RARES

matisme articulaire aigu. Il existe du gonflement douloureux des articulations du coude et du poignet gauches, le genou droit est également touché. La réaction inflammatoire est discrète ; l’état général est satisfaisant ; température 378 ; pas de complications cardiaques, ni pulmopaires; pas d’angine. La malade émet, par vingt-quatre heures, 0 lit, 700 d’arine non albumineuse. On prescrit un régime comprenant du lait et des laitages et l’on donne, par jour, 4 grammes de salicylate de soude. Les phénomènes articulaires s’amendent ; la température devient normale. Le 13 janvier, l'enfant éprouve des nausées, des bourdonnements d'oreilles, de là céphalée, avec sensation de fatigue. De l’æœdème apparaît au niveau de la face; la diurèse tombe à 0 lit. 500 et les urines renferment 0 gr. 75 d’albumine par litre. On ne retrouve pas dans les urines de traces de salicylate de soude, dont on avait négligé de rechercher la présence depuis deux jours (les 9, 10 et 11 janvier, l'élimination du salicylate ingéré s’étant effectuée normalement).

On constate en même temps de l’affaiblissement des bruits du cœur (sans souffles, ni assourdissement marqué), de la tachycardie (98), une légère élévation de température (37°5), langue saburrale et diarrhée. ’

On supprime le salicylate et l'enfant est mise au régime lacté absolu (1 lit. 500). Le volume d’urines augmente et atteint 1 lit. 200, et se maintient aux environs de 1 litre, du 14 au 18 janvier. Durant ces quatre jours, on retrouve du salicylate dans l'urine : l'élimination de celle substance s'effectuail encore six jours après son ingestion. Nous avons chaque jour effectué le dosage de l’albumine par le procédé diaphanoscopique du Professeur Denigès : |

Le 13 janvier, le taux d’albumine par litre est de 0 gr. 75; le 14, 0 gr. 75; le 15, Ogr. 50 ; le 16, Ogr. 25 ; le 17, 0 gr. 45 ; le 18, 0 gr. 20; le 19, 0 gr. 05.

À partir de cette date, il n’y a plus que des traces d’albumine.

L'œdème a diminué sans disparaître entièrement. Le poids à baissé de 500 grammes du 14 janvier au 20 janvier. On a constaté de l’œdème malléolaire fugace. Cette poussée de néphrite s’est accompagnée de défaillance cardiaque légère ayant nécessité l'administration de digitaline.

Le 20 janvier, on revient à une alimentation plus copieuse, compre-

vers

nant 1 litre de lait, des pâtes alimentaires et des purées. Les jours suivants, on constate une augmentation de l’albumine dont le taux s'élève de 0 gr. 15 à 0 gr. 20 par litre. Pas de diminution de la diurèse, mais le poids augmente de 600 grammes en douze jours et l’ædème réapparait à la face.

En somme, cetle malade a fait, sous l'influence probable du salicylate ingéré au cours d'une poussée bénigne de rhumatisme, de la néphrite aiguë, caractérisée par de la rétention du salicylate, des ædèmes et de l'albuminurie. Nous avons recherché comment se manifestait au point de vue du fonctionnement rénal cette néphropathie.

1° Elimination de l’eau. — Le simple examen du volume d’urines au cours des accidents montrait que la diurèse était insuffisante. Puis elle est devenue normale ; il existait cependant un trouble que l'épreuve de polyurie expérimentale nous à permis de déceler. Le16 février, l’enfant boit à sept heures du matin deux verres d’eau et l’on recueille les urines de demi-heure en demi-heure pendant deux heures.

A sept heures et demie, l’excrétion est de 60 centimètres cubes.

A huit heures, pas d'émission d’urines ; à huit heures et demie et à neuf heures, le volume d’urines est de 20 centimètres cubes.

En résumé, pas de réaction à la polyurie expérimentale, élimination insuffisante. Les reins n’ont pas répondu à l'excès de travail qui leur était demandé.

2° Elimination des chlorures. — La malade ayant été remise au régime lacté au moment de la réapparition de l’œdème, l’excrétion des chlorures a été de 7 gr. 74, 6 gr. 50, 5 gr. 75, 4 gr. 75 durant les quatre premiers jours, alors que la dose de chlorures ingérée atteignait de 3 à 4 grammes (2 litres de lait). Il s’est donc produit une décharge des chlorures retenus avant que la diète lactée eût été instituée.

8 Epreuve du bleu de méthylène. — Nous avons vu que les reins de: la malade éliminaient mal le salicylate. L'action nocive de cette substance s'était traduite par de la rétention, avec élimination prolongée.

Le 19 février, nous pratiquons, à neuf heures du matin, une injection de 0 gr. 05 de bleu de méthylène.

Légère apparition du bleu à onze heures et demie.

La coloration est maximum à deux heures.

L’élimination est polycyclique, avec intermittences après les repas.

ag mie

Durée de l'élimination : trente heures. En résumé ; retard de l'élimination, élimination polycyclique avec intermiltences après les repas, durée un peu diminuée. Cette épreuve indique un trouble des fonctions rénales, mais elle ne donne pas de précision suffisante : le retard, l'allure polycyclique de l'élimination du bleu sont habituellement l'indice d’une perméabilité diminuée ; l'apparition précoce (quatre heures) du maximum de la coloration, la légère diminution de la durée totale de l'élimination existent dans les cas où la perméabilité rénale est augmentée.

4 Elimination de l'urée. — Nous avons utilisé, pour nous rendre compte de la sécrétion rénale de l’urée, la recherche de l'indice uréique.

L'enfant a consommé dans la journée 750 grammes de pommes de terre, 500 grammes de vermicelle, 2 lit. 1/2 de lait, 500 grammes de pain. La quantité d'albuminoïdes ingérée est de 200 grammes environ. Le lendemain matin, à jeun, prélèvement de sang; le dosage de l’urée donne 0 gr, 36 d’urée par litre de sang. Malgré la forte dose d'aliments azotés ingérée, il n’exisle pas d'hyperazotémie. D'autre part, l'indice uréique égale 0,18 pour 100, ce qui indique une perméabilité rénale à l'urée très satisfaisante.

Il faut noter que l’excrétion uréique a toujours été normale chez notre malade, et jamais on n’a constaté les accidents toxiques que l’on rencontre habituellement chez les azotémiques.

De l’ensemble des épreuves précédentes découlait la conclusion suivante : chez ce sujet, l'élimination de l’urée s’effectue normalement ; l'élimination de l’eau et des chlorures est insuffisante. Ces .troubles étaient accompagnés par de l’albuminurie et de l'œdème ; ils caractérisent le syndrome réalisé par la néphrite hydropigène. IL n'existait pas de troubles appréciables du fonctionnement cardio-vasculaire à l’époque où nous avons pratiqué l'exploration fonctionnelle, ce qui permet d'attribuer aux reins une part prépondérante dans l’étiologie des modifications constatées.

L'enfant a été soumise au régime azoté, déchloruré. Vers le 15 mars, l'œdème et l’albuminurie avaient entièrement disparu. Nous avons noté chez ce sujet l'influence de l’orthostatisme sur l'albuminurie : la malade étant debout toute la journée, le taux d’albuminé s'élevait à

0 gr. 25 ; le repos au lit toute la journée, provoquait une augmentation

Nr =

anges"

Tree de la diurèse et une diminution de l’albumine (0 gr. 05 à O gr. 40 par litre). Le repos ne suffisait pas cependant pour amener une disparition complète de l’albuminurie, qui a persisté (alors qu'il n’y avait pas d'œdème et que l'élimination des chlorures était satisfaisante) jusqu'au 17 mars.

Le régime ordinaire a été repris à partir de la fin du mois de mars; il a été fort bien toléré et ne s’est pas accompagné d’une reprise de l’albuminurie ou des œdèmes. L'alimentation était néanmoins peu salée.

La malade à présenté pendant son séjour dans le service une chorée légère qu'un traitement arsenical a fait rapidement disparaître. Il n'y a pas eu de modifications urinaires au cours de cet accident. L'état

général a été toujours excellent et on n’a pas constaté de lésions car-

diaques. Nous avons eu, il y a quelques mois, des nouvelles de cette malade : elle était en parfait état de santé.

Ogsservarion VI (PERSONNELLE)

M"° X.., soixante-treize ans, entrée salle 5, lit 16, service de M: le Professeur Cassaët, le 23 janvier 1913, en état de coma apoplectique.

Les personnes qui accompagnent la malade fournissent les renseignements suivants : Cette femme était au régime lacté depuis longtemps (?) , « à cause de l’albumine » ; elle avait depuis quelques semaines de l’enflure des jambes; ces derniers jours, la figure était bouîlie. Le 22 janvier, ictus ; l’état s’aggravant, on amène la malade à l'hôpital. = Nous nous trouvons en présence d'une femme envahie par un œdème mou et blanc, sauf au niveau des extrémités et de la face qui sont très œdématiées, mais cyanosées. La malade est complètement inerte (après l’ictus elle remuait, paraît-il, la jambe et le membre supérieur gauches). Pas de déviation conjuguée de la tête et des yeux. Abolilion des réflexes tendineux ; perte complète de la sensibilité.

Les bruits du cœur sont sourds, irréguliers et précipités (130 pulsations radiales). Bruit de galop à la pointe; clangor du deuxième bruit aortique.

Tension mazima, 21. Tension minima, 18. Viscosité sanguine, 9,2.

Râles de congestion aux bases pulmonaires.

Dyspnée du type Cheyne-Stokes. Température, 35,6.

On recueille par cathétérisme 200 centimètres cubes d'urines; elles

contenaient 4 gr. 30 d’albumine par litre, 23 grammes d’urée, 2 gr. 20 de NaCI.

- Nous pratiquons une ponction lombaire qui donne issue, sous tension forte, à 20 centimètres cubes de liquide franchement hémorragique. Une saignée donne péniblement issue à 300 grammes environ de sang. On fait des injections de toni-cardiaques divers. La malade meurt dans la nuit.

Les dosages dé l’urée et du NaCI dans le sérum nous ont fourni les résultats suivants :

Ur = 0 gr. 42. NaCI = 4 gr. 68.

Autopsie. — Ascite et hydrothorax double peu marqués.

Le cœur pèse 500 grammes ; hypertrophie ventriculaire gauche, dilatation des cavités droites ; athérome aortique prononcé, lésions d’athérome valvulaire discrètes.

Les poumons présentent de l’œdème avec congestion interne des lobes inférieurs. Foie non cirrhotique, de coloration jaunâtre ; poids, 1.900 grammes. Rate normale. Surrénales pèsent 8 et 10 grammes ; aspect normal.

Reins (125 et 150 grammes) de coloration rose jaunâtre : capsule non adhérente ; les substances corticales et médullaires sont de dimensions relatives normales et sont nettement différenciées.

L'examen de l'encéphale montre une hémorragie capsulaire gauche avec inondation ventriculaire; athérome peu marqué du tronc basilaire et de la sylvienne.

EXAMEN HISTOLOGIQUuE. — 1° Des reins : Il n'existe pas de lésions de néphrite scléreuse. Les glomérules, très congestionnés, renferment un exsudat composé de fibrine et de globules rouges et blancs. Les tubes contournés présentent un épithélium granuleux, vacuolaire: certaines cellules sont réduites à leur portion basilaire. Ces altérations se ren-

‘contrent à la surface; plus profondément, les cellules sont normales. Cylindres hyalins très nombreux. Au niveau des tubes droits, dont la lumière est très réduite, œdème des cellules. Quelques vaisseaux ont une paroi épaisse eb légèrement sclérosée.

2° Des surrénales : Les altérations cadavériques rendent l'étude cyto-

age er à

logique impossible. Nous notons cependant l’aspect normal des zones corticales et de la médullaire : pas d’hyperplasie adénomateuse; sclérose de la capsule, épaississement des travées intra-glandulaires.

3° Du foie : Début de sclérose à prédominance autour des veines sus-lobulaires ; quelques cellules présentent de la surcharge graisseuse.

En résumé, il s’agit d’une femme âgée, présentant depuis longtemps de l’albuminurie et de l’œdème et qui a succombé à la suite d'une hémorragie cérébrale. Nous avons constaté une hypertension notable (qui à favorisé la rupture vasculaire). Quelle était la forme de la néphrite trouvée à la base de ces accidents ? L'analyse du sérum nous montre qu'il n’y avait pas d'hyperazotémie; la teneur en urée de l'urine est normale; il semble donc qu'il n'existait pas de trouble de la

perméabilité rénale à l'urée. Le faible taux du chlorure de sodium dans

l'urine, les œdèmes, indiquent une rétention des chlorures. Or le taux

du NaCI dans le sérum est de 4 gr. 68, c’est-à-dire inférieur à la normale. La rétention des chlorures s'accompagne d'hypochlorémie. Signalons, d’autre part, la valeur élevée de la viscosité sanguine (9,2) malgré l’'æœdème ; il s’agit d’une élévation due probablement à la surcharge du sang en CO” chez une malade très cyanosée.

L'examen des pièces nous montre un cœur ayant l'aspect typique du cœur de Traube, des lésions de sclérose vasculaire peu intenses. Absence d’adénome des surrénales. D'autre part les reins ne sont pas des reins scléreux ; ils présentent surtout (en dehors des altérations cellulaires sur lesquelles on ne peut se baser, les pièces ayant élé recueillies vingtquatre heures après la mort) des lésions congestives avec œdème, mais on n’y trouve pas de sclérose glomérulaire et d’altérations vasculaires prononcées.

OBservaTiON VIT (PERSONNELLE)

Ferdinand D..., quarante-trois ans, verrier, entre salle 20, lit 18, dans le service de M. le D' Mongour, le 41 avril 1913, parce qu'il souffre de coliques et que ses jambes sont enîlées.

Depuis quinze jours environ, des coliques surviennent deux à trois

heures après les repas. Siège épigastrique des douleurs, irradiations

AN ie

dans tout l'abdomen. Constipation. Le malade se plaint d'avoir perdu l'appétit, d'avoir de l’essoufilement au moindre effort et de respirer difficilement la nuit.

A l'examen : Homme pàle, amaigri ; la face est boulfie, les paupières gonflées ; décoloration des muqueuses.

Légère dilatation stomacale. Pas d'hypertrophie du foie ni de la rate.

Le malade aurait toussé et craché du sang; actuellement rien d’anormal à l'examen de l'appareil respiratoire.

Pas de lésions cardiaques appréciables. Pas d'athérome. Tensions artérielles : Mx, 15 ; Mn, 7. Il existe un œdème blanc et mou des membres inférieurs, surtout au niveau des jambes.

Quelques douleurs lombaires ; polyurie et pollakiurie nocturnes. L'urine est faiblement albumineuse (0 gr. 10 par litre).

Céphalées fréquentes; bourdonnements d'oreilles; insomnie avec rêves professionnels. Pas de troubles moteurs ni sensitifs.

Cet homme ne présente rien de spécial dans ses antécédents. Pas de scarlatine dans l'enfance ; il n'est pas sujet aux maux de gorge; il n’a jamais fait de maladie sérieuse. Il nie la syphilis, mais il a des habitudes éthyliques nettement avouées ; il buvait surtout du vin. Il a manipulé des sels de plomb, mais il n’a jamais, jusqu’à présent, souffert de coliques ; on ne constate pas de liséré de Burton.

En somme, ce sujet est malade depuis un mois au plus; il se sent maintenant très fatigué et se plaint surtout de coliques.

100 au Tallqwist) avec diminution des globules rouges (4.030.000). Globules blancs, 7.400. Légère lymphocytose (36 pour 100). Pas d’hématies à granulations basophiles.

M. le D° Mongour pense à de l’anémie: d'origine saturnine avec lésions probables de néphrite. C'est dans ces conditions que nous sommes amené à examiner le malade. À

Le 16 avril 1913, dans la matinée, prélèvement simultané de sang et d'urine. En quarante-cinq minutes on recueille 23 cc. 5 d'urine.

Ur = 0 gr. 42 C = 16 gr. 30 K = 0,132 NaCI (sérum) — 6 gr. 06 NaCI (urine) — 13 gr. 84. Seuil d’excrétion chlorurée = 5 gr. 45

Sr gr

Malgré un taux d'urée dans le sang normal, il existe un défaut de perméabilité rénale à l’urée que traduit l'élévation de la constante uréo-sécrétoire. à |

Il existe, d'autre part, un taux de NaCI dans le sang et un seuil d’excrétion voisins de la normale avec peut-être un abaissement léger du seuil d’excrétion. Or ce malade, dès son entrée dans le service, avait été mis au régime lacté. Les œdèmes avaient disparu et en cinq jours le poids avait diminué de 1 kilogramme. En même temps, on assistait à une décharge chlorurée se manifestant par un bilan positif de 3 grammes environ de NaCI par jour. Cet homme se libérait de sa rétention chlorurée et de ses œdèmes. La viscosité sanguine, très abaissée le 12 avril (elle était égale à 2,7), s'élevait à 3, le 16 avril, valeur toujours faible mais supérieure à la précédente.

En somme, lors de notre examen, le 16 avril, nous avions affaire à un brightique dont l’élimination uréique était insuffisante et qui faisait une décharge des chlorures accumulés.

Le malade n'a pas continué à se soumettre à un régime convenable et il a suivi le régime ordinaire. Les œdèmes ont réapparu au niveau de la face et des jambes faiblement, mais constamment infiltrées. L'élévation du poids, peu sensible au début, atteignait 1 kil. 400 en huit jours vers la fin mai. La tension maxima passait de 15 à 20. La minima ne variait pas. Ces modifications se sont effectuées du 17 avril au, 18 mai. On ne constatait pas cependant de troubles fonctionnels circulatoires, pulmonaires, nerveux, pas de changement notable de la diurèse; l’albumine n'avait pas augmenté (de O0 gr. 05 à 0 gr. 10 par litre).

L’excrétion chlorurée quotidienne n'était pas en rapport avec la teneur du régime en sel. On n’a pas effectué un nombre suffisant d'analyses pour permettre une élude complète du bilan des chlorures, durant cette période. Mais les dosages pratiqués le 30 avril, le 10 et le 14 mai, nous donnaient un chiffre de NaCI excrété par jour de 8 gr. 20, 7 gr. 50, 9 gr. 43 ; cette élimination ne compensait pas l'ingestion quodidienne de chlorures qui était environ de 12 grammes.

Le 18 mai, prélèvement simultané de sang et d'urine. En une heure,

on recueille 43 centimètres cubes d'urine. x

Ur = 0 gr. 32 C = 13 gr. 30.

K = 0,100 NaCI (sérum) = 6 gr. 58 NaCI (urine) = 16 gr. 18 Seuil d’excrétion chlorurée = 5 gr. 99

Le taux d'urée dans le sang est normal ; la perméabilité rénale à l'urée est insuffisante, mais la constante est nettement inférieure à la précédente, ce qui témoigne d'une sécrétion uréique meilleure qu’au moment de la première analyse (16 avril). Tout se passe comme si la rétention des chlorures qui s’est produite depuis un mois avait augmenté la perméabilité rénale à l’urée.

Cette constatation est à rapprocher des faits que nous avons déjà signalés chez les hydropigènes : Abaissement de la constante lors des périodes de rétention des chlorures et d’œdèmes ; augmentation de la perméabilité rénale au bleu de méthylène dans les cas de néphrite à prédominance hydropigène.

D'autre part, il existe chez notre malade une surcharge chlorurée du sang très accusée. La rétention des chlorures coïncide avec une chlorurémie véritable. Le seuil d’excrétion est élevé, surtout relativement à sa valeur préeédente. IL atteint 5 gr. 99 au lieu de 5 gr. 45 le 16 avril. Ceci indiquerait une diminution notable de la perméabilité rénale aux chlorures ; l’excrétion des chlorures ne s'établit qu’au prix d’une véritable surcharge saline du sérum.

Cette observation ne paraît pas devoir entrer dans le cadre des précédentes. Il existe, en outre de l’élément hydropigène, de l'insuffisance uréo-sécrétoire. Mais ce malade est plutôt un hydropigène qu’un azotémique. Chez les brightiques œdémateux franchement azotémiques, les troubles d'élimination chlorurée et uréique évoluent parallèlement au moment où la néphropathie s'aggrave. La fonction rénale est défaillante d’une manière globale; on ne trouve pas, comme chez notre malade, une véritable dissociation dans la perméabilité rénale aux chlorures et à l'urée. I s'agit surtout d’une néphrite hydropigène avec insulfisance uréo-sécrétoire peu accentuée. D'autre part, nous assistons à un déficit manifeste de l'élimination de NaCI, tandis que la sécrétion uréique s'améliore, ou du moins ne subit pas une variation de même sens que celle des chlorures. Entre ces deux fonctions, une indépendance très nette s’est établie, tout comme il existe à l’état normal une