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facilement ainsi le kyste dans sa totalité et le segment antérieur du globe. Les lèvres sclérales sont réunies par quelques points de catgut et la conjonctive par des fils de soie. Les suites opératoires sont des plus simples et l'on obtient un excellent moignon permettant une prothèse très mobile. Nous avons revu la malade en 1908 et nous avons pu constater la persistance de cet excellent résultat.

Examen anatomique. — Le segment antérieur a été fixé dans le lormol à 10 0/0 et inclus dans la celloïdine. Il contient en entier le segment antérieur du globe.

H est aisé de voir sur la coupe prise comme type de notre des-

MORAX ET DUVERGER

cription que la section passe exactement en arrière des procès ciliaires. Cette coupe a été faite horizontalement par la partie moyenne de la cornée, elle passe à peu près par le centré de la pupille,nous mettant sous les yeux la chambre antérieure dans sa parlie la plus profonde.

Examinons successivement chacune des parties qui la composent :

La cornée est considérablement modifiée dans sa l'orme et dans sa structure : son épaisseur est très irrégulière ; doublée ou triplée en certains points, elle est réduite en d'autres à la moitié de ce qu'elle devrait être normalement. Ces irrégularités se sont produites aux dépens de sa face postérieure, car sa face antérieure est à peu près régulière. Le tissu propre de la cornée est uniformément infiltré de cellules qui ont dissocié les lames en leur donnant les orientations les plus diverses. La membrane de Bowman est conservée presque en entier ; elle manque seulement en des points très limités du côté de l'extrémité nasale de !a coupe. L'épithélium antérieur existe, mais très irrégulier et dépourvu presque partout de ses couches superficielles.

Quant à la membrane de Descemet elle a complètement disparu, remplacée par une couche irrégulière de pigment, tapissée ellemême par une couche continue d'épithélium pavimenleux.

Si nous suivons la cornée du côté nasal, nous reconnaissons facilement qu'elle se continue normalement avec la sclérotique au niveau de l'angle irido-cornéen. La sclérotique est représentée par un segment assez court de 2 à 3 millimètres ; son épaisseur est normale, mais elle est infiltrée de leucocytes.

Le corps ciliaire est infiltré ; l'iris, facile à reconnaître, est épaissi, infiltré de cellules et de grains de pigment ; il contient des vaisseaux nombreux et extrêmement dilatés ; il adhère près de sa racine sur une étendue de 1 à 2 millimètres, à la face postérieure de la cornée ; en outre il est tapissé en avant par un épithélium stratifié qui se continue au niveau de l'angle irido-cornéen avec celui que nous avons rencontré derrière la cornée, de telle sorte que 'les espaces filtrants de l'angle sont complètement oblitérés.

Si maintenant nous nous reportons vers l'autre extrémité de la chambre antérieure, nous voyons que sa disposition est très profondément modifiée.

INous retrouvons le segment scléral reconnaissable au corps ciliaire qui adhère à sa face profonde et au moignon d'iris qui s'en détache sous forme d'une bande de pigment ; mais si nous le suivons en avant il s'interrompt brusquement à 1 millimètre environ en avant de la racine de l'iris. 11 limite un orifice assez large dont l'autre bord est constitué par l'extrémité temporale de la cornée qui se continue sans ligne de démarcation bien nette avec une sorte de membrane fibreuse qui représente la paroi du kyste. 11 existe donc un orifice large, siégeant à 1 millimètre en avant de l'angle irido-

Pr

Fig. 13. — Coupe antéro-po stérieure du segment antérieur du globe dans la partie supérieure,au niveau de la région ciliaire. La coupe montre les rapports du kyste extra - bulbaire avec la sclérotique et la conjonctive.

Grossissement :

15 diamètres.

Pr : procès ciliaires.

Ce : corps.ciliaire.

S : sclérotique.

P : paroi antérieure du kyste.

R : revêtement épithélial du kyste.

K : cavité du kyste.

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cornéen, faisant communiquer librement la chambre antérieure avec la cavité kystique située en dehors du globe.

Une autre particularité fort curieuse de cette préparation est constituée par la présence dans la chambre antérieure d'un épithélium stratifié que nous avons déjà rencontré à la face postérieure de la cornée et sur la face antérieure de l'iris. Cet épithélium est en tous points semblable à l'épithélium antérieur de la cornée, constitué comme lui par plusieurs rangs de cellules polyédriques, dont les rangées superficielles s'aplatissent pour prendre un aspect pavimenteux.Son épaisseur est variable suivant les points ; par endroits elle devient considérable ; il est possible de compter 15 à 20 couches superposées. Il tapisse toute la chambre antérieure sans solution de continuité. Nous l'avons vu derrière la cornée, devant l'iris et au niveau de l'angle irido-cornéen interne ; si nous le suivons vers le côté temporal de la coupe nous constatons qu'arrivé au bord pupillaire de l'iris il continue sa route dans le champ pupillaire tapissant les masses cristalliniennes qui l'encombrent, il gagne la face antérieure de l'iris, et s'en va obturer l'angle irido-cornéen externe.

Il se réfléchit sur la face interne de la sclérotique ; 1 millimètre plus loin il contourne son extrémité antérieure pour sortir par l'orifice décrit plus haut. La partie de l'épithélium qui a tapissé la cornée sort par le même orifice pour se continuer sans interruption dans la cavité kystique.

En résumé,la chambre antérieure est transformée en un véritable kyste épithélial séparé complètement des autres régions du globe, mais communiquant largement avec le kyste pré-çornéen.

Etiologie.

La pénétration épithéliale ne s'observe qu'après les plaies pénétrantes de la cornée. Meller cite bien un cas où cette complication aurait succédé à la perforation d'un ulcère cornéen, mais cet œil avait subi ultérieurement une iridectomie. Toutes les autres observations publiées concernent comme les nôtres des plaies accidentelles ou opératoires. Les plaies accidentelles paraissent les plus nombreuses : ce sont surtout des pénétrations de pointes de ciseaux, de fourchettes ou autres instruments piquants. Remarquons de suite que presque toujours il s'agit d'enfants au-dessous de dix ans et l'on serait tenté d'attribuer au jeune âge le pouvoir particulier de pénétration de l'épithélium cornéen si l'on n'avait comme contrepartie des faits qui intéressent surtout les vieillards. Ce sont les cas où la pénétration épithéliale succède à une plaie opératoire, le plus souvent l'extraction de cataracte. Dans notre

seconde observation la complication est survenue chez une jeune fille opérée de cataracte à l'âge de 16 ans.

Symptômes .

Avant d'aborder l'étude de l'affection elle-même, on peut se demander si l'aspect de la plaie, sa situation, son évolution immédiate permettent de prévoir la prolifération épithéliale On ne connaît rien de précis à cet égard ; il semble cependant que la situation périphérique de la plaie, l'absence de paralléllisme de ses bords, le retard de la cicatrisation résultant d'un ipincement inen ou capsulaire sont autant de conditions qui la favorisent. Dans nos deux observations, ces conditions étaient remplies ; il s'agissait de plaie périphérique et l'examen anatomique nous a montré la réalité d'un pincement irien. Néanmoins la guérison des accidents initiaux,en particulier dans le cas de plaie pénétrante,s'est faite assez rapidement à l'abri de toute infection apparente. Une période de calme succède à l'irritation traumatique. Elle est toujours très prolongée et nous la voyons osciller entre 10 mois (obs. I) et 10 ans (cas de •Stœlting). Après cette période apparaissent les premiers •symptômes de la complication. Ce sont quelquefois des modi- ■^ifications anatomiques de la chambre antérieure : production Jde kystes de l'iris ; parfois des symptômes réactionnels. Nous savons été témoins de ces derniers chez notre première malade.

Lors des premiers examens cliniques de notre malade ce qui dominait, c'étaient les symptômes dits d'irritation oculaire ■ photophobie intense avec larmoiement et blépharospasme du îeôte de l'œil malade, phénomènes douloureux périoculaires Jimodérés. Ces symptômes, ainsi que nous l'avons dit dans observation, s'étaient développés un an après le traumatisme !bt après une longue période de calme paraissant indiquer une •f cicatrisation parfaite. Quant aux lésions du segment antérieur jlîlles ne se signalaient par rien de particulier, en dehors des «cicatrices du traumatisme et de l'acte opératoire qui avait «uuivi celui-ci. La surface cornéenne était continue, il n'y avait Wi ulcération, ni trouble que l'on pût rattacher à l'hyperlonie. fin raison du spasme orbiculaire, la recherche du tonus était *oul à fait impossible. Il en était de même de l'état de la sensibilité cornéenne, puisque l'examen de l'œil malade nécessi-

20 MORAX ET DUVERGER

Loit chaque fois l'anesthésie chloroformique. La face postérieure de la cornée était intacte en dehors du point correspondant à la plaie ancienne et à la synéchie antérieure. 11 n'y avait aucune trace d'exsudation au niveau de la membrane de Descemet, de l'iris ou de la région ciliaire. Un examen à la loupe cornéenne de Gzapski nous eût peut-être éclairés, mais il était impossible de le faire accepter à l'état de veille.

La cause et la nature de cette irritation oculaire parais

saient obscures. Nous savons que ces symptômes peuvent

s'observer:

a) Lorsqu'il y a ulcération de la cornée. L'examen attentif ne nous montrait aucune solution de continuité épithéliale au niveau de la cicatrice ou dans son voisinage.

b) En cas d'infection subaiguë irido-ciliaire ; rien dans les symptômes relevés n'évoquait l'idée d'une réaction infectieuse. Il n'existait pas de précipités à la face postérieure de la cornée et le tissu irien paraissait normal.

c) L'hypertonie oculaire est encore une des causes possibles de ces symptômes irritatifs.

S'agissait-il déjà de symptômes hypertoniques ? Nous n'avons pas de motifs précis d'infirmer cette hypothèse en raison des difficultés particulières d'examen de notre petite malade, mais nous serions plutôt tentés de chercher une autre explication de ces symptômes. En effet lorsque l'hypertonie est douloureuse,il est rare que l'œdème cornéen ne se produise pas et qu'on ne constate cet aspect particulier de la cornée ou de l'épithélium qui nous force à explorer la tension. Ces symptômes se sont développés par contre plus tard alors que 1res nettement la tension oculaire était manifestement augmentée.

Nous admettrons donc que l'irritation oculaire du début était indépendante de la tension oculaire. Faisons remarquer de suite que, dans un certain nombre des cas publiés où l'examen anatomique a montré l'existence d'une pénétration ep| théliale intraoculaire, l'hypotonie a été expressément notée alors qu'il existait des phénomènes manifestes d'irritation oculaire. Il en était ainsi dans les deux observations de Stœltmg. Comment pouvons-nous expliquer cette sensibilité specia e des terminaisons de la V» paire? Nous avons pensé que la traction exercée sur l'iris par suite du siège élevé et excentn-

que de la synéchie antérieure pouvait expliquer l'irritaLion oculaire. L'inexactitude de notre hypothèse nous fut démontrée par le résultat même de l'excision irienne. Malgré l'élargissement du colobome et l'ablation partielle tout au moins de la synéchie anlérieure, les symplômes irritalifs se reproduisirent assez rapidement et sans atténuation. Ne voyons-nous pas d'ailleurs des tractions plus marquées de l'iris dans les synéchies antérieures consécutives aux plaies pénétrantes n'être suivies d'aucune irritation oculaire. Il faut donc l'intervention d'un autre processus.

Reste une dernière hypothèse qui consisterait à attribuer ces phénomènes irritatifs à la végétation épithéliale intraoculaire. N'oublions pas qu'il s'agit là d'un processus extensif à développement progressif. 11 est probable que dès cette époque une partie de la face postérieure de la cornée était déjà tapissée d'épithélium et que par conséquent le début apparent de la complication était très postérieur au début réel. Ainsi que Fuchs l'a noté ce revêtement ne se révèle à l'examen .direct par aucun trouble spécial.

Si les extrémités nerveuses de la cornée ou de l'iris souffrent dans l'hypertension, c'est probablement que les troubles circulatoires résultant de l'œdème par hypertension modifient leurs conditions de nutrition. Ne pourrait-on admettre que le revêtement épithélial de la membrane de Descemetou de l'iris modifie dans un sens analogue les courants nutritifs qui se produisent, comme l'on sait, entre l'humeur aqueuse et le parenchyme cornéen ou irien?

Ouelie que soit l'interprétation donnée à ce symptôme d'irrilàtion oculaire, il nous paraît important d'attirer l'attention sur ce fait qu'il peut exister en l'absence de tout signe manifeste d'hypertension et qu'il n'est pas forcément en rapport avec une végétation épithéliale apparente de la chambre antérieure. Lorsque cette végétation affecte la forme circonscrite du kyste irien épithélial, celte irritation oculaire ne se produit pas nécessairement; elle ne survient que lorsque ce kyste remplit la chambre antérieure.

On comprend l'intérêt que nous pourrions attacher à l'apparition de ces symptômes irritatifs dans un œil antérieurement blessé ou opéré et en l'absence de toute modification objective

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du segment antérieur, s'ils étaient reconnus comme une conséquence de la végétation épithéliale sur la membrane de Descemet. C'est là un point sur lequel de nouveaux cas et de nouvelles recherches histologiques pourraient peut-être nous éclairer.

La seconde phase de l'affection est souvent caractérisée par une modification du contenu de la chambre antérieure. C'est le plus habituellement l'apparition d'un ou plusieurs kystes de l'iris ; chez notre petite malade les deux vastes kystes de la chambre antérieure, qui apparurent huit mois environ après le début des phénomènes irritatifs remplissaient la totalité de cette cavité. Leur constatation a été faite trois mois après la première intervention, mais la petite malade n'ayant pas été observée dans l'intervalle, il n'est pas possible de fixer l'époque exacte de leur début.

L'examen histologique de ces kystes a montré leur structure épithéliale. Ces kystes ne sont que la conséquence de la continuation du processus de prolifération épithéliale intraoculaire. Après une accalmie temporaire, les symptômes irritatifs reparurent avec autant d'intensité qu'auparavant.

La troisième phase est caractérisée par une plus grande intensité des symptômes d'irritation oculaire et par le développement d'une hypertonie manifeste.

Les phénomènes glaucomateux secondaires ne paraissent pas avoir évolué d'une manière aiguë dans les quelques observations où l'énucléation n'a pas été pratiquée avant leur apparition.

Chez notre petite malade, nous avons vu l'hypertonie apparaître alors que le cristallin luxé en avant venait se mettre en contact avec la face postérieure de la cornée.

Nous ne voudrions nullement laisser entendre que cette évolution schématique en trois phases soit absolument constante. Des conditions variées peuvent modifier l'évolution des lésions et donner à la symptomatologie une physionomie particulière.

La seconde observation que nous avons relatée en est un exemple des plus typiques en même temps qu'exceptionnel.

Si ce deuxième fait présente un intérêt spécial par suite du développement, kystique au devant de la cornée, nous le con-

Irsidérons comme moins important au point de vue de révolution clinique en raison des lacunes de l'observation.

Bien que nous n'ayons pas pu avoir de renseignements I précis sur l'acte opératoire pratiqué en 1891, il nous est possible ide reconstituer les différents incidents qui se sont produits et

■ qui ont entraîné cette curieuse et tardive complication.

L'incision cornéenne de siège temporal s'est compliquée

■ de pincement de l'iris dans la plaie ; celle-ci ne s'est cicatrisée qu'imparfaitement puisque nous trouvons aujourd'hui enicore le trajet fîstuleux qui établit la communication entre le tkyste précornéen et la chambre antérieure.

L'extraction du cristallin a été incomplète et les masses icristalliniennes que nous retrouvons encore en arrière du plan iirien indiquent nettement l'insuccès partiel de la tentative (d'extraction. L'inocclusion de la plaie cornéenne a favorisé ll'invasion épithéliale de la chambre antérieure. Le revêtement lépithélial de la chambre antérieure et du kyste précornéen test des plus typiques. On le poursuit aisément dans toute •son étendue. Partout, il se présente sous la forme de plusieurs (couches de cellulesà noyau et à protoplasma assez volumineux.

La région des procès ciliaires et du muscle ciliaire ne présente aucun signe de réaction inflammatoire. L'ablation du >segment antérieur a suffi pour mettre fin aux symptômes ^gênants ; elle nous a permis en outre d'obtenir une excellente [prothèse.

Ce qui est tout à fait particulier dans ce dernier cas, c'est le [prolongement en bissac du kyste de la chambre antérieure. Il mous prouve que l'assimilation de cette invasion épithéliale 'de la chambre antérieure à un kyste est exacte et qu'en plus de leur extension dans l'intérieur du globe, ces kystes peuvent 'donner lieu à des prolongements extraoculaires susceptible 'd'atteindre un volume assez considérable.

Nous n'avons pas trouvé de faits analogues. Dans l'obserwation de kyste en bissac rapportée par Critchett, les deux ccavités kystiques communicantes siégeaient toutes deux en -arrière de la cornée.

Patiiogénie.

Envisageons maintenant la pathogénie de ces inclusions épi-

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théliales qui ont fait l'objet de recherches expérimentales ou anatomo-pathologiques.

On peut distinguer avec Meller trois types de kystes de l'iris:

1° Les vrais kystes de l'iris qui sont entièrement compris dans le tissu de l'iris.

2° Les kystes de l'iris et de la chambre antérieure qui ne sont que partiellement compris dans le parenchyme irien.

3° Les kystes de la chambre antérieure dans lesquels l'iris ne constitue qu'une partie de leur paroi ainsi que les autres organes qui limitent la chambre antérieure.

Nos faits rentrent dans celte dernière catégorie de kystes ou plus exactement d'inclusions épithéliales dont Stœlting a établi le mécanisme d'invasion épithéliale parla cicatrice pour les kystes consécutifs à une plaie pénétrante traumatique. La première de nos observations vient à l'appui de son interprétation.

Meller a confirmé par quelques faits typiques d'invasion épithéliale consécutive à des plaies opératoires la démonstration de Stœlting. Quelle est, en dehors de la plaie pénétrante, la condition pathogénique nécessaire à l'invagination épithéliale ? Il semble qu'une absence d'accolement immédiat des lèvres de la plaie cornéenne soit indispensable. L'enclavement d'un lambeau de capsule cristallinienne, d'une pointe d'iris paraît être la condition favorisante la plus importante. Nous retrouvons ces conditions réalisées dans certains cas de Meller.

11 est assez intéressant d'étudier le contenu des kystes épithéliaux. Meller décrit dans les amas de cellules qui occupent la cavité de l'inclusion épithéliale des cellules particulières à protoplasme plus clair, à noyau plus volumineux qu'il considère comme des coccirlies.Nous avons retrouvé des formations analogues dans l'un des kystes de la chambre antérieure ; elles communiquent même au tissu un aspect assez particulier qui fait penser à certaines figures rencontrées dans les épithéliomas cutanés. Nous aurions tendance à les considérer non comme des inclusions parasitaires mais comme de simpl cellules en dégénérescence hydropique.

Traitement.

La prophylaxie de cette complication paraît reposer sur la bonne coaptation des lèvres de la plaie et l'absence d'inclusion de l'iris ou de la capsule. Ces conditions sont parfois difficiles, à réaliser lorsqu'on est en présence d'une plaie pénétrante accidentelle.

Le traitement de la complication proprement dite est purement chirurgical. Il consistera dans la résection du segment antérieur de l'œil.

L'ablation des kystes ne donne, ainsi que nous l'avons vu, qu'un résultat temporaire. D'autre part, il ne semble pas que l'invasion épithéliale puisse franchir la barrière capsulo-zonulaire et que le sacrifice de la totalité du globe soit nécessaire ; c'est à cette opération qu'on a eu recours dans presque tous les cas, et nous avons dû nous-mêmes nous y résigner dans notre observation I.

Fixés sur l'origine des troubles, sur la végétation épithéliale de la chambre antérieure par l'examen histologique des parois des kystes intraoculaires, nous devions nous résoudre à une intervention suffisante pour enrayer définitivement cette prolifération et les troubles gênants auxquels elle donnait lieu.

Nous penchions pour l'ablation du segment antérieur en raison de la possibilité d'une prothèse meilleure ; nous pensions que dans des cas de cet ordre les dangers d'ophtalmie sympathique sont sûrement inexistants, à la condition bien entendu que l'intervention sur le globle n'apporte pas l'infection ciliaire susceptible de se transmettre à l'autre œil. Un confrère consulté avait préconisé l'ablation complète et, en raison de la crainte qu'avaient les parents de la possibilité de pareils accidents, nous ne crûmes pas devoir nous opposer à cette suppression radicale qui avait l'incontestable avantage de mettre fin en quelques jours à cette longue période de photophobie, de larmoiement et de réclusion dans l'obscurité.

L'examen que nous avons pu faire de la totalité du globe en nous montrant la limitation de l'invasion épithéliale à la chambre antérieure et l'absence de toute infiltration de la choriorétine nous permet d'affirmer que l'ablation du segment antérieur aurait pu suffire et que le danger d'ophtalmie sympathique n'existait sûrement pas.

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Nous avons cherché à nous renseigner sur la réalité de cette complication sympathique dans les cas observés de végétation épithéliale intraoculaire. Quelques auteurs parlent de phénomènes sympathiques, mais il ne faut pas perdre de vue que leurs observations remontent à une époque où l'on n'établissait aucune distinction (si ce n'est une distinction de degré) entre l'ophtalmie et l'irritation sympathique. Il est certain que l'œil droit de notre petite malade avait une pholophobie assez marquée mais à aucun moment nous n'avons vu de réaction irienne, ciliaire ou choroïdienne. La disparition immédiate de cette sensibilité après l'ablation de l'œil malade montre bien d'ailleurs qu'il ne s'agissait pas d'ophtalmie sympathique.

Dans l'une des observations de Stœlting, l'auteur parle nettement d'irritation sympathique. Dans l'observation de Hosch les renseignements cliniques ne sont pas suffisants pour que l'on puisse en déduire qu'il s'agissait d'ophtalmie ou d'irritation sympathique.

Nous savons aujourd'hui que dans l'ophtalmie sympathique l'uvée présente toujours des lésions manifestes, essentiellement caractérisées par une infiltration de lymphocytes. Ces lésions se retrouvent dans l'œil sympathisant comme dans l'œil sympathisé. Nous n'avons rien constaté de semblable dans l'œil de notre malade et nous croyons pouvoir affirmer que l'ophtalmie sympathique ne se serait développée que si l'une des interventions avait été suivie de l'infection oculaire spéciale qui donne lieu aux accidents sympathiques.

A ce point de vue, le résultat obtenu chez notre deuxième malade est suffisamment éloquent. L'ablation du segment antérieur seul a suffi pour mettre fin à toute complication et l'excellent moignon qui subsiste rend la prothèse parfaite.

Conclusions.

1° La complication tardive des plaies pénétrantes traumaliques ou opératoires qui se traduit anatomiquement par la pénétration le long de la plaie, de l'épithélium cornéen dans la chambre antérieure, peut ne se révéler au début par aucun symptôme objectif ainsi que l'a signalé Fuchs.

2" Les symptômes irritatifs, pholophobie et larmoiement avec injection épisclérale, accompagnent fréquemment l'évolution

de cetle pénétration épithéliale et ne sont pas forcément liés à l'hypertonie. Cette hypertonie peut survenir d'ailleurs secondairement à l'invasion épithéliale.

3° 11 ne faut pas confondre ces symptômes irritatifs avec ou ■sans lésions apparentes dans la chambre antérieure (kystes de Il'iris) avec les symptômes irritatifs liés à l'iritis ou l'irido-cy- .clite sympathisante. L'absence de lésions inflammatoires du (côté de l'iris et de la face postérieure de la cornée, la longue [période écoulée entre le traumatisme et l'apparition des troubles (en moyenne 8 à 12 mois au minimum) permettront d'en soupçonner la nature.

4° Le diagnostic d'envahissement épithélial établi, on pourra •se contenter de la résection du segment antérieur du globe, (faite cela va sans dire dans les conditions d'asepsie nécessaires.