CHAPITRE IV
Angine de poitrine fonctionnelle.
§ 1. — Pathogénie.
L angine de poitrine fonctionnelle résulte du rétrécissement spasmodique des artères coronaires du cœur sous Vinfluence de l'excitation du centre vaso moteur.
On sait que Huchard divise les angines de poitrine en vraies et fausses, les premières comprennent celles qui dépendent de l'artériosclérose et celles qui dépendent du tabagisme, les secondes sont les angines de poitrine névrosiques, réflexes et toxiques.
Nous admettons que l'angine de poitrine résulte constamment du rétrécissement des artères coronaires, qu'il soit organique ou fonctionnel ; nous divisons les différents cas de sténocardie en organique, résultant de l'artériosclérose ou d'une compression des artères coronaires, et en fonctionnelle, résultant du rétrécissement spasmodique de ces artères. Les quatre dernières catégories admises par Huchard : tabagiques, névrosiques, réflexes et toxiques sont des angines de poitrine fonctionnelles. Faisons cependant remarquer que, comme cause de l'artériosclérose, le tabac peut également donner
lieu à l'angine de poitrine organique, ces faits ont été étudiés précédemment.
Huchard admet que les angines de poitrine tabagiques dépendent d'un rétrécissement spasmodique des vaisseaux du cœur ; il les divise en :
1° Fonctionnelles;
2» Organiques;
3** Gastro-tabagiques.
Nous avons étudié la seconde catégorie antérieurement; quant à la première et à la troisième, je crois qu'elles se confondent en un mécanisme commun par l'intermédiaire du centre vaso-moteur.
Nous savons en effet que les fibres musculaires contenues dans les parois des vaisseaux, sont sous la dépendance de nerfs appelés vaso-moteurs ; ceux-ci comprennent les vaso-constricteurs et les vaso-dilatateurs.
« L'excitation électrique du bout périphérique des nerfs vaso-constricteurs, dit Frédéricq(l), est suivie d'un resserrement vasculaire étendu à toute leur aire de distribution. Cette vaso-constriction s'établit graduellement, met plusieurs secondes à atteindre son maximum et persiste encore quelques temps après cessation de l'excitation. »
D'après le même auteur, on juge de la constriction vasculaire par :
1" La pâleur de l'organe ou des téguments qui le recouvrent ;
2" L'abaissement de sa température ;
3° La diminution de son volume ;
(1) Frbdéricq, Cours de physologie , Liège.
4° L'absence d'hémorragie à la suite d'une incision;
5» La diminution de la quantité de sang contenue dans les tissus ;
6° La diminution de poids de l'organe. En même temps il j a tendance à la hausse de la tension générale.
« On a démontré l'existance de nerfs vaso-constricteurs dans presque toutes les parties du corps (expérience de section et d'excitation) ; l'expérimentation physiologique a poursuivi, de proche en proche, leur trajet anatomique et a démontré qu'ils ont tous une origine commune dans un centre nerveux, situé à la partie supérieure de la moelle allongée, auquel on a donné le nom de centre vaso-moteur général. (Ludwig et Thiry 1864) (Frédéricq). »
On constate en effet, par l'excitation électrique du bulbe ou de la moelle cervicale, une vaso-constriction étendue à toutes les artères de l'organisme, donnant naissance à une hausse considérable de la pression artérielle; si au contraire on détruit le bulbe, il y a une vaso-dilatation généralisée. Il y a de plus des centres vaso-moteurs locaux dans la substance grise de la moelle qui tous sont reliés au centre général ; enfin il y a des centres périphériques contenus dans la paroi vasculaire, grâce auxquels, le tonus étant aboli par section des nerfs vaso-constricteurs, peut se rétablir.
Pour la tête les nerfs vaso-moteurs sortent de la moelle à la région dorsale supérieure, pénètrent dans le grand sympathique et par là se distribuent à toutes les régions de la tête ; pour les extrémités un petit nombre de fibres y vont directement en accompagnant les nerfs rachidiens, mais la plupart pénètrent les fibres du grand
sympathique et se distribuent ainsi aux vaisseaux ; ceux des membres supérieurs quittent la moelle à la région dorsale supérieure; ceux des viscères thoraciques sortent de la moelle à la région cervicale supérieure.
« Le bulbe, dit Heger(l), dans la région comprise entre le calamus et les tubercules quadrijumeaux, contient un centre vaso-moteur qui préside à la contraction tonique de tous les vaisseaux ; ce centre n'agit pas directement sur les éléments musculaires, mais il gradue les innervations des centres vaso-constricteurs ou vasodilatateurs existant dans la moelle et dans les ganglions. »
D'après Frédéricq le fonctionnement des centres nerveux vaso-constricteurs et vaso-dilatateurs peut être provoqué : par activité automatique, grâce à une excitation agissant directement sur eux ; par activité spnpatMquand l'excitation provient d'autres centres nerveux voisins; enfin par activité HJlexe, quand l'excitation est amenée de la périphérie.
1» L'activité automatique a lieu surtout par la composition plus ou moins normale du sang.
2» L activité sympatliique est démontrée par le fait que le fonctionnement des hémisphères cérébraux peut avoir une influence sur le centre vaso-moteur : la peur, la colère etc. s'accompagnent de troubles vaso-moteurs : Eulenberg et Sandris ont obtenu ces effets par excitation électrique de l'écorce cérébrale.
3° L'activité véjlexe est démontrée par l'excitation des nerfs sensibles du corps qui déterminent des troubles vaso-moteurs.
(1) HéoBB, Cours de fhysologie, Bruxelles.
d Les nerfs vaso-moteurs, dit Fredericq, sont les régulateurs de la pression artérielle, »
En considérant, que d'une part, dans l'accès d'angine de poitrine organique la pression artérielle est presque constamment augmentée (les nerfs vaso-moteurs sont les régulateurs de la pression artérielle), que d'autre part, la douleur est excessive (l'excitation des nerfs sensibles du corps déterminent des troubles vaso-moteurs) , qu'enfin le plexus cardiaque, siège de la douleur, composé du sympathique (contenant des nerfs vaso-moteurs) et du pneumagastrique, se rend presque tout entierau bulbe, tout près du centre vaso-moteur, nous devons conclure ce que nous avons déjà dit antérieurement : que l'angine de poitrine organique s'accompagne presque toujours d'angine de poitrine fonctionnelle.
Nous voyons qu'une excitation portée sur le centre vaso-moteur peut résulter soit d'une irritation directe (automatique), soit d'une irritatian sympathique soit d'une irritation réflexe. L'angine fonctionnelle pourra donc aussi se développer par ces mécanismes différents.
Mais avant d'aborder ce sujet, il faut que je montre sur quoi repose ma théorie, qui fait de toutes les angines de poitrine non organiques, des angines de poitrine fonctionnelles.
Nous avons vu plus haut les caractères extérieurs par lesquels on peut reconnaître la constriction vasculaire, parmi eux les plus importants et ceux seuls qu'il nous est possible de retrouver chez les angineux sont : I » La pâleur ; 2" Le refroidissement ; 3» L'abaissement de la pression sanguine.
Nous allons montrer, par les nombreux faits rapportés sans idée préconçue par les auteurs, la réalité des troubles vaso-moteurs dans les angines de poitrine non organiques.
Obs. ex. — Une dame, sous les soins du docteur Bastide, était atteinte d'accès de sténocardie « le visage était pâle et livide^ une sueur froide inondait tout le corps » il y eut guérison par le nitrate d'Ag (Bastide, Annales de la Méd. belge, 1847).
Obs. CXI. — Un homme de 29 ans eut, à la suite d'excès alcooliques et d'un refroidissement, une attaque d'angine de poitrine caractérisée « par une pâleur extrême. » Le malade était grand fumeur, il y eut guérison par suppression du tabac (Beau, Union méd., 1863).
Obs. CXII. — Un diplomate, âgé de 50 ans, fumant des cigarettes d'une manière incessante, fut pris tout à coup d'une attaque violente d'angine de poitrine « sa figure est pâle et altérée, le pouls est insensible, les mains sont froides, et la peau est couverte de sueur comme dans le choléra, > (Beau, Gaz. des Hôpit., 1862).
Obs. CXIII. — Traube rapporte l'histoire d'une dame obèse, atteinte d'accès d'angor, se montrant sous l'influence des émotions « la main gauclie devient pale et froide, les ongles prennent une coloration bleue et les doigts se remuent avec difficulté. » Guérison. (Gesammellte Beitrage zur Pathologie und Physiologie.)
Obs. CXIV. — • Le même auteur cite le cas d'un homme de 50 ans, atteint de catarrhe gastrique, qui eut l'angine de poitrine « le malade se plaignait d'une sensation de mort dans les doigts. »
Obs. CXV. — Moursu rapporte le fait d'un homme de 22 ans atteint d'accès de sténocardie avec « asphyxie locale des extrémités . » (Archv. de méd. navale, 1880).
Obs. CXVI. — Un jeune officier était sujet à des accès d'angine de poitrine accompagnés « de pâleur de la face^ de suetirs froides, et d'une tendance à la syncope » cet état dure vingt minutes et dépend du tabagisme, l'abstinence du poison amena la guérison (Vallin, Revue d'hygiène et de police militaire, 1883).
Obs. CXVII. — Une femme de 23 ans, après le diner, est prise d'un accès de sténocardie alapeau est fraîche, les extrémités sont froides » l'accès dura 3 heures (Bouchut, Revue médicale, 1841).
Obs. CXVIII. — Une femme atteinte d'hystérie dès l'âge de 16 ans, eut à 17 ans, pendant la nuit, la première attaque d'angor pectoris « quelqîies instants avant l'accès il y a refroidissement de tout le côté gauche du corps, refroidissement qui se perçoit à la main » (Marie, Revue de Médecine, 1882).
Obs. CXX. — Mendelsshon, de St Pétersbourg, observa le cas d'une malade âgée de 26 ans, hystérocataleptique, qui avait été prise à 22 ans d'attaques cardialgiques, durant depuis plusieurs heures jusqu'à une journée « la face pâlit, elle est bleuâtre, livide, et presque froide » (Marie, loc. c).
Obs. CXIX. — Une femme hystérique, âgée de trente-un ans, fut prise d'un accès d'angine de poitrine : « quelques instants avant T accès, les extrémités, surtout les inférieures, deviennent froides, pâlissent et subissent un notable abaissement de température, les ongles se cyanosent » (Cordes, Deutsches Archiv fur klinische Med., 1874).
Obs. CXXI. — Huchard rapporte qu'une dame, âgée de 34 ans, extrêmement nerveuse, fut atteinte de sténocardie « elle éprouve quelques foîirmillements dans le bras gauche avec sensation de doigt mort »... « la face était pâle, bouleversée, les extrémités froides lorsque je la vis; elle me raconta que, la veille, elle avait été prise, un peu avant minuit, d'un frisson général intense avec claquements de dents, tremblement des extrémités, refroidissement très appréciable à la main, sueurs très froides et un peu d'état cyanotique des extrémités d puis survint l'accès.
Douze jours après « les extrémités étaient encore froides ... avec quelques phénomènes de syncope locale dans les deux mains. »
Obs. CXXII. — Une dame, âgée de 55 ans (grandpère mort goutteux, père hémorrhoïdaire, mère ayant eu des coliques hépatiques, ayant elle-même quatre enfants dont 2 filles hystériques), sujette à des accidents spasmodiques, fut réveillée en sursaut pendant 30 jours de suite, à la même heure, par des douleurs cardiaques accompagnées d'angoisse « le phénomène du doigt mort se produit aux deux derniers doigts... Cette attaque qui dure une demi heure, mais plus souvent une heure et même deux heures, s' accompagne de refroidissement général, de sueurs froides, appréciable surtout à la face et à la paume des mains » (Huchard).
Obs. CXXIII. — Une demoiselle, âgée de 13 ans (grand-père arthritique mort à 86 ans, père arthritique, grand-père maternel mort d'une tumeur cérébrale, mère morte à 47 ans d'angine de poitrine, grand-mère maternelle morte à 71 ans d'une attaque d'apoplexie), extrême-
ment nerveuse, est atteinte subitement d'angine de poitrine avec « 'pâlmr de la face, sueurs froides. » Guérison » (Landouzy, cité par Hucliard).
Obs. CXXIV. — Un brasseur, âgé de 53 ans, robuste, atteint de dilatation cardiaque d'origine gastrique, se produisant par poussée, eut à l'occassion d'une de ces dernières, un accès d'angine de poitrine : « En même temps un sentiment d'angoisse inexprimable se déclare, sa figîvre est couverte de sueur, il lui semble qu'il va tomber en syncope s> (Huchard, 1883).
Obs. CXXV. — Un homme de 48 ans, sans antécédents ni alcoolique, ni syphilitique, grand fumeur, est atteint d'un accès d'angine de poitrine : « La douleur s'étend très vite aux deux bras, surtout au bras gauche, jusqu'au petit doigt où il éprouve de V engourdissement , des fourmillements et qui devient d'une blancheur mate comme si le petit doigt était mort » . Guérison par l'abstinence du tabac et l'iodure (Huchard, 1889).
Obs. CXXVI. — Une femme, âgée de 30 ans, ayant des antécédents arthritiques des plus prononcés, héréditaires et personnels, est atteinte, tous les soirs à la même heure, alors qu'elle est dans le calme le plus absolu et qu'elle ne se livre à aucun effort, d'accès de sténocardie : « les mains et les extrémités inférieures sont froides et presque glaciales, elle claque des dents en proie à un violent frisson, et cet accès ne se calme qu'après une heure ou même une heure et demie. »
Un jour, elle quitte la salle, va se promener, et revient immédiatement en proie à une crise violente « cette fois ce sont les troubles vaso -moteurs qui dominent la scène : la face est pâle, les bras et le bout des doigts sont blancs
et presque exsangues, les extrémités sont froides, le pouls radial est faible, petit, contracté ; la syncope à chaque instant imminente ; la malade accuse des éblouissements, des vertiges » (Huchard, 1889).
Obs. CXXVII. — Un jeune homme, âgé de 34 ans, ayant des antécédents arthritiques, fut pris d'une douleur subite < en même temps survinrent des tintements d'oreille, des vertiges et des frissons, avec refroidissement des membres et de tout le corps, au point de le faire grelotter, » Ces accès se répétèrent périodiquement tous les mois pendant cinq ans (Huchard, 1889).
Obs. CXXVIII. — Un homme, âgé de 42 ans, présentant des antécédents héréditaires arthritiques, et névropathiques, est pris d'accès d'angine de poitrine caractérisés par « une douleur constrictive au cœur, avec sensation d'anéantissement, avec irradiations au cou et au bras gauche, où, elles déterminent des troubles vaso-moteurs très accusés: les mains étaient tantôt violettes, tantôt blanc/tes et presque exsangues, et le malade éprouvait la sensation de doigt mort dans les deux derniers doigts » les accidents s'évanouirent par un traitement hydrothérapique (Huchard, 1889).
Obs. CXXIX. — Un jeune homme, âgé de 25 ans, qui avait eu deux ans auparavant des crises hystériques, fut pris d'attaques angineuses « avec troubles vasomoteuo's, refroidissement des membres, engourdissement et gonflement du bras gaucTie. » Après deux mois d'un traitement hydrothérapique, tout avait disparu (Huchard, 1889).
Obs. CXXX. — Une dame, âgée de 35 ans, de tempérament nerveux, est atteinte d'accès de sténocardie
pendant lesquels « elle est prise de frissons répétés, de refroidissement des extrémités, de pâleur de la face » ses accès apparaissent sans cause appréciable c la malade éprouve souvent sans douleur angineuse, la sensation de l'onglée, de doigt mort avec foîcrmilement. »
Obs. CXXXI. — Une femme d'une trentaine d'années (père mort d'une maladie de cœur, 5 frères et sœurs morts de la poitrine, grand père paternel mort d'un cancer stomacal, etc.), ayant des antécédents arthritiques indubitables, est prise sans cause apparente d'accès angineux.
a A ces attaques s'ajoutent des accès d'étoufement des phénomènes d'aspTiyxie locale des extrémités. »
Obs. CXXXII. — Une dame, âgée de 48 ans, d'une famille névropathique et rhumatisante, est atteinte d'accès d'angor « le nez, le pavillon de l'oreille, les lèvres deviennent très pâles, les extrémités se refroidissent. »
Obs. CXXXIII. — Une malade d'une trentaine d'années, éprouvait des accès angineux d'une durée de 4 à3 heures « la face est pâle, les doigts sont exsangues et deviennent le siège de fourmillements et d'engourdissements, tels qu'il est impossible à la malade de sentir les objets » (Huchard, 1889).
Obs. CXXXIV. — Une dame de 45 ans, fut prise subitement la nuit d'un accès d'angor pectoris « elle se levait pâle et terrifiée » (Huchard, 1889).
Obs. CXXXV. — Une dame, âgée de 47 ans, névropathe, est réveillée tous les jours à la même heure, par des accès de sténocardie, la douleur partant du cœur s'irradie vers l'épaule gauche, le coude, l'avant-bras et parvient aux deux derniers doigts « qui sont le siège
dJwi engoîirdissement très pénible » (Huchard, 1889).
Obs. CXXXVI. — Une jeune femme de trente et un ans, nerveuse, est atteinte d'accès angineux, venant spontanément à heure fixe « le dernier accès a commencé par un refroidissement glacial des extrémités, frissons^ claquement des dents^ face pâle efrayante à voir » (Huchard, 1889).
Obs. CXXXVII. — Une dame, âgée de 38 ans, ayant des antécédents arthritiques, est prise, pendant la nuit, sans aucune raison, d'un accès de sténocardie <i il y a un refroidissement intense des extrémités. » Un mois après, sous l'influence d'un courant d'air froid « elle éprouve pendant une demi lieure., un refroidissement de tous les membres avec frisson et claquement de dents ... qui dominait dans cette crise, c'était la sensation de froid glacial qui envahissait tout son corps, à tel point qu'il lui semblait ressentir., de la tête aux pieds., l'impression d'un filet d'eau glacée » (Huchard, 1886).
Obs. CXXXVIIL — Une jeune femme de 29 ans, souffrait de crises angineuses d'une durée de une à deux heures « la face se couvre de sueur., les extrémités deviennent froides » (Huchard, 1889).
Obs. CXXXIX. — Un homme de 39 ans, fut atteint en travaillant d'une crise angineuse <r avec irradiations dans l'épaule et refroidissement des extrémités » (Huchard, 1889).
Obs. CXXXX. — Un gentlemen, après avoir abusé d'infusions de thé vert, fut atteint d'un accès de sténocardie « il fut réveillé par l'oppression au milieu d'une sueur froide. » Cet accident ne se représenta pas (Huchard, 1889).
Obs. CXLI. — Une dame, âgée de 30 ans, à la suite d'abus de thé, est atteinte d'accès d'angine de poitrine « sa face se cotivre d'une sueur froide, elle devient très pâle, et les extrémités se refroidissent. » La guérisou fut obtenue à la suite de la suppression du thé.
Obs. CXLII. — Je terminerai la série des observations d'angine de poitrine fonctionnelle, comme je l'ai fait à propos de l'angine de poitrine organique par un cas inédit, observé par le professeur Crocq.
M™» M., âgée de 45 ans, vient le consulter dans le courant du mois de septembre 1891 ; elle est malade depuis le mois de janvier : elle est prise de temps en temps, sans cause connue^ d'un accès de douleur vive, mais non lancinante, à la région précordiale, accompagnée d'une sensation de lipothymie ou d'anéantissement et de refroidissement des mains. Ces accès durent parfois jusqu'à un quart heure. Dans l'intervalle des accès, elle éprouve une douleur continue, peu intense à la région épigastrique, s'irradiant dans le dos et le long du bras gauche jusqu'au coude ; il y a aussi douleur à la pression, le long des espaces intercostaux qui correspondent à la région précordiale, le long des nerfs du bras, et sur les apophyses épineuses dorsales inférieures ; par moments la douleur remonte du côté gauche vers la nuque, et alors la malade éprouve une sensation d'étoulfement à la gorge, mais pas de sensation de boule.
L'année dernière elle a eu, le long de la jambe droite, des douleurs vives accompagnées d'un gonflement de la face antérieure du tibia, on y a pratiqué une incision ; les douleurs ont diminué et actuellement encore elles persistent, mais peu prononcées, le périoste est gonflé.
La malade ne présente cependant aucun antécédent syphilitique : il n'y a pas engorgement des ganglions cervicaux postérieurs, la gorge est normale et la malade déclare n'y avoir jamais eu mal.
L'appétit est marnais; cependant elle digère assez bien et les selles sont régulières ; par moment elle a des nausées, jamais des vomissements, la langue est rouge et sèche, l'estomac n'est pas distendu, mais il est douloureux à la pression; la malade dit avoir souffert depuis longtemps de V estomac. Le cœur est normal, les poumons sont sains, le foie ne paraît pas augmenté de volume ; les urines ne présentent rien de particulier, les règles sont régulières.
Les accès se produisent surtout dans la matinée; l'après-midi, la malade se trouve mieux.
L'antipyrine soulage les douleurs mais ne les fait pas disparaître ;on lui a prescrit du fer, du vin de quinquina, du salicylate de soude, sans aucun résultat ; on lui a encore ordonné de la thérébentine, mais l'estomac ne l'a pas supportée.
a Cette observation, dit le professeur Crocq, constitue un bel exemple d'angine de poitrine sans lésion cardiaque, car le cœur ne présentait aucune altération. On constate des douleurs névralgiques et une gastrite chronique qui est probablement la cause et le point de départ de la maladie. »
On ordonna une alimentation douce et légère : du lait, des œufs, des viandes blanches, des légumes, l'eau comme boisson ; on lui prescrivit des pilules de 15 milligrammes d'extrait de belladone à prendre trois par jour, et un Uniment calmant chloroformique pour faire,
matin et soir, une friction sur les parties douloureuses.
La malade ne s'est pas représentée depuis.
Quel jugement porterons-nous sur la nature de ce cas ?
C'est une angine de poitrine fonctionnelle pure, résultant de l'irritation des pneumogastriques et des nerfs du voisinage par anastomoses, grâce à l'inflammation chronique de la muqueuse stomacale ; cette irritation, se propageant jusqu'au bulbe détermine, par mise enjeu du centre vaso-moteur, ces accès douloureux durant un quart d'heure, survenant spontanément et s'accompagnant de troubles vaso-moteurs. Huchard dirait que c'est l'angine de poitrine par irritation spinale, car les apophyses épineuses sont douloureuses à la pression et la malade est affectée de névralgies ; dans tous les cas ces accès reconnaissent pour point de départ le système nerveux.
Cette énumération de 34 observations d'angine de poitrine fonctionnelle, dans lesquelles il est impossible de nier les troubles vaso-moteurs, servent de base à mon idée. Les deux premiers signes de vaso-constriction spasmodique s'y trouvent réunis : la pâleur et le refroidissement. Le troisième signe de cette vaso-constriction est l'augmentation de la pression, celle-ci doit exister, car une loi physiologique dit que la tension sanguine s'accroît chaque fois qu'il y a contraction des artérioles périphériques; c'est donc avec raison que je disais, à propos de l'angine de poitrine organique, que si la pression n'était pas constamment augmentée dans ce cas, elle l'était du moins toujours dans l'angine de poitrine fonctionnelle.
Huchard étudie successivement les angines de poi-
trine tabagiques qui sont encore vraies pour lui, puis les angines de poitrine névrosiques, comprenant les formes hystériques, celles qui accompagnent le goitre-exophtalmique, celles qui accompagnent l'irritation spinale, celles qui se développent dans la neurasthénie et le neuro-arthritisme, celles qui se montrent dans l'épilepsie, enfin les angines de poitrine réflexes et toxiques. Nous pouvons ajouter à ce tableau déjà si complexe, les angines de poitrines diabétiques.
Il faut que nous prouvions que notre théorie vasomotrice explique le mécanisme du développement de la maladie dans chacune de ces circonstances, nous renvoyons pour cela à l'étude de l'étiologie de l'angine de poitrine fonctionnelle.
§ 2. — Étiologie.
L'angine de poitrine fonctionnelle, résultant d'une simple irritation nerveuse, n'a plus aucune connexion avec l'artériosclérose ; il ne s'agit donc plus ici de rappeler la classification étiologique déjà mentionnée deux fois antérieurement.
L'angine de poitrine fonctionnelle, dépendant, d'après nous, uniquement du centre vaso-moteur, ce centre étant mis en fonctionnement par trois mécanismes différents, nous pourrons diviser l'étiologie de cette afiection en nous basant sur ces trois modes d'action :
1° Angine de poitrine automatique, produite par une action directe sur le centre;
2° Angine de poitrine sympathique, provoquée par irritation de voisinage ;
3° Angine de poitrine réflexe, par irritation éloignée.
La première catégorie comprendra les angines tabagiques et les pseudo-angines toxiques de Huchard, la seconde correspond aux pseudo-angines névrosiques, la troisième aux pseudo-angines réflexes; nous ajouterons dans la seconde catégorie les angines diabétiques,
I . — Angine de poitrine fonctionnelle automatique. a) Angines tabagiques.
Pour comprendre le mode de production de l'angine de poitrine tabagique, il est absolument nécessaire de faire une courte étude physiologique du tabac.
Kleefeld le premier, en 1824, attira l'attention sur une épidémie d'angine de poitrine produite par les abus de tabac, mais c'est à Beau, en 1862, que revient l'honneur d'avoir mis véritablement en lumière, l'action nuisible de cet agent dans la production de cette maladie ; la même année Gelinean signala une épidémie de sténocardie, qui se montra à bord du vaisseau l'Embuscade, chez des matelots affaiblis qui abusaient du tabac.
Malgré les nombreuses dissidences qui éclatèrent entre les auteurs qui s'occupèrent de l'étude chimique du tabac, Zeis, Wohl, Eulenberg, Vogel, Reischauer, Heubel, Drysdale, etc., on peut admettre que la fumée de tabac, qui, pour les cinq premiers auteurs ne contient pas de nicotine, est très richement pourvue de cet alcaloïde. D'après Drysdale, la fumée de tabac contient 30 grammes de nicotine pour 4,500 grammes de tabac; pour Malapert, 200 grammes de tabac de Tonneius contiennent 17 grammes de nicotine. Comme le fait remarquer Dragendorf, une grande partie de cette nicotine reste dans les pipes et les porte-cigares,
mais on ne peut contester qu'il en reste une partie dans la fumée que l'on ingère. Cette fumée contient encore de l'oxjde de carbone (Gréhaut), de l'acide prussique (Le Bon), des sels ammoniacaux (Wohl, Eulenberg et Sudurg), la picoline (Eulenberg) , la nicotianine (Johnston) , de l'acide sulfhydrique, de l'azote et de l'oxygène. On doit aussi tenir compte de ce qu'un tabac très fort, produira beaucoup moins d'effets nuisibles en cigare que dans la pipe, parce que dans le premier cas la combustion est beaucoup plus complète, elle donne lieu à la collidine beaucoup moins toxique que la pjridine développée par la pipe.
L'action du tabac sur l'organisme résulte de tous ces produits ; les personnes qui fument pour la première fois éprouvent des effets désagréables comparables à ceux que produit la nicotine ; mais l'accoutumance vient vite et le tabac rend alors l'intelligence plus prompte et plus vive. Mais à tout excès succède une action nuisible, aussi l'abus du tabac donne-t-il un catarrhe gastrique et pharyngien bien connu, des inflammations des yeux et des battements de cœur.
Etudions maintenant la nicotine qui est certainement l'alcaloïde le plus actif de la fumée de tabac. La nicotine est un poison violent, car à faibles doses, elle tue tous les animaux ; les animaux à sang chaud tombent paralysés et meurent. « L'action de la nicotine paraît s'exercer directement sur la substance nerveuse (Nothnagel et Rossbach). »
Le cerveau est d'abord excité, mais bientôt il se paralyse et l'animal tombe inanimé, la moelle subit de la part de cet agent une influence excitatrice très grande. Le
cœur se ralentit d'abord, puis il s'accélère, la pression sanguine s'élève en premier lieu et laisse ensuite, par rétrécissement et dilatation successifs des vaisseaux. Upensky croit que cet effet dépend du centre vasomoteur, Basch et Oser disent que la nicotine agit sur les terminaisons des vaso-moteurs.
Vulpian a démontré que cet alcaloïde n'agit ni sur les extrémités des vaso-moteurs, ni sur les muscles des vaisseaux, ni sur la moelle, mais bien sur la protubérance, puisque les convulsions cessent après l'ablation de l'encéphale, a Je pense pour ma part, dit Huchard, que l'action du tabac doit se porter également sur la moelle allongée, si j'en crois deux faits de paralysies bulbaires avec pouls lent permanent et attaques épileptiformes, que j'ai observées sous l'influence de l'intoxication nicotinique. » Nothnagel el Rossbach ne parlent pas des expériences de Vulpian qui méritent cependant la peine d'être mentionnées! Cl. Bernard a, le premier, montré l'action de la nicotine sur le nerf vague : la circulation est d'abord ralentie, puis accélérée par la paralysie succédant à l'excitation de ce nerf; mais Huchard croit que lorsqu'on n'emploie pas des doses toxiques, cet alcaloïde détermine un ralentissement durable. Par les expériences que ce dernier auteur a instituées avec l'aide de M. Eloy, il prouve que la température baisse considérablement chez un cobaye auquel on injecte i/b de goutte de nicotine.
En examinant la membrane interdigitale d'une grenouille au microscope. Cl. Bernard a vu « une déplétion du système artériel, dont les vaisseaux se rétrécissent de façon à se vider complètement. »
« J'ai pu de mon côté, dit Huchard, dans les expériences auxquelles j'ai déjà fait allusion, confirmer d'une façon indirecte cette action vaso-constrictive si importante de l'alcaloïde du tabac, car vous avez vu qu'après injection d'un cinquième de goutte à un cobaye de 540 grammes, la section des pattes était presque exsangue. »
Cl. Bernard a encore noté dans ses expériences l'augmentation de la tension artérielle « que, dit Huchard, j'ai confirmée cliniquement, pour ma part, chez tous les grands fumeurs. »
Cet auteur cite à l'appui, qu'en 1850, avant de connaître les propriétés de la nicotine, dans l'empoisonnement du comte de Beaucarmé par son beau- frère, on a constaté à l'autopsie la vacuité complète des vaisseaux artériels, la pâleur des tissus. Du reste dans les difiërents empoisonnements par le tabac on retrouve les même lésions.
Le Roy (de Mericourt,) ayant ingéré de la nicotine dit « J'ai observé sur moi-même les quelques accidents cardiaques suivants : précipitation de quelques battements, sensation de constriction précordiale etd'angoisse sans douleur. »
Nous pouvons donc dire :
1» Que la nicotine contracte les artères ;
2° Qu'elle détermine la pâleur des tissus ;
3" Qu'elle amène leur refroidissement ;
4» Qu'elle abaisse la tension sanguine ;
5° Qu'elle empêche l'hémorrhagie à la suite d'une incision. Ajoutons à cela que les expériences de Cl. Bernard démontrent qu'elle agit sur le mésocéphale. En
comparant ces résultats à ceux que Frédéricq assigne à l'excitation du centre vaso-moteur, nous en avons plus qu'il ne faut pour pouvoir en conclure que le tabac en excitant le bulbe, irrite le centre vaso-moteur qu'il contient ; nous comprenons dès lors la possibilité de son action sur le développement de l'angine de poitrine.
Conclusion. — Le tabac engendre l'angine de poitrine fonctionnelle en irritant directement le centre vasomoteur.
b) angines toxiques.
Les angines fonctionnelles toxiques produites par l'alcoolisme, l'ergotisme, l'impaludisme, l'oxyde de carbone se comprennent en théorie mais elles attendent que la pratique sanctionne leur réalité.
c) angines théiques.
Il n'en est pas de même du thé dont l'action, dans rétiologie de l'angine de poitrine, est certaine. Huchard cite 6 observations concluantes d'accès de sténocardie amenés par l'abus du thé; j'en ai résumé deux d'entrés elles plus haut, je crois inutile de transcrire ici ces observations, que chacun pourra lire dans le livre de cet auteur. Tachons d'expliquer physiologiquement le mécanisme suivant lequel cet agent amène cette maladie.
Le thé renferme 2 pour 100 de caféine, alors que le café n'en renferme au maximum que I pour 100, le premier contient 15 pour 100 d'acide tannique, le second 5 pour 100, mais le thé renferme aussi une essence qui doit entrer en ligne de compte dans son activité, le café contient des huiles aromatiques qui ont probable-
ment aussi leur action. Les propriétés physiologiques de cette essence n'ont pas encore été étudiées ; le thé à haute dose produit des effets semblables à ceux de la caféine. Par une dose de 0,002 de caféine on observe sur la Rana Esculata une exaltation très prononcée de l'excitabilité réflexe accompagnée de spasmes tétaniques « semblables à ceux provoqués par la strychnine ; » chez la Rana temporaria les effets sont plus lents à se produire, mais ils sont identiques. Les animaux à sang chaud tels que les lapins, les chiens, etc, éprouvent les mêmes symptômes par une dose de 0,12 à 0,20 centigrammes. A la suite de l'absorption de 1,22 de caféine, Aubert vit apparaître des tumeurs héraorrhaires, fait qui correspond à une dilatation veineuse intense que l'on a observé chez les chiens, mais cet auteur était habitué à la caféine; Lehmann, sous l'influence des mêmes doses, vît son pouls devenir irrégulier, il eût de la céphalalgie, des bourdonnements d'oreilles, du délire, de l'insomnie, des érections et des envies fréquentes d'uriner. Caron, sous l'influence de la même dose, eût de la céphalalgie, de la sommolence, une diminution du pouls (de 30 pulsations). Kelp vît, chez une femme névropathe, une dose de 0,48 de caféine produire des vertiges, une sensation intense d'angoisse précordiale, le pouls était fréquent, il y avait tremblement des membres, grincement des dents, sensations spasmodiques au cou et à la nuque ; chez les animaux à sang chaud le cœur est d'abord accéléré, puis ralenti par la caféine, « la pression artérielle baisse dès le début, probablement par paralysie du centre vaso-moteur, dit Berlioz. » Huchard cite un malade qui, depuis deux ans,
ingérait un demi litre d'infusion de café par jour, il en résulta un état nerveux très accentué, des palpitations et des douleurs ayigoissanles intenses. Max Cohn observa un cas de caféisrae aigu qui s'accompagna de palpitations angoissaiites avec rougeur de la face. La caféine agit donc fortement sur les centres nerveux, elle produit des convulsions, elle dilate les vaisseaux périphériques, abaisse la tension vasculaire et diminue la fréquence des contractions cardiaques ; nous pouvons en conclure qu'elle agit principalement sur le bulbe et sur le centre vaso-moteur. Mais, me direz vous, comment un vaso-dilatateur aussi puissant peut-il produire l'angine de poitrine alors que vous venez de dire que le tabac, vaso-constricteur énergique, amène le même résultat? La dilatation périphérique des petites artérioles, la diminution de fréquence des battements cardiaques et l'abaissement de la tension artérielle peut parfaitement amener une nutrition incomplète du myocarde et donner ainsi naissance aux mêmes symptômes que le rétrécissement des artères coronaires.
Il est du reste prouvé que le caféisme s'accompagne souvent d'angoisse précordiale, les faits de Huchard et de Moxon en font foi.
Conclusion. — Le thé et la caféine sont capables d'engendrer l'angine de poitrine par les troubles qu'ils amènent dans le centre vaso-moteur.
IL — Angine de poitrine fonctionnelle sympathique.
Cette catégorie comprend tous les cas de sténocardie provoqués ^ar des irritations du système nerveux, se
propageant par voisinage au centre vaso-moteur ; nous y placerons les angines hystériques, celles qui accompagnent le goitre exophtalmique, l'irritation spinale et la neurasthénie de Huchard, nous y ajouterons les angines diabétiques.
a) angines hystériques.
Nous verrons dans la symptomatologie de l'angine de poitrine fonctionnelle, un exemple frappant d'angine hystérique cité par Huchard et qui nous servira à bien caractériser la forme fonctionnelle de cette maladie.
Personne ne mettra en doute la fréquence des troubles vaso-moteurs chez les hystériques, car on pourrait même dire que ce prêtée n'est constitué que par une lésion du centre vaso-moteur, qui, en produisant une nutrition viciée du raesocéphale, produit les symptômes hystériques.
Mais ceci nous écarte de notre sujet; si l'hystérie n'est pas due uniquement à des troubles vaso-moteurs, il est du moins certain qu'elle s'accompagne constamment de symptômes vaso-constricteurs et vaso-dilatateurs. Il est facile dès lors d'admettre que, soit que l'hystérie ait comme cause une irritation du centre vaso-moteur, soit que cette irritation soit un de ses effets, elle peut s'accompagner d'accès d'angine de poitrine fonctionnelle.
Les exemples sont nombreux d'hystériques atteints de stéoocardie, nous en avons vu plusieurs, dans les observations résumées qui se trouvent plus haut, et Huchard cite un grand nombre de cas analogues.
recueillis avec soin et très détaillés, je crois inutile de les transcrire ici.
b) angines accompagnant le goitre exophtalmique.
« La goitre exophtalmique, dit Huchard, n'est pas seulement une névrose cardiaque, mais une névrose généralisée, la preuve en est fournie par la multiplicité des accidents que l'on rencontre dans cette aflFection.
<r .... Il n'est pas, dit-il, jusque l'expérimentation physiologique qui ne démontre le siège du goitre exophtalmique dans les centres nerveux; carFilehne (de Breslau) a pu faire apparaître la triade symptomatique de cette maladie, par la production expérimentale de lésions des corps restiformes, et vous savez que quelques auteurs ont défendu la théorie de l'angine centrale du goitre exophtalmique, origine démontrée par l'existence assez fréquente, dans cette affection des trois symptômes bulbaires : la polyurie, l'albuminurie et la glycosurie. »
Huchard admet trois modalités différentes d'angine de poitrine dans la maladie de Parry 1» angine nerveuse, 2° angine réflexe produite par les troubles viscéraux qui accompagnent cette maladie, 3» angine cardiaque par les lésions scléreuses qui se manifestent dans cette affection.
Peut-on admettre ces trois modes de développement de la sténocardie dans le goitre exophtalmique ? le troisième donne lieu à l'angine organique par artériosclérose, nous devons donc le supprimer ici; le second est possible, mais je crois que l'on doit attribuer à la lésion bulbaire indéniable, qui accompagne cette maladie, une part bien plus grande dans la production des
accès d'angor. Pourquoi, dans une maladie qui a pour siège le bulbe, l'irritation ne se transmettrait-elle pas par voisinage au centre vaso-moteur? Huchard rapporte trois observations à l'appui de sa proposition que la maladie de Parry s'accompagne souvent de maladie de Heberden.
c) angines accompagnant l'irritation spinale.
L'irritation spinale est un état morbide qui, d'après Huchard, est caractérisé par l'existence de douleurs névralgiques multiples, s'étendant surtout sur le trajet de la colonne rachidienne « elle est encore caractérisée, dit-il, jort^r des troubles vaso-moteurs. » Les vertèbres peuvent être douloureuses à la région lombaire, cervicale ou dorsale « elle peut gagner même le cerveau, et mérite alors des noms différents, suivant ses localisations diverses : irritation cervicale, dorsale,
lombaire et cérébro-spinale à l'irritation cervico-
dorsale correspondent les douleurs du tronc, des extrémités, des organes thoraciques et abdominaux.
« C'est dans ces derniers cas qu'on observe souvent du côté du cœur des troubles fonctionnels, parmi lesquels figure la pseudo-angine de poitrine. »
Pour expliquer la pathogénie de cet état, les uns, admettent une anémie, les autres une congestion; Huchard croit plutôt que c'est un état névralgique des centres nerveux produit et entretenu par un spasme vasculaire dont la conséquence est l'anémie cérébrospinale. » Je me rallie à cette dernière opinion, cette soi-disant irritation spinale dépend d'une anémie, mais je crois que cette anémie provient d'une irritation bul-
baire localisée au centre-vaso-moteur. Nous avons vu plus haut qu'elle est caractérisée par des troubles vasomoteurs; Huchard rapporte l'observation d'un homme chez lequel une sommité médicale posa le diagnostic suivant : Troîihles vaso-moteurs, Arthritisme et névropathie. Angine de poitrine bénigne; l'auteur conclut à une angine de poitrine due à l'irritation spinale. Ceci prouve assez l'importance du rôle du centre vaso-moteur dans ce que Huchard appelle l'irritation spinale; je crois inutile d'insister sur la conclusion que j'émets : l'irritation spinale, en se propageant au bulbe est capable d'amener l'angine de poitrine fonctionnelle, par irritation du centre vaso-moteur.
i) angines de poitrine dans la neurasthénie et le neuro-arthritisme.
L'angine de poitrine dans la neurasthénie et le neuro-arthritisme dépend, d'après Huchard, d'une névralgie ou d'une névrite du plexus cardiaque ; mais nous savons que la neurasthénie a pour caractéristique la faiblesse du système nerveux, se manifestant par des troubles dans les divers appareils. H n'y a dans cet état morbide rien de constant, car suivant la localisation du locus minoris résistentiœ, il y aura prédominance des troubles dans telle ou telle partie du système nerveux. Quand le mésocéphale est atteint et quand le centre vaso-moteur est entrepris, on verra apparaître des troubles vaso-moteurs, si fréquents dans la neurasthénie, et l'angor pectoris. Mais, si nous admettons avec Huchard une parenté entre la neurasthénie et l'arthritisrae, nous devons expliquer comment une névrite du plexus cardiaque, pouvant dépendre du
rhumatisme, peut engendrer l'angine de poitrine fonctionnelle. En admettant des rapports entre ces deux états organiques, nous devons conclure que l'arthritisme s'accompagne toujours d'une faiblesse du système nerveux qui le prédispose à la maladie.
D'une part le plexus cardiaque est atteint de névrite rhumatismale, d'autre part les centres nerveux sont peu résistants, enfin nous voyons que les accès, décrits par Huchard comme appartenant à cette variété, s'accompagnent constamment de troubles vaso-moteurs, nous pourrons par conséquent dire que l'accès de sténocardie produit par la névrite rhumatismale dépend d'une irritation partie du plexus cardiaque, qui s'est propagée de proche en proche le long du pneumogastrique et du sympathique jusqu'au centre vaso-moteur, ceci est d'autant plus vraisemblable que le noyau du pneumogastrique est situé tout contre le centre vaso-moteur.
Huchard considère tous les cas de névrite cardiaque comme se rattachant à la catégorie précédente ; il faut cependant bien admettre aussi une névrite cardiaque inflammatoire résultant de la propagation de l'inflammation du péricarde ou de l'aorte aux nerfs des plexus cardiaques. Je ne crois pas qu'il soit nécessaire d'être un neurasthénique pour être atteint d'une péricardite, or, il existe des observations de Peter et d'autres, se rapportant à des angines de poitrine causées par des névrites cardiaques, suites de péricardites intenses. Dans ce cas encore, je crois que l'irritation se propage par le pneumogastrique et legrand sympathique jusqu'au bulbe et au centre vaso-moteur,
e) angines accompagnant l'épilepsie.
« Il n'est pas très rare, dit Trousseau, que des malades qui ont autrefois éprouvé des accès d'angor pectoris, prennent plus tard de véritables attaques de mal comitial, de même que chez d'autres, l'angine de poitrine a pu autrefois être précédée d'accidents épilepti formes bien nettement caractérisés. »
Huchard au contraire dit « l'Angine de poitrine n'est pas une manifestation de l'épilepsie, » certes la sténocardie n'est pas un symptôme essentiel de l'épilepsie, mais il n'en est pas moins vrai que l'épilepsie peut accompagner l'angine de poitrine. Songeons aux relations nombreuses de l'épilepsie et de l'hystérie, songeons que le premier de ces états morbides se trouve localisé dans le bulbe, songeons enfin que le centre vaso-moteur est également localisé dans le mésocéphale, et nous comprendrons comment l'épilepsie peut engendrer l'angor pectoris. En effet, l'irritation, quelle qu'elle soit, siégeant au mésocéphale dans l'épilepsie, peut par voisinage, se propager au centre vaso-moteur.
Nous concluons donc que, quoique l'angor pectoris ne soit pas symptôme de l'épilepsie, ellepeutl'accompagner.
/) Angines acconapagnant le diabète.
« Il existe une forme d'angine de poitrine des diabétiques, imputable à l'arthritisme et nullement à la glycosurie » dit Huchard. Ceci est une question de mot : l'angine de poitrine se rencontre chez les diabétiques, que le diabète soit une manifestation de l'arthritisme, c'est certain, mais toujours est-il qu'il faut considérer
le diabète parmi les facteurs étiologiques de l'angine de poitrine fonctionnelle. Huchard ne mentionne cependant pas cette maladie parmi les causes de ses pseudo-angines, peut-être l'englobe-t-il dans ses formes neurasthéniques; il me semble cependant que le diabète doit avoir sa place dans l'étude de l'étiologie de cette maladie. Cet auteur envisage plus particulièrement le diabète comme amenant l'artériosclérose ; il parait néanmoins bien établi que le diabète, étant lui-même de nature nerveux, peut amener d'autres lésions nerveuses centrales; « il est actuellement démontré, dit Lecorché, que le diabète peut exister comme symptôme de lésions nerveuses, il n'en est pas moins démontré que, dans d'autres cas, il est des lésions nerveuses centrales qui sont une conséquence de cette maladie et qui rendent compte de quelques-unes des mêmes manifestations qui apparaissent dans son cours. »
La glycosurie expérimentale démontre que le siège de cette maladie se trouve dans les centre nerveux, dans le raésocéphale, d'autre part nous voyons Lecorché dire que d'autres lésions centrales peuvent être produites par le diabète, nous possédons enfin de nombreuses observations de diabétiques atteints d'angine de poitrine fonctionnelle, nous pouvons en inférer que l'irritation mésocéphalique de la glycosurie se propage au centre vaso-moteur si voisin, et produit ainsi l'angine de poitrine fonctionnelle.
in. — Angine de poitrine fonctionnelle réflexe. a) Origine périphérique.
Un homme de 47 ans, cité par Valleix, avait des crises caractérisées par des douleurs survenant dans le bras gauche et se propageant à l'épaule, puis au cœur, en même temps se manifestent de l'anxiété et des sueurs.
Huchard vit un amputé de 53 ans, être atteint de névralgie du moignon et consécutivement d'angine de poitrine, durant une demi heure et n'étant provoquée par aucune cause.
Lassègues rapporte le cas d'un homme, âgé de 57 ans, cirier, dont le métier consiste à tourner continuellement entre les doigts de la main gauche, le bout de la mèche du cierge qu'il fabrique. Un jour, ayant travaillé comme d'habitude, vers six heures du soir, il sentit une douleur électrique partir de son petit doigt gauche, remonter le long du bras, et atteindre la région précordiale, oîi elle devint tellement forte qu'il se laissa tomber, plus tard les attaques se produisirent tous les soirs régulièrement à 7 heures.
Le même auteur dit qu'une dame, âgée de 40 ans, hystérique, fut prise d'une douleur persistante, vive, dans le bras gauche ; le membre était rouge et la compression du nerf cubital était douloureuse; quelque temps après se manifestèrent des douleurs angineuses qui furent guéries par le traitement arsenical; la malade était déjà atteinte avant cela de troubles vaso-moteurs multiples, entre autres des hémorragies utérines.
Je pourrais citer encore de nombreux exemples d'angine de poitrine réflexe, d'origine périphérique, mais je
n'abuserai pas plus longtemps de la complaisance du lecteur. Notre théorie vaso-motrice est-elle capable de donner une explication rationnelle de ces faits?
Oui, car nous avons vu que l'excitation périphérique d'un nerf sensible détermine des troubles vaso-moteurs; je crois cependant que, pour expliquer la rareté d'apparition de l'angine de poitrine dans des circonstances semblables, 11 faut faire" intervenir des prédispositions personnelles, un locus minoris résistantise dans le bulbe; ceci se rapproche fortement de la néurasthénie, et peut même à la rigueur se confondre avec elle.
Nous pouvons conclure que les névrites et douleurs périphériques intenses sont capables, par action réflexe sur le centre vaso-moteur, de produire l'angine de poitrine fonctionnelle.
b) Origine viscérale.
Heberden, Wichman et Butter déjà, avaient remarqué que les accès angineux avaient souvent pour point de départ une digestion pénible ; UUersperger, Brera et Averardi signalèrent des cas de sténocardie dans les maladies abdominales. Mentionnons encore Franck, Desportes, Reeder, Handlîeld Jones, Stokes, parmi ceux qui signalèrent des cas d'angine de poitrine réflexe. Pour nous cette catégorie de cause se rattache plutôt à l'angine sympathique : en efiîet les organes dont les lésions donnent le plus souvent lieu aux accidents sténocardiques, sont ceux qui sont innervés par le pneumogastrique, nous pouvons donc admettre que l'irritation de ce nerf se transmet de proche en proche jusqu'au bulbe et de là, au centre vaso-moteur; ici encore, pour
expliquer la rareté des cas de sténocardie relativement à la grande fréquence des maladies du foie et de l'estomac, il faut faire la part de la neurasthénie, d'un locus minoris resistantite situé dans le bulbe. Voici des expériences qui prouvent la mise en jeu du centre vasomoteur dans ces cas : Morel et Arloing virent, chez un animal curarisé, la pression sanguine s'élever notablement dans l'artère pulmonaire, après l'excitation du foie ; Barié entendit à l'auscultation une accentuation du deuxième bruit pulmonaire. La distension du cœur droit notée partons les auteurs, à la suite des excitations viscérales, ne prouve-t-elle pas une contraction spasmodique des artérioles et le reflux du sang dans le système veineux. Cette contraction des artérioles, cette élévation de la pression sanguine, ne montrent-elles pas clairement l'intervention du centre vaso-moteur ?
L'idée que j'ai émise plus haut, que l'irritation se propage de proche en proche par le pneumogastrique, est confirmée par le fait que les sténocardies accompagnent relativement très souvent les maladies du foie et de l'estomac, rarement au contraire on les voit se développer sous l'influence des maladies abdominales des organes non innervés par ce nerf.
§ 3. — Symptomatologie, pronostic et diagnostic, I. — Symptomatologie .
La symptomatologie de l'angine de poitrine fonctionnelle présente des caractères communs dans les diflerentes formes que prend la maladie ; cependant,
suivant les différents facteurs étiologiques, il y a des nuances dans les manifestations de cette affection.
Pour bien nous rendre compte des symptômes exacts de la sténocardie fonctionnelle, nous rapporterons un exemple de chaque espèce étiologique de cette maladie, nous déduirons ensuite les phénomènes qui leur sont communs et qui accompagnent constamment l'angine de poitrine fonctionnelle.
a) Angine de poitrine tabagique.
JJn jeune officier était sujet à des accès d'angine de poitrine, qui étaient devenus de plus en plus fréquents. Ils étaient caractérisés par des douleurs rétro-sternales atroces, avec engourdissement douloureux de la région gmiche du cou,, par une angoisse extrême (sensation de fin prochaine), de la pâleur de la face et des sueurs froides, une tendance à la syncope, une respiration profonde et une suspirieuse lenteur du pouls avec irrégularité et intermittences. Cet état d'anxiété dure près de 20 minutes, puis la douleur se calme, la face se colore, il ne reste plus qu'un grand accablement et une tendance au vertige dans la position verticale, malaises qui persistent encore pendant une demi-heure; l'examen et l'interrogation du malade permettent de constater l'absence de lésions cardiaques ou artérielles, l'absence de goutte, d'arthritisme ou de dyspepsie. Le malade, qui était un grand fumeur, avait renoncé à sa funeste habitude depuis assez longtemps : mais, fait important, il restait tous les soirs de huit à onze lieures dans sa cliamlre, où cinq ou six camarades se réunissaient pour fumer. Le docteur Vallin l'engagea à fuir avec un soin
scrupuleux toute odeur de tabac et à faire une promenade au grand air après le repas. Dès le premier jour, ce malade, qui avait depuis plusieurs semaines deux ou trois crises angineuses extrêmement fortes par jour, en eût seulement une très faible atteinte, et pendant les dix jours suivants il n'eût plus une seîUe attaque nettement caractérisée (Vallin. Résumée par Huchard, 1883).
b) Angine de poitrine due â l'abus du thé,
« Une dame, âgée de trente ans, de constitution lymphatique, blonde et présentant un certain embonpoint, aurait présenté, il y a trois ans quelques accidents du côté de la poitrine, caractérisés par des bronchites répétées et une toux fréquente. Plusieurs médecins consultés à l'étranger, en Allemagne, en Espagne, et en Angleterre où la malade s'est trouvée successivement, ont été d'un avis différent, les uns admettant une tuberculose au premier degré et à droite, les autres soutenant qu'il n'y avait aucune trace d'affection tuberculeuse.
« En tous cas, je ne constatai, au mois d'avril 1886, aucun signe permettant d'affirmer l'existence d'une tuberculose commençante. Mais, ce qui tourmente le plus la malade, c'est l'existence, depuis plus de deux ans, d'accidents extrêmement douloureux qui surviennent de la façon suivante : subitement , sous Vinjluence d'une émotion, ou encore d'une façon spontanée, pendant le jour et, le plus souvent pendant la nuit, elle est prise de folles palpitations à lui rompre la poitrine, à un tel point que la paroi précordiale paraît violemment sou-
levée en masse, puis une douleur extrêmement vive commence à la pointe du cœur sous le mamelon, remonte vers le sternum, irradie au cou, à la face, puis de là se dirige vers le bras gauche où elle ne dépasse pas le coude; la malade alors, en proie à une vive angoisse, se soulève, se penche en avant, et attend pendant quelques minutes que cet orage se calme. La face se couvre parfois d'une sueur froide^ elle devient très pâle, et les extrémités se refroidissent ; les accès se sont produits un très grand nombre de fois, presque tous les jours ou tous les deux jours, depuis deux ans.
« L'examen du cœur et de V aorte est absolument négatif et les deux pouls sont normaux et égaux. Cette dame n'est ni nerveuse, ni rhumatisante. C'est alors que recherchant dans ses antécédents héréditaires ou personnels, pour bien connaître l'origine de cette angine de poitrine, j'appris qu'elle faisait depuis près de deux ans et demi un abus considérable de thé très fort, qu'elle prenait à la dose de quatre à six tasses par jour. Pensant que cet excès pouvait être la cause de ces attaques angij\.evi&e&,f ordonnai pour seule prescription de cesser V emploi de cette boisson. Après quinze jours, les accès avaient complètement disparu, et aujourd'ui, 15 septembre 1886, la malade ne conserve plus que le souvenir des attaques passées » (Huchard, 1889).
c) Angine de poitrine hystérique.
« Au n» 18 de la salle Recamier (Hôpital Bichat), se trouve une femme, âgée de trente ans, bien constituée, ayant des antécédents arthritiques des plus prononcés.
Son père est dyspeptiqxie et atteint de litUase biliaire, sa mère est nerveïtse, impressionnable à l'accès, sujette à des migraines et à des douleurs de rhumatisme vague ; une de ses sœurs est hystérique; son grand père paternel est mort à soixante-huit ans d'un anévrisme de V aorte, son grand père maternel, d'une affection du cceur; sa grand-mère maternelle, d'une hémorragie célébrale, l'une de ses tantes est goutteuse. Cette jeune femme est hystérique, j'en ai pour preuve l'existence chez elle des stigmates de la névrose que vous devez toujours rechercher en pareil cas : anesthésie complète de l'épiglotte, hypéresthésie ovarienne gauche, hemianesthésie sensitive et sensorielle avec dyschromatopsie du même côté.
« Tous les soirs à la même heure, alors qu'elle est dans le calme le plus absolu et qu'elle ne se livre à aucun effort, on la voit prise subitement de palpitations excessivement violentes avec douleur très vive à la partie moyenne du troisième espace intercostal gauche, sensation de constriction thoracique, irradiation jusqu'au cou, à la mâchoire et à l'épaule gauche avec engourdissement de tout le bras ; le pouls est vibrant et précipité, la face est vultueuse ; la malade, en proie à une anxiété extrême s'écrie qu'elle va mourir si on ne lui porte secours ; elle demande de l'air et fait ouvrir les fenêtres; les mains et extrémités inférieures sont froides et presque glaciales^ elle claque des dents en proie a un violent frisson, et cet accès ne se calme qu'après une heure où même une heure et demie. Déjà elle avait eu, pendant la nuit, au commencement de l'année 1882, quelques crises moins violentes, mais seulement caractérisées par des étouflfements, de
l'oppression et des palpitations; puis, en décembre 1883, ces accès avaient changé de nature, se reproduisant tout les soirs et toutes les nuits avec ce luxe symptomatique que je viens de vous décrire.
<r Le 1» février 1884, les crises deviennent subitement décisives, revenant toujours aux mêmes heures, à dix heures du matin et à quatre heures du soir.
« Le 12 février, elle quitte la salle, elle va se promener au dehors et revient immédiatement à son lit, en proie à une crise des plus violentes, qui dure deux heures et demie. Cette fois, ce sont les troubles vaso-moteurs qui dominent la scène : la face est pâle, les bras et le bout des doigts sont blancs et presque exsangues, les extrémités sont froides « le pouls radial est faible, petit, contracté ; la syncope à chaque instant imminente ; la malade accuse des éblouissements, des vertiges ; le diaphragme est agité de secousses rythmiques, et lorsqu'on promène le doigt sur le trajet des deux nerfs phréniques, on détermine une douleur très vive, surtout à gauche ; puis l'accès reprend de temps en temps une intensité nouvelle, la patiente porte à chaque instant sa main au cœur, voulant y arracher un poids énorme qui l'étouffé ; la douleur en traits de feu irradie à l'épaule gauche, au bras, à l'avant-bras et jusqu'aux derniers doigts qui deviennent extrêmement pâles et insensibles. Au sortir de cette crise qui a duré deux heures et demie, la malade est atteinte d'amblyopie qui dure encore toute la journée, et d'une aphonie complète qui, depuis un mois, a résisté à tous nos moyens » (Huchard, 1889).
d) Angine de poitrine dans le yoitre exophtalmique.
a Une jeune fille, âgée de 26 ans, atteinte d'un rhumatisme articulaire aigu généralisé, il y a sept ans, a conservé depuis cette époque une insuffisance aortique des plus nettes.
« Cette malade a toujours été nerveuse, émotive, irritable, elle a éprouvé de profonds chagrins, et je ne doute pas que la lésion aortique, jointe à l'intervention des causes morales si habituelles dans la pathogénie du goitre exophtalmique, n'ait joué un certain rôle dans la fixation de la névrose sur l'appareil cardio-vasculaire. Quelques mois après le rhumatisme en effet, elle vit apparaître la triade symptomatique de la maladie de Parry : exophtalmie, goitre, accidents cardiaques, etc. Les palpitations devinrent d'une violence extrême et furent accompagnées de crises caractérisées par des étouffements très pénibles, une sensation d'angoisse précordiale avec douleur irradiant au bras gauche. A son entrée à l'hôpital Bichat, le 21 décembre 1885, je vous ai fait constater encore l'existence d'une induration du sommet droit, induration dont la nature tuberculeuse nous était révélée de la façon la plus formelle, non seulement par les signes stéthoscopiques, mais aussi par les hémoptysies répétées, les sueurs nocturnes, l'amaigrissement progressif, l'expectoration caractéristique, etc. • « Pour expliquer cette affection bacillaire, datant de deux ans seulement, je ne trouvais aucun antécédent dans la famille, et je n'étais pas éloigné de croire à l'influence des affections aortiques sur la production
de la tuberculose pulmonaire, influence que je vous ai démontrée à propos de l'aortite aiguë. Les crises d'angine précordiale sont survenues sous nos yeux tous les jours à la même heim^ vers le soir à six heures, elles étaient toujours spontanées^ duraient un quart d'heure environ et s'accompagnaient d'une sensation pénible d'étoufFement et de constrcition laryngée. A son entrée à l'hôpital le goitre et l'exophtalmie avaient beaucoup diminué, mais les accidents cardiaques avaient augmenté. Un jour, l'ayant fait asseoir sur son lit pour l'ausculter, je fut frappé du tremblement général si intense, que le corps tout entier paraissait entrer en vibration continuelle. C'est ce qui put me mettre sur la voie du diagnostic... » (Huchard, 1889).
e) Angine de poitrine dans l'irritation spinale.
« Une dame de quarante cinq ans souffrait depuis plusieurs années d'une céphalalgie intense, ou plutôt de migraines précédées presque toujours par un certain état d'obscurcissement de la vue et de l'hémiopie.
Puis elle fut prise, pendant la nuit, de palpitations fréquentes avec oppression et douleur dans la poitrine, le bras, le cou et la région de l'estomac. Un médecin crut à une affection organique du cœur; mais un autre consulté, la traita pour une affection hystérique et la malade se remit par l'emploi des antispasmodiques — Douze mois après, nous fiimes appelés la nuit par cette dame, qui se sentait mourir. Il paraît que quelques heures après s'être couchée, elle fut éveillée brusquement par des palpitations violentes, des douleurs lancinantes dans
la région précordiale, irradiant de là dans l'épaule et le bras.
«Elle se leva aussitôt, et terrifiée, sentant la mort imminente. Après peu de temps la douleur s'amenda, les palpitations diminuèrent. Ces accidents, très atténués, se reproduisirent phisieuf s nuits de suite, laissant après eux un état d'hypéresthésie excessive au niveau de la dernière vertèbre cervicale. J'attribuai ces deux symptômes uniquement à l'irritation des nerfs cervicaux ou pneumogastriques.
« L'été suivant, je fus encore appelé à minuit chez cette dame; elle avait été réveillée brusquement par un accès d'oppression intense qui lui fît croire à sa fin prochaine. La respiration était bruyante avec menace de suffocation; comme dans les cas graves de croup spasmodique, elle éprouvait une douleur très vive au niveau de la première, de la sixième et de la septième cervicale. Elle guérit rapidement de ces accidents auxquels succédèrent d'autres douleurs rhumatoïdes avec douleurs névralgiques et musculaires dans les membres accompagnées d'un léger état fébrile » (Huchard).
Mentionnons encore l'obs. Vil, que nous avons résumée plus haut, qui montre combien les accidents vasomoteurs sont prononcés dans cette forme.
f) Angine de poitrine dans la néurastliénie et le néuro-
arthritisme.
« Le D"- Godlesky me prie de voir une dame, âgée de trente et un ans, nerveuse, impressionnable à l'accès, arthritique. Je ne constate absolument rien à l'aorte, mais un souffle intense au niveau de l'orifice pulmonaire
avec souffle continu dans les vaisseaux du cou. Ce bruit morbide, que^l'on aurait pu localiser à l'aorte et prendre pour une lésion de ce vaisseau, était certainement d'origine anémique.
a II y a,3 ans, pendant la nuU, la. malade a eu une crise angineuse très forte qui a duré environ une heure et demie. Depuis cette époque, elle a eu des crises bien moins intenses, mais survenant toujours d'une façon spontanée. L'estomac et l'intestin fonctionnent normalement.
« Depuis 3 mois, les accès angineux sont revenus sept à huit fois, toujours d'une façon spontanée, sans que la marche ou un effort quelconque puisse jamais être invoqués pour leur reproduction. Mais, ce qui caractérise le plus ces accès, c'est leur apparition depuis liuit jours, tous les soirs à heure fixe, vers onze heures. Le dernier accès a été d'une violence extrême. Il a commencé par %n refroidissement glacial des extrémités, frissons, claquements des dents, face pâle « effrayante à voir, » douleur violente au niveau du cœur, et non en avant du sternum, irradiations au cou, aux mâchoires, aux deux bras. Cet état accompagné d'une angoisse très vive, a duré près de deux heures et s'est terminé par l'émission d'une urine abondante, claire et limpide.
« Il y a trois jours M. Godleski a été appelé pour un hoquet nerveux qui a duré plusieurs heures.
« Je la vois le 10 mars 1885 dans un état de terreur extrême ; elle parle d'une voix presque entrecoupée, et quoique, depuis son hoquet, aucune crise angineuse ne soit survenue, elle ne vit plus que dans la crainte de voir les mêmes accidents réapparaître. Je diagnostigne,
malgré ou plutôt à cause de l'intensité et de la durée des douleurs, une angine de poitrine fausse, de nature neuroarthritique, opinion confirmée du reste par l'absence d'accidents ultérieurs j> (Huchard, 1889).
g) Angine de poitrine chez un épileptique.
Un homme de 45 ans, cité par Trousseau, sujet à des attaques d'épilepsie éprouvait, depuis six mois, des symptômes caractérisés par un sentiment d'oppression douloureuse ; depuis un mois ces accidents se reproduisaient trois fois par jour, même quand le malade était au repos. Ils consistaient en des douleurs violentes, d'abord à la partie antérieure du côté droit de la poitrine puis, au bout d'une minute, irradiant dans le bras correspondant. « Au moment de l'accès le visage pâlit et se colore hientôt après d'un rouge plus ou moins vif ; ce mouvement congestif que j'ai comparé à ce qui se passe dans les attaques d'épilepsie, se fait aussi dans d'autres parties où s'étend la douleur. » Cet accès durait presque un quart d'heure
h) Angine de poitrine chez un diabétique.
« Une dame de quarante cinq ans, fille de diabétique, d'une constitution très robuste, perd son mari. Elle avait mené une vie de plaisir. Pendant la maladie de son mari elle s'était dévouée et fatiguée.
« Six mois après la mort de celui-ci elle commençait a se plaindre de douleurs ayant pour siège la région du cœur. La respiration devenait diâ3cile, elle étouffait. Ce troulle durait environ une heure ou deux, après quoi la douleur s'amoindrissait, et elle dormait jusqu'au matin.
« J'examinai à cette époque la région endolorie*
L'examen a l'œil nu ne permit pas de constater quelque chose d'anormal.
« Deux mois plus tard les mêmes douleurs persistaient avec des alternatives d'amélioration et d'exacerbation. La malade buvait abondamment et ses urines contenaient 30 pour 100 de glycose.
« Le régime et le traitement (acide arsénieux) furent très mais observés, et dès que la malade éprouvait une émotion, la nuit était plus mauvaise et la douleur la réveillait brusquement en sursaut. Une cure à Royat améliora la situation, mais l'indocilité de la malade rendit ce succès momentané ; une cure à Vichy fit tomber la quantité de sucre de 25 à 10 pour 100, depuis elle va tous les ans à Vichy, la maladie a diminué considérablement, les accès sont devenus tolérables et ne se montrent que rarement » (Vergely Gaz. de Méd. 1883).
i) Angine de poitrine réflexe (périphérique).
Un jeune homme de 29 ans, amputé, éprouve cinq ans après, des angoisses précordiales avec fortes douleurs dans le moignon; on lui enlève deux névromes qui se trouvaient dans le moignon mais les douleurs précordiales persistent, angoissantes, poignantes. Le malade a remarqué que le tabac influait sur le retour de ses accès. Sous l'influence du Bromure de potassium (2 grs de die.) la guérison arriva rapidement (Pineau Th., Paris, 1877),
j) Angine de poitrine réflexe (viscérale).
Un monsieur, âgé de trente sept ans, atteint depuis longtemps d'une dyspepsie jiattulente, éprouve de temps à autre des douleurs vives à la région précordiale. Une
crise qui àum quelqiies Tieuns s'accompagna de douleurs et d'angoisse extrême, le pouls était très faible, presque insensible, irrégulier, inégal ; la face et les extrémités étaient cyanosèes^ la peau couverte de sueur, et à l'auscultation de la poitrine, ou pouvait entendre le murmure vésiculaire sans râles d'aucune sorte. Huchard est frappé, à l'ausculation, du retentissement diastolique de l'artère pulmonaire à gauche du sternum. Lestomac est notablement dilaté, le malade soufre leaucouf à la région épigastrique après les repas. Les crises ne sont provoquées ni par Vefort ni par la marche, mais arrivent 3 heures après le repas, pendant la nuit et ont une durée d'environ deîtx Jieures. Le malade guérit de ses accès angineux par un traitement dirigé contre sa maladie d'estomac (Huchard, 1889).
En examinant les différentes observations que je viens de rapporter, nous pouvons faire une étude presque complète des manifestations de la sténocardie fonctionnelle; je dis presque complète, car un seul cas ne peut représenter la symtomatologie entière d'une maladie, nous devons donc compléter, par les observations que nous ne pouvons transcrire, le tableau symptomatologique de chacune des formes d'angine de poitrine que nous avons passées en revue.
a) L'angine de poitrine tabagique atteint aussi bien les jeunes gens que les hommes d'âge mûr ; elle se manifeste par des symptômes qui lui sont propres et qui dénotent la profondeur des troubles vaso-moteurs.
< Comme on peut s'en convaincre par l'étude des observations, dit Huchard, elle prend parfois la forme vasomotrice et elle s'accompagne assez souvent d'accidents
absolument étrangers d'ordinaire à la sténocardie. Parmi eux il faut citer les vertiges, la sensation de dyspnée, la tendance aux lipothymies et aux syncopes, une sensation d'affaiblissement extrême, de refroidissement des extrémités etc. »
« L'angine tabagique, dit-il encore, présente le plus souvent des accès spontanés, ils peuvent être aussi provoqués par la marche ou l'effort. Elle ofire donc les caractères cliniques de l'angine vraie. » Mais cet auteur fait une classe spéciale des angines tabagiques, qu'elles soient organiques ou fonctionnelles, nous séparons au contraire, ces deux formes de la maladie ; nous avons étudié précédemment le tabagisme comme facteur étiologique de l'artériosclérose et nous avons admis une forme organique d'angine de poitrine due au tabagisme ; il ne nous reste donc plus ici qu'à parler de la forme fonctionnelle, dont les accès apparaissent spontanément.
Le malade est saisi sans cause connue d'une douleur extrême à la région précordiale et d'une angoisse profonde; la douleur peut s'irradier comme dans l'angine de poitrine organique, mais on remarque le plus souvent des troubles profonds de la respiration et de la circulation, il y a dyspnée, vertiges, tendance à la syncope et intermittence du pouls ; la face devient pâle, les extrémités se refroidissent. Les atteintes ont une durée variant depuis une demi heure jusqu'à quelques heures. Disons encore que, en dehors des accès, les malades présentent des troubles fonctionnels du cœur, enfin les accès disparaissent rapidement après la cessation de l'abus du tabac.
Le cas de Letulle étant le seul qui se soit terminé
par la mort, nous devons admettre un pronostic favorable à cette forme de maladie.
Nous pourrons donc dresser la tableau suivant :
Angine de poitrine organique.
Cause physiologique. Rétrécissement des artères coronaires par artériosclérose ou par compression.
Etioîogie complexe, étudiée plus haut; plus so uvent chez l'homme, après cinquante ans.
Symptômatologie. Provocation des accès par un effort, accès rarement spontanés, rarement périodiques, s'accompagnant rarement de troubles vaso-moteurs très marqués et durant 2 à 15minutes.
Pronostic. Grave, mort fréquente.
Traitement complexe, antiphlogistique et artériel.
Angine de poitrine fonctionnelle TABAGIQUE.
Cause physiologique. Rétrécissement des artères coronaires par irritation du centre vaso-moteur.
Etioîogie. Le tabac, plus souvent chez l'homme, à tout âge.
Symptômatologie. Accès spontanés quelquefois périodiques,s'accompagnant toujours de troubles vaso-moteurs marqués, durant une demi heure à plusieurs heures; dyspnée, irrégularité du pouls, vertiges.
Pronostic. Favorable.
Traitement. Suppression du tabac.
h) L'angine de poitrine produite par l'abus du thé se rapproche en tous points de celle produite par le tabac sauf cependant les syptômes dypsnéiques, l'irrégularité du pouls et les vertiges. Nous pourrions donc établir un tableau semblable au précédent pour la représenter, nous croyons inutile de le reproduire une seconde fois ; disons seulement que cette forme de sténocardie atteint aussi souvent l'homme que la femme et que la suppression du poison suffit pour amener la guérison.
c) La caractéristique de l'angine de poitrine hystérique est d'atteindre les jeunes femmes dont les antécédents personnels et héréditaires sont entachés de névropathie.
Nous trouvons donc ici une contradiction complète avec
l'angine de poitrine organique. Cependant l'iiomme peut aussi en être atteint, et Huchard en cite un exemple, nous savons en effet que l'hystérie ne l'épargne pas, ce sont cependant là des exceptions. Les accès se montrent sans cause appréciable ou sous l'influence d'une émotion, l'exercice parait les améliorer, la périodicité est la règle, les attaques reviennent aux mêmes heures. La névropathie est visible et les troubles vaso-moteurs constants. « Le plus souvent, dit Huchard, les crises pseudo-angineuses sont précédées, accompagnées ou suivies de quelques symptômes névropathiques. C'est ainsi qu'on observe quelques phénomènes prodromiques caractérisés par une sensation de frisson, de refroidissement périphérique, par des sueurs froides. » Nous établirons en conséquence le tableau suivant.
Angine de poitrine organique.
Cause physiologique. Rétrécissement des artères coronaires par astériosclérose ou par compression.
Etiologie complexe, étudiée plus haut; plus souvent chez l'homme après cinquante ans.
Symptômatologie . Provocation des accès par un effort, accès rarement spontanés, rarement périodiques, s'accompagnant rarement de troubles vaso-moteur très marqués et durant 2 à 15 minutes.
Pronostic. Grave, mort fréquente.
Traitement complexe, antiphlogistique et artériel.
Angine de poitrine fonctionnelle HYSTÉRIQUE.
Cause physiologique .'Rètvécv&mxneni des artères coronaires par irritation du centre vaso-moteur.
Etiologie. L'hystérie, plus souvent chez la femme, dans la jeunesse.
Symptômatologie. Accès spontanés, périodiques, s'accompagnant toujours de troubles vaso-moteurs marqués, durant une demiheure à plusieurs heures ; agitation du malade.
Pronostic. Favorable, jamais mortel.
Traitement anti-nerveux.
d) Les accès angineux qui accompagnent le goitre
exophtalmique sont semblables à ceux des hystériques ; il est donc inutile d'insister sur ce sujet. « Tous les caractères, dit Huchard, que je trouve réunis dans ces observations et qui n'ont certes pas été exagérés ou amplifiés pour les besoins d'une cause, sont ceux que j'assigne aux angines de poitrine des neurasthéniques et des hystériques.
e) La même observation s'applique à l'angine de poitrine de l'irritation spinale.
f) La sténocardie de la neurasthénie et du neuroarthritisme ne se différencie de celle de l'hystérie, que parce que quelquefois il y a des douleurs permanentes au plexus cardiaque, des points douloureux à la pression et de l'asystolie. « Vous voyez que, loin de nier l'existence de la névrite cardiaque, je l'affirme aux contraire. Mais, à rencontre de ceux qui lui attribuent le rôle principal, le seul rôle dans la production de l'angine de poitrine, je ne la regarde que comme un élément surajouté aux lésions productrices de la sténocardie vraie (Huchard) . » Nous avons dit précèdement que, contrairement à ce que dit Huchard, nous croyons que la névrite cardiaque est capable, par irritation de proche en proche jusqu'au centre vaso-moteur, de produire une angine de poitrine fonctionnelle. Voici le tableau qui lui correspond.
Angine de poitrine organique.
Cause physiologique. Rétrécissemerit des artères coronaires par artériosclérose ou par compression.
Eliologie complexe, étudiée plus haut;plus souvent chez l'homme, après cinquante ans.
Angine de poitrine fonctionnelle NEURO-ARTHRITIQUE.
Cause physiologique. ^èinècissemeni des artères coronaires par irritation du centre vaso-moteur.
Etiologie. Neuro-arthritisme. fréquente chez les femmes, dans la jeunesse.
Symptomatologie. Provocation des accès par uq effort, accès rarement spontanés, rarement périodiques, s'accompagnantrarement de troubles vaso-moteurs très marquésetdurant 2à 15 minutes.
Pronostic grave, mort fréquente.
Traitement complexe, antiphlogistique et artériel.
Symptomatologie. Accès spontanés ou par efforts, périodiques, s'accompagnant de troubles vasomoteurs, durant longtemps; la douleur est quelquefois permanente, il peut y avoir des points douloureux à la pression ; souvent asystolie.
Pronostic. Favorablejamais mortel.
Traitement. Anti-nerveux et révulsif.
Nous avons vu que la névrite cardiaque pouvait produire l'angine de poitrine sans qu'il soit nécessaire de faire intervenir la neurasthénie ; dans ce cas on devra modifier le tableau précédent en ce sens qu'il faudra exclure ce prêtée de l'étiologie.
g) Les symptômes de l'angor pectoris accompagnant l'épilepsie ne présentent rien de nouveau ; ce qui prédomine, comme pour l'hystérie et le tabagisme, ce sont les troubles vaso-moteurs.
h) Le sténocardie des diabétiques ne mérite pas non plus d'être décrite longuement car elle reproduit ce que nous avons vu précédemment.
i) Dans l'angine de poitrine réflexe périphérique, on peut par la pression, provoquer de la douleur sur les nerfs d'où part l'excitation, les accès peuvent être spontanés mais ils proviennent le plus souvent de mouvements effectués par la partie endolorie ou de pressions exçercées sur elle. En voici donc le tableau :
Angine de poitrine organique.
Cause physiologique. Rétrécissement des artères coronaires par artériosclérose ou par compression.
Angine de poitrine fonctionnelle RÉFLEXE PÉRIPHÉRIQUE.
Cause physiologique .'Rétvéc\ssemQni des artères coronaires par excitation du centre vaso-moteur.
Etiologie complexe, étudiée plus haut; plussouventchezl'homme, après cinquante ans.
Symptomatologie Provocation des accès par un effort, accès rarement spontanés, rarement périodiques, s'accompagnant rarement de troubles vaso-moteurs très marqués et durant2à 15minutes.
Pronostic grave, mort fréquente.
Traitement complexe, antiphlogistiqae et artériel.
Etiologie. Excitation périphérique, aussi fréquente chez l'homme que cliez la femme, à tout âge.
Symptomatologie. Accès spontanés ou par mouvements, s'accompagnant de troubles vaso-moteurs, durant longtemps ; par la pression on produit de la douleur dans les régions d'où part l'excitation.
Pronostic favorable, jamais mortel.
Traitement combattre la lésion
périphérique, les anti-nerveux et
les révulsifs.
j) L'angine de poitrine réflexe viscérale survient surtout après les repas, pendant la digestion, et s'accompagne de dyspnée, de troubles fonctionnels du cœur, de vertiges, et d'asystolie.
Angine de poitrine organique .
Cause physiologique. Rétrécissement des artères coronaires par astériosclérose ou par compression.
Etiologie complexe, étudiée plus haut ; plus souvent chez l'homme, après cinquante ans.
Symptomatologie. Provocation des accès par un effo rt, accès rarement spontanés, rarement périodiques, s'accompagnant rarement de troubles vaso-moteurs très marqués et durant 2 à 15 minutes.
Pronostic gva.ve, mort fréquente.
Traitement complexe, anti^Dhlogistique et artériel.
Angine de poitrine fonctionnelle RÉFLEXE viscérale.
Cause physiologique. Rétrécissement des artères coronaires par excitation du centre vaso-moteur.
Etiologie. Excitation viscérale, plus fréquente chez la femme, à tout âge.
Symptomatologie, Accès survenant le plus souventpendant la digestion, s'accompagnant de troubles vaso-moteurs, durant longtemps; dyspnée et irrigularité du pouls, attaques d'asystolie.
Pronostic favorable, jamais mortel.
Traitement combattre la lésion viscérale et les anti-nerveux.
Cet aperçu écourté de la symptomatologie des diverses angines de poitrine fonctionelles suffit pour se rendre
compte des nombreux rapprochements qu'elles affectent. On comprend que des symptômes si semblables puissent être produits par une cause commune : le rétrécissement spasmodique des artères coronaires. Ces similitudes dans les manifestations des diverses formes d'angine de poitrine fonctionnelle sont une nouvelle preuve en faveur de ma théorie de l'unité de leur cause.
Nous pouvons conclure que le tableau sjmptomatologique général de l'angine de poitrine fonctionnelle se résume dans les quelques mots suivants :
Chez un individu, jeu7ie, nerveux, apparaissent sans cause appréciable, des accès de douleur précordiale avec angoisse excessive, revenant périodiquement aux mêmes heures, le plus souvent la nuit, s'accompagnant de irouhles vaso-moteurs nombreux, et dont la durée varie deptcisune demi heure jusqu'à plusieurs heures.
Cette description suffit pour montrer immédiatement les grandes différences qui existent entre la sténocardie organique et la sténocardie fonctionnelle; nous reviendrons sur ces caractères distinctifs à propos du diagnostic de la maladie.
Il est facile de se convaincre que l'ensemble des manifestations générales de l'angine de poitrine fonctionnelle reproduit le tableau symptomatique indiqué plus haut pour l'angine hystérique ; nous pouvons en conclure que la cause prédisposante de toutes les formes de sténocardie fonctionnelle, consiste en un état nerveux caractérisé par un locus minoris résistentiœ du bulbe, les causes occasionnellee sont nombreuses, mais il faut placer au premier rang les émotions.
