Nature et traitement du goître exophtalmique

Messieurs, vous me permettrez cl’abord d’adresser mes remercîments à mon maître. M. Charcot, qui a bien voulu m’offrir de faire une leçon dans cet amphithéâtre. J'ai saisi cette occasion avec d’autant plus d'empressement que les idées que je vais exposer sont loin d'être. généralement adoptées et qu’il y a lieu, en conséquence, de leur donner une plus grande publicité et de susciter autour d’elles une discussion plus générale.

Le plus grand nombre des médecins admet que le goitre exophtalmique est une névrose, mais les arguments à l’aide desquels on étaie cette opinion me paraissent ou discutables ou insuffisants. Pour le dire de suite, beaucoup de faits que j’ai observés, les recherches que j'ai entreprises m'ont conduit à penser que la maladie de Basedow se rattache généralement soit à un fonctionnement vicieux, soit à des altérations plus ou moins profondes du corps thyroïde.

Quelques mots d’historique. — Lorsqu’il y a quelques années je commençais à adopter cette opinion, j’aurais volontiers pensé que cette manière de voir était entièrement nouvelle, mais déjà Moebius avait exprimé la même théorie, et, tout récemment, il est encore revenu sur ce sujet et a ajouté de nouvelles preuves à celles qu’il avait déjà données. En France aussi, le Pr Renaut (de Lyon), en se basant sur certaines considérations anatomiques que je vous exposerai plus loin, est arrivé, après quelques tergiversations, à se déclarer partisan de cette opinion. On la retrouve encore exposée, en partie du moins, dans la thèse de Chevalier (de Montpellier).

Cependant, cette théorie est restée en quelque sorte à l’écart, et elle est tellement contraire aux données classiques qu’elle n'a même pas eu chez nous les honneurs de la discussion. Les premiers travaux de Mœbius ont presque passé inaperçus. Ceux de Renaut ne paraissent connus que d’un petit nombre, et les chirurgiens français, malgré l’heureuse initiative de Tillaux, n’interviennent peut-être pas aussi souvent qu’il conviendrait dans le traitement de la maladie de Basedow.

Mais je veux laisser de côté la question d’historique pour passer sommairement en revue les symptômes dont l’ensemble constitue la maladie de Basedow; cette révision de la symptomatologie étant indispensable pour aborder plus tard l’étude de la nature de la maladie.

La physiologie pathologique du goitre exophtalmique nous étant jusqu’ici totalement inconnue, la description de la maladie se fait par juxtaposition d’un certain nombre de tableaux symptomatiques : les symptômes observés du côté du cœur et des vaisseaux, les symptômes thyroïdiens, les symptômes ophtalmiques, les symptômes nerveux, etc. Vous me permettrez de commencer par la description du goitre puisque je dois accorder à la glande thyroïde et à ses altérations un rôle prépondérant dans la pathogénie de la maladie de Basedow.

(I) Ces leçons sont publiées telles qu'elles ont été faites en 1891; c’est ce qui explique pourquoi elles ne font pas mention des travaux publiés sur la maladie de Basedow dans ces derniers temps. On les trouvera, du reste, mentionnés dans un travail fait en collaboration avec M. Achard, et publié dans le dernier numéro des Archives de médecine expérimentale , novembre 1893, p. 807.

Voici une jeune fille de 24 ans qui peut servir en quelque sorte de substratum à cette exposition symptomatique, elle présente, en effet, la plupart des symptômes qu’on rencontre dans cette affection. Vous remarquerez tout d’abord quelle a une physionomie étrange. Non seulement ses yeux sont saillants, mais elle a quelque chose de particulier dans le regard que vous vous expliquerez mieux dans un instant, lorsque nous étudierons en détails l’appareil de la vision. Un médecin qui rencontrerait cette malade remarquerait de suite la saillie des yeux et se demanderait s’il ne s’agit pas d’un goitre exophtalmique. En inspectant d’un coup d’œil la région cervicale, il apercevrait une tumeur occupant les parties latérales et moyenne de la région thyroïdienne. Avec ces deux symptômes : saillie des yeux et tumeur thyroïdienne, il pourrait, presque à coup sûr et sans autre examen, affirmer le diagnostic de maladie de Basedow. Poursuivant ses investigations et prenant le pouls, il compterait environ 120 ou 130 pulsations par minute, et enfin s’il faisait étendre les mains à la malade il constaterait un tremblement menu, vibratoire; en un mot, il relèverait du coup les quatre principaux signes qui caractérisent la maladie de Basedow. Mais ce n’est là encore qu’une partie des symptômes du goitre exophtalmique, car la fameuse triade symptomatique de la maladie de Basedow s’est bien agrandie et il y a, comme vous allez le voir, beaucoup d’autres symptômes à étudier que l’exophtalmie, le goitre èt la tachycardie. A la Salpêtrière on a déjà ajouté le tremblement, et le chapitre des paralysies a aussi été enrichi par les curieuses observations de paraplégie sur lesquelles M. Charcot a attiré l’attention.

Etudions donc successivement chaque groupe de symptômes, en commençant par le goitre ou les altérations équivalentes du corps thyroïde.

Altérations goitreuses ou hypertrophiques du corps thyroïde. — Chez notre malade vous pouvez voir que la tumeur occupe les parties latérales et moyenne. Il y a en quelque sorte trois lobes et par la palpation on se rend compte de l’hypertrophie du lobe droit et du lobe gauche et en outre de l’existence, entre ces deux lobes, sur la ligne médiane, d’une sorte de tumeur surajoutée, grosse comme une mandarine, et d’une résistance élastique. Arous pouvez noter que le lobe droit, conformément à une remarque souvent faite, est plus volumineux que le gauche.

En prenant la tumeur à pleine main et en exerçant une certaine compression, on a une sensation particulière, la tumeur est pulsatile et augmente au moment de l'afflux du sang dans les artères et, en même temps, sous la pulpe des doigts on sent un thrill très accusé.

L’élément vasculaire joue donc ici un rôle important dans la constitution de la tumeur, toutefois ce n’est que l’un des éléments ; le goitre uniquement vasculaire n’existe que théoriquement et n’est pas démontré par des examens nécroscopiques. On le trouve signalé assez fréquemment dans les cas où, à la suite d’une grande émotion, on voit en quelques heures ou en quelques jours le cou se gonfler et prendre parfois de grandes proportions. On a pensé qu’il ne s’agissait là que d’une distension du corps thyroïde par un afflux excessif du sang, comme si l’on avait pratiqué une sorte d’injection de cet organe sous une forte pression, en un mot comme s’il s’était produit une véritable érection du corps thyroïde, sans lésion des tissus. Il n'est pas nécessaire, je crois, de faire des autopsies pour montrer que cette donnée d'un goitre uniquement vasculaire est erronée, et par la palpation profonde vous reconnaîtrez toujours I des noyaux indurés, ou des portions d’organe plus cousis-

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tantes qui correspondent à des foyers soit d’inflammation, soit d’infiltration colloïde. Or, cette altération de la trame du corps thyroïde, je l’ai retrouvée dans tous les goitres Basedowiens que j’ai examinés. J’ai rencontré des goitres très vasculaires, je n’en ai pas rencontré sans altérations de la trame, très facilement appréciables par une palpation attentive de la tumeur thyroïdienne. L’anatomie pathologique vient, du reste, confirmer cette donnée, comme vous le verrez sur les préparations anatomiques que je vous soumettrai plus tard. Mais je tenais à vous donner de suite cette notion que tout goitre qui se développe rapidement, même en quelques heures, et dans lequel l’élément vasculaire semble être uniquement en cause, est un corps thyroïde préalablement altéré dans sa trame; le goitre purement vasculaire, sans aucune altération de tissus, n’existe pas.

La tumeur thyroïdienne qui est, quand elle existe, un des caractères importants de la maladie de Basedow, peut en certains cas acquérir un volume considérable au point d’égaler le volume de la tête d’un enfant, comme cela existait chez une malade soignée l’an dernier dans mon service, mais généralement elle est beaucoup moins développée. Chez le malade que je vous présente, la tumeur est de dimensions moyennes ; souvent l’hypertrophie est encore moindre, à ce point qu’il n’y a plus en réalité tumeur, mais seulement augmentation du volume du corps thyroïde. Parfois même cette hypertrophie de l’organe est si peu accusée, si peu apparente qu’elle ne se traduit plus à la simple inspection du cou, et demande alors à être recherchée par une palpation méthodique. Ainsi donc la recherche des altérations du corps thyroïde dans la maladie de Basedow doit être toujours faite très minutieusement, non seulement parce que c’est surtout chez les femmes que le goitre exophtalmique existe et que ces malades ont un talent tout spécial pour cacher toute espèce de malformations, mais aussi parce que, dans certains cas, il n’y a ni tumeur, ni même hypertrophie appréciable à la vue et qu’il faut une palpation très précise pour déceler l’augmentation du volume de l’organe. J’ajouterai même que l’examen le plus méthodique peut se trouver insuffisant et qu'il m’est arrivé de trouver à l’autopsie un corps thyroïde que j’avais considéré comme normal pendant la vie et dont en réalité les dimensions étaient plus que doublées et le poids plus que triplé.

Voici, comme exemple, une seconde malade, entrée dans mon service avec le diagnostic de Maladie de Basedow, sans exophtalmie et sans goitre. Comme vous pouvez le voir, ce diagnostic est parfaitement exact, la malade n’a ni exophtalmie ni goitre, mais cela ne veut pas dire que le corps thyroïde n’est pas altéré. En effet, vous pouvez constater par la palpation que le lobe gauche est au moins deux fois plus volumineux que le droit, et l’hypertrophie de ce lobe gauche devient très nettement apparente lorsque la malade, ayant légèrement renversé la tête en arrière, fait un mouvement de déglutition. En somme, dans ce cas,

11 n’y a pas de goitre, il n’y a pas de tumeur, mais le corps thyroïde est néanmoins profondément altéré.

Par lui-même le corps thyroïde n’est pas un organe volumineux, comme vous pouvez le voir par les spécimens normaux que je mets sous vos yeux. Leur poids varie de

12 à 20 grammes. J’ajoute que l’examen de ces corps thyroïdes en place, fait par la palpation, ne donne aucune notion sur leur volume tant qu’il n’y a pas une hypertrophie très marquée. Un corps thyroïde peut doubler de volume sans que l’examen de la région révèle rien d’anormal.

En résumé dans la maladie de Basedow le goitre est parfois considérable, plus souvent de dimensions moyennes, quelquefois petit. Dans certains cas, il n’y a pas tumeur, il y a seulement un certain degré d’hypertrophie, mais je le répète la palpation ne permet de constater que les augmentations de volume déjà considérables. Le point sur lequel j’insiste, c’est que quand bien même le corps thyroïde ne présenterait ni tumeur, ni hypertrophie apparente, on ne peut affirmer pour cela qu’il n’est

pas altéré. Je vous montrerai du reste des préparations démonstratives provenant d’une malade chez laquelle le goitre avait entièrement disparu et dont le corps thyroïde ne paraissait même plus présenter d’hypertrophie. L’autopsie a démontré l’hypertrophie des lésions profondes du tissu thyroïdien.

Pendant le cours de la maladie de Basedow, le volume du goitre peut présenter des fluctuations assez considérables. Sous l’influence d’une émotion on le voit parfois s’accroître énormément ; par contre, dans d’autres circonstances, avec ou sans rémission des autres symptômes, le goitre peut diminuer et même disparaître. Au moment des règles, il est assez fréquent de le voir augmenter de volume. Notons enfin que les malades peuvent guérir ou s’améliorer notablement tout en conservant un corps thyroïde très volumineux.

Je n’insisterai pas davantage pour le moment sur les particularités de la tumeur thyroïdienne. J’aurai cependant à y revenir à propos de certains phénomènes de compression de la trachée ou des faisceaux vasculo-nerveux qui l’avoisinent.

Symptômes cardiaques et vasculaires. — > Nous allons maintenant aborder l’étude d’un ordre de symptômes qui se présentent avec une constance remarquable dans la maladie de Basedow, ce sont ceux que l’on observe du côté du cœur et des vaisseaux : la tachycardie et les ectasies vasculaires. Sur ce chapitre je serai très bref n’ayant rien à ajouter aux notions classiques. Le cœur bat généralement avec énergie, vite et d’une façon régulière. Cependant si la maladie est ancienne et le malade cachectique on observera souvent de l’irrégularité et même une véritable asystolie, sans que cependant il existe aucune affection organique du cœur et en particulier de ses orifices. Mais à ce point de vue il y a des différences très grandes suivant les sujets. Dans certains cas on voit à la longue des altérations organiques du cœur et de ses orifices se surajouter aux troubles qui jusque-là avaient été purement fonctionnels, et une véritable asystolie peut alors se montrer avec tout son cortège spécial de symptômes. Enfin, on peut avoir simultanément et dès le début de l’affection une maladie du cœur avec une maladie de Basedow, mais c’est là une coïncidence, car la maladie de Basedow, par elle-même, n’entraîne d’affection cardiaque à sa suite qu’après une longue durée et encore le fait n’est-il pas constant. Mais, par contre, il est très fréquent dans le goitre exophtalmique de percevoir des bruits de souffle inorganiques, soit à la base, soit à la pointe.

Dilatation des artères. — A côté de ces symptômes cardiaques, que je ne fais qu’indiquer, il faut noter certaines modifications de la circulation périphérique qui sont réellement fort curieuses. Les carotides très dilatées battent violemment et le même phénomène est souvent constaté dans toute l’extrémité céphalique.. On peut aussi le rencontrer dans la partie supérieure de l’aorte, en particulier derrière le sternum, quelquefois ce phénomène a pu être constaté dans le fond de l’œil par l’ophtalmoscope, mais d’ordinaire on ne le trouve qu’aux régions cervicale et céphalique, et pas dans le reste du corps. C’est ainsi que si l’on prend le pouls à la carotide on trouve une artère large et se dilatant fortement au moment de la systole, tandis qu’à la radiale le pouls est petit, parfois à peine appréciable.

On peut cependant rencontrer les battements des arteres dilatées en d’autres points qu’au cou et à l’extrémité céphalique. C’est ainsi que dans le premier cas de M. Charcot, et qui est la première observation publiée en France, on trouve signalés des battements abdominaux; dans une observation de Kahler, ils sont décrits comme très violents dans l’épigastre et accompagnés de douleurs si vives, que pour les calmer la malade tenait constam ment ses cuisses fléchies sur le ventre. Ces troubles vasculaires peuvent aussi se rencontrer exceptionnellement aux membres supérieurs, plus exceptionnellement encore aux membres inférieurs.

Symptômes oculaires. Exophtalmie . — Passons main-

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tenant à l’étude clés symptômes oculaires, en commençant par le plus important, l'exophtalmie. Ce symptôme est fréquent, mais il est loin d’être constant. La deuxième malade que je vous ai présentée n’a pas d’exophtalmie. Quand ce signe existe, il est rarement symétrique, presque toujours il est plus prononcé d’un côté, c’est ainsi que chez notre première malade l’oeil gauche est plus saillant que le droit.

Il n’y a aucun rapport à établir entre le degré de l’exophtalmie et celui de l’hypertrophie du corps thyroïde, pas plus qu’il n’y a de relations entre le côté de l’exophtalmie et celui du goitre. C’est ainsi que vous pouvez observer une tumeur du corps thyroïde absolument unilatérale avec une exophtalmie double, ou même une exophtalmie unilatérale avec un goitre unilatéral siégeant du côté opposé. II ne faut donc ni chercher à expliquer par le même mécanisme le développement du goitre et de l’exophtalmie, ni mettre la production de l’exophtalmie sous la dépendance du goitre.

A priori , l’exophtalmie semblerait entraîner des conséquences assez graves du côté de la vision, il n’en est rien cependant, et dans un grand nombre de cas on ne relève aucune altération de la vision malgré une saillie considérable de l’œil.

Dans d’autres cas, on constate des troubles visuels; ainsi notre seconde malade est très myope, mais elle n’a pas d’exophtalmie et sa myopie est bien antérieure à sa maladie de Basedow. Chez notre première malade au contraire, nous n’avons pas d’altération de la vue et cependant l’exophtalmie est très accusée.

Photophobie. — Quelquefois on a constaté de la photophobie. Dans un cas de Rendu, elle était si accusée que, pendant un fort long temps, la malade a dû séjourner dans une chambre noire. J’ai eu également une malade qui était obligée de s’enfermer dans l’obscurité et chez laquelle la photophobie apparaissait par crises concurremment avec des douleurs violentes sur le trajet des trijumeaux.

Diplopie. — Quelques malades ont présenté passagèrement de la diplopie. Chez l’une de mes malades elle s’est produite, à plusieurs reprises, au moment des règles.

Nous n’avons à signaler aucune modification pathologique dans la musculature interne de l’œil; les muscles de l’accommodation ou de l’iris sont intacts ou ne sont atteints qu’accidentellement. Mais il n’en est plus de même pour les muscles moteurs des globes oculaires, pour ceux des paupières et des sourcils, ainsi que pour les muscles du front et de la face ; nous observons-là, en effet, des symptômes fort singuliers et qui sont de connaissance assez récente.

Signe de de Græfe. — Je crois que c’est aux troubles moteurs auxquels je fais allusion qu’est dû le symptôme de de Græfe, qui n’a jamais été bien précisé, pas même par de Græfe. Dans les définitions différentes, et parfois fort peu claires, qui en ont été données, il n’y a qu’une chose à retenir : c’est que la paupière supérieure, qui à l’état normal doit suivre le globe oculaire et marcher avec lui, comme si paupière supérieure et globe oculaire ne faisaient qu’un, cesse d’avoir le même pas que le globe oculaire; il n’y a plus parallélisme dans le mouvement des deux organes, l’un reste en retard sur l’autre. Tel est le signe de de Græfe. Je pense que ce signe, qui existe moins fréquemment qu’on, ne l’a dit, tient tantôt à une diminution de la motilité du globe oculaire qui ne peut plus suivre la paupière saine, tantôt au contraire à un certain degré de paralysie ou de contracture localisées à la paupière supérieure. C’est ainsi que chez cette malade vous pouvez facilement constater que ce sont les mouvements du globe oculaire qui sont entravés, et si l’on demande à la malade de regarder en haut, la paupière supérieure disparaît sous le sourcil pendant que le globe oculaire exécute un mouvement d’ascension lent et limité.

t Signe de Stellwag. — A côté de ce signe, il en existe d autres qui montrent que la musculature du voisinage de

l’œil peut aussi être atteinte. En premier lieu je vous indiquerai le signe de Stellwag caractérisé par l’élargissement de l’ouverture palpébrale quand l’œil est ouvert, et son occlusion incomplète quand le sujet croit avoir fermé complètement les yeux. Il ne faudrait pas croire, comme on pourrait le penser a priori, que c’est là une conséquence de l’exophtalmie et que le phénomène se rattache à l’insuffisance de la paupière qui n’a pas assez d’étendue pour recouvrir l’œil trop volumineux, car d’un côté le signe de Stellwag peut faire défaut avec une exophtalmie exagérée, et d’autre part on le rencontre assez fréquemment alors que l’exophtalmie est ou très réduite, ou même absente. Je donne actuellement mes soins à une jeune fille qui n’a pour ainsi dire pas d’exophtalmie et chez laquelle le signe de Stellwag existe manifestement du côté droit. L’ouverture palpébrale est habituellement plus grande de ce côté et lorsqu’on demande à la malade de fermer les yeux, les bords des paupières se rapprochent jusqu’au contact du côté gauche, tandis qu’à droite ils restent distants d’au moins deux millimètres et par conséquent ne recouvrent pas entièrement le globe oculaire. Il y a donc de ce côté parésie des muscles de l’occlusion.

Battements des paupières. — En même temps, dans cette paupière droite qui ne s’abaisse pas complètement, on remarque un battement vibratoire analogue à celui qu’on observe chez les hystériques à certains moments de l’attaque ou pendant l’hypnose. Cette particularité a été signalée par Hermann, Liebreich, etc. Nous le trouvons chez la première malade que je vous ai montrée et je l’ai constaté dans ces derniers temps chez plusieurs malades atteints d’affections très diverses.

On peut donc avoir, même en l’absence d’exophtalmie, une parésie de l’orbieulaire des paupières capable d’entraver l’occlusion des yeux ; et de plus cette parésie peut s’étendre aux muscles du sourcil et du front.

Paralasie des muscles de la partie supérieure de la face. Chez notre malade, ces muscles sont atteints d’une façon assez singulière que j’ai rencontrée déjà dans trois autres cas, sans que cette particularité ait été jusqu’ici signalée. Voici en quoi cela consiste, Si l’on demande à quelqu’un qui regarde en bas de porter énergiquement son regard vers le plafond en tenant la tête immobile, on constate qu’en même temps que le globle oculaire exécute un mouvement de rotation vers le haut, le sourcil est soulevé et le front se plisse; il y a un mouvement synergique qui se produit à l’état normal et qui n’existe pas chez cette malade dont le sourcil et le front restent absolument immobiles alors même qu’elle fait pour regarder en haut l’effort le plus considérable. Il ne faudrait pas se hâter de conclure que le frontal est profondément paralysé, car le malade peut le faire contracter isolément. Le mouvement volontaire des muscles des sourcils et du front existe, mais ce qui manque c’est le mouvement associé, le mouvement réflexe ; c’est le contraire de ce que l’on observe parfois dans certaines paralysies hystériques.

Paralysie faciale. — Il y a un certain nombre de malades chez lesquels le mouvement volontaire est complètement aboli, non seulement dans le domaine du facial supérieur mais dans tout le territoire du facial, facial supérieur et facial inférieur. M. Potain a cité deux cas de paralysie faciale chez des malades atteintes de goitre exophtalmique, et je suis très porté à croire qu’il s’agit, dans ces cas, non de la paralysie faciale dite a frigore , mais de la paralysie spéciale, Basedowienne, que je viens de vous signaler.

Ces phénomènes paralytiques sont presque toujours doubles, mais dans qulques cas ils sont unilatéraux, ou du moins peu accusés d’un côté. Dans une observation publiée par Debove et plus tard par Ballet, dans celle de Warner et Bristowe la paralysie faciale était double, tandis qu’elle prédominait à droite chez le malade de Jendrassiketque chez les malades de Potain elle était unilatérale.

Autres localisations de la paralysie. Paraplégie. — En outre les muscles de la cinquième paire sont affaiblis

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dans certains cas et alors les malades ne peuvent plus exécuter les mouvements d’élévation ou de déduction de la mâchoire. Chez le malade de Deboveet Ballet, la langue était atteinte d’une façon intermittente ainsi que le voile du palais. Dans une observation de Huber le bras a été paralysé et il s’est produit de l’atrophie musculaire.

Enfin M. Charcot a fait connaître dans ces derniers temps la paraplégie des Basedowiens avec ses particularités si curieuses. De sorte que nous observons dans la maladie de Basedow toute une série de paralysies musculaires ; les plus fréquentes siègent autour de l’œil, dans la musculature des paupières, dans la musculature externe du globe oculaire, puis dans les muscles de la face, de la mâchoire, de la langue, du voile du palais; les membres supérieurs sont exceptionnellementatteintstandis qu’au contraire on observe moins rarement la paraplégie.

Les phénomènes paralytiques jouent donc un rôle assez étendu dans la maladie de Basedow et cependant ils ont été peu étudiés jusqu’à présent.

Il y a lieu maintenant de démontrer que ces phénomènes appartiennent bien à la maladie de Basedow et nous choisirons pour faire cette démonstration le phénomène intéressant décrit sous le nom d'ophtalmoplégie externe. On peut avec Ballet distinguer deux catégories de malades. Dans un premier groupe se rencontrent des malades atteints simultanément de goitre exophtalmique et d’hystérie et il n’est pas possible alors d’affirmer que l’exophtalmie externe se rattache à la maladie de Basedow puisqu'elle peut se rencontrer chez des malades atteints uniquement d’hystérie, comme le prouvent les observations de Bristowe, d’Abadie et de Parinaud, qui chacun en ont observé un cas. Mais tous les Basedowiens ne sont pas hystériques, et en particulier la malade que nous étudions ne présente aucun stigmate d’hystérie, jamais elle n’a eu d’attaque, le champ visuel est normal, la sensibilité n’est nullement modifiée, etc., et l’on observe chez elle une ophtalmoplégie externe complète qui a débuté il y a cinq mois. A cette époque la malade s’est aperçue qu’elle était obligée de tourner fortement la tête pour suivre les objets et que les mouvements de ses yeux échappaient à sa volonté. Lorsqu’elle essaie de regarder en haut, la paupière supérieure s’élève énergiquement mais les globes oculaires restent presque immobiles. Il en esc de même pour les autres mouvements des globes oculaires; tous les muscles moteurs de l’œil sont paralysés, un peu moins cependant à gauche qu’à droite, et il en résulte que le champ du regard se trouve extrêmement réduit chez cette malade. Et à ce propos je tiens à vous signaler une particularité; ayant examiné il y a quelques jours la contractilité électrique des muscles des paupières, des sourcils et du front, je fus très étonné de trouver le lendemain que l’ophtalmoplégie s’était notablement améliorée.