, devient rénitente. On porte alors le diagnostic d'abcès froid musculaire:
Opération : Incision en volet, à convexité externe et inférieure.
110 MYOSITES CHRONIQUES
La peau est normale. L'aponévrose est saine: Il faut dissocier les.
fihres musculaires du vaste externe pour arriver sur la tumeur qui est située profondément. On dissèque la poche. Les fibres musculaires qui l'entourent sont violacées, ailleurs œdémateuses et jaunâtres. Par ja plaie on peut voir le côté antéro-externe du fémur, parfaitement sain, recouvert seulement de quelques fibres musculaires. l à :
Sutures profondes, musculaires. Sutures aponévrotiques. Sutures cutanées. ;
Contenu de la poche : Pus séreux, à caractère tuberculeux typique. Evolution immédiate : réunion per primam. RE
Evolution lointaine : Pott sous-oeccipital au bout de quelques mois.
Examen histologique : Foyers caséeux, follicules tuberculeux très nets au voisinage des petits vaisseaux el dans le tissu conjonctif interstitiel. Bacilles colorables sur les coupes.
La fibre elle-même présente les différentes dégénérescences granuleuse et vitreuse. Il v a des débris vitreux entourés de noyaux simulant les cellules géantes.
Inoculation au cobaye : Tuberçeulose.
OBS. 3. — REVERDIN. — Un cas de tuberculose musculaire primitive. Congrès de Chirurgie, Paris, 1891, p. 571. 5
Un jeune homme de 17 ans entre pour tumeur du bras droit, bon état général. Il n’a pas de fièvre.
À l'examen : La tuméfaction siège à l'union tiers moyen-tiers supérieur de la face externe du bras. Elle est ovalaire, mobile sous la peau, et suit les mouvements du musele triceps.
Reverdin discute trois diagnostics : le kyste hydatique, la tumeur syphilitique et l’abcès tuberculeux.
Un examen plus complet permet de découvrir une deuxième tumeur abdominale, discoïde, faisant corps avec la peau.
On fait l'épreuve d'un traitement anti-syphilitique. L'effet est nul, et, durant cette période, la tumeur du bras a triplé de volume.
Opération : Incision longitudinale, pus séreux, mal lié. Cavité à membrane fongueuse caractéristique, située en plein musele. Curettage. Sutures sur drain. |
La tumeur abdominale est sous-eutanée et n'a aucun rapport avec les museles de la paroi.
Revu huit mois après. Le bras est tuméfié et douloureux dans la partie postéro-inférieure. Il existe une tuméfaction diffuse.
Opération : Tissu fibreux épais envahissant le muscle triceps. Au
centre : un demi-verre de pus séreux. La cavité est tapissée d'une
membrane fongueuse. Sutures. Suites immédiates favorables. Suites éloignées : Fistulisation d'un foyer tuberculeux calcanéen. Examen histologique : Follicules en dégénérescence caséeuse. B. K.
dans la tuméfaction indurée et dans la paroi de l’abcès. Fibres mus-
culaires dégénérées, amincies et dissociées.
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OBs. 4. — ALGLAVE. Un cas de grand kyste tuberculeux musculaire du triceps brachial (Bull. de la Soc; Anatomique, 1906, pp. 464-465).
Une femme de 62 ans entre le 6 février 1906 à l'hôpital de la Pitié, dans le service du Professeur Terrier. Les antécédents consistent en une adénite suppurée de la région sus-hyoïdienne latérale droite, ayant laissé à sa suite une cicatrice irrégulière et déprimée.
Le début de laffection proprement dite remonte à six mois. La tumeur du bras était indolente et augmentail progressivement. A l'examen, cette tumeur a les dimensions d’un poing d’adulte. Elle est allongée verticalement, ovoïde, et siège à trois travers de doigts de l’olécrane; elle est rénitente, indolente et solidaire du triceps. La ponction retire un liquide citrin.
Opération : Il s'agit d'une tumeur kystique, incluse dans l’épaisseur du tiers inférieur du musele triceps. La paroi externe est constituée par des fibres musculaires modifiées; son contenu est un liquide eitrin. La paroi interne de la poche est vasculaire et tomenteuse. Dissection : Suture: drain déclive.
La cicatrisation survient normalement au bout de douze jours.
Examen histologique de la paroi du kyste (Legros): La paroi du kyste est formée de fibres musculaires peu reconnaissables, ayant perdu leurs striations, et en voie de résorption. Cette paroi est le siège d’une infiltration embryonnaire importante, et présente par place des cellules géantes bien caractérisées.
L'inoculation à entraîné la mort du cobaye en trois mois et demi, avec des lésions d’adénite tuberculeuse au voisinage du point inoeulé et une granulie de la rate, du foie et du poumon.
O8$. 5. — Cornir. Deux cas de tuberculose primitive (Bulletin de ; l'Académie de Médecine, 1907, pp. 289-290).
Une femme de 25 ans présente un abcès froid de la région externe de la cuisse.
L'examen complet montre des poumons suspects.
Opération : La paroi de l’abcès est formée par le muscle vaste externe. Aucun diverticule de la poche ne conduit sur le fémur.
Examen histologique : Fibres musculaires dégénérées; on ne peut
pas prouver la tuberculose.
Inoculation au cobaye : crée des lésions tuberculeuses typiques.
OBS. 6. — COURBOULES, MANDILLON et BERGUES (Soc. Méd. et Chir. de Bordeaux, 19 octobre 1933).
Tuberculose des muscles de la face externe de la cuisse droite paraissant primitive et guérie chirurgicalement.
Homme de 33 ans, dans les antécédents duquel on relève une blennorragie; examiné le 23 mars 1933. Il présente une tuméfaction de la partie supéro-externe de la cuisse droite.
Cette tumeur augmente et devient douloureuse à la fatigue et au froid. C’est une tumeur ovalaire, rénitente, mais non fluctuante. Pas d'hyperthermie locale, malgré une légère rougeur de la peau et une
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circulation veineuse collatérale accentuée. Radiographie négative.
Ponction : Retire du pus épais, verdâtre, contenant du B. K.
Inoculation au cobaye. Lésions tuberculeuses typiques. B+ W: négatif.
Opéré le 7 avril 1933. Un premier abcès est situé sous le tenseur du fascia lata, un deuxième dans la masse des museles supéroexternes. Gurettage, cautérisation au chlorure de zinc. Guérison en trois semaines.
Examen anatomo-pathologique : Abcès bien développé aux dépens de la masse musculaire. Histologiquement : Infiltration lymphocytaire; nombreuses cellules géantes et B. K.
Les auteurs pensent qu'une intervention minima permet d'obte-
nir une cicatrisation parfaite des lésions sans entraîner les dégâts irréparables d'une ablation large des masses musculaires.
OBs. 7. — LENORMANT (inédite).
Un homme de 45 ans entre à l'hôpital le 30 janvier 1924. Il présente un abcès froid de la cuisse.
Opération : Incision longitudinale. D’emblée l'abcès est ouvert un peu au-dessous du creux poplité, où il y à adhérence à la peau.
L'abcès siège à la partie superficielle du musele long biceps. Il s'étend depuis la région avoisinant l'ischion jusqu'au tendon inférieur du muscle. A la périphérie, la paroi de l'abcès adhère un .peu au demi-membraneux en dedans, au vaste externe en dehors.
Excision : Sutures musculaires, aponévrotiques, et cutanées.
Guérison. Sort le 12 février 1924
OBS. 8. —- WiLMOTrH (inédite). Abeès froid du muscle grand droit
de l'abdomen.
Une femme de 35 ans entre dans le service de M. le Professeur Lenormant, Pavillon Bouïlly, le 10 avril 1933, pour tumeur de la paroi abdominale. Le début remonte à deux mois.
A l'examen, on trouve une tumeur de la paroi abdominale antérieure, dans sa moitié gauche, à la hauteur de l’ombilic. Cette tumeur est nettement intra-pariétale, car elle s’immobilise à la contraction des droits. Elle est divisée en deux poches nettement fluctuantes. Indolence absolue. Aucun antécédent tuberculeux.
Diagnostic : Ahcès ou cysticercose.
Opération (M. Wilmoth): Sous anesthésie Ééndite à l'éther, incision verticale sur la tumeur, qui est développée dans lé muscle grand droit et dans sa gaine. Mais, au pôle supérieur, il y a une telle adhérence avec le péritoine pariétal qu'il faut en découper un morceau. La tumeur est ainsi enlevée en un seul bloc. On note dans la cavité péritonéale de nombreuses adhérences intestino-pariétales vélamenteuses, mais pas de lésions viscérales.
Fermeture du péritoine., Fermeture de la gaine du muscle droit. Fermeture de la peau sans drainage.
MYOSITE TUBERCULEUSE 115
À l'examen de la piècé, le diagnostic d’abeès froid est confirmé : pus vert, caséeux, le noyau péritonéal est nettement indépendant et formé en majorité par de la matière caséeuse.
Examen histologique (M. Delarue). Coupe 8.006. Sous une couche musculaire histologiquement normale et séparée assez nettement par une couche de tissu conjonctif dense (aponévrose) se trouve un large processus pathologique mal circonserit, prolongé de part et d'autre par des travées seléro-inflammatoires qui envahissent un tissu adipeux préexistant, semble-t-il.
Ce foyer pathologique est situé lui-même en plein muscle où persistent des vestiges nettement reconnaissables : fibres musculaires isolées, dissociées, disloquées, présentant les aspects d’altération parenchymateuse classiques : dégénérescence granuleuse, vacuolaire, cireuse, et surtout. dédifféréenciations régressives. Bien des fibres musculaires ne sont représentées que par la cellule myoblastique élémentaire.
Ce foyer pathologique est formé par la confluence de multiples nodules, de taille variable; l’un d’entre eux, plus volumineux, est centré par une solution de continuité à demi remplie par une substance caséeuse, amorphe, qui est de la nécrose caséeuse, en voie de fonte suppurative.
A la périphérie de ce volumineux foyer, comme des autres petits qui se trouvent autour de lui, s'observe le groupement métamorphique cellulaire épithélio-giganti-rellulaire caractéristique.
Il s’agit d'une tuberculose musculaire abcédée.
OBS. 9. — WILMOTH (inédite). \
Une femme de 43 ans vient consulter en février 1934 pour une tuméfaction non douloureuse de la face interne du bras droit, juste au-dessous du bord inférieur du grand pectoral.
Le début est très imprécis; cependant, il semble qu'on puisse le faire remonter au mois d'août 1933, époque à laquelle la malade a accusé une douleur le long de la face interne du bras et de l’avantbras.
En décembre 1933, apparition d'une tuméfaction non douloureuse, que la malade attribue à une plaie infectée de l’annulaire droit par une bague de cuivre.
A l'examen, en février 1934, on constate l'existence d’une masse, grosse comme une mandarine, nettement fluctuante, non douloureuse, immobile sur les plans profonds. La peau glisse sur la tuméfaction. Comme il n'y a aucun ganglion dans l’aisselle, on rejette le diagnostic d’adénite suppurée et on pense qu'il s’agit d’un abcès froid dont l’origine reste inconnue. ;
Opération le 26 février sous anesthésie à l’éther. Incision parallèle à l'axe du membre. Dissection d'une poche qui se rompt rapidement. Le paquet V. N. doit être séparé, élément par élément de l'enveloppe qui est épaisse d'un demi-centimètre et a une teinte
LA HYOSITES CHRONIQUES
grisâtre; le pus qui s'écoule est jaunâtre, très séreux, Sans grumeaux.
Dissection de la totalité de la poche, ce qui entraîne une section en pleine fibre musculaire du muscle coraco-brachial.
Suture totale. Réuñion per primam (Delarue).
Examen histologique : tuberculose musculaire typique.
OB$. 10. -— LENORMANT (inédite).
Une femme de 29 ans entre dans le service de M. le Professeur Lenormant à la Pibié.
L'examen permet le diagnostic d’abcès froid du mollet gauche paraissant développé dans l'épaisseur des muscles jumeaux.
Opération (rachianesthésie), incision longitudinale sur la saillie de la tumeur. Le jumeau externe est intact; l’abcès est développé dans l'épaisseur du muscle jumeau interne et fait saillie à sa surface. Dissection de la poche; on extirpe la presque totalité du corps charnu du muscle, ce qui réalise une excision très complète en tissu sain. Quelques points de catgut. sur les-restes du jumeau interne. Suture sans drainage.
Examen histologique (Lecène) : tuberculose développée dans le muscle et évoluée jusqu'à caséification.
OBS PATEL (inédite).
Abcès froid musculaire fistulisé du Sandrine fémoral droit.
Opération : incision elliptique, circonserivant les trois fistules; dissection; extirpation en masse de tout l’abcès qui fuse profondément dans le quadriceps. Le cul-de-sac sous-quadricipital est éraillé au cours de la dissection. Suture; réunion complète sans drainage.
Examen histologique (Ivan Bertrand) : tuberculose musculaire abcédée. Comme d'habitude, le centre ne présente que des réactions inflammatoires banales. Ge n’est qu'à la périphérie qu'on trouve des follicules tuberculeux typiques, avec de nombreuses cellules géantes.
Sort guéri un mois et demi après l'opération.
9° Myosite scléreuse. — (est la cirrhose tuberculeuse de Lanz et de Quervain.
Cette cirrhose tuberculeuse bien connue et bien décrite dans de nombreux traités, se caractérise par une réaction seléreuse intense, sans fongosités et sans suppuration. Elle réalise une tumeur à développement insidieux et progressif, diffuse, irrégulièrement développée, très dure, ayant une consistance Hgneuse. Elle évolue avec une extrême lenteur. Son diagnostic est parfois d'une extrême difficulté avec la tumeur maligne dont elle simule cliniquement et opératoirement tous les prin-
cipaux caractères.
fe
MYOSITE TUBERCULEUSE ; 115
Nous donnons en exemple une observation de Cornil; une ‘autre observation intéressante de Delorme; dans celle-ci il y avait une sclérose de tout le grand dorsal. En outre, il existait un abcès superficiel, sous-cutané, conduisant par un pédicule rétréci Jusque dans une petite zone nécrotique intra-musculaire: Ceci prouve que les formes anatomiques de tuberculose musculaire ne sont pas aussi étanches qu'on le dit, et qu’elles peuvent S'intriquer.
O8s. 1. — CoRNIL. Sur deux cas de tuberculose musculaire. (Bull. de l'Académie de Médecine, 1907, pp. 289-290.)
I s’agit d'une tuberculose scléreuse du masséter.
Une femme de 32 ans consulte pour tumeur de la région massétérine droite. Cette tumeur, qui a les dimensions d’une grosse noisette, est indurée; elle siège dans l'épaisseur du muscle masséter, à - Sa partie moyenne et antérieure. Elle est diffuse et mal limitée. Ablation.
Examen histologique : follicules typiques. A la périphérie, le muscle est nettement altéré et présente les diverses variétés de (bHICeeCenre,
Conclusion : tuberculose fibreuse du muscle, myosite seléreuse tuberculeuse.
OBS. 2. — DELORME (Congrès français de Chirurgie, 1891, pp. 555-560). ?
I1 s’agit d'une forme de cirrhose tuberculeuse étendue à tout le muscle grand dorsal, caséifié et abcédé en un point extrêmement localisé, ayant donné lieu à un abcès froid sous-cutané de moyenne dimension, qui avait attiré l'attention du malade. Ce qui prouve que ces formes anatomiques de myosites tuberculeuses ne sont pas tellement étanches et qu'elles peuvent être mixtes au cours de leur évo-
lution.
Un soldat entre au Val-de-Grâce le 14 janvier 1887 pour abcès sous-cutané et tumeur de la région lombo-dorsale.
Opération : très longue incision cutanée avec débridements transversaux; toute la masse du muscle grand dorsal, de ses insertions supérieures à ses insertions inférieures, est lardacée, fibroïde, très augmentée. Le muscle a conservé sa forme, mais il tranche par sa coloration blanc rosé uniforme sur le fond rouge des autres muscles. Il existe un abcès sous-cutané en bouton de chemise dont l’origine est dans le muscle grand dorsal, en communication avec son point d'origine par un petit pertuis aponévrotique.
Excision large d'au moins la moitié du muscle qui est réséqué sur une hauteur de 30 cm.
Examen histologique : myosite tuberculeuse scléreuse diffuse.
Suites opératoires non signalées.
116 MYOSITES CHRONIQUES
4) Myosite fongueuse non suppurée. — (Morestin). —
Morestin à voulu individualiser cette forme au point de vue clinique. En réalité, c'est une myosite scléreuse tuberculeuse dont le centre est fongeux; parfois les fongosités sont importantes, ailleurs elles sont discrètes, mais c’est la sclérose qui domine.
Cliniquement, cette forme se confond point pour point'avec Ja précédente.
À l'examen, il s’agit d’une tuméfaction d’allure froide, théoriquement non indurée, mais rénitente et diffuse.
Le diagnostic reste souvent hésitant et Morestin insiste sur la difficulté du diagnostic entre tuberculose fongeuse du muscle et sarcome. f
Opérée ou non, le pronostic de cette tuberculose musculaire
paraît réservé; souvent d’autres foyers tuberculeux, musculaires ou autres, apparaissent dans les mois qui suivent. Les deux observations de Delorme le prouvent.
OBs. 1. — DrLorMe (Val-de-Grâce). De la myosite tuberculeuse (Congrès de Chirurgie, 1891, pp. 555-560).
Un homme, soldat, entre en mars 1886 à l'hôpital militaire Saint- Martin, adressé avec le diagnostic de-phlegmon chronique. à
Aucun antécédent notable. Le début remonte à quinze jours environ. Indolence absolue, augmentation progressive.
Examen : la tuméfaction est indolente, dure, bien qu'un peu rénitente.
D... croit à une tuberculose musculaire et il propose RARE UON qui est acceptée.
A Pintervention, la tumeur est constituée par du tissu fongueux qui envahit la plus grande partie du musele grand peetoral, dont les aponévroses sont respectées,
Devant cet aspect des lésions, on pense à la possibilité d’un sarcome.
L'histologiste nie le sarcome, mais ne trouve pas non plus de follicules, et ne peut pas affirmer la tuberculose.
Suites opératoires : la plaie, qui paraît d'abord réunir par première intention, présente, au bout de huit à dix jours, une ulcéra- {ion circulaire avec soulèvement des bords, très caractéristique des récidives tuberculeuses après ablations incomplètes. Fistulisation, SélO-pus.
Ultérieurement, se précisent des signes de tubercuiose pulmonaire, un épanchement pleurétique droit, une péricardite. Dès lors, le diagnostic Rs de myosite fongueuse tuberculeuse.
En juillet, soit 4 mois après le début, apparaît une tuméfaction étendue à la totalité du triceps brachial droit. Cette tuméfacticn est
MYOSITE TÜBERCULEUSE 117
indurée. D... opère cette nouvelle localisation. Mais les lésions de myosite fongueuse sont trop étendues et il se contente d'un grattage. La peau primitivement réunie s'uleère encore.
En novembre, trois mois après la dernière localisation musculaire tricipitale, apparaît une myosite des muscles antérieurs de l’avant-bras du côté gauche.
Ultérieurement, suppurations multiples du tissu cellulaire, arthrite fongueuse.
Mort un an après le début.
OBS. 2. — DELORME (idem). :
Un homme est adressé à l'hôpital avec le diagnostic de phlébite de la saphène.
L'examen montre en réalité que la tuméfaction qu'il présente appartient à la partie interne du muscle jumeau interne: La peau est normale.
La masse est indurée, rénitente et mesure 6 em. de long., 4 à 5 em. de large. Elle est régulière et indolente.
Delorme fait le diagnostic de myosite parenchymateuse fongueuse.
Opération : incision. Il n’y a pas trace de pus. La paroi est constituée par une couche de fongosités de 2 em. d'épaisseur. Les fongosités sont enlevées incomplètement à la curette.
La plaie reste fistuleuse.
Ultérieurement apparaît un volumineux abcès par congestion de la fosse iliaque (ostéite sacro-iliaque), une pleurésie sèche.
OBS. 3. — LEcÈNE (inédite). Tuberculose du triceps brachial.
Un homme de 48 ans, employé de commerce, entre à l'hôpital le 8 mai 1924, pour tumeur de la face postérieure du bras droit.
Le début avait été marqué par des douleurs légères, de la gêne des mouvements d'extension et de flexion du bras droit, ceci pendant quinze jours à trois semaines. Peu à peu, le malade voit se développer une volumineuse tumeur de la face postérieure du bras droit.
A-lexamen, on trouve une fumeur volumineuse de la face postérieure du bras droit, nettement intra-museulaire, située en pleine longue portion du triceps. La tumeur semble envoyer un prolongement dans les tendons d'origine, vers l’aisselle.
La tuméfaction a en largeur les dimensions d’une mandarine, mais elle est allongée dans le sens vertical. ;
Elle est mal limitée et présente une zone d’empâtement à sa périphérie. Cette tumeur est d’une dureté ligneuse. Pas d’adhérence à l'humérus.
Quelques petits ganglions au sommet de l’aisselle, mais il y en a autant dans l’aisselle gauche. Il existe un petit ganglion, mais sans caractère particulier, contre le bord supérieur*de la tumeur.
On note un œdème mou de la face interne du coude droit.
Il n'y a ni douleur spontanée, ni à ‘la pression. Cependant la
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; Les suites éloignées manquent.
AMOSEPE SYPÉLITIQUE
Nous n’étudierons ici que les myosites syphilitiques tertiaires, laissant de côté de parti pris les myalgies et les indurations musculaires diffuses observées à la période secondaire chez les
Syphilitiques non traités. Ces faits sont bien connus des clas-
siques, et Fournier a décrit un pseudo-rhumatisme syphilitique, cédant rapidement au traitement. Cela n'entre pas dans le cadre de notre étude. |
A la période tertiaire, les myosites syphilitiques sont, sinon fréquentes, au moins très bien connues et décrites par les dermato-syphiligraphes.
De cette forme les ouvrages classiques donnent une description à peu près uniforme qui comprend les différents types anatomiques : gomme, myosite scléreuse qui n’est autre que la myosite syphilitique diffuse plastique de Ricord, ou l’association des deux; les localisations les plus habituelles : sternocléido-mastoïdien, muscles de la ceinture scapulaire, quadriceps crural; et les différents aspects cliniques.
Mais nous laissons de côté les cas où la syphilis musculaire est évidente, accompagnée du cortège des signes de la série svphilitique. Le diagnostic en est facile.
Nous considérons exclusivement iei la syphilis musculaire isolée, où manque tout signe associé de la série spécifique. En ceci, nous restons fidèle aux directives que nous nous sommes fixées au début de ce travail, tant pour les cas aigus que pour les cas chroniques. Cette forme est intéressante pour le chirurgien qui est trop souvent porté à diagnostiquer sarcome en présence d’une telle forme de myosite : « Des erreurs de diagnostic entre syphilis musculaire el sarcome ont été maintes
fois signalées; mais elles ne frappent pas comme elles le
devraient, et on ne les retient guère, parce qu'elles se rapportent à une affection en somme exceptionnelle. Cependant, leur importance pratique est grande, car l’erreur risque ici de faire
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infliger au patient une thérapeutique au moins inutile, parfois mutilante et elle conduit à porter sur une lésion curable le plus fâcheux pronostic. » (Chastenet de Gérv.)
Cliniquement, le début est ici torpide et insidieux. Un sujet de 25 à 50 ans s'aperçoit par hasard de la présence d’une tumeur qui n’est pas douloureuse et qui ne détermine aucune gêne fonctionnelle. Dans une observation de Deniker, la masse, du volume des deux poings, de consistance fibreuse, avait débuté un an plus tôt, et s'était développée progressivement, sans troubles fonctionnels, ni retentissement sur l’état général.
Le malade de notre Maître Bréchot était porteur depuis trois ans d’une tumeur du volume d’une tête de fœtus, située à la partie inférieure de la face interne de la cuisse droite: il n’en souffrait nullement. La tumeur n’était même pas sensible à la pression, aux mouvements et à la marche, et n’entrainait aucune gêne fonctionnelle. Une
Le malade de Delbet ne souffrait pas.
Parfois cependant il Y a des douleurs. Le malade de Chastenet de Géry souffre beaucoup, et son médecin, pensant à une infection inflammatoire, prescrit des applications de glace.
__ Le malade de Pinsan présente une tuméfaction douloureuse de la cuisse gauche.
Donc l’absence ou l'existence de douleurs spontanées ou provoquées n’est un argument ni pour, ni contre la syphilis.
A vrai dire, il y a deux formes de myosite syphilitique: une forme à début aigu presque inflammatoire, une forme à début lent et silencieux.
En principe, il nv à pas d'impotence, ou si elle existe, elle est commandée par les phénomènes douloureux, qui d’ailleurs ne sont que transitoires, évoluant dans certains cas par poussées.
A l'examen, il s’agit d’une tumeur dure, fibreuse, solide, sans fluctuation, faisant corps avec le muscle, immobilisée par sa contraction, et mobile lors de son relâchement.
Le volume de la masse est variable : tête de fœtus, les deux poings (Deniker), masse énorme (Chastenet), petite mandarine (Pinsan), masse multilobée du volume d’une grosse noix (Santy et Noël.
L3 tumeur est parfois bien limitée. Dans l'observation de Bréchot, elle présente une large base d'implantation, mais paraît
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cependant limitée. Sénèque trouve à l'examen une tuméfaction indurée du sterno-cléido-mastoïdien, à contours réguliers.
Mais, plus souvent, la tuméfaction est mal limitée. Dans l'observation de Pinsan, la tumeur est un peu étalée, assez dure, à limites imprécises. Chastenet trouve une tuméfaction ciffuse: «Il n’y à pas de tumeur nettement isolable, mais une masse à contours indécis, infiltrant toutes les parties molles antérieures de la cuisse ». Il est vrai que dans les cas de Pinsan et de Chastenet il y à eu une extirpation première, et il s’agit de récidive.
La consistance est dure dans la majorité des observations, c’est une tumeur ligneuse, Tavernier, dans un cas, trouve à l'examen une masse dure, infilfrée, grosse comme un petit œuf, commençant à rétracter le muscle, et siégeant dans le grand adducteur. À la coupe, c’est un bloc de tissu fibreux cicatriciel très dur.
Parfois cependant, la consistance est moins dure, rénitente, inégale, mais toutefois très ferme.
La sensibilité de cette tumeur au palper est variable. Chastenet est en présence d’une tumeur douloureuse, mais en général, la myosite syphilitique est indolente.
Enfin, il n'y à pas d’adénopathie, et cette absence d’adénopathie, que la syphilis partage d’ailleurs avec toutes les myosites infectieuses, augmente la difficulté du diagnostic avec le sarcome, où manque aussi l’intumescence ganglionnaire.
L'évolution est variable. Si la myosite syphilitique n’est pas diagnostiquée, la tuméfaction grossit et augmente avec une rapi- : dité variable; parfois elle subit des poussées inflammatoires qui l’'augmentent et la rendent sensible, sinon douloureuse. Dans la moyenne des cas, la myosite syphilitique n’a pas tendance à s’ulcérer et ne suppure pas. Les malades traînent pendant des années avant d'aller trouver un chirurgien, et, comme celui-ci ne trouve aucun élément pour incriminer la syphilis, il opère croyant à une tumeur inflammatoire banale et deux éventualités se présentent alors : ou la tumeur récidive : il s’agit en général d’une récidive précoce et plus envahissante que ne l’était la tumeur primitive; ou bien la fistulisation se produit, plus exactement l’ulcération, ayant les caractères typiques de l’ulcération syphilitique avec ses bords taillés à pic, son contour polycyclique.
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Les récidives sont en effet fréquentes: le malade de Chastenet est opéré en Amérique, au mois d'avril 1917, pour sarcome de la cuisse histologiquement confirmé. La tumeur récidive sur place avec une grande rapidité, et il s’agit de déterminer si une exérèse est encore possible, ou si la récidive n’est plus justiciable que d’un traitement par les radiations. Or, il s’agissait d’une erreur de coupe et Chastenet fait le diagnostic de syphilis musculaire, confirmée par les examens biologiques, la biopsie et l'examen histologique, le traitement d'épreuve qui fait fondre ia tumeur.
Le malade de Sénèque, après ablation d’une tumeur du muscle sterno-cléido-mastoïdien, ne cicatrise jamais complètement et conserve une ulcération à bords irréguliers, à fond anfractueux. Le traitement antisyphilitique amène au contraire une guérison rapide.
La malade de Pinsan, chez laquelle une opération antérieure a enlevé une partie importe du quadriceps, récidive, et présente deux tumeurs d’inégal volume au tiers supérieur de la cicatrice.
Le malace de Delbet est réopéré un an après pour récidive.
Enfin, dans le cas de Tavernier, le malade traine des mois, sans cicatriser, une plaie en surface, jusqu’au jour où l’examen
de l’ulcération polycyclique située autour de la ligne d’incision
faif reconnaître l’origine des accidents.
En résumé, au cas d'opération, si le diagnostic n’est pas fait, le pronostic est désastreux, car la tumeur récidive in situ, sans ou avec fistule, augmentant alors les chances d'erreur de diagnostic avec le sarcome.
Au contraire, le traitement antisyphilitique amène dans la majorité des cas une guérison rapide; encore demande-t-il à être entretenu. |
Ce traitement à une action aussi décisive sur la récidive de la tumeur, ou sur la fistule, que sur la tumeur non opérée.
Au total, le traitement spécifique est le test le meilleur, plus encore que l’examen histologique, plus encore que les réactions biologiques. En effet, nombreux sont les cas où les réactions de Hecht et de Wassermann sont négatives, malgré la nature syphilitique certaine de ces tumeurs musculaires.
Nous avons décrit ici une tumeur syphilitique sans préjuger ni de son siège, ni de sa nature.
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