Lôwknfeld. — » Die Neurasthénie. » Wiesbaden

lument se méfier, surtout s'il y a de la syphilis sous roche. Un myosis permanent, la paresse de réaction des pupilles à la lumière, permettent d'écarter résolument le diagnostic de neurasthénie. 11 en est de même des paralysies très fugaces de la musculature de l'œil, de la disparition du rétlexe du genou, qui se retrouvent assez souvent de très bonne heure dans la paralysie générale ».

Les récents traités sur la paralysie générale commencent également de mentionner ce point de diagnostic. C'est ainsi que dans leur opuscule 1 , MM. Magnan et Sérieux notent que la neurasthénie peut amener des symptômes faisant craindre un début de paralysie générale : « Il existe, disent-ils, de la céphalée, des névralgies, de l'amnésie, des vertiges, de l'inégalité pupillaire, de la parésie généralisée. La volonté, l'attention sont diminuées; il y a de la torpeur intellectuelle, les facultés génitales sont amoindries, le sujet a des préoccupations hypocondriaques. Mais, fait important, le malade a conscience de son étal, il analyse lui-même les troubles qu'il éprouve, et il est plutôt porté à

1. Magnan et Sérieux. — .. La paralysie générale. » Encyclopédie Léaulé.

en exagérer la portée qu'à l'ignorer, comme le paralytique. En outre, on ne constate point d'hésitation véritable de la parole, point de lacunes profondes de la mémoire, point de modifications radicales du caractère. »

On voit, par ces citations, l'importance du diagnostic différentiel de la paralysie générale au début et de la neurasthénie, et les difficultés, reconnues de tous, que ce diagnostic est susceptible de soulever. Si je me suis un peu étendu sur les opinions des divers auteurs c'est, d'une part, parce que l'histoire de la question n'a pas encore été faite; d'autre pari, parce qu'il y a là une série d'indications intéressantes pour la solution du problème. Il faut convenir d'ailleurs que, malgré tout, la distinction des deux états n'en reste pas moins malaisée dans la pratique et que chaque jour des erreurs sont commises, des neurasthéniques étant pris pour des paralytiques généraux au début et inversement, ce qui est plus grave, des paralytiques généraux au début étant pris pour de simples neurasthéniques.

J'ai, pour ma part, observé un certain nombre de ces faits. J'en citerai seulement

trois, qui m'ont plus particulièrement frappé. Voici d'abord un cas de neurasthénie chez un syphilitique, avec symptômes de paralysie générale.

Observation I. — K... Jules, trente-quatre ans, imprimeur, marié, deux enfants bien portants. Rien de particulier chez les ascendants. Syphilis à vingt-six ans. Mal soigné. S'est traité seulement pendant quatre mois avec de l'iodure et des pilules.

Ce malade se présente, en Juin 1896, à ma consultation des maladies mentales de la Faculté. 11 se plaint d'une altération progressive de sa santé depuis deux ans. Ses forces diminuent et ses jambes sont faibles. Son intelligence a baissé, sa mémoire a diminué, il ne peut fixer son attention sur un travail intellectuel, un rien le dérange. Il est très préoccupé de son état. Il a peur de devenir fou, imbécile. Il est sujet à des obsessions. Il se sent attiré malgré lui vers tout ce qui pourrait lui servir à se donner la mort (fenêtre, précipice, puits) ; il a peur de tuer sa fille. Il a de l'impuissance génitale ; au moment de l'acte vénérien, l'érection cesse. Il est très irritable, le moindre bruit le fatigue, retentit dans son cerveau et l'énervé. Il souffre de la tête et a constamment comme un poids sur le crâne. Il s'essouflle facilement et entend

comme un son de clapet qui s'ouvre et qui se ferme dans son oreille gauche. Son sommeil est mauvais, entrecoupé, troublé par des rêves.

Inégalité très marquée des pupilles, toutes deux très dilatées, avec mydriase plus grande à droite. Paralysie incomplète de l'accommodation, perte des deux tiers environ. Réflexe lumineux aboli à droite, très diminué à gauche. Pas de rétrécissement du champ visuel. Rien au nerf optique. (Examen de il. Cabannes, chef de clinique de M. le professeur Radal).

Trômulation de la langue et des mains. Réflexes rotuliens diminués. Embarras de la parole, constitué par une sorte d'hésitation, de bredouillement, avec tremblement des lèvres.

En étudiant de près cette difficulté de prononciation, on s'aperçoit qu'elle est surtout émotive et que, à peu près nulle quand le malade est à l'aise, elle se manifeste et s'accentue lorsqu'il est intimidé, par exemple lorsqu'il parle devant nous ou devant son patron. Il explique alors qu'une sorte de crainte le prend, qu'il hésite, balbutie, prononce mal, dit un mot pour un autre, ou remplace celui qu'il veut dire par « chose », « machin ».

Tel est encore aujourd'hui l'état du sujet. Il est clair que dans l'ensemble, et surtout au point de vue mental, c'est essentiellement un neurasthénique. Mais n'est-il que neuraslhé-

nique? et, en face de sa syphilis ancienne et de certains des troubles somatiques qu'il présente, tels que les troubles oculo-pupillaires, n'est-on pas en droit de faire des réserves et de se demander s'il n'est pas au seuil d'une paralysie générale ? Pour ma part, je n'ai pas osé conclure, et, bien que le considérant avant tout comme un neurasthénique parasyphilitique, je laisse à l'avenir le soin de prononcer à cet égard.

Voici maintenant l'observation d'un malade pris d'abord pour un neurasthénique et qui a fini par la paralysie générale.

Observation II. — Au mois de Novembre 1894, M. Chanteloube m'adresse un malade avec la note détaillée et très intéressante que voici :

B..., Fernand, industriel, marié, quarante-six ans. Intelligence médiocre. Père encore vivant, bien portant. Mère, morte aujourd'hui, a toujours été « geignarde », se préoccupant de tout, se plaignant sans cesse. Tous les médecins qu'elle a consultés, il y a une quinzaine d'années, ont répondu : c'est un état nerveux, il n'y a pas de lésion organique. De l'avis de l'entourage, mais de l'avis du père surtout, il ressort que l'état de B... est la reproduction fidèle de l'état de la mère. Un fds unique, arthritique, rhumatisant, atteint de lésion organique du cœur.

« B... bien portant dans sa jeunesse, d'une vigueur au-dessus de sa taille. Nie toute atteinte de syphilis. Depuis une dizaine d'années environ, se plaint d'une série d'accidents qui disparaissent par un traitement approprié : bouffées de chaleur à la tête, bouillonnements dans le crâne, bourdonnements d'oreille, dyspepsie flatulente, constipation. Il y a deux ans et il y a un an, douleur extrêmement violente, survenant brusquement, la nuit le plus souvent, partant de la région cervicale de la colonne vertébrale, s'irradiant vers les épaules elles bras, et déterminant des souffrances intolérables, de l'angoisse respiratoire, et disparaissant instantanément par des frictions avec une pommade légèrement mentholée.

« Depuis quelque temps, six mois ou un an, peut-être, surmené par ses occupations, il est devenu d'une humeur très difficile, se mettant pour un rien dans de grandes colères. Il y a un mois, il me fit appeler la nuit, disant qu'il étouffait. Quand je lui demandai quelle était la cause de son étouffement, il m'indiqua un poids, une sensation de barre, de constriction siégeant au niveau de l'ombilic et au creux épigastrique. Le visage, très pâle, exprimait l'anxiété la plus grande, les extrémités étaient froides. Malgré ce tableau un peu terrifiant pour son entourage, je ne trouvai que du ballonnement abdominal,

de la polypnée, et une très légère augmentation de fréquence et de force des battements du cœur. De ce jour date le début, non pas de la maladie, mais des accidents actuels. »

« Les symptômes gastro-intestinaux ont dominé lascène. Tour à tour j'ai noté : inappétence, langue sale; après alimentation, douleur vive au creux de l'estomac et deux ou trois heures après parfois, douleurs dans les intestins ; ventre très souvent ballonné dans sa totalité, constipation contrastant avec des envies fréquentes d'aller à la garde-robe sans ou presque sans résultat, préoccupation de ne pas satisfaire ce besoin ; sommeil suffisant comme durée, mais troublé assez souvent par des cauchemars; signes de dépression cérébrale manifeste, oubli des mots, quelquefois se perd dans une phrase parce qu'un mot, même usuel, ne vient pas et qu'il oublie, à la recherche de ce mot, le fil de son idée ; très préoccupé de son état, mais reprend espoir assez vite; auto-observation constante; ne m'écrit pas, mais vient souvent me trouver pour me communiquer quelque chose, et alors, régulièrement, oublie un des points qu'il tenait le plus à me signaler; pas de phobie d'aucune sorte; amyosthénie des plus manifestes (lassitude générale, courhature); tremblement des membres supérieurs à oscillations brèves, rapides, vibratoires; les réflexes rotuliens m'ont paru exagé-

rés des deux côtés; impressionnabilité très grande vis-à-vis du froid; douleurs à siège variable (thorax, épaules, jambes); faiblesse de la vue; inégalité pupillaire (droite plus large) avec réaction normale de la pupille à la lumière, plus lente à l'accommodation; battements dans les oreilles.

« Le diagnostic de neurasthénie générale à forme gastro-intestinale ne m'a pas paru douteux. Cependant l'inégalité pupillaire, bien que s'accompagnant du phénomène inverse à celui d'Argyll Robertson, m'a inquiété; mais l'absence de troubles psychiques, d'ànonnement, de douleurs de tête, m'a fait écarter l'idée de méningo-encéphalite ou de tumeur cérébrale ».

Ce récit, émané d'un praticien distingué et qui a bien observé son malade, suivi par lui depuis des années, me paraît très instructif au point de vue de la question qui nous occupe. En présence des symptômes constatés par lui, notre confrère pouvait-il conclure autrement qu'il ne l'a fait, et la seule inégalité pupillaire, sans signe d'Argyll Robertson, était-elle suffisante pour le conduire à autre chose qu'aux légères réserves qu'il indique?

Quoi qu'il en soit, le malade, confié à mes soins et placé dans un établissement hydrothérapique où il avait fait un précédent séjour, ne tarda pas à manifester des signes plus accusés

de paralysie générale et en particulier de l'embarras de la parole, des mouvements de dégustation et de mâchonnement, de la trémulation labiale, en même temps que de la diminution de l'intelligence, dont il avait conscience, et que même il s'exagérait. Mais les symptômes neurasthéniques persistaient, et en particulier les symptômes gastriques. Je constatai pendant longtemps une dilatation stomacale considérable avec bruit énorme de clapotement six heures après un petit repas, de la dyspepsie douloureuse aussitôt après l'alimentation, de la constipation, etc. Les réflexes rotuliens étaient toujours très exagérés, et les réflexes cutanés abolis.

En poussant à fond le malade au sujet de la syphilis, il finit par m'avouer qu'il l'avait eue à vingt ans, à Marseille, qu'il avait suivi pendant plusieurs mois un traitement complet, avec pilules, iodure, salsepareille, qu'il avait fait diverses cures à Luchon, une entre autres avant son mariage, « pour être bien propre, pour être bien sûr de ce qu'il faisait », et qu'à ce moment le médecin qui l'avait examiné lui avait dit « qu'il pouvait y aller ». C'est encore là un de ces faits sur lesquels j'ai tant insisté, et qui montrent combien la recherche de la syphilis dans la paralysie générale doit être faite avec insistance et ténacité pour aboutir à la vérité.

Lorsqu'il s'agit surtout d'un diagnostic aussi délicat à poser que celui de paralysie générale ou de neurasthénie, on ne saurait attacher trop d'importance à la constatation de cet antécédent.

Le malade versa très rapidement, à partir de ce moment, dans la paralysie générale; il présenta de l'excitation, du délire, et finalement, on dut l'interner.

J'arrive maintenant au dernier cas, celui qui m'a le plus embarrassé, car je n'ai pu, après trois mois d'un examen sérieux et suivi, arriver à me prononcer.

Observation [II. — F..., vingt-six ans, Parisien m'est adressé, en Février 1894, par mon collègue et ami M. W. Dubreuilh, qu'il est allé consulter au sujet d'une syphilis remontant à huit ans environ. Cette syphilis, qui se serait accompagnée « d'aphtes dans la bouche et de chute des cheveux », est possible, mais non certaine. En tout cas, le malade est surtout un neurasthénique hypocondriaque avec syphilophobie. Il me raconte que, depuis quatre ans, il estsujet à de nombreux malaises, dont il m'a fait l'énumération suivante par écrit, mais sur ma demande : « Insomnie, perte de mémoire, extinction de voix, manque d'énergie, défaillances,

vertiges, causés principalement par les mouvements de la tête et du tronc, raideur et lourdeur des membres et des articulations, difficulté de flexion, douleurs de tète persistantes avec sensation de casque et de constriction, sorte de fièvre dans l'après-midi, énervement insupportable, troubles de la parole (difficulté à trouver les mots et à les prononcer), diminution de fouie, de la vue surtout (brouillards, mouches volantes), marche défaillante, incertaine, avec sensation de marcher sur du coton, mal de gorge constant, douleurs tibiales nocturnes, pertes séminales et diminution des éreclions malgré la cessation de tout excès, dilatation stomacale, flatulence, gaz. Un docteur que je consultai attribua tous ces phénomènes à l'estomac, et me donna un régime dans ce sens qui n'amena aucun résultat. Mais une certaine amélioration se produisit dès que, sur le conseil d'un ami, je fis usage d'iodure de potassium, 30 grammes pour 500 grammes d'eau distillée, trois cuillerées par jour, cela depuis Septembre 1893, époque où je me soumis à ce traitement, que j'ai d'ailleurs continué presque sans interruption jusqu'à la lin de Février de celte année. »

Ce récit du malade montre surtout en lui un neurasthénique, ce que l'examen confirma, en effet. Mais, en même temps que les symptômes

de neurasthénie, l'examen révéla d'autres symptômes, d'une appréciation plus délicate et plus difficile. Je constatai, en effet, chez lui une inégalité des pupilles avec dilatation plus grande à droite, diminution légère du réflexe lumineux, et diminution plus marquée du réflexe de l'accommodation. Je constatai aussi du tremblement fibrillaire de la langue, s'étendant manifestement à la lèvre supérieure et aux joues, de l'instabilité avec secousses latérales des doigts, de la vivacité dans les réflexes rotuliens avec diminution des réflexes cutanés, des mouvements fréquents et involontaires de dégustation, une hésitation de la parole très saisissable, enfin, un faciès spécial, sans expression, avec effacement des plis naso-labiaux, et teint terreux. Du côté intellectuel, je notai de la diminution de la mémoire, de l'hypocondrie, du découragement, et, à certains moments, une tendance au tsedium vitae, presque au suicide, le malade se considérant comme « foutu », comme « flambé ».

En somme, le résultat de mon examen fut tel que je ne pus m'empêcher d'écrire en note de l'observation : « Neurasthénie chez un syphilitique simple, ou neurasthénie début de paralysie générale? Le diagnostic est très difficile. »

Je m'attachai à ce malade, et le suivis pendant près de trois mois dans un établissement

hydrothérapique, jusqu'au moment où les circonstances le ramenèrentà Paris. Malgré desexamens réitérés et attentifs, j'étais aussi peu avancé le dernier jour que le premier, et le malade partit sans que j'aie pu déterminer s'il s'agissait d'un simple neurasthénique ou d'un paralytique général au début. Depuis, j'ai cherché à savoir ce qu'il était devenu, et j'ai essayé, sans pouvoir y parvenir, de me procurer son adresse. De sorte qu'à l'heure actuelle, je suis encore dans le doute à son endroit, et je n'aurai sans doute jamais la clef de ce diagnostic resté en suspens.

Il est temps, maintenant, de conclure et de chercher à poser les bases d'un diagnostic qui apparaît, avec tant d'évidence, comme particulièrement difficile.

Je ne m'attarderai pas à discuter l'un après l'autre les divers éléments de distinction signalés par les auteurs. Ils peuvent avoir leur utilité, et il est bon, par conséquent, de les avoir présents à l'esprit; mais, leur valeur n'a rien d'absolu, et les meilleurs d'entre eux ne suffisent pas toujours à déterminer la conviction. J'aime donc mieux résumer en quelques mots comment il me parait bonde procéder, dans la pra-

tique, en présence d'un état neurasthénique pouvant faire supposer un début de paralysie générale.

Lorsqu'un état neurasthénique de ce genre s'offre au praticien, le premier point à résoudre est celui qui concerne la nature même de cet état neurasthénique. S'il s'agit, en effet, comme l'a vu Gross, d'une neurasthénie vraie, constitutionnelle, dont les racines et les premières manifestations remontent plus ou moins loin dans le passé et jusque dans la jeunesse, l'hypothèse d'une paralysie générale peut presque toujours être écartée. La paralysie générale n'aime pas le terrain névropathique, et il est rare qu'elle se greffe sur des névroses essentielles : hystérie, épilepsie, cliorée, neurasthénie. Assurément, cela peut être, — nous l'avons nous-même démontré, — mais exceptionnellement, de sorte que la constatation d'une neurasthénie franche, typique, originaire, doit être considérée comme une présomption des plus sérieuses contre l'existence ou l'imminence de la paralysie générale. Presque toujours, il s'agit alors d'une simple phobie, ayant pour objet la peur du ramollissement cérébral. Les malades, hommes ou femmes, ayant connu des individus atteints de méningo-encéphalite, effrayés eux-

— so —

mêmes par leur épuisement neurasthénique, croient éprouver les mêmes symptômes. Ils viennent se plaindre qu'ils perdent la mémoire, l'intelligence, qu'ils n'ont plus d'idées, qu'ils tombent dans l'imbécillité, qu'ils ne trouvent plus leurs mots, qu'ils ont de l'embarras dans la parole, du tremblement des mains, de l'incertitude dans la marche, etc. Un examen superficiel pourrait seul faire méconnaître ces malades, qui sont de purs neurasthéniques, et à qui le réconfort moral du médecin rend chaque fois une appréciation plus exacte de leur état. Telle cette dame de trente-sept ans qui, après sa première visite, m'écrivait : « Je me suis imaginé aussi que j avais un certain embarras de la langue (ce qui n'est pas); mais comme je suis hantée par l'idée que j'aurai une paralysie générale ou ramollissement du cerveau, et que j'ai observé que l'embarras de la parole est un symptôme de cette maladie, je me figure éprouver parfois une certaine gêne à m'exprimer ; mais, je me suis rendu compte que cela n'est produit que par la crainte de cette maladie, qui a frappé mon imagination. »

Donc, la neurasthénie vraie, constitutionnelle , permet, presque à coup sûr, d'éloigner l'idée de la paralysie générale. C'est là un point très im-

portant, car il permet déjà d'éliminer un certain nombre de cas.

Restent les faits où la neurasthénie est accidentelle et survient, sans attaches antérieures, à l'époque de la vie où se développe habituellement la paralysie générale. Ici, le diagnostic peut être très difficile.

On a dit que la neurasthénie prodromique de la paralysie générale n'était qu'un état neurasthénique oxfneurasthéniforme, et non une neur rasthénie vraie, et que là résidait l'élément principal de distinction. Si cela est, et ce n'est pas certain, — car il n'y a peut-être pas de différence radicale, absolue, entre les états neurasthéniques et la neurasthénie, — cela permet tout au plus de différencier la neurasthénie début de paralysie générale de la neurasthénie essentielle, diagnostic qui, comme nous venons de le voir, n'est pas, en général, des plus embarrassants. Mais cela ne saurait suffire à distinguer un état neurasthénique préparalytique d'un état neurasthénique également accidentel, mais simple, puisque l'un et l'autre sont des étals neurasthéniformes identiques. Comment, par exemple, séparer par leurs caractères symptomatiques un état neurasthénique parasyphilitique simple et un état neurasthénique parasy-

philitique annonçant le début de la paralysie générale? Évidemment, la chose est impossible, puisqu'il s'agit du même état. On a dit aussi, entre autres choses, que le neurasthénique avait la peur du mal, sans l'avoir, tandis que le paralytique général avait le mal sans en avoir la peur, ni même la conscience. Rien n'est plus exact si l'on parle du paralytique général avéré, plus ou moins avancé ; mais, il est question ici du paralytique général tout à fait* au début, avant l'heure, de celui de la veille et non du lendemain. Or, à ce moment, le paralytique général peut parfaitement apercevoir le trou sombre qui s'ouvre devant lui, s'en effrayer, et ressembler par là au neurasthénique atteint de phohie de la paralysie générale. Le fait n'est pas rare; tout le monde peut le constater, et je l'ai déjà indiqué en ces termes dans mon Mnmwl pratique des maladies mentales : « Psychiquernent, le futur paralytique conserve toutes les apparences de l'intégrité intellectuelle la plus complète. Mais il sent, lui, que son énergie mentale diminue et décline lentement, que le travail lui est pénible, que sa mémoire a des défaillances, et que c'est le plus souvent par une espèce d'automatisme professionnel qu'il accomplit à peu près correctement sa tâche de chaque

jour. Certains suivent avec anxiété le lent travail de désorganisation physique et psychique qui s'opère en eux, et c'est ainsi que, absolument conscients de leur état et parfois même prescients de leur avenir, ils peuvent, à ce moment, annoncer leur paralysie générale future ou essayer de s'y soustraire par la mort. »

La base de la distinction n'est pas encore là : il faut donc chercher ailleurs. Pour ma part, je crois qu'étant donné les neurasthénies accidentelles, — que ces neurasthénies soient de véritables neurasthénies ou des états simplement neurasthéniques ou neurasthéniformes, — l'essentiel, au point de vue de la question qui nous occupe, est de séparer ceux qui succèdent à une infection et ceux qui sont dus à d'autres causes. Les premiers seuls, en effet, sont réellement importants à connaître dans l'espèce, car la paralysie générale, cela me paraît à peu près certain aujourd'hui, relevant toujours d'une infection, peut accompagner ou suivre tous les états neurasthéniques d'origine infectieuse.

Nous en arrivons ainsi à cette constatation, que les états neurasthéniques dont le diagnostic est vraiment difficile, sont uniquement les états neurasthéniques infectieux; ce qui limite le problème.

Cela étant, une distinction doit être faite entre les états neurasthéniques des infections aiguës et ceux des infections chroniques. Les infections aiguës, quelles qu'elles soient, mais l'influenza en particulier, donnentsouventlieu, dansleur cours ou leur décours, à des états de cérébrasthénie présentant plus ou moins complètement l'aspect delà paralysie générale. Ce qui les en distingue, c'est que, à la façon de toutes les pseudo-paralysies générales dues à de graves intoxications, le complexus de paralysie générale qu'ils présentent commence par la fin et suit une marche à rebours de l'évolution classique, c'est-à-dire qu'il est régressif au lieu d'être progressif. Et cela se comprend, puisqu'ils surviennenl au moment où l'intoxication de l'organisme est à son maximum, et qu'ils la suivent dans son atténuation habituelle. Malheureusement, dans certains cas, sans doute lorsque le cerveau a été trop profondément atteint, la régression n'est pas complète et le complexus paralytiforme, après s'être un instant amendé, reprend sa marche en avant. On est donc en droit de se demander s'il existe bien des pseudo-paralysies générales et si ce que nous appelons ainsi n'est pas de la vraie paralysie générale qui, suivant l'intensité ou la durée de l'intoxication, aboutit ou n-abou-

tit pas définitivement. Selon l'opinion qu'on adopte, la neurasthénie post-infectieuse, à forme paralytique, deviendra soit une pseudo-paralysie générale neurasthénique, soit une paralysie générale, le plus souvent avortée. Dans le premier cas, le diagnostic se fera par le type régressif de l'évolution; dans le second cas, il n'a pas sa raison d'être, l'état neurasthénique faisant lui-même partie intégrante de la paralysie générale. Au fond, comme on le voit, il n'y a dans la question des pseudo-paralysies générales qu'une affaire de mots.

Les états neurasthéniques liés aux infections chroniques ont des rapports plus étroits encore avec la paralysie générale. C'est dire que de toutes les neurasthénies, celle de la syphilis est la plus près de la méningo-encéphalite chronique. Aussi — je ne saurais trop insister sur ce point, et je suis heureux que la plupart des auteurs cités plus haut l'aient également signalé — doit-on avant tout, lorsqu'on se trouve en présence d'un état neurasthénique accidentel, s'assurer s'il existe ou non de la syphilis. Si non, la paralysie générale peut être à peu près sûrement, je n'ose dire sûrement, écartée; si oui, la difficulté commence et elle peut être très grande.

D'après mon expérience, les neurasthéniques

syphilitiques — je parle de la neurasthénie de la syphilis lente, de la neurasthénie parasyphilitique de Fournier et non de la neurasthénie des graves poussées syphilitiques, qui n'est autre qu'une neurasthénie infectieuse aiguë, analogue aux précédentes — les neurasthéniques syphilitiques peuvent se diviser en deux classes : les neurasthéniques nerveux, les neurasthéniques cérébraux.

Les premiers sont des nerveux de tempérament chez lesquels la syphilis vient simplement accuser, renforcer la névropathie. Ils ressemblent dès lors aux neurasthéniques d'origine, constitutionnels, et n'ont guère que l'image, l'apparence, mais surtout la peur de la paralysie générale, dont ils ne présentent aucun des symptômes essentiels. C'est à eux que s'applique, trait pour trait, la magistrale description du professeur Fournier.

Les autres sont des cérébraux, c'est-à-dire des descendants de congestifs ou d'apoplectiques, chez lesquels la syphilis a créé également une neurasthénie, mais une neurasthénie particulière, plus cérébrale que nerveuse, s'accompagnant de symptômes nouveaux, troubles oculopupillaires, troubles de la parole, troubles des réflexes, etc.

Chez ceux-là, je crois qu'il ne faut pas s'amuser à faire un diagnostic, mais plutôt crier : « Gare à la paralysie générale ». Car s'ils peuvent s'améliorer, au besoin même guérir, ils peuvent aussi, et cela n'arrive que trop fréquemment, finir par la paralysie générale. Leur neurasthénie, pour moi, n'est plus une simple névrose, mais bien le prélude, le premier terme de la paralysie générale : c'est un pont jeté entre la syphilis, infection originaire, et la méningo-encéphalite terminale ; c'est un état de transition, non fatal mais critique, entre les lésions purement fonctionnelles et les lésions organiques. On ne saurait donc trop faire attention aux états neurasthéniques se développant chez des syphilitiques cérébraux, surtout après les premières années de la syphilis et à l'âge moyen de la vie. Que la paralysie générale s'affirme ou non ultérieurement, on doit se dire qu'elle est menaçante, que l'état neurasthénique en est un véritable premier stade, et qu'il faut agir en conséquence pour l'enrayer, s'il en est temps encore.

En résumé, dans le diagnostic différentiel de la neurasthénie et de la paralysie générale au début, la première question à se poser est celle de savoir si la neurasthénie est la neurasthénie constitutionnelle, "ssentielle, ou une neuras-

thénie accidentelle, récente. Dans le premier cas, l'hypothèse d'une paralysie générale est peu probable; elle est très possible dans le second.

S'il s'agit d'états neurasthéniques accidentels, il importe d'en rechercher la cause et de retenir, comme d'une distinction particulièrement délicate, ceux résultant d'une auto-intoxication ou d'une infection, surtout de la syphilis. Le diagnostic peut se faire, dans les infections aiguës, par ce fait que la neurasthénie paralytii'orme commence par la fin et suit une marche régressive, et dans les infections chroniques, par le caractère soit nerveux soit cérébral, plus grave, de la neurasthénie.

Mais, il faut le reconnaître, beaucoup de ces cérébraslhénies infectieuses se rapprochent tellement de laparalysie générale par leur origine, par leurs symptômes et souvent par leur terminaison, qu'il n'y a pas lieu, semble-t-il, de les en distinguer d'une façon essentielle et qu'elles doivent être considérées comme des formes aiguës, atténuées, ou de début, de la méningo-encéphalite chronique, à évolution variable, suivant l'intensité et la durée de l'infection. Dans ces cas, la neurasthénie serait un véritable commencement, susceptible d'arrêt, de paralysie générale.

Paris. — L. Maretheux, imprimeur, 1, rue Cassette.