CHAPITRE I

. La Sécrétion de l’Urée

Ilest bien prouvé, actuellement, que l’on ne peut se fier à la

simple analyse de l'urine pour évaluer l’état de la sécrétion rénale uréique au cours des néphrites. Mais la seule détermination de l’urée urinaire permet des indications utiles, si l’on tient compte de certaines réserves dans l'interprétation des renseignements fournis : 1° par le débit (quantité d’urée par vingt-

quatre heures); 2° par la concentration (taux de l’urée par litre

d'urine).

Le débit uréique. — La diminution de l'excrétion quotidienne de l’urée (si elle ne résulte pas d’une insuffisance d’ingestion des substances protéiques ou d’un trouble de l’uréopoièse) . indique généralement une mauvaise perméabilité rénale. Mais elle peut exister par suite d’une faible diurèse, incapable d’assurer l'élimination de l’urée. Quelle qu’en soit la cause, une excrétion uréique insuffisante doit faire craindre l'accumulation dans le sang des substances azotées et les phénomènes toxiques de l’urémie. C’est pourquoi le dosage de l’urée constitue la recherche élémentaire qui s'impose en clinique; mais cette recherche nécessaire n’est pas suffisante : « La seule élimination des principes normaux de l'urine ne permet nullement

Lacour 2

vante" sf NC, AR AE, à

a Cine

d'apprécier l’état de la pérméabilité des reins, car ces principes versés dans le sang d’une façon continue peuvent s’y accumuler si l’excrétion rénale n’est pas assez prompte. Dès lors, leur taux s'élevant dans le sang, il en pourra passer davantage à travers le rein sans que les qualités de cel organe se soienb pour cela modifiées, de même qu’un filtre, ou d’une façon générale une paroi perméable, laisse passer en quantité plus grande une matière dissoute, si la solution est plus concentrée » (Achard). Cette remarque s'applique à l’urée : Des débits uréiques dits normaux (25 à 90 grammes) se rencontrent dans des cas d’altérations rénales ayant fortement compromis la sécrétion uréique. Les vérifications de ces faits sont nombreuses depuis que l’on pratique l'exploration fonctionnelle des brightiques. Nous pouvons en fournir un exemple : Il s’agit d’un sujet présentant des signes de mal de Bright, sans œdèmes. Le volume d’urines est de 1 lit. 500 à 2 litres par jour. Le 24 février 1913, nous constatons la présence de 3 gr. 40 d’urée dans le sang; le débit uréique atteignait ce jour-là 25 gr. 10. Le malade meurt subitement trois jours après. L'examen anatomo-pathologique a révélé une sclérose presque totale des deux reins. Voici un cas d’azotémie très marquée, malgré une excrétion uréique apparemment normale, grâce à la surcharge du sang nécessaire pour forcer la barrière créée par l’imperméabilité rénale.

La concentration de l’urée. — La concentration uréique n’a pas, dans les conditions ordinaires d'examen des urines, une signification de grande valeur. La notion de concentration maxima présente un tout autre intérêt. Ambard et Papin, André Weill ont montré que les sujets normaux peuvent, dans certaines conditions, éliminer l’urée à un taux maximum de 43 à 55 grammes par litre d'urine; cette concentration est fonction de la qualité et non de la quantité du parenchyme rénal. Ce pouvoir qu'ont les sujets sains d'élever leur concentration explique la possibilité de débits uréiques normaux, malgré une sécrétion aqueuse insuffisante. Une oligurie importante peut être compensée par une lorte concentration et ne pas entrainer, grâce à

celte suppléance, la rétention d’urée dans le sang. Chez une de nos malades présentant des lésions mitrales avec asystolie, la concentration atteignait un jour 48 gr. 50, la diurèse étant de O lit. 500; on trouvait 0 gr. 25 d’urée dans le sang.

Supposons un sujet produisant 30 grammes d’urée par jour et dont la concentration maxima ne dépasse pas 15 grammes; l'élimination uréique exige un volume d’urines atteignant au moins 2 litres par jour. Si, pour une raison quelconque, la diurèse tombe à 1 litre, notre sujet éliminera seulement 15 grammes d'urée et en retiendra 15 grammes, d’où accumulation el surcharge uréique du sang. L'insu/ffisance de la diurèse n’a pas élé compensée par une forte concentration. Chez un tuberculeux présentant de la néphrite hydropigène, nous constatons, le 18 mars, une azotémie de 0 gr. 90, avec une concentration de 10 grammes ; la diurèse oscillait autour de 1 lit. 500. Surviennent des phénomènes de petite urémie avec augmentalion des œdèmes et oligurie de 0 lit. 300 à 0 lit. 500. La concentration ne varie pas, les valeurs extrêmes étant 9 gr. 90 et 10 gr. 15. L’azotémie augmente et atteint, le 3 avril, 1 gr. 27. Dans ce cas, il existait manifestement un trouble de la perméabilité rénale uréique, auquel venait s’adjoindre un défaut de sécrétion aqueuse. Chez une mälade, durant son séjour dans le service, du 18 octobre au 24 décembre, le taux de l’urée n’a pas dépassé 8 gr. 50; il était de 5 gr. 60 au moment où la diurèse était normale (1 lit. 500) et ne dépassait pas 8 gr. 50, malgré une oligurie de 0 lit. 500. L’azotémie qui àlteignait au début 0 gr. 90 passait à 2 gr. 25.

Quelle est la signification de cette impossibilité d'élévation de la concentration au cours de l’oligurie ? Elle permet de conclure à une chute de la concentration maxima, indiquant une altération de la fonction uréo-sécrétoire : Dans ces cas d'oliqurie, la concentralion tend vers sa valeur maxima el on peut l'interpréter comme étant la concentration maxima réalisée naturellement. La simple mesure du taux de l’urée par litre nous donne ainsi chez les brightiques oliguriques et, en particulier, chez les hydropigènes, des renseignements utiles sur la valeur de la

ro

fonction uréique. Un hydropigène qui présente au cours de l'oligurie une faible concentration n’a pas conservé une bonne perméabilité rénale. « D'ordinaire, chute de concentration et azotémie vont de pair. Les lésions rénales qui font tomber la concentration maxima sont surtout des lésions qui s’accompagnent du syndrome azotémique » (Legueu, Ambard).

Les hydropigènes qui conservent une bonne sécrétion uréique ne présentent pas un fléchissement simultané de la diurèse et de la concentration. Le malade de Observation IV compensait un faible volume d’urines de 0 lit. 620 par une concentration de 34 gr. 10. Avec une même diurèse (0 lit. 650) un de nos hydropigènes azotémiques avait seulement une concentration de 8 gr. 78. L'urée dans le sang s'élevait à 0 gr. 51 chez le premier sujet; il existait une hyperazotémie de 1 gr. 27 chez le deuxième malade. Nous n’avons jamais observé chez les hydropigènes non azotémiques de concentration manifestement abaissée. Elle était parlois peu élevée (Obs. D, mais il s'agissait d’une dilution passagère coïncidant avec une crise polyurique ; dans ce cas, le taux d’urée par litre n’a pas de signification pré-

cise. « Mais il est des cas où l’urine pourra être concentrée, et

alors si l’on trouve 35 ou 40 pour 1.000 d’urée dans l'urine, on pourra de ce seul chef écarter l'hypothèse d'une azotémie » (Legueu, Ambard).

En somme, la recherche des concentrations urinaires de l'urée constitue une méthode d'examen qui peut acquérir une portée pratique dans la distinction des néphrites hydropigènes relativement à la sécrétion uréique. L'oligurie fréquente chez ces malades donne aux concentrations observées la signification de la concentration maxima. La notion de concentration maxima ne doit pas nous dispenser de recherches plus complètes, mais elle peut donner quelquefois des présomptions sur le taux et la nature de l’azotémie (Legueu, Ambard).

L'urée dans le sang. — L'application des données fournies par la recherche de la teneur du sang en urée a démontré l’importance capitale de ce procédé d'exploration de la fonction uréo-

RS Des

sécrétoire. « Gette recherche doit être faite systématiquement chez tout brightique. Je préfère me passer de la recherche de l’albumine dans l'urine d’un brightique qué du dosage de l’urée dans son sang » (Widal).

Nous ne voulons pas faire dans cette thèse une étude complète de l’azotémie ; nous consignerons seulement quelques faits et remarques au sujet de l’azotémie chez les hydropigènes, afin de contribuer à son interprétation et de préciser sa valeur dans le diagnostic de l'insuffisance uréo-sécrétoire.

Un taux d'urée dans le sang supérieur à la normale ne traduit pas forcément dans tous les cas un trouble de la perméabilité uréique. Ainsi que l’ont montré Legueu, Ambard et Chabanier, «il existe en effet deux azotémies très distinctes. Un premier typé d’azotémie est réalisé par le seul trouble de la sécrétion uréique indépendamment de toute intervention d’un trouble de l'élimination aqueuse. Ce type d'azotémie se rencontre communément dans les néphrites à syndrome azotémique. Le second type d’azotémie est réalisé pour la plus grandé part par la limitation de la sécrétion aqueuse, c'est le cas des sujets oliguriques »... Dans ce cas, «la diurèse aqueuse est inférieure à la diurèse exigible par l’excrétion de l’urée, le sujet fait une urémie par déficit de la sécrétion aqueuse. »

L'asotémie peut donc n'être pas le résultat d'une insuffisance de la sécrétion uréique, mais se manifester à l’occasion d’une forte oligqurie, par exemple chez un sujet dont la diurèse est très diminuée au cours d’une néphrite hydropigène. En pratique, les brightiques œdémateux, avec rétention d’urée, présentent une altération simultanée des sécrétions aqueuses et uréiques, mais l’azotémie par oligurie, que l’on a rencontrée chez les opérés (en particulier chez des prostatectomisés), chez les. malades médicaux à la suite de fortes déperditions aqueuses (cholériques), peut être réalisée chez les hydropigènes purs. En voici un exemple ; il nous a été fourni par une observation due à l’obligeance de notre ami le docteur Ch. Forgues (de Bayonne) : Il s’agit d’un homme de vingt-deux ans, entré à l'hôpital Saint- Léon, le 15 juillet 1912. II présentait des signes de coma uré-