HOOO ES

mique, avec crises épileptiformes, Cheyne Slokes, œdèmes. L’albuminurie était de 0 gr. 10 par litre ; depuis quatre à cinq jours le malade urinait très peu: On pratiqua une saignée et l’on

trouva 3 gr. 45 d’urée dans le sang. Le jour même survint une débâcle urinaire de 5 litres ; la concentration de l’urée était de 15 grammes. La diurèse, dès ce moment, devint normale et les accidents cessèrent. Le malade quittait l’hôpital dix jours après ; il avait 0 gr. 25 d’urée sans son sang. On n’a pu obtenir de renseignements précis sur les circonstances qui ont amené celte urémie. Cependant la disparition rapide des troubles toxiques après la crise polyurique, et l’absence de rétention d’urée dix jours après des accidents aussi menaçants paraissent peu en rappork avec l'existence d’une insuffisance portant essentiellement sur la sécrétion uréique. On penserait plutôt à une hyperazotémie liée à l'élimination aqueuse, car elle naïit avec l'oligurie et disparait avec elle. :

L’oligurie augmente la rétention chez les brightiques dont la sécrétion uréique est défaillante ; nous avons rencontré les plus fortes azotémies chez des néphritiques avec insuffisance uréosécrétoire dont la diurèse diminuait à l’occasion des œdèmes. L'azotémie n'était pas évidemment en rapport avec le degré d'ædème ; la plus forte azotémie que nous avons constatée (3 gr. 55) existait chez un malade très faiblement infiltré.

Sur les 31 cas de néphrite hydropigène que nous avons étudiés, nous avons trouvé 24 malades dont l’azotémie était supérieure à O gr. 50 (chiffres extrèmes : 0 gr. 52, 3 gr. 55) et 7 malades dont l'azotémie élait inférieure ou égale à Ogr. 50 (chiffres extrèmes : 0 gr. 15, 0 gr. 50). Le taux d’urée dans le sang n’a pas une signification identique chez les brightiques secs et chez les brightiques œdémateux. L'azotémie des hydropigènes ne mesure pas toujours le degré de rétention uréique et son évolution n'est pas forcément parallèle à celle de l'imperméabilité rénale uréique. Il est nécessaire d'interpréter l'azotémie des œædémateux en tenant compte des variations de la teneur du sang en eau pour expliquer ces discordances. Les hydropigè-

nes peuvent, en effet, présenter de la rétention d’eau dans le

Fat No

sang ou hydrémie. Martinet a précisé l’importance de cette notion, en particulier dans les cas d'association des diverses rétention sanguines: « Si, de façon contemporaine, la teneur du Sang en eau et en urée augmente de 1/5, le taux uréique semblera immuable ; si cette même augmentation uréique s'accompagne d’une rétention hydrique supérieure à 1/5, le taux uréique sanguin diminuera ; si enfin cette augmentation uréique s’accompagne d’une rétention hydrique inférieure à 1/5, le taux uréique sanguin augmentera effectivement. On voit que la même rétention uréique pourra donner naissance à de l’hyperazotémie ou à de l’hypoazotémie, suivant qu’elle sera associée ou non à une hydrémie correspondante, et à quelles conclusions erronées on aboutira si on ne tient pas compte de cette dernière. »

C’est ainsi que le taux uréique sanguin n’a pas une signification identique, en pleine période d’œdèmes, et après la disparition des œdèmes. L'hydrémie des hydropigènes est variable selon les œdèmes, et le taux uréique dépendant en partie de l'hydrémie, il est nécessaire d’en tenir compte pour expliquer

certains faits anormaux en apparence. Chez une brightique, nous

pratiquons le dosage de l’urée du sang et nous obtenons les chiffres suivants : Ur = 1 gr. 52 le 29 janvier 1913, 1 gr. 66 le 13 février, 1 gr. 60 le 9 avril. En se basant sur ces mesures, on pourrait croire à une rétention uréique stationnaire ou légèrement aggravée. Or l’azotémie de 1 gr. 52, constatée le 29 janvier, correspond à l'entrée de la malade à l’hôpital. Elle présentait de l’urémie avec coma, dyspnée de Cheyne Stokes, anurie, et de l’anasarque. L'amélioration survint et les œdèmes disparurent. Les deux analyses du 13 février et du 9 avril ont été faites alors que la malade était complètement désinfiltrée. La viscosité sanguine, égale à 3,6 au cours des accidents urémiques avec œdèmes, atteignait 4,6 le 6 février, indiquant une diminution probable de la teneur du sang en eau. L'état de notre brightique était satisfaisant et l'examen clinique permettait de conclure à une amélioration parallèle de la perméabilité rénale, malgré l’absence de diminution de l’azotémie. Cette constance du taux uréique serait le résultat d’une diminution con-

At

= où = temporaine et de même grandeur de la rétention uréique et de la teneur du sang en eau. Une telle hypothèse ne permet pas d'expliquer tous les cas de discordance entre les signes cliniques et les données fournies par le dosage de l’urée du sang. Mais il nous parait indispensable de savoir: 1° Que la rétention d'urée peut ètre masquée par une dilution sanguine capable d'abaisser le taux uréique ; 2 Le taux uréique sanquin ne traduit pas fidèlement le degré de la rétention uréique, au cours

de l’évolution des œædèmes, dans les néphrites hydropigènes.

Ces réserves ne tendent qu’à préciser et non à diminuer la valeur de la mesure de l’azotémie, comme moyen d'appréciation de la perméabilité uréique chez les œdémateux. Dans la majorité des cas que nous avons observés, malgré une hydrémie croissante, le taux uréique indiquait l’aggravation de la rétention d’urée dans le sang, tout comme pour les brightiques sans ædèmes. Chez un de nos malades, l'azotémie passe de 0 gr. 42 à O gr. 77 à vingt jours d'intervalle; chez un autre nous constatons un taux uréique de 0 gr. 59 le 11 février; il atteignait 0 gr. 91 le 13 mars. En même temps que cette augmentation notable de l’azotémie, ces néphritiques présentaient une exagéralion des æœdèmes, avec diminution de la viscosilé sanguine par hydrémie (4,1 et 3,7 pour le premier malade ; 4,8 et 4,3 pour le second). La rétention aqueuse était moins forte que la rétention uréique et ne pouvait la masquer. C’est alors que le taux uréique suit fidèlement la marche de la rétention et témoigne avec sûrelé de l'importance el du degré de l’imperméabilité rénale. Les deux malades précédents ont succombé au cours d’accidents urémiques.

En somme, l'interprétation de l’azotémie des hydropigènes n’est pas évidente, car, du fait de l'hydrémie, elle ne présente pas une signification univoque. Æn pratique, l'élévation marquée du taux uréique est à juste titre considérée comme un signe de sécrétion rénale insuffisante. Mais il est difficile d’interpréter un taux uréique sensiblement voisin de la normale: la notion d'hydrémie complique le problème; mais il se pose également lorsqu'il s’agit d’une néphrite sans hydrémie. Par quel

OR

procédé pourra-t-on reconnaitre et mesurer la perméabilité rénale à l’urée ?

Widal et Javal ont proposé de calculer le rapport qui existe entre le taux de l’urée sanguine et la quantité d’albumines ingérée (endice de rétention uréique). Un brightique dont le sang renfermérait 1 gramme d’urée au lieu du taux normal de 0 gr. 30 pour 1.000 n'aurait que peu de rétention s’il absorbait 100 grammes d’albumine par jour. Mais il aurait une forte rétention si, avec ce taux de 0 gr. 30, sa ration alimentaire d’albumines ne dépassait pas 30 à 40 grammes. Nous avons recherché l'indice de rétention uréique chez 3 brightiques. Le malade de l'Observation V nous donne un indice de 0,18 :/, avec un taux d'urée égal à 0 gr. 36, ce qui écarte l’idée d’une rétention. Dans un deuxième cas, avec des taux uréiques de 1 gr. 30 et 4 gr. 60, les indices uréiques étaient 0,8 et 1,3 o/. Or l'imperméabilité rénale étail forte, ce qui est en contradiction avec un indice normal de 0,8 °/,. Dans un troisième cas, malgré une azotémie de 1 gr. 30 avec signes cliniques de petite urémie, l'indice était de 0,5 ‘°/,. La mesure de l'indice de rétention nous parait manquer de précision; elle ne renseigne pas toujours sur l'existence de la rétention uréique; elle ne peut rien nous apprendre sur la valeur de la perméabilité rénale.

Les résultats, d’une importance capitale, fournis par l'étude de l’urée du sang ne pouvaient suflire pour estimer l’état du fonctionnement rénal. « La valeur de l'élimination rénale, en effet, dépend de la quantilé de substance que reçoit le rein par

l'intermédiaire de la circulation sanguine dans l’unité de temps,

et de la proportion de substance que le rein est capable de laïsser passer dans ce même temps par rapport à la quantité reçue» (Achard). Il est indispensable de comparer l’urée du sang el l’urée de l’urine, et « d'ajouter à ces deux éléments de comparaison ün troisième, fort important, dont la connaissance est indispensable : c’est.le temps de passage » (Achard). Le problème était nettement posé. Ambard et Moreno trouvèrent une solution : leurs recherches ont permis d'établir les seuls faits positifs, reposant sur des bases physiologiques expérimentales,

SA hs SE Rondes:

Er RAD capables de nous éclairer sur la fonction rénale de sécrétion uréique.

. La méthode d’Ambard, — Nous n'avons pas l'intention de faire

une étude complète de la méthode d'Ambard et de ses applications cliniques. Des travaux spéciaux ont été consacrés à ce sujet et nous les indiquerons à propos de la Bibliographie (nous mentionnerons surtout la thèse intéressante de M. André Weill, sur: L'Azotémie au cours des néphrites chroniques, à laquelle nous avons emprunté de nombreux renseignements). Nous exposerons simplement les principes et la signification générale de la méthode, nous envisagerons plus spécialement son application à l'examen de la sécrétion uréique dans les néphrites hydropigènes.

C'est en comparant, dans des expériences de courte durée, l'urée du sérum et l’urée de la diurèse, contemporaine de la prise de sang, qu'Ambard a établi un rapport mathématique entre l’urée du sérum et l’urée de l'urine. Ce rapport fait inter-

venir des facteurs désignés par des termes et des symboles ainsi définis : |

Ur désigne l'urée du sérum exprimée en grammes par litre. Soit v le volume d'urine, mesuré en centimètres cubes, émis pendant la durée de l'expérience.

Le symbole C désigne la concentration de l'urée dans l'urine, c'est-à-dire le taux de l’urée urinaire exprimé en grammes par litre.

On appellera débit la quantité d'urée exprimée en grammes excrélée par le rein durant l'expérience ét ramenée à l'unité de temps, soit vingt-quatre heures. Si l’expérience a duré n minutes par exemple, le volume théorique pour vingt-quatre heures v X 1440

n concentration C. Soit D ce débit. On a D = V X C-

En considérant au cours de ses expériences le taux d’urée Ur,

la concentralion C, le débit D ainsi définis, Ambard a constaté

sera V — - Le débit est-le produit du volume V par la

“ET, ISRE

les lois suivantes, qui régissent l’excrétion de l’urée à l'état normal.

Première loi: Lorsque le rein débite l'urée à une concentraion constante, ce débit varie proportionnellement au carré de la concentration de l’urée dans le sang.

C'est-à dire que la concentration uréique étant constante, chaque fois que l’urée du sang passe de 1 à 2 et à 3, le débit uréique passe de 1 à 4 et à 9.

Le quotient de l’urée du sang par la racine carrée du débit AA È Ur urinaire est donc un chiffre constant K = ==.