Neurasthénie et paralysie générale

Dans un mémoire publié en 1882 sur les rapports de la paralysie générale et de l'hystérie ', j'ai montré que la question comportait deux termes : 1° la coexistence de l'hystérie avec la paralysie générale; 2° le diagnostic différentiel de la paralysie générale et de l'hystérie.

Je me suis spécialement attaché, dans ce mémoire, au premier terme de la question, celui de la coexistence des deux états pathologiques, me réservant d'aborder ultérieurement le second, celui de leur diagnostic différentiel. Les

1. E. Réois. — « Note sur les rapports de la paralysie générale et de l'hystérie. » Gaz. méd. de Paris, 1882.

circonstances ne m'ont pas permis depuis de réaliser la seconde partie de cette étude, mais je reste convaincu qu'il existe, et j'en ai observé quelques exemples, des cas encore mal connus d'hystérie qui sont à la paralysie générale ce que le méningisme hystérique, par exemple, est à la méningite, c'est-à-dire une sorte de fausse ou de pseudo-paralysie générale hystérique '.

Ce fait que l'hystérie peut s'associer à la paralysie générale ou la simuler, comme elle le fait d'ailleurs pour le tabès -, la sclérose en plaques 3 , etc., semble être vrai aussi pour les autres névroses, en particulier pour la neurasthénie. Déjà, dans ces dernières années, on a été conduit à admettre un pseudo-labes neurasthénique*, et une neurasthénie prétabétique °, et il semble également résulter de quelques tra-

1. E. Régis. — .. Manuel pratique de médecine mentale », 2° édition, page 462.

2. Vires. — « L'association hystéro-tabétique. — Revue générale. " Gazette des hôpitaux, 16 Janv. 1897.

3. Bonne. — « Hystérie à forme de sclérose eu plaques. .. Lyon médical, 15 Dec. 1896.

4. A. Pitres. — « Du pseudo-tabes hystérique et neurasthénique. » Leçons cliniques sur l'hystérie et l'hypnotisme. Vol. I, leçon 35, 1891.

5. Levillain. — « La neurasthénie (maladie de Beard) » 1891. — (. Essais de neurologie clinique : états neurasthéniformes prodromiques, » 1896, p. 143.

vaux français et étrangers dont nous parlerons tout à l'heure, la possibilité pour la neurasthénie soit d'être confondue avec la paralysie générale, soit de faire partie de sa période prodromique.

Comme nous l'avons admis autrefois pour l'hystérie, nous admettrons donc deux sortes de rapports de la neurasthénie et de la paralysie générale : 1° leur association; 2° leur distinction. A vrai dire, c'est presque toujours d'une question de diagnostic qu'il s'agit dans les deux cas; mais dans l'un, c'est d'un diagnostic de coexistence, dans l'autre, d'un diagnostic de différence; de sorte que, malgré leurs points de contact, il y a là en réalité deux éléments distincts d'un même problème.

Association de la paralysie générale et de la neurasthénie.

J'insisterai peu, aujourd'hui, sur ce côté du sujet, me réservant plus spécialement pour le second. Je me bornerai à dire que l'association de la paralysie générale avec la neurasthénie peut se faire à toutes les périodes.

1° La période de début, ou préparalytique, se manifeste fréquemment par un état neurasthénique. Cet état neurasthénique prodromique,

entrevu ou signalé par quelques auteurs 1 , a été plus spécialement étudié en France par M. Ballet dans une intéressante leçon clinique -.

Après avoir montré, par des cas typiques, la difficulté qu'il peut y avoir à pressentir la paralysie générale commençante sous l'apparence neurasthénique qui la déguise à ce moment, M. Ballet énumère les signes qui lui paraissent les plus propres à distinguer la neurasthénie préparalytique de la neurasthénie simple. Ces signes, il les trouve surtout chez les neurasthéniques paralytiques, et tout en reconnaissant que ce sont là de simples nuances, dans l'absence des stigmates essentiels de la névrose, dans l'existence de douleurs névralgiques et la description imagée qu'en font les malades, dans les modifications brusques de leur état, leur facilité à se laisser influencer par les circonstances et les agents thérapeutiques, dans le caractère plus psychique que physique de leurs souffrances, etc.

i. A. Voisin. — « Traité de la paralysie générale des aliénés. » Paris, 1879.

Mendel. — « Die progressive Paralyse der Irren. » Berlin, 1880.

2. G. Ballet. — « La période prodromique à forme neurasthénique dans la paralysie générale. » Semaine médicale.. 22 Nov. 1893.

Gross 1 d'Heidelberg, dans un article sur le diagnostic précoce de la paralysie générale, est revenu récemment sur cette intéressante question. Il est, dit-il, de règle que la paralysie générale débute par une période de neurasthénie. Sur 189 cas observés à la clinique d'Heidelberg, 10 seulement ont présenté un début nettement aigu. En dehors des particularités signalées par M. Ballet, il indique comme signe différentiel, les modifications spéciales du caractère chez le neurasthénique paralytique, notamment l'irritabilité, les changements d'humeur, l'oubli des convenances, les dispositions vaniteuses, les spéculations inconsidérées, etc. Il avoue cependant que dans certains cas, rares il est vrai avec nos méthodes actuelles d'observation, une analyse attentive des symptômes ne peut arriver à préciser exactement le diagnostic entre la neurasthénie essentielle et la neurasthénie préparalytique. Dans ces cas, on doit s'inspirer surtout, pour lui, de ce fait que la neurasthénie est une maladie de la constitution, commençant presque toujours dès la jeunesse.

1. Gross (d'Heidelberg). — « Ueber die frùhe Diagnose der progressiven Paralyse ». Allgemeine Zeitschrifi fiir Psychiatrie, LU* Band, 6* Heft, S. 1156.

et très rarement à l'âge adulte, tandis que la paralysie générale est, au contraire, une affection de l'époque moyenne de la vie. Et il conclut que toute neurasthénie qui se développe entre trente et cinquante ans chez un homme jusquelà sain, non nerveux, doit faire soupçonner le début d'une paralysie générale.

C'est aller peut être un peu loin, car la neurasthénie peut survenir à tout âge, notamment sous l'influence d'une infection aiguë ou chronique. Il serait plus exact de dire que la neurasthénie de la maturité de la vie n'est pas la neurasthénie essentielle et qu'elle suppose plutôt une cause accidentelle, particulièrement une cause toxique. Mais, avec ces réserves, l'observation de Gross n'en a pas moins une réelle valeur.

Judson S. Bury ', dans un article récent, insiste également sur ce fait que les névroses dites fonctionnelles dépendent fréquemment de profondes lésions organiques, et, en ce qui concerne la neurasthénie, il déclare qu'il faut se montrer très réservé pour son diagnostic, car ses symptômes

1. Jlîdsox S. Buhy. — « Diagnostic différentiel entre les troubles fonctionnels et les maladies organiques du système nerveux ». British med. journal, 25 Juillet 189G p. 189.

ne sont souvent que la première période de la paralysie générale ou d'une tumeur cérébrale.

La question du début de la paralysie générale par le syndrome neurasthénie esl, on le voit, importante et délicate en pratique, et elle mériterait d'être étudiée d'une façon plus complète. Nous aurons occasion d'y revenir à propos du diagnostic différentiel.

2" J'ai dit qu'en dehors de sa phase prodromique, la paralysie générale pouvait s'accompagner, à l'une quelconque de ses périodes, d'un état neurasthénique. Ici, il importe de faire une distinction.

J'ai établi que les manifestations hystériques se rencontrent dans la paralysie générale conlirmée dans deux conditions différentes. Tantôt, mais quoi qu'on en ait dit, cela est rare, il s'agit d'une paralysie générale survenant chez un sujet préalablement atteint d'hystérie vraie, et alors on voit l'hystérie imprimera la maladie cérébrale une évolution spéciale, exercer sur elle comme une action d'arrêt '. Tantôt, et plus

1. E. Régis. — « Note sur les rapports de la paralysie générale et de l'hystérie », loc. ait.

Huchard. — «Hystérie », Traite des névroses d'Axen- Cetd, p. 1038, 2 8 édit., Paris, 1883.

fréquemment, il s'agit de phénomènes simplement hystériformes (crises d'énervement, d'oppression, d'étouffement, de secousses musculaires, de pleurs, etc.) apparaissant, en dehors de toute hystérie préexistante, au cours d'une paralysie générale, absolument comme les accidents apoplectiformes ou épileptiformes '. Il en va ainsi, je crois, en ce qui concerne la neurasthénie, c'est-à-dire qu'on peut voir la paralysie générale survenir chez un malade atteint de neurasthénie chronique, essentielle, de même qu'on peut voir la paralysie générale se compliquer, en dehors de toute neurasthénie préétablie, de symptômes neurasthéniques ou neurasthéniformes. Comme pour l'hystérie, les deux ordres de cas diffèrent, et, tandis que la paralysie générale se greffant sur une neurasthénie pure est rare, irrégulière, anormale, les manifestations neurasthéniques ou neurasthéniformes apparaissant dans le cours de la paralysie générale semblent être, au contraire, l'expression d'un épuisement nerveux plus mar-

1. A. Dubremlh. — « Phénomènes hystériques dans le cours d'une paralysie générale chez un homme, ayant marqué le début d'accidents méningitiques aigus. » Discussion par Gar.meh, Régis. — Compte rend, du Congr. des méd, alién. et neurol. de Bordeaux, 1896, p. 30."),

que, dû à la maladie organique, c'est-à-dire une complication.

C'est là encore un côté spécial de la question sur lequel je me borne à appeler aujourd'hui l'attention.

Diagnostic de la paralysie générale et de la neurasthénie.

Le diagnostic différentiel de la paralysie générale et de la neurasthénie a déjà suscité un certain nombre de travaux, principalement à l'étranger. On s'est surtout occupé du diagnostic entre la neurasthénie et la paralysie générale au début. C'est, en effet, le point le plus saillant, le plus délicat, celui que j'aurai plus particulièrement en vue dans cette étude. Mais, auparavant, je voudrais dire un mot sur le diagnostic de la neurasthénie avec la paralysie générale confirmée.

1° Il semble extraordinaire, au premier abord, de penser qu'on peut confondre la paralysie générale à une période avancée avec la neurasthénie, et cependant cela peut être. Sans entrer dans de grands développements, je crois donc utile d'indiquer les cas, très importants à connaître, auxquels je fais allusion. Il s'agit de cas d'adynamie profonde, survenant d'habitude au

déclin ou dans la convalescence des maladies infectieuses aiguës et dans lesquels se retrouvent parfois tous les symptômes physiques et psychiques d'une démence paralytique hors de conteste : diminution marquée des facultés, confusion extrême dans les idées, délires absurdes et incohérents, inégalité des pupilles, embarras prononcé de la parole, tremblement de la langue et des lèvres, affaiblissement musculaire, gâtisme, etc. Est-ce là un simple état neurasthénique dû au trouble de nutrition de l'organisme, une variété de ce que Kràpelin appelle du nom significatif de « psychoses asthéniques de la convalescence » susceptible de disparaître, ou est-ce une vraie paralysie générale, définitive et incurable? L'embarras est d'autant plus grand que les deux hypothèses sont possibles, et qu'on a vu la paralysie générale proprement dite succéder aux maladies infectieuses aiguës '. Voici, résumé, un cas que j'observe en ce moment, et qui est absolument typique à cet égard :

Observation. — M me M..., quarante-neuf ans, de très bonne santé habituelle, non syphilitique, mé-

1. A. Delhas. — « Maladies infectieuses aiguës et paralysie générale. » Thèse, Bordeaux, 189o.

nopausée depuis un an, est atteinte en Mai 1896, d'influenza suivie de rougeole. Au moment du maximum de l'éruption, dans la nuit, apparition brusque d'un délire infectieux, d'abord nocturne et disparaissant le jour, puis continu et violent, avec visions terrifiantes et craintes d'empoisonnement.

Le 5 Juin, quand je vois la malade pour la première fois, je la trouve dans un état d'asthénie profonde et présentant tous les signes d'une paralysie générale déjà très avancée : incohérence et perte de la mémoire, idées vaniteuses absurdes (elle possède de beaux meubles, un beau canapé, de jolis chapeaux, etc.) avec craintes confuses d'empoisonnement, embarras tout à fait caractéristique de la parole, inégalité des pupilles (droite plus large), trémulation fibrillaire de la langue avec mouvements de trombone, tremblements alaxiformes des lèvres et des mains, abolition des réflexes tendineux, station et marche impossibles, gâtisme complet.

Ma première pensée, en présence de cet état, est qu'il s'agit d'une paralysie générale existant depuis longtemps et aggravée par une maladie infectieuse intercurrente. Je fais une enquête auprès de la famille et du médecin habituel et, à ma grande surprise, j'apprends, à n'en pas douter, que, jusqu'au moment où elle s'est alitée, M me M... était parfaitement bien et que, la veille encore, elle exerçait de la façon la plus correcte sa profession de commerçante. En dix jours donc, de normale qu'elle était,

elle était arrivée au dernier degré de la démence paralytique.

C'est la première fois que je voyais un pareil fait. Aussi m'intéressa-t-il vivement, et, pour mieux la suivre, je fis entrer la malade à l'hôpital Saint- André, où elle fut placée dans le service de mon ami, le professeur Arnozan. Là, elle resta un mois, toujours dans le même état physique et mental, s'accentuant de plus en plus sous les traits de la paralysie générale. Quelques particularités peu ordinaires s'observaient seulement chez elle. La première c'est que, comprenant à peine ou pas ce qu'on lui disait, elle répétait machinalement et comme un écho, les derniers mots qu'elle entendait. La seconde, c'est qu'elle garda longtemps un état, saburral intense des voies digestives, avec enduit blanchâtre très épais de la langue, qui nécessita le lavage de l'estomac et des purgatifs multipliés. La troisième, c'est que son inégalité des pupilles était d'une mobilité extraordinaire ; tantôt et le plus souvent, la pupille droite était la plus dilatée ; d'autres fois c'était la gauche, parfois les deux pupilles étaient égales. Ces variations se produisaient d'un jour à l'autre et jusque dans la même journée. La quatrième et dernière particularité, enfin, consistait dans l'existence et la persistance des hallucinations terrifiantes, des frayeurs, des idées vagues de persécution.

Au bout d'un mois, la malade, trop bruyante pour

être gardée à l'hôpital, fut installée à la campagne avec une garde.

Dans le courant du mois de Juillet, la langue s'est dépouillée, l'appétit est un peu revenu, la répétitionécho des mots entendus a disparu, mais tous les autres symptômes physiques, psychiques, asthéniques ont persisté, et il ne me parait plus douteux aujourd'hui que la paralysie générale soit définitive.

Tel était l'état de M m0 M... aux premiers jours d'Août, c'est-à-dire au moment de ma communication au Congrès de Nancy. Le diagnostic de paralysie générale, s'il avait jamais pu être indécis, paraissait alors définitivement acquis. Or, voici que la situation a changé depuis, au point de renouveler l'embarras, et même de l'augmenter.

Depuis un mois, en effet, l'état de la malade n'est plus le même : non seulement elle a cessé complètement d'être gâteuse, mais ses forces sont entièrement, revenues; physiquement comme mentalement, c'est une véritable résurrection.

Voici une note détaillée de son observation, à la date du 12 Décembre :

« Je viens de voir M me M... chez elle, dans son magasin, où j'ai pu l'examiner à l'aise. Le changement est stupéfiant. L'embarras de la parole a entièrement disparu; il ne reste plus trace de ce symptôme typique de paralysie générale, qui a été à une époque jusqu'au bredouillement inintelligible. Le tremblement de la langue et des lèvres est nul, éga-

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lement celui des mains, qui n'apparaît plus que sous l'influence des émotions. Les pupilles, dont l'inégalité en faveur de la droite est, a certains moments, à peine perceptible, réagissent bien. Le faciès est plus animé, plus éclairé, plus vivant.

« Au point de vue mental, le changement n'est pas moins sensible. Quand on se rappelle la malade naguère encore privée de toute connaissance, hébétée, ânonnant des paroles sans suite, et répondant de la façon la plus absurde, ne se souvenant de rien, plongée dans la démence la plus complète, on se demande si ç'esl la même femme, qui, aujourd'hui, parle comme tout le monde, va, vient, s'occupe de son ménage, de ses affaires, vend et compte à son magasin, comme elle le faisait autrefois. »

« Il est intéressant de noter que M mo M... a perdu le souvenir de presque tout le temps de sa maladie. Elle se rappelle vaguement le début, jusqu'au moment où le délire a éclaté; depuis, c'est le néant complet jusqu'à ces dernières semaines. De sa période amnésique, couvrant une durée de quatre mois environ, elle ignore tout, même qu'elle a été transportée et soignée à l'hôpital.

« Il y a dix jours, à ma consultation de la Faculté, elle a eu, en me voyant, la sensation qu'elle me connaissait, qu'elle m'avait vu quelque part. Où ? elle n'en savait rien. Cette amnésie de la crise est une des caractéristiques des délires toxiques graves, en particulier des délires infectieux qui sont essen-

tiellement pour moi des délires de rêve, des délires oniriques ou somnambuliques '

« De cette amnésie lacunaire, ainsi que des conceptions écloses dans ses rêves délirants, il est résulté, chez M me M... un état d'esprit particulier, fait de désorientation, de conceptions vagues, d'appréhensions anxieuses, d'excitation. N'ayant aucune idée de ce qu'a été sa maladie, elle demande si elle n'a pas accouché et De se rend qu'imparfaitement aux raisons qu'on lui donne pour la convaincre du contraire. En outre, elle est inquiète; elle croit qu'on va la chasser de chez elle, la séparer de son mari, les arrêter tous deux. La nuit, elle se lève, croyant entendre marcher, et veut s'assurer que tout son monde est là. Elle rêve, a des cauchemars et des frayeurs. Tout cela est vague, confus, et n'a rien de la précision du délire mélancolique.

« Quant aux symptômes de paralysie générale, ils ont disparu ».

Comment apprécier une observation de ce genre? Est-ce une vraie paralysie générale,

1. E. Régis. — <> Discussion sur les rapports de l'hystérie et de la folie », Comptes rendus du Congrès des aliénistes et des neurologisles de Clennont-Ferrand, Paris, 1895, p. 66 et 76. — • Les délires infectieux », Leçons cliniques, 1896.

Pichon. — « Les délires infectieux et toxiques. Contribution à l'étude des délires oniriques ou de rêve », Thèse, Bordeaux, 1896.

ayant subi une régression exceptionnelle, mais temporaire, et destinée à reprendre ultérieurement son cours? Est-ce une simple cérébrasthénie post-infectieuse, se présentant tout d'abord sous les traits de la paralysie générale, c'est-à-dire une pseudo-paralysie générale infectieuse suivie de confusion mentale? Est-ce enfin une paralysie générale se terminant par la guérison? Il y a là véritablement de quoi bouleverser nos idées sur la maladie de Bayle, et on est presque tenté d'admettre, entre les menaces de paralysie générale qui n'aboutissent pas et la paralysie générale progressive fatalement incurable, que nous connaissons, des paralysies générales aiguës, intermédiaires qui, suivant que les lésions ont ou non le temps de se fixer, de devenir permanentes, sont susceptibles de disparaître ou de s'affirmer de plus en plus. Des paralysies générales vraies et curables, cela choque assurément toutes les traditions et toutes les idées reçues, mais cela est-il impossible? Qui oserait le soutenir? La question, si elle ne se pose déjà, se posera certainement un jour.

2° Le diagnostic le plus important, le plus délicat, car c'est celui qui se présente le plus fréquemment dans la pratique, est celui de la

neurasthénie avec la paralysie générale commençante.

Déjà un certain nombre d'auteurs ont abordé le problème, et essayé de le résoudre.

On sera surpris d'apprendre que Morel est le premier qui ait signalé une confusion possible entre la neurasthénie émotive et la paralysie générale au début. C'est en 1806, dans son « Délire émotif », qui contient en germe toutes nos idées actuelles sur les obsessions, que le fait est consigné au cours d'une observation. « Une dernière considération, dit Morel, à propos du diagnostic que comportait l'état de M. X... J'ai vu un certificat médical d'un de nos premiers aliénistes, constatant un commencement de ramollissement et une tendance à la paralysie générale. Il est de fait que lorsque le malade se trouvait pour la première fois devant un étranger, il s'intimidait au point de balbutier. Je l'ai entendu plaisanter sur le diagnostic de ce célèbre aliéniste. »

Morel avait donc vu qu'une neurasthénie pouvait être prise, non par le premier venu, mais

1. Morel. — « Le délire émotif, névrose du système nerveux ganglionnaire », Archivas générales de mode cine, 1866.

par des spécialistes compétents, pour une paralysie générale. Mais ce n'était là qu'une simple réflexion de sa part, et le problème n'a véritablement commencé d'être discuté que dans ces dernières années.

Roscioli, en 1888, consacre un article à la « folie paralytiforme neurasthénique ' ». S'appuyant sur deux observations, dans l'une desquelles on avait cru tout d'abord à une paralysie générale, malgré le jeune âge du sujet (dix-huit ans), il dit qu'il existe des cas de folie paralytiforme neurasthénique ou de neurasthénie pseudo-paralytique, dus à des troubles exclusivement fonctionnels des centres nerveux et susceptibles d'être confondus avec la vraie paralysie générale. Ils s'en sépareraient, pour lui, par les caractères suivants : 1° absence de démence proprement dite, remplacée par une obtusion et une apathie profondes; 2° embarras de la parole dû à un spasme passager des muscles de la langue, et non à un état aphasique ou à des désordres de coordination; 3° variabilité dans l'intensité de chaque symptôme; 4° tendance de la maladie à une évolution favorable.

1. Robciou. — n Folie paralytiforme neurasthénique », II Manicomio moderno, 1888.

Levillain (1891) ' parle aussi du diagnostic de la neurasthénie avec les maladies organiques à lésion anatomique, notamment avec la paralysie générale. Mais ce diagnostic ne lui semble pas très difficile.

« Pour éliminer, dit-il, l'hypothèse d'une maladie organique quelconque, il suffira d'étudier minutieusement les phénomènes stigmatiques qu'on rencontre dans la neurasthénie, et surtout la marche essentiellement variable, mobile et inconstante du processus nerveux général.

On trouvera alors des phénomènes isolés qui ne cadrent nullement avec la maladie organique tant redoutée : la dyspepsie et la céphalée, avec l'angine de poitrine, la perte de mémoire el l'insomnie aux rêves spéciaux, avec la dyspepsie et surtout les étals phobiques, plus ou moins dessinés, avec les douleurs fulgurantes. Il y a, en effet, dit Beard, des phénomènes neurasthéniques spéciaux qui n'appartiennent nullement aux états organiques : tels sont, par exemple, les hyperesthésies du cuir chevelu, des dents et des gencives, les appétits immodérés pour les stimulants, etc., etc. Mais ce qu'il faut surtout envisager, c'est la mobilité et la fragilité des