III. — Diagnostic

Après ce que nous avons dit précédemment, il est facile de diagnostiquer l'angine de poitrine ; aucune autre maladie ne présente ces deux caractères inhérents : douleur excessive, angoisse inexprimable. Les névralgies diverses, la dyspnée d'effort, la dyspnée de Cheyne- Stokes ne présentent pas l'angoisse caractéristique. Mais ce diagnostic étant établi, il importe fort de pouvoir dire si l'on a à faire à la forme organique ou à la forme fonctionnelle; cette distinction n'est pas toujours facile et ne peut souvent être établie que fort longtemps après la naissance de la maladie.

La différence essentielle entre ces deux variétés morbides résulte dans la présence ou non de l'artériosclérose : nous aurons donc l'angine de poitrine organique plutôt chez l'homme que chez la femme, rarement avant 40 ans, plus souvent après 50 ans, chez les indi-

vidus soumis à une des nombreuses causes que nous avons mentionnées : les diathèses, les intoxications, les infections lentes, le surmenage, les affections cardiaques, les infections algues et l'hérédité.

L'angine de poitrine fonctionnelle, au contraire, sera fréquente chez la femme et chez les névropathes, dans la jeunesse, à trente ans, chez des individus chez lesquels on ne peut soupçonner aucune cause d'artériosclérose. Remarquons dès maintenant que certains facteurs mentionnés pour l'angine organique seront invoqués encore pour l'angine fonctionnelle : tels sont, le tabagisme, le saturnisme, l'hérédité, etc. Ajoutons que le premier accès de la sténocardie organique se développe presque constamment après un effort, une marche forcée, surtout contre le vent, que celui qui marque l'éclosion de l'angine de poitrine fonctionnelle se montre souvent sans cause connue, presque jamais par le mouvement. Disons encore que les crises de cette dernière forme sont plus fréquentes, souvent périodiques, et plus longues que celles qui caractérisent la première.

Enfin à l'examen physique de la poitrine, on trouve souvent, chez les angineux organiques, les signes d'une lésion aortique, d'une dilatation ou d'un anévrysme de ce vaisseau.

Ce diagnostic du reste s'éclaircira encore par l'étude approfondie de l'angine de poitrine fonctionnelle.

§ 5. — Traitement de l'angine de poitrine organique.

Les agents thérapeutiques préconisés contre l'angine de poitrine sont nombreux, et celui qui a réussi entre

les mains d'un auteur a souvent échoué entre celles d'un autre, ce qui dépend exclusivement de la nature différente que peut avoir la maladie.

Heberden a établi un mode de traitement qui est encore en vogue aujourd'hui :

<t J'ai peu ou rien à proposer pour le traitement de cette maladie : le repos, la chaleur et les liqueurs spiritueuses aident à rétablir les malades qui sont presque épuisés, et à dissiper les effets d'une attaque lorsqu'elle se soutient trop longtemps. Le vin et les cordiaux, pris le soir en allant au lit, peuvent prévenir ou affaiblir les paroxymes nocturnes, mais rien n'agit plus efficacement que les préparations d'opium ; dix, quinze à tingt gouttes de teinture thébaïque en entrant au lit, font que les malades peuvent y rester jusqu'au matin, tandis qu'ils auraient été obligés de se lever et de se tenir debout pendant deux à trois heures chaque nuit, et cela durant plusieurs mois. On peut continuer, augmenter même cette dose de laudanum impunément aussi longtemps que le cas l'exige, et le soulagement procuré par l'opium peut-être ajouté aux arguments en faveur de la nature spasmodique de cette maladie. »

Elsner, fidèle à son idée que la goutte était la cause de la maladie, assure que le traitement ne doit pas différer de celui de la goutte.

Butter conseille les agents laxatifs, cordiaux et aromatiques, l'usage des eaux minérales, des bains froids, etc.

Parry donne les conseils suivants :

« Comme il parait que l'ossification des artères coronaires dépend d'une augmentation dans Fimpetus du

sang, surtout quand il est disposé à l'inflammation, on doit supposer que la tempérance dans le manger et le boire, l'abstinence des exercices de corps violents, et une attention soutenue à faire usage de tous les moyens bien connus d'obvier à la diathèse inflammatoire, doivent avoir un efîet très marqué pour prévenir la lésion organique des artères coronaires qui constitue la syncope angineuse. »

Bergius et Butter recommandent la gomme gayac et la gentiane.

Fothergill, considérant l'obésité comme une cause prédisposante de l'angine de poitrine, insiste fortement sur la nécessité d'en prévenir l'augmentation par une diète végétale, et par l'emploi des moyens propres à augmenter la sécrétion des humeurs.

Elsner emploie le gayac, l'antimoine, l'arnica, les martiaux, le musc, le castoreum, la ciguë, les vésicatoires.

Alexander et Cohen préconisent les préparations arsénicales, Perkins le sulfate de zinc associé à l'opium; Coppe, Harder et Bastide donnent le nitrate d'argent; Schlesinger associe la laitue vireuse et la digitale.

Parry recommande le sulfate de zinc, les drastiques et l'abstinence de boissons. Schoeffer donne l'opium associé au tartre émétique et le camphre.

« J'ai employé, dit Wichmann, dans un grand nombre de cas, les remèdes les plus puissants que l'on nomme nervins, antispasmodiques, et je n'en ai rien obtenu; tandis que j'ai délivré le seul malade que j'ai eu jusqu'à présent le rare bonheur de rétablir complètement, sans qu'il se montrât aucune crise, ni goutte, ni autre maladie, par l'usage continuel, pendant six mois,

de la teinture antiraoniale de Theden et par deux cautères établis aux cuisses. Je maintiens encore aujourd'hui deux malades semblables, avec de pareils moyens, qu'on ne considère certainement point comme nervins, antispasmodiques ou calmants, mais qui paraissent agir de toute autre manière quoique les chimistes n'aient encore découvert que très peu d'antimoine dans cette teinture. »

Jurine insiste sur le traitement hygiénique et dit qu'il faut avant tout rechercher la cause de la maladie.

Desportes recommande les antinévralgiques, Butter la belladone, EUiotson le cyanure de K et l'acide prussique, Bretonneau le bicarbonate de soude associé à la belladone ; Johnstone préconise la teinture antimoniale de Theden, Récamier le musc, Munk le soufre, Keeder l'opium et la jusquiame, Lœnnec l'électricité. Baumes la limonade phosphorée.

Pour Lartigues les moyens à diriger contre l'angine de poitrine sont de deux espèces, généraux et spéciaux. Il recommande les antispasmodiques dans la forme primitive de la maladie, on peut encore dans ces cas employer l'électricité, les cautères et les révulsifs, les émissions sanguines sont préjudiciables.

Dans l'angine de poitrine secondaire, dépendant d'une autre maladie, l'auteur emploieles émissions sanguines, mais l'amélioration n'en peut être que passagère ; dans l'angine de poitrine rhumatismale ou goutteuse, il conseille de combattre ces diathèses.

Niemeyer prétend raccoucir les accès par la valériane et le castoreum.

Traube recommande les purgatifs végétaux et les eaux

minérales, principalement celles de Vichy et deCarlsbad. Romberg conseille, pendant l'accès, l'inhaltation d'ether sulfurique et acétique, on en verse deux cuillerées à café dans un dessous de tasse dont on tient le bord à la bouche du malade.

«Avant toutes choses, dit Trousseau, il est des moyens thérapeutiques pour lesquels j'avoue sans hésiter ma répugnance, lorsqu'il s'agit de les appliquer à l'angine de poitrine dans laquelle l'état syncopal paraît si menaçant : ce sont les émissions sanguines j> cet auteur préconise les stimulants pendant les accès plutôt que l'opium et les autres narcotiques.

Comme traitement en dehors des accès, se basant sur la théorie nerveuse, Trousseau croit les narcotiques capables de guérir cette affection, il recommande également la formule de Bretonneau et insiste surtout sur les moyens hygiéniques.

En 1837, Papillaud, dans un mémoire couronné, rapporte plusieurs observations de guérison d'angine de poitrine par le bromure de K.

Peter recommande la saignée pendant l'accès. « N'hésitez pas, dit-il, et malgré la pâleur qui n'est alors pas celle de l'anémie, mais de la contracture des vaisseaux, n'hésitez pas à appliquer une demi douzaine de ventouses scarifiées ou à faire mettre 3 ou 4 sangsues... lorsque l'attaque a lieu sous forme dyspnéique, n'hésitez pas à ouvrir la veine ; une saignée fait immédiatement disparaître l'angoisse... pendant l'exacerbation donnez l'ether. » Partant de l'origine névritique de la sténocardie, Peter conseille une révulsion incessante, il donne le bromure d# K à la dose de 1 à 2 gr, il décon-

seille les injections de morphine, a Révulsion sanglante, dit-il. »

Grodsensky conseille les narcotiques et les anesthésiques, si le collapsus arrive il administre les excitants.

Entre les accès il emploie pour abaisser la pression artérielle les révulsifs, les diurétiques, l'IK et les purgatifs, il donne encore le nitrate d'argent ou la solution de Fowler à la dose de 5-8-10 gouttes, 3 fois par jour, ainsi que le bromure de K à la dose de 8-10-12 grammes pour 200.

Huchard recommande le traitement suivant :

Traiiement préventif. — a) Traitement hygiénique : vie calme, régime léger, éviter toute fatigue ou toute émotion, observer la plus grande tempérance dans le manger et le boire.

b) combattre l'artériosclérose, c'est ici que l'on pourra employer les révulsifs à la région précordiale et les émissions sanguines, pratiquées de temps en temps ; on emploiera également la médication iodurée et la trinitrine.

c) favoriser le travail du cœur en surveillant et en activant la circulation périphérique.

d) médication iodurée.

e) les eaux sulfurées iodiques de Bagnols-les-Bains, agissant principalement par les pratiques hydrothérapiques que l'on fait subir aux malades et par la sudation amenant une dilatation artérielle, l'auteur leur reproche cependant leur altitude élevé (860 mètres); les eaux d'Aix sont trop excitantes, la même observation s'applique aux stations maritimes; les eaux de Vichy peuvent déterminer sur le cœur une excitation

des plus funestes, Mont-Dore se trouve à une altitude trop grande. L'auteur préfère Argeles, dans les hautes Pyrénées, à Cadova et Nauheim, mais il met en doute l'efficacité de ces moyens. < Je ne connais pas, dit-il, et je crois qu'il n'existe pas une eau minérale capable d'améliorer ou de guérir une angine de poitrine vraie. »

Traitement ciiratif des accès. — Le nitrite d'amyle dilate les vaisseaux, renforce les contractions cardiaques et abaisse la tension artérielle, la nitro-glycérine agit d'un façon comparable mais plus persistante, les nitrites sont dangereux par leur pouvoir toxique sur le sang.

L'opium et la morphine relèvent le pouvoir contractile du cœur, dilatent les vaisseaux périphériques, abaissent la tension artérielle; l'électricité faradique est nuisible, le courant continu est favorable; la cocaïne peut être nuisible, les inhalations d'oxygène sont inutiles.

L'antipyrine dilate les vaisseaux périphériques, contracte les artères centrales, ses eflfets sont bons dans les fausses angines mais douteux dans la vraie. Les bromures ne sont indiqués que quand il faut réprimer l'excitabilité névreuse. Le chloral, la paraldéhyde, le sulfonal, les sels de potasse, la digitale, l'ergot, la spartéine, la caféine, la strophantus, l'aconit, l'atropine, la cocaïne, les saignées etc. sont dangereux.

Le chloral est dangereux, car non seulement il dilate les vaisseaux, mais surtout il affaiblit et ralentit le cœur.

La paraldéhyde détermine l'asphyxie chez les animaux par réduction de l'hémoglobine (d'après Henocque). Le sulfonal détermine le sommeil, mais au réveil il y a somnolence et accablement, de plus il agit trop lentement.

Le^! sels de potasse sont dangereux par leur action dépressive sur le cœur. Les toniques du cœur tels que la digitale, l'ergot, la spartéine, le convallaria maïalis, le strophantus sont nuisibles, parce qu'ils élèvent la pression sanguine, qui est déjà trop élevée; les émissions sanguines peuvent prévenir les accès, mais elles ne peuvent les guérir. Le chloroforme ne doit être employé que quand les inhalations de nitrite d'amjle et les injections de morphine ont échoué; les inhalations d'éther, les attitudes qu'on peut donner au malade etc. ne signifient rien.

L'auteur conclut que, pendant l'accès, il faut faire respirer du nitrite d'amyle, si cela ne sufiît pas, faire une injection de morphine ou de trinitrine.

Traitement des complications. — 1. L'insuffisance rénale doit être combattue par les diurétiques et le régime lacté, insister sur le régime végétarien, les œufs et viandes bien cuites.

2. L'état syncopale exige les injections de caféine et d'éther, les frictions excitantes, les injections de trinitrine ou les inhalation de nitrite d'amyle.

3. Dans la dilatation ou parésie du cœur, il faut favoriser la circulation par la trinitrine et les toniques du cœur, de tous les toniques on doit préférer les injections d'éther et de caféine et même la pyridine.

Avant de discuter et d'établir les moyens thérapeutiques qu'il faut employer dans l'angine de poitrine organique, rappelons les grandes similitudes qui unissent cette affection et l'artériosclérose, nous comprendrons que dans le traitement de la sténocardie organique nous devons tenir compte, en premier lieu, des agents capables

de modifier l'endartérite. Huchard se base, pour édifier sa thérapeutique, principalement sur les modifications que subit la tension artériellle, or, autant il est établi que cette tension est surélevée pendant les accès d'angor, autant il me paraît peu prouvé qu'il y ait hypertension constante, en dehors des accès, chez les angineux.

Nous diviserons le traitement de l'angine de poitrine organique en trois paragraphes : le traitement de la maladie, le traitement des accès et le traitement des complications.

1 . Traitement de la maladie. — L'angine de poitrine organique résultant presque toujours, de l'artériosclérose, son traitement préventif se confondra avec celui de cette dernière maladie. Nous retrouverons donc ici les mêmes agents que nous avons rencontrés dans le traitement de l'artériosclérose ; l'hygiène, le régime, la nitroglycérine, les émissions sanguines, les révulsifs, les iodures, et, dans le cas de dilatation et d'insuffisance fonctionnelle du cœur, les toniques de cet organe.

Il est facile de se convaincre que le tableau thérapeutique de l'artériosclérose ne diffère de celui de l'angine de poitrine organique que parce que celui de l'angor comporte les révulsifs en plus ; on pourrait à la rigueur les employer avec succès dans l'artériosclérose, mais cette maladie étant généralisée, leur indication est moins nette que pour combattre l'endartérite localisée à une région déterminée.

a) Les angineux doivent se soumettre aux lois de l'hygiène la plus stricte, ils doivent éviter toute émotion violente et tout mouvement un peu fort, tel que les marches précipitées, l'ascension d'escaliers, etc. Leur vie doit être calme et sobre.

h) Le régime alimentaire doit être celui de l'artériosclérose : aucun excitant, nourriture légère.

On devra proscrire les alcooliques et les mets épicés et indigestes, éviter les viandes fortes, se nourrir plutôt de légumes, d'œufs et de viandes blanches.

Quant à la distribution des repas, il sera préférable de faire à midi le repas le plus copieux, et de ne prendre le soir que des aliments légers et digestifs. La boisson habituelle sera l'eau, on pourra cependant permettre d'y ajouter un peu de vin.

c) La nitro-glycérine que Huchard mentionne pour l'artériosclérose sera, je pense, utile dans ce cas, car elle dilate les vaisseaux et agit ainsi favorablement sur les artères coronaires; de plus, par cette dilatation même, les frottements seront moins accusés et la tendance à l'endartérite sera moins grande, enfin quoique dans tous les cas la tension sanguine ne soit pas augmentée, elle l'est cependant quelquefois, et alors la nitro-glycérine agira favorablement par un troisième mécanisme : en abaissant l'hypertension.

d) « Il faut, dit Huchard, diriger le traitement contre l'aortite et le développement de l'artériosclérose «.... il faut, dit-il encore, réduire la masse du sang et par conséquent diminuer le travail du cœur par le rationnement des boissons et par l'augmentation des sécrétions. »

A propos de l'artériosclérose nous voyons cet auteur dire « La saignée, n'est-elle pas un moyen puissant, trop négligé de nos jours, et auquel on reviendra encore, capable d'amener des améliorations considérables dans les cardiapathies artérielles ?

Faut-il rappeler que c'est en étudiant les bons effets

des émissions sanguines sur la diminution de la tension vasculaire, chez les malades atteints d'angor pectoris que Lauder-Brunton eut l'idée admirable d'appliquer le nitrite d'amyle au traitement des accès angineux. »

Nous avons vu d'autre part que cet auteur recommande les émissions sanguines répétées dans l'artériosclérose ; ne nous étonnons donc pas de voir figurer ce facteur parmi ceux qui servent à combattre l'angine de poitrine organique. Ce n'est pas tant en me basant sur les propriétés hypotensives de ce moyen qu'en considérant son action antiphlogistique que j e le recommande ; j e crois que les émissions sanguines doivent occuper une place dans le traitement de l'angine de poitrine organique.

c) Les révulsifs auront ici une influence très grande, ils pourront modifier le travail d'endartérite : c'est ainsi que les cautères, les vésicatoires, la teinture d'iode, les pointes de feu et les émissions sanguines locales, devront être employées.

/) Nous avons étudié précédemment le mode d'action des iodures, nous admettrons facilement leur efiîcacité dans le traitement de l'angine de poitrine ; ceci n'est pas une théorie, c'est un fait, car il est basé sur des observations multiples.

Pour confirmer cette assertion qu'il nous suffise de rapporter quelques cas résumés :

Obs. LXXXXIII. — Un garde chasse, âgé de 39 ans, atteint d'accès angineux survenant sous l'influence de la moindre fatigue vint consulter Huchard ; il n'était ni alcoolique, ni syphilitique mais il était grand fumeur, à l'examen du cœur on ne percevait qu'un éclat tympanique au second bruit; la cessation de l'usage du tabac

avait à peine amélioré la maladie. Il fut soumis à l'action de l'iodure de sodium à la dose de 2 grammes par jour, application de pointes de feu à la région précordiale ; laitage, nitrite d'amyle au moment des accès. Six mois après, amélioration considérable, à l'auscultation le second bruit est moins éclatant; 4 mois après l'état est tellement bon que le malade est resté deux mois sans accès, après 4 nouveaux mois les plus grands efforts ne sont plus capables que de provoquer un léger resserrement à l'épigastre. Finalement les attaques disparurent complètement.

Obs. LXXXXIV. — Un homme de 38 ans, ni alcoolique, ni fumeur, ni syphilitique atteint, depuis un an, d'angine de poitrine, fut traité par l'iodure de Na à la dose de 2 gr. 50 par jour, la trinitine, les pointes de feu, le laitage, les inhalations amyliques au moment des accès, la guérison fut complète en six semaines (Huchard).

Obs. LXXXXV. — Une malade de 68 ans, angineuse, fut complètement débarrassée de ses crises, en dix mois, par l'iodure à dose quotidienne de 3 grammes (Huchard).

Obs. LXXXXVI. — Un officier d'artillerie, âgé de 48 ans, souffrant depuis 10 ans d'une angine de poitrine, fut complètement guéri en 9 mois par le traitement ioduré (Huchard).

Obs. LXXXXVn. — Un médecin, âgé de 48 ans, atteint depuis un an d'angine de poitrine, vit ses crises, qui étaient eccessives, disparaître après 2 ans de traitement (Huchard).

Obs. LXXXXVIII. — Un homme, âgé de quarantetrois ans, angineux depuis 5 ans, fut guéri par le traitement ioduré prolongé pendant quinze mois (Huchard).

Obs. LXXXXIX. — Un entrepreneur de 38 ans, fut guéri par Tiodure et le régime lacté, d'accès de sténocardie. (Liégeois).

Obs. C. — Un jeune homme de 29 ans, atteint de sténocardie dépendant d'une dilatation de l'aorte, a été guéri de même (Liégeois).

Obs. CL — Une dame, âgée de 40 ans, atteinte d'angine de poitrine, fut guérie par le même moyen (Liégeois).

Obs. CIL — Une femme de 45 ans, souffrant depuis 6 ans d'angine de poitrine, fut complètement guérie après 5 mois du traitement ioduré (Lepiez).

Obs. Cin. — Un autre malade, atteint de crises angineuses, soumis à un traitement composé de l'iodure et de la trinitrine fut guéri en peu de temps (Huchard).

Obs. CIV. — Un goutteux, âgé de soixante sept ans, atteint de sténocardie, fut guéri dans les mêmes conditions (Huchard).

Obs. CV. — Un angineux, traité par le D"" Hallopeau, est guéri de ses crises tant qu'il prend l'iodure, mais dès qu'il le cesse, elles reparaissent ; disons que ce malade est atteint d'anévrjsme de l'aorte (Hallopeau).

Obs. CVL — Une femme, atteinte d'anévrysme de l'aorteavec accès de sténocardie, fut guérie par un traitement ioduré continué pendant dix-huit mois (Chantemesse).

Obs. CVII. — Un médecin, âgé de cinquante ans, atteint d'angine de poitrine, fut guéri après un an de traitement ioduré (Huchard).

Obs. CVIIL — Un malade de 59 ans, athéromateux, était atteint d'angine de poitrine qui disparut après 4 mois de traitement ioduré (Huchard).

Obs. CIX. — Une demoiselle de 46 ans, atteinte de crises angineuses avec souffle diastalique, fut complètement guérie après dix-huit mois de traitement (Huchard).

Ces faits prouvent suffisamment que l'iodure de potassium et de sodium sont efficaces dans le traitement de l'angine de poitrine. « La mortalité, dit Huchard, a lieu neuf fois sur dix, et les statistiques me démontrent qu'avec la médication iodurée, la mortalité n'est plus que de trois ou quatre sur dix. » On voit donc qu'il faut grâce à cette médication modifier le pronostic de l'angine de poitrine organique, et dire que cette maladie est curable une fois sur deux,

g) Enfin dans les cas de dilatation et d'affaiblissement du cœur, on emploiera les toniques cardiaques, la digitale, le convallaria maialis, le strophantus et le sulfate de spartéine. La formule indiquée par Huchard à propos de l'artériosclérose pourra très bien, dans certains cas, s'adresser à l'angine de poitrine.

B) Traitement des accès. — Le nitrite d'amyle se trouve au premier rang parmi les agents capables de raccourcir les accès de sténocardie.

Le nitrite d'amyle fut découvert en 1844 par le chimiste français Balard, ses propriétés chimiques furent étudiées par Personne, Rieckher et Guthrie. Ce dernier expérimentateur, en 1859, en manipulant le nitrite d'amyle éprouva une sensation particulière : son visage se colora, son cœur se mit à battre plus vite et plus fort qu'à l'ordinaire.

En 1865 Richardson s'occupa de ce produit et en démontra l'action toxique. Après de nombreuses expériences contradictoires, celles de Gamgée, Lauder-

Brunton, Hilton Foggée, Wood Horatio, Goodhart Jones Talford, Amez-Droz, Landois, Nothnagel, on put enfin élever une théorie rationnelle de l'action physiologique de ce médicament.

On peut résumer les effets de cet agent dans la proposition suivante : dilatation des vaisseaux, diminution de la tension artérielle, augmentation de la force et de la fréquence des contractions cardiaques.

L'action toxique du nitrite d'amjle est bien évidente, car quelques gouttes jetées dans un bocal contenant des grenouilles les font périr; on peut obtenir des effets analogues sur les mouches, les araignées, les lapins, les chiens ; chez ces derniers on observe des convulsions, des frissons, puis de fortes contractions cloniques et toniques avec opisthotonos.

Pour prouver la dilatation des vaisseaux, on observe la membrane interdigitale d'une grenouille soumise à l'action du nitrite d'amjle, et l'on voit les artérioles se dilater.

Pour constater la diminution de la tension artérielle, on mesure au moyen d'un manomètre la pression sanguine d'un chien et on constate, en le soumettant à l'influence du nitrite d'amyle, une dépression considérable pouvant aller d'après Amez-Droz jusqu'à 70 millimètres de mercure.

On remarque encore chez les animaux soumis à l'influence de ce médicament, une accélération de la respiration et de la circulation, les battements du cœur deviennent plus forts.

La dilatation des vaisseaux ne se montre pas seulement à la périphérie, mais aussi au centre des organes ;

Schûller a observé, à l'aide d'une ouverture dans le crâne d'un lapin, une dilatation considérable des vaisseaux de la pie mère sous l'influence du nitrite d'amyle. Filehne, dans une expérience analogue, a remarqué, par une ouverture pratiquée dans le thorax d'un animal, que les vaisseaux du poumon ne subissent pas cette action. Lauder Brunton a montré que cette dilatation persiste après une section transversale de la moelle cevicale au dessous de l'atlas ; elle ne dépend donc pas d'une action spéciale sur le système nerveux. Le nitrite d'amyle agit directement sur la fibre musculaire du vaisseau, car un muscle de grenouille curarisé qui se contracte parfaitement par les courants électriques, ne se contracte plus si on le place pendant dix minutes sous une cloche remplie de vapeurs amjliques ; cette action paralysante dépend probablement de l'altération du sang dont ce gaz empêche l'oxydation. Lauder Brunton, ayant remarqué au sphygmographe que les douleurs sténocardiques s'accompagnaient d'une élévation considérable de la pression astérielle, en infera que le nitrite d'amyle qui dilate les vaisseaux, devait s'opposer à cette douleur.

Il semble donc que le nitrite d'amyle agisse favorablement en dilatant non seulement les artères coronaires rétrécies, mais encore les artères périphériques du corps tout entier ; il facilite la circulation dans le muscle cardiaque et dans toute l'économie ; il agit enfin en abaissant la tension artérielle qui parait être surélevée.

Il faut, d'après Huchard, commencer par 4 gouttes que l'on pourra ensuite porter à 6 ou 8 gouttes ; l'accoutumance est rapide et il faut élever la dose jusqu'à

même 20 gouttes. La meilleure manière de le conserver, c'est dans des ampoules fermées, car même dans des flacons bouchés à l'éméri, il s'altère à la longue.

Il faut user modérément du nitrite d'amyle, car il peut devenir dangereux, souvent il échoue, c'est dans les cas où la tension n'est pas élevée, Moxon l'a prouvé. Nous pouvons conclure que cet agent agit favorablement, surtout quand l'angine de poitrine organique s'accompagne d'angine de poitrine fonctionnelle; c'est assez dire combien il doit être eflScace dans ce dernier cas.

i) La nitro-glycérine ou trinitrine agit d'une façon analogue au médicament précédent, nous devrions donc nous répéter pour en faire l'étude physiologique ; la seule diiférence consiste en ce que son action est moins rapide et se prolonge plus longtemps. Murell, de Londres, qui le premier a employé cette substance dans l'angor pectoris en a obtenu des succès ; Huchard, qui l'a introduite dans la thérapeutique française, en dit beaucoup de bien.

On doit toujours l'employer avec prudence au début ; il n'agit pas très rapidement, mais pour les accès de longue durée, administré par l'estomac à la dose de 3 à 6 gouttes, il continue l'action du nitrite d'amyle ; quand on veut agir plus rapidement il faut faire une injection sous-cutanée d'une demi seringue de Pravaz, remplie avec une solution contenant 40 gouttes de trinitrine au centième pour 10 grs. d'eau.

c) Les nitrates de sodium, de potassium et d'ammonium ont une action comparable aux deux agents précédents ; mais les expériences de Huchard et Eloy

semblent prouver qu'ils sont dangereux par leur action sur les globules rouges dont Ils changent rapidement l'hémoglobine en methémoglobine.

d) Nous avons vu que les premiers auteurs qui se sont occupés de l'angine de poitrine ont conseillé l'opium pour combattre les accès ; il ne se basaient que sur les propriétés analgesiantes de cet agent. Nous savons aujourd'hui que l'opium agit d'une manière plus complexe, et grâce aux travaux de Sjdenham, Bordeu, Cullen, Hufeland, Guller, Pecholier, Fonssagrives, Griseidlen, Laborde, Picard et Huchard, nous savons que ce médicament excite les battements cardiaques, qu'il dilate les artères, et qu'il abaisse la pression sanguine.

Ces propriétés sont établies, et en nous basant sur elles, nous nous rendons très bien compte de l'action si favorable des injections de morphine dans les accès do sténocardie : son action est comparable à celle du nitrite d'amyle ; on peut en injecter 1 à 2 grammes et même plus, car la tolérance est grande dans ces cas, tant il est vrai que la tolérance pour un médicament est d'autant plus grande que l'organisme est plus dévié en sens contraire à l'action de ce médicament.

Ce sont là les moyens principaux du traitement des accès d'angine de poitrine ; une foule d'autres agents ont été utilisés mais sans résultats.

L'électricité, tant vantée par Duchenne et d'autres, est dangereuse à manier comme courant interrompu ; ses effets sont douteux comme courant continu.

La cocaïne et les inhalations d'oxygène, préconisées par Laschkevitch (de Kharkow) paraissent inutiles; l'antipyrine et la phénacétine, recommandées par Ignatoff,

sont déclarées nuisibles par Huchard qui a essayé de les employer, le collapsus qu'elles provoquent quelquefois est redoutable.

Le bromure de potassium donne quelquefois de bons résultats, témoin la série d'observations contenue dans le mémoire de Papillaud, qui sont relatives à des guérisons d'angine de poitrine par ce moyen ; mais la lecture attentive de ce travail m'a fait conclure que le plus souvent, il s'agissait d'angine de poitrine fonctionnelle, et que, dans le cas où l'angine de poitrine organique était incontestable, il s'agissait de sujets nerveux dont les accès, d'origine organique, se compliquaient d'accès d'origine fonctionnelle.

Le chloral dilate les vaisseaux, il abaisse la tension artérielle et paraîtrait à ce titre devoir être favorable dans le traitement des accès d'angine de poitrine ; il n'en est rien, car ce médicament a une action ralentissante et déprimante très accentuée des contractions cardiaques.

Quant à l'action des autres agents mentionnés par Huchard, je me rallie complètement à son avis, il est donc inutile que je répète ce qui a été indiqué plus haut.

Traitement des complications. — Trois complications principales peuvent se présenter : 1° l'insuflSsance rénale; 2" l'état syncopal ; 3° la dilatation du cœur.

1. L'insuffisance rénale résulte de la sclérose rénale; l'agent qui réussit le mieux dans ces cas est l'iodure de potassium. Huchard ne le conseille plus, il craint l'accumulation ; j'ai pourtant vu plusieurs cas de néphrite interstitielle où l'iodure de potassium produisait de bons effets sans présenter aucun inconvénient. Cet agent joint à ses propriétés résolutives une action diurétique

non irritante pour le rein. Le régime lacté sera très recommandable, il constitue un aliment non irritant et un puissant diurétique.

2. La syncope sera combattue par des injections d'éther et de caféine, des frictions excitantes, etc.

3. La dilatation cardiaque accompagnée de dégénérescence myocardique sera combattue par les toniques du cœur, les frictions excitantes et les excitants.

Comme conclusions disons que :

l» Le traitement de l'angine de poitrine organique se divise en : traitement de la maladie, traitement des accès, traitement des complications.

2" Le traitement de la maladie comporte : l'hygiène, le régime, la nitro-glycérine, les émissions sanguines, les révulsifs, les iodures, et, dans le cas de dilatation et d'insuffisance fonctionnelle du cœur, les toniques de cet organe.

3° Le traitement des accès comprend : le nitrite d'amyle, la nitro-glycérine, l'opium.

4° Le traitement des complications comprend :

1. Dans la néphrite interstitielle, l'iodure de potassium et la diète lactée ;