Levillain. — Loc, cit. p

manifestations neurasthéniques : un bel exemple est celui des désordres pupillaires de l'épuisement nerveux, comparés à ceux qu'on peut observer dans les maladies organiques; ici, les phénomènes sont fixes, permanents, ou bien évoluent dans un ordre précis, déterminé d'avance, alors que là, dans la neurasthénie, ils suivent une allure essentiellement capricieuse et présentent souvent le caractère transitoire, métastatique ou récurrent. Enfin, un excellent signe peut être pris dans l'examen de la réflectivité générale, qui est ordinairement diminuée dans les maladies organiques, alors qu'elle est le plus souvent conservée et même exagérée dans les maladies fonctionnelles, comme la neurasthénie. »

Le diagnostic est loin d'être toujours aussi simple, et les caractères différentiels indiqués par M. Levillain ne sont pas toujours suffisants. Assurément, la mobilité des troubles oculopupillaires peut avoir son importance, et on a vu que, dans le cas de psychose asthénique relaté plus haut, elle était véritablement frappante; mais il peut en être de même, au moins à un certain degré, dans la paralysie générale. Quant aux réflexes, ils n'obéissent, comme on sait, dans la maladie de Bayle, à aucune règle

fixe, et, en ce qui concerne les réflexes tendineux, ils sont, au début, plus souvent exagérés que diminués.

Du reste, M. Levillain considère lui-même le diagnostic comme parfois malaisé, car il ajoute plus bas : « Mais il faut penser, en présence de cette double hypothèse d'une affection organique ou neurasthénique, que l'association des deux maladies est toujours possible, qu'on peut donc rencontrer la neurasthénie chez un sujet frappé d'une maladie organique donnant lieu à certains phénomènes analogues, et que, d'autre part, la neurasthénie préalable, n'empêche pas une lésion organique de se développer à côté d'elle ; ce diagnostic en double est de la plus grande importance pour la thérapeutique. »

Là, en effet, est le nœud du problème et la difficulté. C'est qu'en réalité, il y a deux questions, deux diagnostics à se poser : 1° neurasthénie ou paralysie générale? 2° neurasthénie simple, ou neurasthénie préparalytique ?

Dans un ouvrage récent', M. Levillain est

1. Levillain. — « Essais de neurologie clinique : Neurasthénie de Beard et états neurasthéniformes» . Paris, 1896, p. 145.

revenu plus en détail sur ce qu'il appelle les états neurasthéniformes jirodromiques ou pseudo-neurasthénies préorganiques. L'analyse fine des symptômes y démontre le plus souvent pour lui qu'il ne s'agit pas là du véritable type de Beard ; certains stigmates, et des plus importants, feront défaut ou n'auront pas le caractère qu'ils ont d'habitude dans la vraie neurasthénie. Chez les paralytiques généraux, par exemple, les troubles psychiques, dysmnésiques, dyslaliques, etc., feront contraste, par leur intensité, avec le faible degré des vrais symptômes neurasthéniques, insomnie, état mental, troubles gastro-intestinaux.

« Mais », ajoute l'auteur, — et je tiens à citer textuellement ce passage significatif, — « tout cela n'est pas encore suffisamment déterminé pour qu'on puisse donner la formule précise de chacun de ces diagnostics délicats; on ne peut qu'en indiquer les grandes lignes : 1° on est plutôt en présence d'un état neurasthéniforme que neurasthénique, évoluant spontanément, sans cause connue ; 2° on trouve associés d'autres caractères non communs au type de Beard, ou, prédominants, certains symptômes qui, par cela même, doivent éveiler l'attention et rendre circonspect.

« Pour arriver ù ce résultat, tant désirable, d'un diagnostic précis, il faut recueillir avec soin et le plus détails possibles, tous ces états neurasthéniformes, bizarres ou douteux, et lâcher de suivre leur évolution. On les groupera alors en séries ayant évolué, les unes vers la tuberculose, les autres vers la paralysie générale, et on arrivera peut-être, en les comparant, à dresser le bilan symptomatique précis de chacun d'eux, et à formuler plus tard, avec certitude, leur diagnostic et leur pronostic.

« J'ai, pour ma part, rencontré plusieurs cas de ce genre, et je me rappelle assez bien trois de ces cas qui ont abouti à la paralysie générale, après avoir été plus ou moins longtemps considérés comme neurasthéniques. Malheureusement, je n'étais pas alors prévenu de ces faits sur lesquels l'attention n'est appelée que depuis quelque temps ; j'étais au début de ma carrière et n'avais pas encore pris l'habitude de recueillir mes observations comme je le fais maintenant. Je n'ai donc pas les éléments nécessaires à la reconstitution exacte de ces observations; j'en ai seulement gardé l'impression que ces états neurasthéniques étaient en dehors de là série classique par certains côtés, et par

conséquent devaient être rangés plutôt dans la série des états neurasthéniformes. »

Krafft-Ebing, en 1892, dans un travail peu connu', dont je dois communication à l'obligeance de mon ami M. J. Morel, de Gand, a consacré à la question une étude spéciale et détaillée. Après avoir fait remarquer que la démence paralytique et la neurasthénie cérébrale surviennent toutes deux chez des individus à système nerveux épuisé et qu'elles peuvent débuter l'une et l'autre par des symptômes de fatigue cérébrale avec faiblesse irritable, il aborde leur diagnostic différentiel. Nous résumerons brièvement les principales données de ce parallèle nosographique.

« Etiologie. — Un étal de faiblesse irritable du système nerveux central, se manifestant chez un homme à la force de l'âge, viveur et livré aux travaux intellectuels, en l'absence de prédispo» sition héréditaire névropathique antérieure, mais avec antécédents de traumatisme crânien, d'alcoolisme ou de syphilis (surtout de syphilis qui est dix-sept à vingt fois plus fréquente dans

1. Krafft-Ebing. — « Diagnostic différentiel" entre la démence organique et la neurasthénie cérébrale ». Livre jubilaire du î>0 e anniversaire de la fondation de l'Asile d'IHenau. Heidelberg, Karl Winter, 1892.

la paralysie générale), ou déjà tabétique, doit faire penser plutôt à la paralysie générale. En revanche, le même état, chez un homme audessous de trente-cinq ans, prédisposé à la névropathie, même ayant commis des excès, mais sans syphilis antérieure, doit faire soupçonner la neurasthénie.

Début, — Le début de la paralysie générale est progressif, lent ou saccadé ; celui de la neurasthénie est brusque, surtout s'il succède à un fort ébranlement psychique.

Symptomatnlogie. — 1° Symptômes intellectuels. Les obsessions ou phobies n'existent pas ou sont tout à fait exceptionnelles dans la paralysie générale, tandis qu'elles s'observent communément dans la neurasthénie, principalement sous forme d'obsessions hypocondriaques, faisant croire aux malades qu'ils sont au début d'un ramollissement cérébral, d'une démence qui les conduira à l'asile et les poussant au suicide.

Les modifications du caractère ont une grande importance. Dans la paralysie générale, elles sont durables, profondes ; dans la cérébrasthénie, elles consistent plutôt en simple émotivité, irritabilité, égoïsme pathologique, qui diminuent ou disparaissent.

Les troubles du sens moral sont particuliers à la paralysie générale, où l'on note un oubli significatif des convenances sociales et du respect des bonnes mœurs, ce qui n'a pas lieu dans la neurasthénie.

Les troubles de la mémoire existent dans les deux maladies et s'y rapportent surtout aux faits de date récente, les cellules ganglionnaires épuisées, comme celles anatomiquement lésées, ayant perdu le pouvoir de maintenir de nouvelles impressions. Il y a cependant des différences. La faiblesse de reproduction des faits de date ancienne est plus frappante chez les neurasthéniques ; en revanche, elle ne s'accompagne pas, comme dans la paralysie générale, de la perte des images photographiques. Dans la paralysie générale, la localisation du temps dans le passé est défectueuse, d'où incertitude du calcul des dates; dans la neurasthénie, ce symptôme n'existe pas, l'erreur des dates ne dépasse pas deux jours comme chez les normaux, et les connaissances arithmétiques sont conservées.

2° Symptômes physiques. V insomnie est habituelle dans les deux états morbides. Mais dans la paralysie générale, contrairement à ce qui se passe dans la neurasthénie, elle est indé-

pendante des circonstances extérieures. Une insomnie rebelle, survenant chez des individus dans les conditions étiologiques voulues, doit faire penser à la paralysie générale. De même si, malgré le sommeil de la nuit, le malade s'endort au travail ou au milieu d'une société.

La céphalalgie et les névralgies sont également différentes. L'hémicranie ophtalmique (Charcot) précède le plus souvent la paralysie générale; la migraine ordinaire est plus fréquente dans la cérébrasthénie, ainsi que la névralgie du trijumeau. La céphalée avec sensation de pression à la tête est caractéristique de la neurasthénie.

Les troubles oculo-pupillnires ont, dans le diagnostic, une réelle importance. Les paralytiques généraux ont habituellement les pupilles inégales avec réactions anormales. Ils ont souvent, au début, de l'érythropsie temporaire, du rétrécissement concentrique du champ visuel, très prononcé pour le blanc et pour les couleurs; dans les cas avancés, il n'existe parfois chez eux que la vision centrale ou presque. Souvent, le rétrécissement existe sous forme de sections. Scotomes rares ; fréquemment rétinite paralytique (œdème péripapillaire de Galezowski) ; parfois, injection rosée de la papille

avec dilatation variqueuse des veines environnantes, atrophie des nerfs optiques, surtout chez les paralytiques généraux ataxiques. Les neurasthéniques ont les pupilles normalement dilatées et réagissant bien à la lumière ; le plus souvent, leur champ visuel est normal; dans quelques cas ils présentent des limites variables pour le blanc et les couleurs; ils n'ont pas d'altérations du fond de l'œil, mais seulement des troubles fonctionnels (hyperesthésie, mouches volantes, asthénopie, névrose ciliaire, etc.).

Les réflexes patellaires sont exagérés dans la cérébrasthénie et abolis dans la paralysie gênéraie, sauf les cas où il existe en même temps dégénérescence des cordons latéraux. Il y a alors également exagération, mais il s'y joint d'autres symptômes, tels que marche spasmodique et augmentation du tonus musculaire.

En ce qui concerne l'écriture, le neurasthé* nique peut, il est vrai, oublier des lettres, des mots, les confondre même, mais, contrairement au paralytique général, il reconnaît ses erreurs, au besoin les corrige.

Les ictus cérébraux, apoplectiques ou épileptiques, font suspecter la paralysie générale. Dans la neurasthénie, ils n'existent pas, bien

qu'on puisse y observer des accès d'aphasie rudimentaire', de l'aphasie amnésique. Toutefois, ces accès sont le plus souvent symptomatiques d'une affection organique dans laquelle ils se montrent avec des parésies temporaires du bras ou de la jambe. La paralysie générale, notamment, débute parfois par des accès transitoires d'aphasie totale avec paresthésie à droite de la langue, de la face et du bras.

L'auteur note encore les signes différentiels suivants. Dans la paralysie générale, excès fréquent de température; dans la neurasthénie, température normale, sauf les cas de lièvre nerveuse. Dans la paralysie générale, pouls souvent monocrote au début; dans la neurasthénie, pouls tricrote accéléré. Dans la paralysie générale, diminution rapide de poids au début; conservation dans la neurasthénie, sauf complications. Dans la paralysie générale, phosphaturie fréquente au début; dans la neurasthénie, la phosphaturie, si elle existe, est accompagnée d'augmentation d'acide urique et d'oxalates.

Dans la paralysie générale, enfin, fonctions génitales souvent diminuées au début ; dans la neu-

1. E. Régis. — « Un cas d'aphasie transitoire neurasthénique ». Journal de médecine de Bordeaux, 1893.

rasthénie la diminution existe aussi, mais elle est d'origine purement psychique ».

Ce long parallèle, tracé par Krafft-Ebing, contient des éléments importants de distinction. Certains cependant n'ont qu'une valeur secondaire. Quelques-uns, même, sont omis, comme ceux tirés des troubles de la parole.

M. le professeur Fournier, dans ses Leçons sur la neurasthénie d'origine syphilitique ' , et dans le chapitre « Pseudo-encéphalopathies neurasthéniques », de son remarquable ouvrage « Les affections parasyphilitiques '- », différencie magistralement la neurasthénie et la paralysie générale, en se basant sur la triade symptomatique suivante :

1° Dans la neurasthénie, absence des grands symptômes qui caractérisent d'une façon nécessaire et décisive les affections organiques du cerveau (inégalité des pupilles, tremblement des mains, des lèvres, projection saccadée de la langue en mouvements de trombone, tremblement interstitiel de la langue, sautillement des muscles péribuccaux, em-

1. A. Fournier. — « La neurasthénie d'origine syphiitique ». Bulletin médical, Octobre 1893.

2. A. Fournier. — « Les affections parasyphilitiques. » Paris, Rueff et O, 1894.

barras de la parole, conceptions délirantes).

2° Dans la neurasthénie, multiplicité des symptômes étrangers à la scène usuelle des affections organiques du cerveau (douleurs de tout siège ; lassitude habituelle, courbature, dépression, avachissement; hyperesthésies diverses ; asthénie musculaire marquée, troubles dyspeptiques, palpitations, symptômes génitaux (éjaculation prématurée, débilité virile, prétendue impuissance), tout cela combiné, comme d'usage, à de l'éréthisme nerveux, à une impressionabilité, à une émotivité toute spéciale, véritables hors d'œuvre dans le complexus de la paralysie générale.

3° Dans la neurasthénie, phénomènes morbides ne présentant que l'apparence, le décor, et non la réalité des symptômes essentiels, constitutifs de la paralysie générale. Le manque d'équilibre du neurasthénique, plus apparent que réel, ne présente pas les incorrections ataxiques, les défaillances subites de statique de la paralysie générale. Les tremblements intermittents, purement émotifs, passagers, de la neurasthénie n'ont rien d'analogue aux tremblements de la paralysie générale. La prétendue perte de mémoire des neurasthéniques n'existe pas ; chez eux, la mémoire n'est que paresseuse

ou distraite, ou passagèrement obnubilée, mais sans les lacunes, les scotomes de la paralysie générale. De même, en ce qui concerne l'intelligence : le neurasthénique se dit dément, fou ou ramolli, alors que tout se réduit à de la paresse à mettre en œuvre un instrument resté sain, à de la lassitude et de la courbature d'esprit, sans aberration ni déviation. Le neurasthénique est hypocondriaque, mais il souffre réellement; ses inquiétudes ont leurs motifs bien qu'exagérés, son chagrin n'a rien en soi d'illogique. Les conceptions hypocondriaques du paralytique général sont imaginaires, inventées, imbéciles, absurdes, folles : il est bouché, a l'estomac rongé par une bête, etc. Le neurasthénique est accessible au raisonnement, à la réconfortation, à la consolation ; le paralytique général ne vous écoute même pas.

Tels sont, en y comprenant la leçon de M. Ballet et l'article de Gross, dont nous avons parlé, les travaux ayant particulièrement trait à la question qui nous occupe 1 . On trouve cette question signalée également dans les ouvrages

t. Voir aussi : Barwinski. — « Sur la démence paralytique avec considération particulière sur son stade prodromique », 1890-1891.

Thomsen. — « Des symptômes précoces précédant par-

récents consacrés à la neurasthénie, notamment dans ceux de Bouveret 1 et de Lowenfeld 2 . Ce dernier insiste sur l'analogie de la paralysie générale au début et de la neurasthénie grave, et sur la nécessité, dans certains cas, d'approfondir les conditions psychiques et somalicrues de l'état morbide pour arriver à un diagnostic. Les indications qu'il fournit à cet égard, sont exactement celles énumérées par Krafft-Ebing. Comme cet auteur, il ne parle pas des troubles de la parole, mais il invoque tout particulièrement les différences dans les perturbations de la mémoire, du caractère, de la conscience et au point de vue physique, celles des modifications pupillaires : « L'inégalité pupillaire prolongée, dit-il, se rencontre il est vrai dans la neurasthénie, mais d'une façon si rare qu'il faut abso-

fois de dix ans la paralysie générale* » Allg. Zeitsch. fur P.sych., 52° vol., H" fas., p. 889.

Oppexiieim. — a Névroses fonctionnelles liées à des allections organiques des centres nerveux. »' Neurologisches Cenlralblatl, 1890-1891.

Gugl Hugo. — « Sur les formes limites de la neurasthénie cérébrale grave. » 1892.

Seguin. — « Diagnostic précoce de quelques maladies graves du système nerveux. » Médical and chirurgical Journal, Boston, Décembre 1890 et Février 1891.