D'OISE VE CUT

Ortels on ET EME —

Tibio-larsienne. . 10 — =

Hanches 11, An 6 EN (r'cas d'artherte double suppurée) Atloïdo-axoïdienne. 2 —

Les grandes articulations sont donc les plus atteintes : le poignet parait être le siège préféré du rhumatisme scarlatineux qui, par contre, est rare à la hanche et au cou,

Quant au moment de son apparition :

6 fois, 1l a apparu avec les premiers symptômes de la scarlatine.

71 fois, à la période d'éruption.

40 fois au début de la desquamation.

13 fois seulement à la fin de la desquamation.

Ces chiffres sont suffisamment éloquents sans nous y appesantir. |

La durée des arthropathies scarlatineuses est varia-

ble ; s'il s’agit de simples douleurs articulaires, elle

es 37 a dépasse rarement 4 ou 5 jours ; s'il s’agit au contraire de tuméfaction, la durée est plus longue, ro à 15 jours et quelquefois plus. Enfin, nos deux cas d’arthrites suppurées se sont rapidement terminés par la mort.

La nature du rhumatisme scarlatin ne nous arrêtera pas. L'opinion qui l’attribuait au réveil de la diathèse rhumatismale est aujourd’hui abandonnée; la théorie infectieuse, qu’il s'agisse du streptocoque ou d’un autre agent microbien agissant par lai-même ou par ses toxines, tend de plus en plus à prévaloir, en faisant de ces localisations articulaires des phénomènes de sepuicémie ou de pyohémie.

2° Complications rénales — Albuminuries.

L'albuminurie constitue la deuxième grande complication de la scarlatine.

Depuis longtemps, il est d'usage de décrire deux formes d’albuminurie dans cette fièvre éruptive : lalbuminurie du début, de la période fébrile ne se manifestant par aucun symptôme, de durée très limitée et de pronostic bénin, et, en deuxième lieu, la néphrite scarlatineuse, Lardive dans son apparition, accompagnée d’un cortège symptomatique plus ou moins effrayant, d’une gravité toujours sévère et de durée parfois fort longue.

Il nous a semblé uüle de faire une distinction entre cette véritable néphrite et l’albuminurie passagère de la période de desquamation, due à la chute épithéhale des tubes et des glomérules. Pour nous, dans ces cas-là, il s’agit du premier stade d’une véritable néphrite,

CLR à

DÉRS ET per LE premier stade qui est enrayé par le traitement et qui pourra ultérieurement donner naissance à une néphrite typique sous l’action du froid ou d’un régime alimentaire mal compris.

Nous envisagerons donc trois sortes d’albuminurie :

L'albuminurie de la période fébrile est la plus fréquente; sur nos 1369 observations, nous l'avons notée 181 fois, soit une proportion de 13,2 pour 100.

Elle dépasse rarement une durée de 7 à 8 jours. Dans 3 cas, cependant, elle s’est prolongée pendant la période de desquamation, dans l'un pendant 20 jours et dans les deux autres pendant 1 mois. D’après Juhel- Renoy, 1l est exceptionnel que l’albuminurie fébrile s'accompagne d’autres symptômes tels qu'hématurie et anurie. Pour notre part, nousn'en avons (rouvé aucun exemple. Chez 4 malades seulement, il existait un peu d’æœdème des paupières.

Dans un certain nombre d’autopsies, 1l nous à été permis de saisir sur le fait les lésions rénales dans ces cas d'albuminurie de la période éruptive: les reins étaient très congestionnés, rouges violacés avectaches ecchymotiques sous-corticales, mais sans aucune trace de sclérose rénale. L'examen histologique, s'ileût été fait, nous aurait révélé une dilatation énorme des capillaires glomérulaires et des capillaires intertubulares, lésions expliquant bien l'albuminurie.

Pendant la période de desquamalion, avons-nous vu, l’albuminurie peut revêtir deux aspects :

Ou bien il s’agit d'une albuminurie passagère, tardive, ne s’accompagnant d'aucun symptôme : nous en avons compté 65 cas, soit une proportion de 4, 3 pour 100;

ee 39 —

ou bien ce sont de véritables néphritesavee tout leur cortègesymptomatique, telque anasarque généralisée, anurie, hématurie, bruit de galop, hypertension artérielle, quelquefois de l’ascite, et souvent de l’œdème aigu du poumon avec ou sans hydrothorax. Dans 60 observations nous avons eu ce tableau plus ou moins complet, ce qui représente 4, 6 pour 100 des cas de scarlatine.

Dans l'analyse de ces néphrites searlatineuses, un fait nous à frappé : l'importance capitale du traitement dans son apparition. Sur Les 6o cas que nous avons observés, 47 fois les malades étaient entrés dans le service à la période de desquamation, le plus souvent 3 semaines à 1 mois, quelquefois même davantage après le début de la scarlatine, et, dans presque tous, la maladie avait évolué sans traitement, ou avec un traitement illusoire. 13 fois seulement (à peine 1 pour 100) la scarlatine avait été traitée à la Charité dès le début, dès la période d'éruption. Ces chiffres sont d’une grande éloquence; ils montrent toute l'importance du traitement méthodique de la scarlatine. Aussi sommes-nous en droit de conclure qu’une scarlatine bien traitée ne doit que très exceptionnellement se compliquer de néphrite.

Nous avons eu la curiosité d'examiner si le sexe et l’âge ne jouaient aucun rôle dans l’apparition de l’albuminurie scarlatineuse.

Le sexe a une action complètement nulle.

Par contre, l’âge paraît avoir une certaine influence. En répartissant les cas de cinq en cinq ans, nous obtenons les chiffres suivants :

re

Cas de ALBUMINURIE | ALBUMINURIE NÉPHRITES

scarlatine du début. de desquamation.| scarlatineuses. ER CR Ne Deo à 5 ans| 478 42| 8,7 o/o| 19 | 3,9 o/o | 21 | 4,3 o/o 6 à 10 — 388 49|12,6 — | 23 | 5,9 — | 25 | 6,4 —

11 à 19 — 176 21|11,9 — PA UE 8 | 4,9 — 16 à 20 — 199 31129,3 0— AM Ce = 4 | 3,003— à 27 elau-detsus 192 380,8 — | 713,8 — 2 | 1,09 — Total : .|1.369 | 18rl12,2 0/0 | 65 | 4,7 0/0 | 6o | 4,6 o/o

Nous pouvons conclure que :

1° L’albuminurie du début devient de plus en plus fréquente chez des malades de plus eu plus âgés.

Exceptionnelle dans les trois premières années (13 cas), rare jusqu’à l’âge de 15 ans, elle devient à partir de cet âge, relativement fréquente, puisqu'elle s’observe dans 20, 23 pour 100 des cas.

2° L’albuminurie passagère de la période de desquamation est très variable d’un âge à l’autre, et sans rapport avec les différentes époques de la vie.

3° Les véritables néphrites paraissent surtout fréquentes dans le jeune âge et deviennent de plus en plus rares au-dessus de 10 ans. À 20 ans, on n'en trouve plus que r pour 100.

Enfin, nous devons signaler la gravité toute spéciale de la néphrite scarlatineuse ; après un contrôle sévère, nous avons trouvé 12 décès attribuables à la néphrite, soit qu'il s'agisse de phénomènes nerveux urémiques, soit qu'il s'agisse d'œdème aigu du poumon. Si l’on ajoute à cela que très souvent ces malades sortent du service en présentant encore de l’albumine dans leurs urines, on comprendra toute l’importance d’une telle

complication. Tous les chiniciens ont constaté de nom-

ie

breux cas d’éclampsie puerpérale,de mal de Bright, attribuables à une scarlatine ayant évolué delongues années avant. Encore une fois nous insisterons sur ce fait, que ce sont les scarlatines non traitées ou insuffisamment traitées qui paient le tribut le plus lourd à cette complhication.

Nous terminerons en disant quelques mots sur la pathogénie de la néphrite scarlatineuse.

Les anciennes théories du refroidissement, de la flexion du rein consécutive aux allérations de la peau sont actuellement abandonnées.

Les recherches récentes semblent démontrer que le streptocoque est l'agent de la néphrite. Raskin, Babes, Guinon ont lrouvé dans un grand nombre de cas ce microbe répandu dans les anses glomérulaires, sur les capsules de Bowmann et entre les cellules épithéliales.

Le refroidissement et les écarts de régime joueraient le rôle de causes occasionnelles, fait qui nous explique comment, à peu près seules, les scarlatines non

traitées ou mal traitées se compliquent de néphrite.

3° Complications pulmonaires.

Les complications pulmonaires dans la scarlatine sont beaucoup plus rares que dans la rougeole, mais par contre paraissent tout aussi graves,

Si, en effet, nous ne les trouvons signalées que dans 132 observatious, c’est-à-dire dans 0,6 pour 100 des cas, d'autre part elles représentent la cause de 28 décès,

près de 21,2 pour 100 de la mortalité.

ES

Dans ces chiffres nous n'avons pas compris 5 cas de broncho-pneumonie, 1 cas de pneumonie droite, 2 cas de pleurésie purulente avec broncho- pneumonie à la suite de rougeole ayant compliqué la scarlatine ; de même, nous avons laissé de côté les nombreux cas d'hydrothorax et d’œdème pulmonaire à la suite de néphrite scarlatineuse et d’urémie.

La bronchite est la plus fréquente des complications pulmonaires de la scarlatine, mais aussi la plus bénigne : 86 cas ne nous ont donné que 1 décès, par bronchite capillaire, chez un enfant de deux ans et demi.

Elle se présente presque toujours à la période d’éruption et semble atteindre indifféremment tous les

âges.

La bronchopneumonie, quoi qu’en dise Henoch, est relativement rare : 15 cas seulement sur 1369 malades. Ces chiffres sont d'autant plus bas que nos malades sont en majorité des enfants en bas âge et, en quelque sorte, prédisposés à cette complication. Dans la scarlane, tout comme dans la rougeole, elle revêt un caractère de gravité exceptionnelle, puisque sur ces 15 cas nous avons 10 décès, soit 66,6 pour 100 de mortalité. Toujours elle a frappé des enfants jeunes, au-dessous de 5 ans. Enfin, contrairement à la bronchite qui apparaît à la période éruptive, la bronchopneumonie ne se montre que dans la période de desquamation.

La pneumonie est encore plus rare : 8 de nos malades en ont été atteints, 6 fois à droite, 2 fois à gauche. 5 fois elle s’est terminée par la mort.

C'estégalement une complication tardive de la scarlaüne, frappant de préférence les sujets de la seconde

LERPO UE

enfance, de 6 à 10 ans; dans un seul cas, le malade élait âgé de 14 ans.

6 fois nous avons trouvé de la congestion pulmohare et 5 fois elle a été suivie de mort. A l’autopsie, on note presque toujours de la congestion polyviscérale : tous les organes sont plus ou moins atteints.

De toutes ces complications, les pleurésies sontencore les plus rares : dans ces neuf années de scarlatine, on n'en a observé dans le service que 5 cas : 4 pleurésies purulentes et 1 séro-fibrineuse, toutes chez des enfants en bas âge. Les pleurésies purulentes ont donné 2 décès, tous les deux après pleurotomie, Quant à la pleurésie séro-fibrineuse, elle a guéri après ponction.

Pour terminer, nous avons réservé la tuberculose, car elle soulève un problème fort intéressant : l’antagonisme de la scarlatine et du bacille de Koch.

Sanné a traité cette question, et nous avons détaché de son article le passage suivant, qui nous a paru offrir grand intérêt : « Si l’on trouve quelquefois chez les scarlatineux, dit-il, des symptômes de tuberculose, rien n'autorise à induire qu'il y ait entre ces deux états morbides un rapport de causalité. Les tubercules existaient antérieurement : peut-être leur évolution a-t-elle été hâtée par la fièvre éruptive. Quant à savoir si la scarlatine engendre la tuberculose, il semble que lon puisse répondre par la négative. Autant est remarquable l’influence que la rougeole exerce dans ce sens, autant est incertaine celle de la scarlatine. »

Pour notre part, nous souscrivons entièrement à celte opinion : nous ajouterons même que nous croyons à

SH un véritable antagonisme. En effet, nous n'avons trouvé que 11 cas de tuberculose sur nos 1369 observations, avec 6 décès : 5 fois, il s'agissait d'enfants au-dessous de 3 ans, tuberculose pulmonaire avec adénopathie; dans un cas seulement, on notait une tuberculose généralisée ; 3 fois, 1l s'agissait d'enfants de 8 à r1 ans et 4 fois, de grandes personnes au-dessus de 20 ans. in dehors du cas de tuberculose généralisée, que peut-être on peut attribuer dans une certaine mesure à la scarlatine, chez tous les autres malades, on avait affaire à des lésions anciennes, qui, 5 fois, ont reçu un coup de fouet du fait de la fièvre éruptive, et ont abouti à la mort, sans qu'on puisse pour cela, comme le dit Sanné, en induire un rapport de cau salité.

Du reste, prenons n'importe quelle maladie, surtout chez les enfants, et aucune ne nous fournira, comme complication, un chiffre aussi faible de tuberculose.

Telle est l'importance des complications pulmonaires de la scarlatine. On en saisira encore mieux toute la gravité, en cherchant le taux des décès par lésions pulmonaires, par rapport à la mortalité totale de la scarlatine : soit 28 décès sur 111, c'est-à-dire 25, 2 pour 100: le quart de la mortalité totale.

La grande cause de ces complications, croyons-nous, réside dans l'infection du milieu hospitalier, et ce fait, admis pour la rougeole, doit lPêtre également pour la scarlatine.

nANere

4° Angine pseudo-membraneuse et angine gangreneuse.

Les angines pseudo -membraneuses sont très fréquentes dans la scarlatine, et en les signalant dans 30 pour 100 au moins des cas, nous croyons être plulôt en dessous de la réalité. Elles se montrent rarement après la période d'éruption. Elles simulent les angines diphtériques, et le diagnostic ne peut se faire que par les cultures et l'examen bactériologique. Dans le service, où cet usage est une règle, on a toujours trouvé une variété de streptocoque de grandes dimensions : dans quelques cas rares, c'étaient des cocei ou des diplocoques. Ces angines s'accompagnent parfois de coryza avec jelage nasal, qui viennent encore ajouter à la difficulté du diagnostic. Enfin, souvent elles produisent une perforation simple ou double du voile du palais.

De par leur fréquence, elles font en quelque sorte partie de la symptomatologie, aussi ne nous y arrèlerons-nous pas.

Il en est tout autrement de l’angine gangreneuse.Tout à fait exceptionnelle, cette variété d’angine ne s’observe que dans les scarlatines graves, à pronostic sévère. Elle est facilement reconnaissable à l'aspect des plaques de gangrène, putrilages noirâtres à odeur infecte, couvrant plus où moins les amygdales pour s'étendre de là vers le voile du palais, vers les joues et quelquefois même vers la langue et les gencives. Elle s'accompagne de symptômes généraux sévères, avec fièvre élevée et

adynamie.

AGE Nous l'avons observée une dizaine de fois, et 4 fois la searlatine s'est terminée par la mort: 2 fois la gangrène, après avoir envahi les amygdales et le voile du palais, s’est étendue à la langue, aux joues, puis aux lèvres; dans un {roisième cas, une plaque de gangrène siégeant sur la joue gauche, s’est compliquée de périostite du maxillaire inférieur,qui a été opérée ultérieurement.

Dans un certain nombre de cas également, l’angine coexistait avec de la stomatite et de la gingivite. înfin, chez un homme de 25 ans, à la période de desquamation, 1l se forma un énorme abcès alvéolodentaire droit, en dehors de toute carie dentaire.

5° Gomplications pyohémiques.

Il nous reste maintenant à étudier toute une catégorie de complications qui relèvent plus ou moins de phénomènes pyohémiques. L'infection peut se faire de proche en proche ou, au contraire, à distance.

Nous verrons successivement :

Les bubons :

Les otites et mastoïdites ;

Les abcès multiples ;

Deux cas d'infection purulente ;

Un cas de méningite suppurée ;

Un cas d’abcès du sinus frontal.

Pour être complet, nous aurions dû traiter dans ce

chapitre les arthrites et les pleurésies purulentes ; l'ayant fait ailleurs, nous n’avons pas à y revenir.

a) Bubons. — Comme toute maladie infectieuse, dit Morzard, la scarlatine atteint le système lymphatique. L'adénopathie sous-maxillaire est de règle dans celte fièvre éruptive. Tandis que dans les formes légères il se produit une simple induration ganglionnaire, dans les formes graves à angine gangreneuse, par exemple, il se fait de la suppuratien et de la nécrose. Dans certains cas même, le pus peut fuser dans le tissu cellulaire avoisinant et donner naissance à des phlegmons du cou, d’où un pronostic toujours sévère.

Dans le service des scarlatineux, de 1891 à 1900, nous avons trouvé 25 cas de bubons sous-maxillaires, 2 doubles, 14 à droite et 9 à gauche. Tous ont été observés chez des enfants au-dessous de dix ans, sauf dans 3 cas où 1l s'agissait d’un jeune homme de 17 ans et de deux Jeunes filles, l’une de 16 ans et demi et l’autre de 18 ans ; aucun cas au-dessus de 20 ans.

La fluctuation n’a apparu que quinze jours à un mois après le début de la scarlatine.

L'intervention étant hâtive, l’incision largement faite et les pansements aussi antiseptiques que possible, nous n'avons Jamais eu de phénomènes phlegmoneux, sauf un cas de phlegmon de la gaine du sterno-mastoïdien chez une jeune fille de 16 ans et demi qui avait présenté une angine à forme gangreneuse.

b) Otites el mastoïdites. — Si les bubons sont relativement rares, 1l en est tout autrement des otites suppurées. En disant qu’on les a observées dans 50 pour 100 au moins des cas, nous ne croyons pas donner un chiffre trop élevé. Ce fait ne doit pas nous surprendre, car ainsi que M. Rabot nous l’a fait remarquer bien des