ÉTUDE DES CELLULES VACUOLAIRES DU LIQUIDE CÉPHALO-RACHIDIEN

Les cellules vacuolaires que nous avons constatées à chaque ponction lombaire dans le liquide céphalo-rachidien de notre première malade ont été exceptionnellement notées. La plupart des observations sont muettes à leur sujet.

On les a rencontrées plus fréquemment dans les autres liquides de l’organisme, notamment dans les épanchements pleuraux : |

C’est Ehrlich (1) qui, en 1880, dans un mémoire souvent cité,a donné l’un des premiers la description d'éléments caractéristiques : il constate dans trois cas de pleurésies cancéreuses la présence de grandes cellules subissant la dégénérescence graisseuse et la formation progressive de grosses vacuoles. Le protoplasme est progressivement réduit à une bande étroite, sauf au niveau du noyau. La cellule revêt l'aspect pathognomonique d’une bague à cacheter. C’est le Siegelring des auteurs allemands.

1. Ebrlich, Beitrage sur Ætiologie u. Histologie pleuritischer Exsudate(Gharite annalen, 1880, VII, p. 226).

1 7 LS LAS A à Quinche (1) distingue ces nouveaux éléments re

cellules endothéliales par leurs dimensions considérables, leur polymorphisme, leur disposition en amas et la fréquence de la réaction positive du glycogéni-

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que: | Le Rieder (2) éludie les figures de karyokinèse du É noyau. | ; Sorgho (3), dans un travail d'ensemble,donne une description minutieuse de ces cellules spéciales, géantes, aux formes les plus variées, au protoplasme abondant, irrégulièrement creusé de vacuoles énor- : mes qu'il croit provenir de la fusion et de la vacuoli- à sation d'amas cellulaires et dont il regarde la pré- S sence comme un indice certain de cancer. a Parmi les auteurs français nous citerons Device et : Chatin, Ravaut, Barjon et Cade, Labbé, Armand Delille et Aguinet, Lotiat, Jacob et Barthélemy, Meslay et Lorrain, Le Monnier, Gaultier, Bloch. ES Nattan-Larrier (4) décrit deux types différents = d'éléments : d'une part se bourgeons cellulaires, parfois volumineux, épais, à contours polycyeliques,

1.Quinche, Ueber die geformtenr Bestandieib der Transsudaten. (Deutsches Archic. f. klin Medisin, 1882, XXX, p. 580). s 2. Rieder,Zur Diagnose der Neubildunger bei kinisck mikros-. kopischen Untersuchungen von Transsudaten (Deuisches Archi J. klin. Medisin, 1895, LIV, p. 54%). x 3. Sorgho, Zur Differentiel diagnose der primæren und secun- nee : dæren Pleuratumoren mit besonderer Berüchsischtigung der Ergebnisse der Probepunction (Zeütschr. f. Heilkunde, 1902,X XIE, Vs p- 299). pe 4. Nattan-Larrier, Créologie des pleurésies cancéreuses (Comp. rendus de la Soc. de Biologie, 15 avril 1905). ER

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formés de cellules disposées sur plusieurs plans, de

dimensions variables, à bords peu: distincts, à protoplasimes réfringents et vacuolaires, à noyaux irréguliers et inégalement colorés ; d’autre part des cellules cancéreuses, isolées, facilément reconnaissables à leurs dimensions inégales et supérieures à des cellules endothéliales. La forme en est ovoïde ou irrégulière ; les contours très nets. Le protoplasme réfringent est semé de grains basophiles et de vacuoles claires. Il y a plusieurs noyaux, bourgeonnants, irrégulièrement disposés et inégalement colorés.

Dieulafoy (1), dans une clinique consacrée au diagnostic différentiel de la pleurésie hémorragique, rapporte plusieurs observations de néoplasmes pleuraux consécutifs à des cancers de siège différent (sein, éstomac, intestin, utérus).

Dans une première observation, l’examen cytologique, dit-il, donne l'impression de la dissociation d’un tissu cancéreux : chaque champ microscopique présente un Ou deux bourgeons cellulaires, réfringents, à bords polycycliques, d’une notable épaisseur. Ces bourgeons sont formés de grosses cellules d'inégal volume, tout le protaplasme est coloré en rose violacé et semé de larges vacuoles, les noyaux, toujours riches en chromatine, sont de forme et de volume variables. En outre, on constate des cellules polymorphes, ‘en nombre considérable : elles appartiennent à trois ou quatre types différents et pour

x. Dieulafoy, Clinique médicale de l'Hôtel-Dieu de Paris, 1909. . N. Ségaux 4

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la plupart sont identiques aux cellules des bourgeons. D’autres cellules sont métatypiques et ne ressemblent ni aux leucocytes ni aux cellules endothéliales.

Dans une seconde observation, les cellules de 15 à 20 4 sont en très grand nombre. Les unes sont polymorphes, arrondies ou ovoïdes, de formes et de dimensions diverses; les autres, métatypiques ne correspondent ni par leur aspect ni par leur constitution soit aux leucocytes, soit aux cellules endothéliales de la plèvre. Le noyau, variable de forme et de volume, riche en chromatine, siège souvent à la périphérie de l'élément; le protoplasme, réfringent, est coloré en rose violacé par l’hématéine éosine et semé de fines vacuoles.

Un troisième cas montre des éléments cellulaires en quantité, au milieu de globules rouges très nombreux, de quelques polynucléaires etmononueléaires et de quelques cellules endothéliales de la plèvre. La plupart de ces éléments ne répondent ni à la morphologie des cellules endothéliales ni à celle des éléments du sang (lymphocytes, grands mononucléaires, polynucléaires). Les uns sont polymorphes, diffèrent beaucoup les uns des autres et présentent cinq ou six types différents.

Les autres sont métatypiques, varient de 15 à 40 uv, leurs contours sont irréguliers. Ces cellules sont tantôt lamelleuses, tantôt ovoïdes, polygonales ou en raquettes.

Le protoplasme se colore en rose violacé : il est

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semé de fines vacuoles et présente des enclaves dont les affinités sont analogues à celles du noyau. Celui-ci est ordinairement unique : parfois il en existe deux. Dans quelques préparations on remarque des figures de karyokinèse. la forme des noyaux est irrégulière : leur richesse en chromatine est toujours grande. Quelques cellules sont en voie de nécrose ; le protoplasme se colore mal : le noyau n’est représenté que par quelques grains anguleux.

La quatrième observation se rapporte à une ascite cloisonnée suivie de pleurésie äroite : il s'agissait d’une péritonite et d’une pleurésie cancéreuses secondaires à un cancer du cæcum. L'examen cytologique du liquide pleural montra des bourgeons à contours irréguliers, de formes allongées ou polycycliques, comprenant des cellules vésiculeuses, réfringentes, inégales d'aspect et de volume, à noyaux riches en chromatine, ovalaires ou arrondis, et des cellules isolées, variables de forme, de dimensions, de constitution : les unes rappelant celles des hourgeons, les autres, métatypiques, n'ayant aucun caractère des leucocytes ou des cellules endothéliales desquamées.

Dieulafoy, s'appuyant sur cette série d’observations, conclut à la valeur du cyto-diagnostic positif des liquides cancéreux. Ainsi, d’après de nombreux auteurs, il semblait bien admis que la formule néoplasique prenait à juste titre place parmi les formules cytologiques les plus indiscutables.

Cependant, depuis plusieurs années déjà, une

réaction se dessinait, qui apportait des arguments sérieux aux débats. | ; Frænkel (1), à la Société de Médecine de Berlin, dès 1891 soutient l’idée que les cellules vacuolaires représentent des endothéliums desquamés, en état de dégénérescence hydropique. Il admet toutefois qu’elles ont une valeur significative pour le diagnostic de néoplasme, en raison de leur fréquence dans les épanchements d'origine cancéreuse, de leur rareté dans les autres. Litten attribue leur morphologie à une imbibition particulière par le liquide pleural. Dufour (2),ayant eu l’occasion d'observer plusieurs cas dans le service du professeur Barel, de Genève, arrive aux mêmes conclusions. Il rapporte une observation très intéressante de cancer du corps thyroïde, compliqué de pleurésie cancéreuse droite. Le liquide pleural contenait, outre des hématies, des lymphocytes et des polynucléaires, de grandes cellules en nombre considérable, bien différentes des éléments endothéliaux, habituellement observés dans les pleurésies desquamatives. Ces cellules étaient parfois groupées en amas, mais souvent isolées. Les deux gros caractères étaient le polymorphisme et un

état de dégénérescence très spéciale, se manifestant

1. Frænkel, Ueber die Diagnostik der Brusthæhlengeschwülste . (Berliner medizin Gesellschaft, séance 28 septembre 1891, in Berlin klin. Wochenschr., 189t, n° 48, p. 1152. — Semaine médicale, 1891, p. 445).

2. Dufour, De la présence de cellules vacuolaires dites néoplasiques (Arch. méd, expérim. et Anat. path., novembre 1909).

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par l'apparition de vacuoles multiples. Les vacuoles revêtent les aspects les plus divers : les unes sont petites et multiples, au sein d'éléments de formes irrégulières, à protoplasma abondant. Les autres sont plus grandes, forment des loges irrégulières, limitées par des travées protoplasmiques, encore bien reconnaissables. Ces vacuoles uniques ou subdivisées par des travées protoplasmiques à peine apparentes, très volumineuses, donnent aux cellules qu’elles remplissent entièrement l’aspect de grosses sphères transparentes, laissant à peine à la périphérie un petit fragment de protoplasme, semi-lunaire, renfermant un noyau qui proémine souvent à l’extérieur : l'aspect de la coupe est exactement celui d’une bague ornée d’un chaton.

IL a été décrit par Ehrlich sous le terme de Siege lringzellen. À côté de ces formes, on constate d’autres types cellulaires : les uns sont représentés par une masse protoplasmique très pâle, d'aspect flou, à limites indistinctes, renfermant un ou deux noyaux volumineux, arrondis ou ovales, à structure nettement réticulée.

Souvent même, les noyaux isolés constituent les seuls vestiges de ces cellules. Dans certains éléments, le protoplasme paraît intact et renferme plusieurs grands noyaux. Enfin, dans les amas, Îles cellules fusionnées sont souvent méconnaissables : les limites seconfondent en une masse plus ou moins homogène,

au sein de laquelle on distingue seulement un grand

nombre de noyaux volumineux et plusieurs vacuoles sous forme de taches claires.

En présence de ces formes cellulaires multiples, rappelant par tous leurs caractères les cellules néoplasiques décrites par les auteurs, Bard et Dufour n’hésitèrent pas à porter le diagnostic de métastases cancéreuses pleuro-pulmonaires à point de départ thyroïdien. Or, la nécropse démontra l'absence de toute lésion néoplasique de la plèvre et du poumon : il y avait lésion de pleurésie chronique, sans caractères spéciaux.

Les conclusions de Dufour sont intéressantes à rapporter, car au point de vue de la pathologie générale, son observation est superposable à notre première observation personnelle. Les résultats de la nécropse forcent d'admettre que les cellules observées ne sont pas cancéreuses. [Il semble qu'il s'agisse de simples cellules endothéliales de la plèvre, modifiées par l’état dyscrasique. € Un cancer, même lorsqu'il est doué d’une faible malignité, peut parfaitement réagir d’une manière profonde sur l’organisme tout entier et modifier les processus au niveau des séreuses. Les réactions des séreuses seraient fortement influencées par le terrain sur lequel elles se passent. » < :

Actuellement il existe, parmi les auteurs, deux courants d'opinion nettement dessinés :

Pour les uns, la formule néoplasique prend place parmi les formules cytologiquesles plus indiscutables. La présence dans le liquide pleural de cellules très

particulières, véritables éléments cancéreux, permet un diagnostic précis qui trouve sa vérification à la nécropse.

Pour les autres, cette formule est d'interprétation difficile et induit en erreur. Il n’existe aucun signe pathogénique permettant de caractériser d’une façon certaine la cellule maligne et de la distinguer sûrement de la cellule endothéliale : rien ne prouve que ces éléments dits cancéreux ne soient simplement des cellules endothéliales, plus ou moins modifiées dans leur forme et leur structure.

Tel est actuellement l’étai de la question en ce qui concerne la cytologie des épanchements pleuraux cancéreux : encore plus confuses sont les données fournies par les diverses observations recueillies sur jes résultats de la ponction lombaire dans les cas de méningite néoplasique. Aussi était-il nécessaire, pour leur compréhension, d’en faire précéder l’étude par l'exposé de nos connaissances sur Île cyto-diagnostic pleural.

Dufour (1) est un des premiers auteurs qui aient observé dans le culot de centrifugation du liquide céphalo-rachidien la présence de grands éléments cellulaires. Il s'agissait d’un homme de soixante-quatre ans admis pour une paraplégie flasque. La ponction lombaire révéla une lymphocytose abondante, quelques rares hématies et de grandes cellules que l’auteur identifia aux cellules qui peuplaient la sub-

1. Dufour, Méningite sarcomateusediffuse avec envahissement de la moelle et des racines. Cytologie positive et spéciale du liquide céphalo-rachidien (Soc. Neur. 7 janvier 1904).

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stance médullaire : la nécropse montra en effet un épaississement sarcomateux des méninges, avec pro” lifération des éléments globo-cellulaires autour des vaisseaux et des racines.

Léri et Catala (1) décrivent, à propos d'un cas d’épithélioma de la moelle, de nombreuses cellules volumineuses, à protoplasmas clairs, souvent vacuolaires, à noyaux très peu colorables, arrondis ou irréguliers, semblant parfois multiples. Parfois elles revétent l'aspect de véritables cellules géantes qui se dessinent nettement au milieu de polynueléaires, relativement abondants.

L'examen histologique pratiqué par Cornil et Letulle décèle l’existence d’un épithélioma d'origine épendymaire. Léri et Catala furent frappés de l'aspect de ces nombreuses grosses cellules rondes, peu colorables, à protoplasma souvent vacuolaire, à noyau pâle, arrondi ou irrégulier. La plupart paraissaient en dégénérescence. Les auteurs les prirent d’abord pour des cellules méningées, ensuite pour des leucocytes dégénérés. Après nécropse, ils concluent qu’il s'agissait de véritables cellules épithéliales et que leur constatation aurait dû leur faire admettre l'existence d’un épithélioma envahissant des ménages.

Lœper et Crouzon (2) rapportent l'observation d’un

1. Léri et Catola, Æpithélioma de la moelle. Le diagnostic crtologique (Revue de Neurologie, 1905, p. 768).

.2. Læper et Crouzon, Sarcome cérébral et sarcomatose du liquide céphalo-rachidien (Cliniq. méd. Hôtel-Dieu. Conférences du mercredi 1906).

homme qui présentail des signes de tumeur cérébrale (céphalée intense, vertiges, vomissements,

crises d'épilepsie jacksonienne). Il existait en outre

des symptômes de paralysie oculaire : ptosis bila-

téral, mydriase droite et léger strabisme externe.

L'examen pratiqué par M. Terrien indiquait une paralysie incomplète des deux releveurs, et de la

musculature extrinsèque dans le territoire de la troisième paire cranienne droite, une paralysie complète de la musculature interne de l'œil droit. Le fond de l'œil était normal des deux côtés. En raison de ce fait que les paralysies oculaires cadraient mal avec hypothèse d’une tumeur corticeale, les auteurs songèrent à la méningite gommeuse syphilitique et firent une ponction lombaire. Le liquide céphalorachidien s'écoula normalement, sans pression exagérée, clair et limpide comme de l’eau de roche. Après centrifugation, l’examen des préparations colorées au bleu de Unna et à l’hématéine-éosine montra quelques globules rouges et polynucléaires, et ” surtout des mononucléaires en grand nombre, ayant pour la plupart l'aspect de lymphocytes, mais de volume variable : les uns gros à peine comme des hématies, à noyaux occupant presque tout l’élément, les autres à protoplasme plus considérable et de diamètre intermédiaire aux lymphocytes et aux cellules endothéliales. | A la nécropse, on constata une masse arrondie, saignante, au niveau de la région occipitale, sar-

come d’origine pie-mérienne, sarcome dissocié

répandant autour de lui les cellules qui le constituent.

En examinant à nouveau les préparations, les auteurs reconnurent qu’il était nécessaire de distinguer deux variétés de mononucléairés.

Les uns, d'aspect lymphocytaire, ayant de 6 à 9 à noyau très dense, ne paraissant entouré d'aucune bordure protoplasmique, les autres plus volumineux et de diamètre intermédiaire aux cellules endothéliales et aux lymphocytes, ayant 10 à 12 # ; le noyau occupe les deux tiers de l’élément, au bleu de Unna: il apparaît bleu violet, non homogène, mais semé de 5 ou 6 grains chromatiques, réunis par un filament souvent apparent. Le protoplasme est bleuté par le mélange de Unna, légèrement violacé par l’hématéine-éosine ; tantôt il est intact, limité par une bordure circulaire ou polygonale ; tantôt il est légèrement effiloché, aspect qui traduit l’altération d’un certain nombre d'éléments.

Les réactions de ces mononucléaires diffèrent fortement de celles des mononucléaires du sang, des macrophages, des cellules endothéliales ; il existe également d’autres caractères différentiels nets, portant sur le mode de groupement des éléments, sur leur grande abondance, sur les réactions tinctoriales et sur l'absence d’enclaves. Aussi les auteurs concluent-ils que ces éléments considérés primitivement par eux comme de nature lymphatique sont des cellules sarcomateuses, immigrées de la tumeur.