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une douleur suraiguë dans le bas ventre, son pouls est 50, puis disparaît. Le Docteur résidant, Courbin, fait une heure 3/4 après le début des accidents, une laparotomie : il tombe sur une inondation péritonéale avec petit fœtus de deux mois et demi. Tout le Douglas est plein de caiïllots noirs, adhérents, d’une hématocèle assez ancienne. Guérison parfaite.

Monsieur Bégouin, dans sa communication à la Société d’Obstétrique et de Gynécologie, le 24 janvier 1922, parle d’un même cas arrivé dans le service de M. Demons : il s'agissait d’une femme entrée le matin à l'hôpital ; on reconnaît une hématocèle constituée, sans hémorragie nouvelle. L'opération est remise au lendemain. Dans laprèsmidi, crise, inondation péritonéale et mort, le chef de clinique n'étant pas présent, et le chef de clinique voisin n'ayant pas été appelé en son absence.

Nous savons que, dans les hématocèles constituées, les poussées hémorragiques sont variables, comme nombre, comme importance et comme date d'apparition par rapport aux dernières règles. Mais, d’abord, comment expliquer la production de £es hémorragies répétées ? Le suintement sanguin n'est-il pas continuel, et, s’il n’apparaît que par intervalle, n'est-il pas dû à la réaction péritonéale provoquée par l’épanchement qui a fini par atteindre un certain volume ? D’ordinaire, la première hémorragie s’accompagne d’une douleur vive, elle se produit au moment de la rupture tubaire ; au bout de quelques heures, généralement, l'hémostase se produit, sous l’influence de la compression due au sang épanché en voie de coagulation ; plus tard, une nouvelle hémorragie survient, celle-ci provoquée par un mouvement violent, un effort, un coït, ou étant le résultat de la poussée congestive, survenant au moment des règles.

Cette pathogénie des hémorragies successives, si elle est hypothétique, nous paraît, cependant, répondre à l’examen des faits. Dans certaines observations qui vont sui-

vre, nous verrons que, plusieurs hémorragies successives qui ont forcé la main du chirurgien, ont apparu à l’époque des règles, que dans ces cas, la laparotomie a découvert dans lépanchement, deux portions, l’une de sang coagulé, remontant à la première hémorragie, au moment de 1» rupture, l’autre de sang liquide récemment répandu.

Une notion thérapeutique doit résulter de cette pathogénie, à savoir que, lorsque pour des raisons majeures, Ja malade n’a pu être opérée immédiatement, elle doit être immobilisée, et surtout surveillée à lépoque présumée du retour des règles.

Si les poussées hémorragiques ne sont pas fortes, la malade peut en supporter plusieurs. Souvent on attend trop et une dernière crise emporte la patiente, comme dans les observations XII, XXIII et XXIV. Dans les observations IV, XVI, XXVI, les malades ont supporté deux crises avant la laparotomie, dans les observations V, XIV, XV, XX, XXV, XXVII, XXVIIL, trois crises ; rares sont les malades qui peuvent supporter quatre crises vraiment douloureuses, sauf s’il elles se succèdent à quelques jours d'intervalle (observation XXII) car, dans ces cas, elles ne sont pas occasionnées par l1 poussée congestive de l’époque menstruelle.

Il est intéressant de connaître la date d'apparition des poussées hémorragiques par rapport à la date des dernières règles normales. Dans les observations IT et IV, la première crise violente se produit juste 28 à 30 jours après les règles. Dans l’observation V, la troisième crise a lieu, un mois après la première. Dans l'observation VI, nous constatons deux accès à 28 jours d'intervalle. Dans l’observation IX, les dernières règles apparaissent le 26 septembre ; première crise le 27 octobre, deuxième crise, le 28 novembre, troisième crise, fin décembre. Dans l'observation XI, jour pour jour, deux mois après les règles normales, et dans l’observation XV, jour pour jour, trois mois après, crises syncopales,

Nous rapportons les observations :

I. — Durand (Lyon Chirurgical, mars 1921) cite le cas d'une femme qui présenta deux poussées hémorragiques à 24 heures d'intervalle, le premier et le second jour après la rupture.

IT. — L. Tait (Brit. med. Journ., janvier 1890) rapportant le cas d’une grossesse extra-utérine, note une forte poussée hémorragique un mois après les règles : il s'agissait d’une rupture de grossesse.

IT. — Duguet (Ann. de Gync., Paris 2° semestre 1874). Femme ; pertes abondantes pendant deux mois. Petites crises 8 décembre 1867, douleur atroce, expulsion de membranes, 13 décembre, syncope et mort.

IV. — Mac Murtry (Ann. Journ. of Obst., janvier 1890). Quatre semaines après la cessation des règles, douleurs paroséystiques. Amendement. Nouvelles crises quelques jours après. Laparotomie, guérison.

V. — Mac Murtry (Am. Journ. of Obst., octobre 1889). 26 juin crise paroséystique, 3 juillet petite crise, 26 juillet forte crise suivie de collapsus et facies péritonéal. Opération d'urgence, le pelvis est rempli de caillots. |

VI. —— Hamilton (N. V. méd. Journ., février 1890, cité par Benaud, observation XXV, Thèse, Bordeaux 1892). Femme deux accès de collapsus à 28 jours d'intervalle. Laparotomie : hématocèle et kyste fœtal.

VII. — Hamilton (N. V. med. Journ., février 1890, cité par Binaud, observation XXVI). Femme, deux accès de douleurs paroxystiques à quatorze jours d'intervalle. Laparotomie, grossesse ectopique rompue et hématocèle.

VII. — Ducongé (Thèse de Lyon 1906-1907, observation VID. Quarante jours après les règles, poussée hémorragique. Vingt-six jours après, nouvelle poussée. On opère quatre jours plus tard. Aucun cloisonnement ne limite l’épanchement. La trompe gauche est déchirée, laissant l’impression de la possibilité de nouvelles hémorragies ; d’où l'utilité de la laparotomie précoce, |

sn ‘és

IX. — Habault (Thèse de Paris 1911, observation I). 26 septembre dernières règles, 27 octobre douleurs dans le ventre, 28 novembre même symptômes, fin décembre douleurs intenses; entre à l’hôpital. Le diagnostic de grossesse extraütérine est porté le matin. Nouvelle crise à 7 heures du soir. Laparotomie à minuit. Inondation péritonéale, Mort.

X. —- Picard (Thèse, Paris 1907-1908, observation Il). Deux poussées hémorragiques en moins d’un mois, dont une après son entrée à l'hôpital. Opération : hématocèle enkystée.

XI. — Arrago (Thèse, Paris 1899, observation V). Dernières règles le 17 mars, le 17 mai douleurs syncopales. Dans les deux jours suivants à plusieurs reprises douleurs atroces qui forcent l'intervention.

XII. —— Observation, inédite, due à l’amabilité des Docteurs Charbonnel et Favreau. Nous la donnons avec quelques détails.

Femme X..., trois enfants, aurait fait à Canolle, le 15 actobre 1921, une fausse couche où l'infirmière aurait vu du placenta. Sort guérie le 25 octobre. Trois jours après crise sbdominale. Le lendemain le Docteur Charbonnel constate une masse abdominale gauche avec utérus rejeté à droite, difficile à limiter, et dans le Douglas par le toucher une sorte de collier d'’æœdème dans le cul de sac postérieur, À cause du passé, on dit pyosalpinx, donc expectation. Revue le 20 novembre, la malade présente une masse plus nette, alors le diagnostic de grossesse extra-utérine qui se serait rompue fin octobre est envisagé et la malade entre à Bel-Air. Dans la nuit du 23 au 24, veille du jour où elle devait être opérée, douleurs syncopales qui nécessite une opération d'urgence. Laparotomie : grossesse tubaire gauche rompue ; on trouve des caillots noirâtres et du sang liquide récent.

XIII — Worcester (Boston Med. 1893), 1°’ décembre, ense douloureux: 26 décembre, nouvelle crise. Mort en quelques heures.

XIV. — Junior Vitrac (Soc. de Méd. et de Chirurgie de Bordeaux, juin 1920, observation I), 27 septembre 1919, rè-

gles normales ; 6 octobre, première crise ; 26 octobre, deuxième crise ; 7 décembre, troisième crise dramatique. Le 14 décembre, le Docteur Vitrac appelé porte le diagnostic de grossesse utérine rompue. Laparotomie, guérison.

XV. — Cestan (Thèse, Paris 1894, observation X, page 153). Le 27 novembre 1890, règles attendues ne viennent pas, mais en revanche elle est prise de douleurs intenses. Le 10 décembre, hémorragie abondante, le 15 douleurs syncopales. Le 24 janvier, époque présumée du retour des règles, nouvelle crise très forte.

XVI. — Cestan (Thèse de Paris 1894, observation ID. Rosalie H..., 35 ans: cinq accouchements normaux. En août 1891, règles normales; 21 octobre, douleur syncopale; 3 novembre, deuxième crise, Au palper, masse se continuant dans la fosse iliaque droite. Laparotomie 15 novembre : poche volumineuse remontant près de l’ombilic.

XVIT. — Cestan (Thèse de Paris 1894, observation XIID. Marie B..., 27 ans. En avril, suppression des règles; 2 mai, douleurs vives à droite; 7 mai, douleurs plus vives encore. Laparotomie.

XVIIT. — Cestan (Ibidem, observation 16), Le 8 janvier, au lieu du retour des règles, douleurs abdominales. Le 22, nouvelle crise, avec expulsion de caillots et d’une caduque. Le 28 mars, un premier examen permet de sentir une tumeur rénitente. L'opération est décidée en principe. Le 2 avril, second examen; cinq minutes après, nausées et défaillance. On diagnostique une rupture et on est prêt à intervenir si les phénomènes s’aggravent. Amélioration. On renvoie l’opéra- Uon. Dans la nuit du 9 au 10, nouvelle crise. Laparotomie : on trouve du sang et des caillots noirs dans le péritoine. Mort le soir même.

Que de poussées hémorragiques et que d’atermoiements !

XIX. —— Cestan (Ibidem, observation 25). 10 juin, pertes égères, 23 juin, expulsion de caduque; 1° juillet, crise syncopale. Laparotomie : grossesse tubaire rompue.