PREMIÈRE SÉRIE
Néphrectomies pendant la grossesse.
Observation I
W. BicxLe. — Néphrectomie pendant la grossesse. Guérison. Accouchement à terme (Indian Medical Record, 21 fév. 1900, t. XVIII, p. 172 (résumée).
Fanny N.., 29 ans, mariée depuis onze ans, 4 enfants, une fausse couche il y a deux ans et demi.
7 mars 1908. — Vagues douleurs dans le côté gauche depuis deux ans environ. On n’a remarqué aucune tumeur jusqu’à il y a trois mois. On a alors remarqué une volumineuse tumeur s’étendant du côté gauche de l'abdomen jusqu’au milieu de l’abdomen. La douleur était beaucoup plus vive. La malade remarque que de temps en temps elle rendait beaucoup d’urine et qu'après la tumeur diminuait.
On sent dans l’hypochondre gauche une tumeur de dimensions variables ; aujourd’hui elle mesure 4 pouces 1/2 verticalement et 4 seulement en largeur. Elle descend avec la respiration, mais n’est pas séparée du lobe gauche du foie. La douleur est très calmée quand la malade se couche sur le côté droit, mais non pas » quand elle se penche sur le côté gauche.Urine 1.020, claire, acide, pas d’albumine. Température normale. |
Les règles ont cessé il y a sept semaines : la malade pense qu’elle est enceinte.
15 mars. — Même quantité d'urine.
, Un peu d’albumine aujourd’hui.
17 mars. — Tumeur moins proéminente.
29 mars. — Tumeur très proéminente ; très douloureuse,
DCE
26 mars. — Tumeur très proéminente ; très mal supportée, très douloureuse. Apparaît globuleuse, kystique et en partie mobile, non attachée au foie.
29 mars. — Laparotomie est décidée.
La tumeur est rétro-péritonéale et kystique. Le liquide est clair et semble être de l'urine. Il se rompt sans que s'écoule aucune vésicule, On décide alors d’enlever le rein à cause d’une fistule persistante possible. Pédicule long. Ligature de l’uretère et des vaisseaux. Drainage.
Température normale ; drains enlevés après trente-six heures.
Le 4 avril. — Environ 20 onces d’urine.
FRE 'Ahonr Eau 8 — — 26 dermatite.
PERS Ne 13 — — 10,03. Dermatite générale, douleurs dans
les articulations.
15 avril. — Quelques douleurs, la démangeaison empêche tout sommeil. Urine, 12.
17 avril. — Urine, 12.
20 avril. — Température normale. Tout malaise a disparu. Urine, 43.
25 avril. — Urine, 53.
La malade est très bien.
Depuis cette époque, la guérison se maintient.
La malade part en convalescence chez elle.
L’opérée fut plus tard accouchée à terme d’un enfant mâle. Accouchement normal. La malade, cinq semaines après, est en parfait état. | €
Observation II
BRaaTz. — Deutsch. Zisch. f. chir., 1898, vol. 48.
Cinquième cas. — Femme de 33 ans, souffrant de douleurs dans le côté droit ; enceinte, elle voit ces douleurs augmenter d'intensité. Cystite il y a deux ans. Depuis cette époque, crises douloureuses avec frissons, vomissements, fièvre, etc.; ces crises surviennent à intervalles de plus en plus rapprochés, en même
temps qu’apparaît une tuméfaction de la région rénale droite extrêmement sensible. Les urines sont acides, fortement purulentes ; leur quantité en vingt-quatre heures est 425-595 centimètres cubes, et elles ne contiennent pas de cylindres.Paramétrite à droite de l’utérus. Opération le 3 mars 1897. Après ouverture de l’abdomen, le rein, difficile à trouver, apparaît extrêmement petit et adhérent à sa capsule adipeuse. Légère déchirure du péritoine qui est suturé. Extirpation facile. Tamponnement à la gaze stérilisée, Guérison sans réaction fébrile.
Il s’agissait d’une tumeur épidermoïde avec dilatation du bassinet. Examinée au microscope, elle présentait un revêtement épithélial constitué par des cellules plates disposées régulière ment, reposant sur une couche de cellules basales cylindriques, et sur un épithélium corné. Le tissu rénal présentait les caractères d’une néphriteinterstitielle intense.
Aussitôt après l’opération, la quantité d'urine émise augmenta, 1.100 à 1.450 centimètres cubes en vingt-quatre heures,et la malade quitta l’hôpital, guérie, le 26 mars 1897.
Ce qui est intéressant à signaler dans cette observation, c’est: 1° que l’uretère était le siège de contractions si violentes qu’elles étaient un obstacle à l’émission de l'urine ; 2 le rétablissement extraordinaire de la malade qui était enceinte et qui attendait sa délivrance pour les premiers jours d'avril. L’urine, examinée de temps en temps, est bien encore un peu purulente ; mais elle ne renferme pas de cylindres.
Observation III
Brown (F. Tilden). — Hématurie grave; néphreclomie ; quérison. (New-York, M. J., 16 août 1890, p. 173-176).
Femme de 26 ans, ayant 3 enfants. Pas de fausses couches. Douleurs dans le rein droit, hématurie en mars 1888, en août 1888 et en octobre 1889. On diagnostiqua un calcul du rein. L'état de la malade devenant grave, la néphrotomie fut pratiquée. On ne put découvrir la cause de l’hématurie, et devant la menace d’une hémorragie fatale dans l’état de faiblesse de la malade, on se décida à enlever le rein.
Les suites furent normales. Le neuvième jour après l’intervention, la femme faisait une fausse couche de deux mois, dont elle fut longtemps à se remettre. Mais elle finit par reprendre des forces et est beauceup mieux qu’elle n’était depuis plusieurs années. L’urine est normale. L'examen microscopique du rein enlevé indiqua une pyélite chronique, due originairement sans doute à un calcul.
Observation IV
Cova. — Nefreclomia e Gravidanza, Annali di Obstelrica e Gynecologia, 1903, XXV, p. 692.
Caso II. — Rose M., 36 ans.
À 20 ans, fièvre typhoïde.
À 27 ans, douleurs abdominales à type de colique, localisées surtout à gauche. Ces douleurs persistent plus ou moins intenses et finalement deviennent plus pénibles à l'été de 1901. Elles s’accompagnent d’inappétence, de vomissements et de l’apparition d’une tuméfaction. Elle entre à la Clinique chirurgicale de Florence.
Elle se trouve alors au début de sa septième grossesse. Des précédentes, cinq se sont terminées normalement, et une a été interrompue spontanément dans les premiers mois.
La menstruation étant irrégulière, la malade ne croit pas être certaine d’être enceinte et ne pense pas à avertir le chirurgien. Celui-ci trouve dans la région rénale gauche une tuméfaction kystique, nettement fluctuante, indiquant d'intervenir.
Opération le 28 août. — Incision lombaire. Tumeur trouvée immédiatement. Elle est constituée d’une poche bien collectée. Dans cette manœuvre elle se rompt et quantité de pus s’écoule au dehors. L’extérieur semble constitué de plusieurs loges, et le parenchyme rénal est en grande partie détruit.
Dans le bassinet on trouve enchatonné un gros calcul. Ligature de l’uretère et des vaisseaux, extirpation de la poche. Guérison rapide. La malade quitte la clinique le 16 novembre.
La grossesse qui était arrivée au troisième mois à l’époque de l'opération, progressa sans troubles, et la malade ECAUTE à terme d’un enfant vivant qu’elle allaita.
Cinq mois plus tard, elle fut de nouveau enceinte. La grossesse se compliqua d’une bronchite peu grave, ne nécessitant pas l’admission à l'hôpital. Du reste, il ne se manifesta aucun signe qui pût faire supposer l’insuffisance rénale. Accouchement le 25 mai, enfant de 3.000 gr. Aucune lésion pulmonaire. Pas d’albumine. Suites normales. Quitte la clinique le neuvième jour, allaitant son enfant.
Observation V
CRAGIN (E. B.). — Congenital peloic Kidney’s obstructing the parlurient canal with the report of a case of vaginal nephrec-
tomy. Ann. J. Obst., New-York, 1898, XXXVIII, 36-41.
Femme de 25 ans, née à Cuba; grossesse de 8 mois 1/2. Deux grossesses antérieures. Tumeur élastique derrière le col obstruant le canal génital. Comme il paraissait impossible que l’enfant puisse passer sans enlever la tumeur, on se décida à pratiquer la néphrectomie vaginale le 16 mai 1897. Le même jour se produisaient des contractions utérines et, dix-sept heures après l’opération, la femme accouchait facilement d’une petite fille bien conformée. La convalescence de Ia mer suivit son cours régulier el l’enfant s’éleva bien. Pas d'albumine.
L'auteur en conclut qu’en pareil cas l’opération est indiquée.
Observation VI
Cumston. — New-York Medical Journal, 1902.
Malade âgée de 29 ans, multipare qui me fut envoyée avec le diagnostic de tumeur utérine accompagnée de grossesse.
Interrogeant très soigneusement la malade, je ne découvris rien dans ses antécédents héréditaires.
Mariée il y a cinq ans, deux enfants. Accouchements sans incidents: pas de fausses couches. Cependantla malade avait présenté à la fin de chaque grossesse un œdème considérable des membres inférieurs, les veines étaient quelque peu ectasiées, mais dans
pot
les deux cas les symptômes disparurent après la délivrance,
Deux ans plus tard, la malade fut troublée par une cystite qui survint sans cause apparente. L’urine contenait du pus et un peu de sang qui disparut bientôt sous l’influence d’un traitement approprié. A l’examen de la malade je constate qu’elle est à la fin du quatrième mois de sa grossesse. Deux mois auparavant, son médecin avait trouvé une grogse tumeur dans le côté droit de l’abdomen, qui était le siège d’une vive douleur, surtout à la pression. En même temps qu’on découvrait la tumeur, on constatait dans l’urine un précipité de sédiment blanc. L’apparition de la tumeur n’avait nullement modifié l’état général, mais comme la grossesse suivait son cours, l'abdomen devint très dur et l’urine de plus en plus chargée de sédiment.
La malade était une forte jeune femme très musclée. Les joues étaientrouges, et la langue un peu chargée. Ni œdème, ni céphalée.
Température normale. Examen thoracique négatif. L’abdomen faisait fortement saillie en avant. A l’inspection, on constatait facilementun gonflement du côté droit, s’étendant en bas jusqu'aux bords du bassin et faisant quelque peu saillie dans la région lombaire; à la palpation on trouvait facilement au-dessus de la symphyse une tumeur s'étendant jusqu’au milieu d'une ligne allant de l’ombilic à la symphyse : c'était l'utérus gravide.
La tuméfaction située dans le côté droit ne pouvait être facilement délimitée, sauf sur la ligne voisine et dans le voisinage de l’utérus. On y notait de la fluctuation, tandis qu’à droite on constatait une matité complète qui s’étendait en arrière le long de la colonne vertébrale et occupait tout l’espace compris entre la crête iliaque et la partie inférieure du poumon droit. En avant lamatité hépatique se continuait directement avecelle; le changement de position de lamalade ne modifiait en rien les limites de la matité. On pensa à la présence de l’ascite.
Le toucher vaginal dénote une grossesse de # mois, mais il était impossible de palper les reins et je fus incapable de dire si la tuméfaction était oui ou non en rapport avec l’utérus.
L’urine recueillie en vingt-quatre heures était de 2 litres ; la réaction était acide. Une grande quantité d’un dépôt blanc sale s'élait accumulée au fond du vase : après avoir filtré, on trouva au moyen du tube d’Esbach 5 grammes d’albumine par litre.
L’urine recueillie par le cathétérisme de la vessie était purulente et acide. Au microscope on trouva des cellules de pus et
des cellules de l’épithélium vésical. L'examen du sédiment montra une grande quantité de bactéries sans ressemblance aucune avec le gonocoque.
Le cathétérisme des uretères permet de constater que le rein gauche fournissait une urine absolument normale tandis que le droit donnait une urine franchement purulente. Le diagnostic de pyélo-néphrite droite fut posé.
Quelques jours après on pratiqua l’incision lombaire habituelle et on arriva rapidement sur la face convexe du rein.
Après l'avoir libéré du tissu cellulaire environnant, on fit une large incision dans la poche qui donna issue à environ 1.500 centimètres cubes de liquide purulent.
Après l’ouverture de la poche on explora avec É doigt et on trouva une autre masse fluctuante, faisant quelque peu saillie dans la première poche. A l’aide d’une large paire de ciseaux avec le doigt comme guide, on y fit une large ouverture par où s'écoula 300 centimètres cubes de pus blanc jaunâtre. Les deux cavités furent largement irriguées. Deux drainsel gaze stérilisée.
Tout en vidant les cavités, je notaï qu’il y avait une masse considérable de parenchyme rénal resté sain en apparence, ce qui me laissa croire qu’avec un drainage convenable, on pourrait bel et bien conserver un rein utile,
Les drains étaient en communication avec un urinal et l'urine recueillie directement du rein contenait une grande quantité de détritus, quelques cellules de pus et un grand nombre de microbes. L’urine provenant de la vessie (au moyen du cathéter) après l’opération était claire et avait un poids spécifique de 1.021. La quantité totale provenant de la vessie, en vingt-quatre heures était de 1.100 centimètres cubes; au microscope, pas de trace de pus ou de sang, pas d’albumine.
L’urine sécrétée par le rein droit et recueillie au moyen des drains avait 1.010 de poids spécifique, la quantité totale en vingt-quatre heures était de 55 centimètres cubes. Il y avait beaucoup de pus et, après avoir filtré, le tube d’Eschbach révéla 6 grammes d’albumine par litre.
L’état général de la malade reste tout à fait bon pendant une semaine. Température à 38°. Pouls à 90. Le drainage du rein droit reste libre mais l’urine continue à renfermer beaucoup de pus. La quantité d’urine rejetée par la vessie approchait de 1.200 centimètres cubes en moyenne par vingt-quatre heures ;
Germain * 3
