I. — Pathogénie

L'artériosclérose est une maladie générale, atteignant la membrane interne des artères, et aboutissant à la production de plaques molles, cartilagineuses ou osseuses, suivant le degré de la lésion. Quel est son point de départ? Les opinions des auteurs sont partagées à ce sujet. Monro{i), en 1837, dit qu'elle n'est que l'inflammation des artères, Broussais, Royer, Bouillaud, Virchowf2), Lancereaux(3), etc., se rattachent à cette manière de voir. Au contraire Laennec, Andral, Cornil et Ranvier(4), Martin (5), etc., prétendent que c'est une névrose. Virchow dit que l'artériosclérose résulte de l'inflamma-

(1) MoJNRO, Soc. mêd. d'Édimlourg, 1837.

(2) Virchow, Pathol. cellul.

(3) Lancereaux, Dict. encycîop., t. VI.

(4) CoBNiL et Ranvier, Manuel d'histologie pathologique.

(5) H. Martin, Reme de médecine, 1881.

tion de la tunique interne de l'artère; Lancereaux admet une première période, active, et une seconde, passive, par défaut d'apport nutritif.

D'après Cornil et Ranvier,la première période est passive et résulte du dépôt de granulations graisseuses dans la couche profonde de l'artère, celles-ci provoquent une inflammation qui constitue la deuxième période et aboutit à la multiplication des fibres conjonctives.

Huchard admet qu'on observe tantôt l'endartérite, tantôt l'endo-périartérite, mais toujours le premier stade est, d'après cet auteur, régressif. Comme cause de cette dégénérescence, il se rattache à la théorie de Martin (1). « C'est, dit H. Martin, par la face profonde de la tunique externe que pénètrent les artérioles nourricières de la paroi du vaisseau. Or, si on examine attentivement toutes ces fines artères qui cheminent en tout sens, dans un tissu conjonctif d'ailleurs normal, on les trouve généralement saines, à l'exception de celles qui correspondent au foyer athéromateux. A ce niveau l'artériole nourricière de la région dégénérée présente, surtout lorsqu'elle a été sectionnée bien perpendiculairement à son grand axe, une belle endartérite proliférative, qui, dans le cas ou le foyer artéromateux est réduit à l'état de caverne, oblitère presque entièrement la lumière du vaisseau, de façon à rendre à peu près impossible la circulation sanguine à ce niveau. C'est là une lésion qui ne fait jamais défaut, mais elle est quelquefois difficile à constater, et il est bon d'être prévenu, afin de ne point la laisser passer inaperçue. »

(1) H.Martin, Bévue de médec^ 1881.(Méin. de l'Ac. deméd.,1882).

Il y a donc endartérite oblitérante des vasa-vasorum, l'apport nutritif étant moindre, la dégénérescence s'établira; mais la tuaique externe reçoit encore quelques vaisseaux du voisinage, l'interne est nourrie parle sang contenu à l'intérieur du vaisseau, de sorte que la nécrose commencera dans les parties profondes de la tunique externe. La théorie de H. Martin est très belle, elle demande cependant encore à être confirmée; j'admets cette endartérite oblitérante des vasa-vasorum au début, mais ne peut-elle pas provenir elle-même de l'inflammation de l'endartère du vaisseau?

« C'est là, dit H. Huchard, tout le secret des scléroses vasculaires et viscérales. Pour les premières l'endartérite oblitérante des vasa-vasorum, l'endovascularite, phénomène primitif, détermine la mortification des couches les plus profondes de la tunique interne du vaisseau artériel, à l'extrémité même et le plus loin possible du centre vasculaire, là oiî la nutrition est la plus imparfaite. Pour les secondes, l'endartériolite (ou inflammation des vasa-vasorum) détermine la dégénérescence scléreuse des petites artères et sous l'influence de l'irritation lente causée par les parties mortifiées, les artères et artérioles s'enflammant, deviennent le siège d'endartérites plus ou moins prolifératives et oblitérantes qui produisent à leur tour sur les viscères, qu'elles sont chargées de nourrir, les mêmes phénomènes de nécrobiose et d'hyperplasie conjonctive dont leurs parois ont été primitivement envahies. »

On peut cependant aussi admettre, à côté de ces scléroses dystrophiques, des scléroses viscérales réellement inflammatoires, car l'inflammation du vaisseau peut

s'étendre au tissu ambiant; c'est d'ailleurs ce que Huchard signale également.

Voici les conclusions auxquelles cet auteur arrive :

1» La sclérose artérielle (athérome) n'est autre chose qu'un sclérose djstrophique des tuniques vasculaires, consécutive à l'endartérite oblitérante des vaisseaux nourriciers. « Il n'y a pas d'athérome artériel sur une artère douée de vasa-vasorum sans endartérite antérieure de ces vasa-vasorum nourriciers. j> (H. Martin.)

2» Les scléroses viscérales d'origine artérielle, sont le plus souvent aussi, comme les scléroses artérielles elles-mêmes, dont elles sont l'équivalent, des scléroses djstrophiques.

3" Les scléroses viscérales peuvent être mixtes, c'està-dire qu'elles sont à la fois dystrophiques et inflammatoires : dystrophiques par suite de l'insuffisance de l'apport sanguin due à l'endartérite oblitérante ; inflammatoires, par suite de la constence de la périartérite (endo-péri-artérite) et de la propagation phegmasique autour du péri-artère.

4» Plus rarement la sclérose est simplement inflammatoire (péri-artérite sans endartérite) ; elle est toujours alors beaucoup moins accusée.

50 Dans l'évolution de l'arterio-sclérose généralisée, on peut distinguer deux périodes anatomiques : a) le développement de l'endo-vascularite, ou endartérite primitive des vasa-vasorum; i) les troubles nutritifs qui en sont la conséquence et conduisent à la sclérose artérielle d'une part, à la sclérose viscérale d'autre part.

6° Au point de vue clinique, la première période est souvent latente; la période des troubles de nutrition

donne lieu à des symptômes plus ou moins accusés.

Ainsi donc l'artériosclérose est une maladie générale, atteignant tout l'organisme. Comment se fait-il qu'elle ne se manifeste souvent que dans un organe, alors que les autres paraissent sains ; comment expliquer que l'organe atteint primitivement sera, tantôt le foie, tantôt le cœur, tantôt encore le rein. « C'est, dit Huchard, que chacun de nous porte, dans un ou plusieurs de ses organes, un locus minoris resistentiae. » Certaines localisations restent cependant inexpliquées : Gueneau de Mussj(l) prétend que l'artériosclérose chez les arthritiques selocalise dans les artères fémorales, Bonnemaison(2) a cité un cas d'artériosclérose généralisée dans laquelle l'aorte était saine, l'artérite syphilitique se développe le plus souvent dans les artères cérébrales.

Je suis tout disposé à admettre les conclusions de H. Huchard, mais je ne puis m'empêcher de considérer les travaux de Rokitansky, Lobstein, Peter, etc., comme ayant leur valeur ; les tableaux dressés par ces auteurs ont été fait consciencieusement, ils méritent l'attention.

Peter a démontré 1») que le rôle de l'endartère était purement physique, elle possède un minimum d'organisation ; il conclut que 2») n'ayant qu'un minimum d'organisation, et par suite de vitalité, ses lésions sont d'ordre physique.

L'endartère ne saurait s'enflammercomme une séreuse, car elle ne contient aucun vaisseaux, tout au plus pourrait-elle le faire à la manière de la cornée transparente

(1) Gueneau de Mussy, Clin, médicale.

(2) BoNNEMAisoN, De l'artérite chronique et des indurations artéritUtt, 1874.

a l'histoire pathogénique, de l'endartérite dit Peter, se résume, suivant moi, en ces trois mots : choc, fatigue, usure. »

Puisque le rôle de l'endartère est physique, elle subira l'usure; oîi cette usure sera-t-elle le plus marquée ? évidemment là où le liquide en circulation est animé d'une plus grande quantité de mouvement, c'est à dire dans les artères les plus grosses et le plus près possible du cœur ; d'où la loi des diamètres : La fréquence et la gravité des lésions de l'endartère seront en raison du calibre des artères.

L'usure sera de plus considérable là où l'ondée sanguine est obligée de s'infléchir, c'est-à-dire où l'artère s'incurve ou change de direction, d'où la loi des courhures : Les lésions seront aussi très fréquentes au niveau des courbures artérielles.

En troisième lieu, le choc sera plus fort là où l'ondée sanguine doit se diviser, au niveau des embouchures des artères, aux éperons, c'est la loi des éperons: Les lésions artérielles sont fréquentes et considérables au niveau des divisions des artères, des éperons d'embouchire.

Enfin là où le vaisseau subit des tiraillements et des chocs il s'usera d'avantage, d'où la loi des violences extérieures. Les tableaux dressés par Lobstein et Rokitansky, reposant uniquement sur l'observation, sans aucune préoccupation théorique, sanctionnent l'exactitude de ces lois.

Fréquence des lésions artérielles diaprés

ROKITANSKY.