OBSERVATION XXII

Syndrome de fissuration de grossesse tubaire. Kyste lutéinique de l'ovaire droit ; salpingite légère ; réaction appendiculaire. Castration droite, appendicectomie. Disparition des douleurs.

Mme A... C..., 26 ans, vient pour douleurs pelviennes ayant débuté brusquement il y a quelques jours. Réglée toujours régulièrement et sans douleurs. À eu deux enfants. En octobre dernier, il y a deux mois, arrêt des règles ; en novembre, aurait fait une chute à la suite de laquelle elle aurait eu une hémorragie assez forte (fausse couche ?). Se plaint depuis de douleurs pelviennes variables. Brusquement, il y a deux jours, la malade a ressenti des douleurs très vives (déterminant des petites syncopes), siégeant dans le pelvis et la fosse iliaque droite. Quelques signes sympathiques de gravidité ?

Le 12 décembre 1928, à l’entrée, malade un peu angoissée, agitée. Pouls et température normaux. Au toucher, utérus petit, dévié à gauche par une masse floue, annexielle droite. Dans la nuit et le lendemain, les douleurs, violentes, ont persisté, à peine calmées par la morphine. Le diagnostic de grossesse tubaire droite en voie de fissuration est posé.

INTERVENTION le 13 décembre 1928. Pfannenstiel. Pas de sang dans le pelvis. Ovaire droit volumineux, renfermant un kyste lutéinique du volume d’une xoix et légèrement fissuré. Salpingite nodulaire. Castration

AD 2e

droite. Appendice un peu congestionné avec cæcum énorme et gargouillant. Appendicectomie.

Suites opératoires troublées d’abord par des complications pulmonaires alarmantes. Part guérie ne souffrant plus.

Cas d’interprétation difficile ; les accidents aigus doivent plutôt être rattachés à un syndrome ovarien, étant donné la perturbation menstruelle.

Le 14 avril 1930. Suppression complète des douleurs depuis l'intervention. Hypoménorrhée et obésité, par insuffisance ovarienne. Rien à noter au toucher. Traïtement opothérapique.

La surprise au cours des interventions fut complète: dans un cas (observation XX), le corps jaune fissuré avait provoqué un foyer hémorragique qui était venu coiffer l’épiploon.Dans l’autre (observation XXI), on songea à un syndrome aigu de kyste du corps jaune : de petits noyaux fibreux ou d’adénomyomes des cornes utérines ne déterminent jamais une crise aussi violente. Enfin, dans l’observation XXII, Îa réaction appendiculaire n’était pas assez intense pour affirmer qu'elle fût à l’origine des accidents.

Comment peut-on expliquer l’aménorrhée ?

Nous avons vu précédemment que l'hormone du corps jaune — la lutine — provoque un état pseudogravide de la muqueuse utérine et empêche la menstruation. Mais le corps jaune n’a qu’une vie limitée et seule la fécondation de l’ovule peut prolonger son existence.

Pour R. Meyer, l’évolution anormale du corps jaune serait liée à un trouble de fonctionnement du lobe antérieur de l’hypophyse dont les hormones influenceraient non seulement la maturation des follicules mais encore leur lutéinisation.

Rappelons la publication déjà citée de M. Corte, chez qui trois malades avaient présenté un syndrome de grossesse tubaire, laquelle s'était révélée à l’intervention autant de fois un kyste du corps jaune.

Leur symptomatologie rappelle celle que nous décrivons à propos des formes aiguës.

DraAcnostic.

Le diagnostic présente de grosses difficultés. Devant un syndrome aigu douloureux à début très brusque, chez une femme ayant eu un arrêt de règles plus ou moins net, suivi de métrorragies, sans lésions caractéristiques au toucher, il est évident que le diagnostic de grossesse tubaire fissurée ou rompue s'impose. L'absence de modification du pouls, du facies, l’existence d’antécédents d’ovarite scléro-kystique peuvent faire songer à un corps jaune pathologique. Nous estimons qu'il serait imprudent d'éliminer dans ces conditions le diagnostic de grossesse tubaire.

Les formes frustes

Nous citons, sans apporter d'observation à l'appui, l'histoire de deux ou trois malades qui présentèrent brusquement une crise aiguë survenue après un retard de règles de quelques jours. On pensa à une torsion ovarienne, à une colique appendiculaire, mais les acci-

RAATES

dents cessèrent rapidement. L'intervention ne fut pas pratiquée. Il ne fut donc pas possible de vérifier si ces accidents étaient liés, comme nous le croyons, à une perturbation du corps jaune.

En résumé, ces trois syndromes ne présentent pas d’individualité clinique suffisante pour permettre un diagnostic précis : les troubles menstruels peuvent être de deux ordres, soit hémorragiques, soit aménorrhéiques. Les douleurs elles-mêmes, plus ou moins vives, ne sont pas caractéristiques. Cependant, dans quelques cas, on soupçonnera l'existence possible d'un kyste lutéinique du corps jaune, en présence d’une névralgie monovarienne avec troubles de règles, chaque fois qu’on aura pu éliminer les autres lésions susceptibles de donner ce tableau clinique.

B. — THERAPEUTIQUE.

1° La thérapeutique est, soit médicale, soit chirurgicale. |

a) Traitement médical :

Il comporte des indications générales : le repos, les sédatifs habituels (chloral, laudanum, etc.) ; localement : injections chaudes, petits lavements froids, etc.

Son efficacité est médiocre, son action transitoire.

b) Traitement chirurgical :

L'intervention dispose de deux voies

La voie basse, vaginale, plus aisée et rapide si les les ovaires sont prolabés et mobiles ; :

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La voie abdominale est plus logique car elle permet une exploration complète du pelvis ; elle reste le procédé de choix si le diagnostic est douteux.

L'ovaire mis à nu, on peut le traiter :

Soit par une opération conservatrice : énucléation du kyste ou résection partielle de la glande ;

Soit par une opération radicale : castration unilatérale ;

Si besoin est, on pratique les opérations complémentaires sur les lésions concomitantes : appendicite, rétroversion utérine, etc.

2° Indications respectives :

Dans les formes subaiguës, le traitement médical convient dans les premières semaines. Il a l'avantage de faire patienter la malade et ce ne sera qu'au Lout de trois à quatre mois, lorsque la chronicité s’imposera, qu on songera à une opération.

On a donc recours à l'intervention :

a) En cas d’échec des moyens médicaux ;

b) Lorsque le chirurgien, ayant la main forcée par la gravité des symptômes, redoutera un accident cataclysmique (grossesse tubaire).

D'ailleurs, l'intervention se justifie par sa bénignité et par les bons résultats obtenus, la disparition des: douleurs étant de règle.

3° Choix du procédé opératoire :

On utilise la voie basse, en présence d’un ovaire prolabé et mobile. Elle ne s'applique qu'à ce cas et interdit toute exploration méthodique.

Sinon on s'adresse à la voie haute qui, donnant plus de jour, permet la mise en évidence de toutes les lé-

sions existantes et leur traitement. On s'attache à pratiquer une opération aussi conservatrice que possible. Cependant, en face d’autres lésions (dégénérescence scléro-kystique), il est préférable de sacrifier l'ovaire. On évitera à la malade les aléas possibles d’une deuxième intervention (observation XV, XIX).

4° Résultats :

Nous ne parlerons pas des résultats du traitement médical, puisque le diagnostic se fait en général à l’intervention. Peut-être existe-t-il des cas où une névralgie ovarienne accompagnée de perturbation menstruelle, traitée médicalement, aurait rétrocédé. Cependant, dans les cas typiques que nous avons relatés, 1l semble que le traitement médical n’ait pas eu de résultats appréciables.

Par contre, le traitement chirurgical, aux suites simples, assure la disparition rapide des douleurs. Toutes les malades accusent une sensation de bien-être et de repos non ressentie depuis longtemps. La guérison se confirme généralement, en faisant toutefois des réserves, si, en présence d’un fonds d’ovarite scléro-kystique, l’ovariectomie n'a pas été pratiquée.

En somme, devant un syndrome très douloureux de l'ovaire se prolongeant depuis plusieurs mois, malgré l'absence de lésions perceptibles au toucher, il semble qu'à l'heure actuelle le traitement chirurgical doive être préféré. [l autorise les laparotomies exploratrices, et le plus souvent l'intervention trouve sa justification dans ses résultats.

Conclusions

I. — Le corps jaune, par ses cellules lutéiniques, a une action certaine sur l'ovulation et la menstruation.

IL. — Au niveau du corps jaune, peuvent se développer des formations anormales, principalement des kystes. Ils sont très probablement liés à la môle hydatiforme, au chorio-épithéliome, à la grossesse tubaire et aux troubles menstruels (surtout l’aménorrhée).

Tous ces kystes du corps jaune n'ont pas nécessairement une traduction clinique.

IL. — Certains kystes du corps jaune peuvent également entraîner des syndromes douloureux de l'ovaire avec ou sans troubles menstruels.

IV. — Ces névralgies ovariennes par kystes du corps jaune revêtent trois aspects cliniques :

a) la forme subaiguë réalise la névralgie monovarienne suffisamment intense pour nécessiter parfois une intervention chirurgicale ;

b) la forme aiguë jointe à des retards de règle: en impose pour une grossesse tubaire ;