Partie de l’encéphalopathie saturnine et qui est due pro
bablement à un spasme des vaisseaux rétiniens d’ori-
gine réflexe. La cécité diabétique est due à une névrite
rétro-bulbaire aiguë, elle survient par crises passagères
- et récidivantes. Il est donc nécessaire, chez tout malade,
de pratiquer un examen général pour ne pas risquer de
passer à côté de lune de ces étiologies (examen des
urines, du sang, au besoin du liquide céphalo-rachi-: dien).
Enfin, quelle que soit la forme de début, on pensera toujours à l’amaurose hystérique et aux simulateurs,sou: vent difficiles à dépister, soit unilatérale, ou bilatérale de degré variable, On recherchera des signes objectifs nets : (intégrité des réflexes photo-moteurs), et l'on cherchera, par tous les moyens classiques, à déceler la simulation, Celte forme revêt plus fréquemment laspect
de cécité absolue, avec conservation du réflexe photomoteur où d’une amblyopie plus ou moins prononcée, que le scotome central si caractéristique dans la névrite rétro-bulbaire. Un état psychique spécial du malade mettra souvent sur la voie du diagnostic.
On ne sera pas abusé par une mydriase médicamenteuse, voulue ou accidentelle, avec baisse de l’acuité due à une abolilion de l’accommodation dans le cas d’atropine. Il n’y a pas de scotome central net, mais plus souvent des troubles du champ visuel mal définis.
L'examen ophtalmoscopique permettra seul d’élimi-
ner de nombreux diagnostics impossibles sans lui.
Il faut d’abord reconnaître que l’on est bien devant
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une névrite rétro-bulbaire et non devant une névrite optique proprement dite.
Dans ce dernier cas, le début est en général plus progressif, l'affection étant, le plus souvent, bilatérale. Il existe des céphalées fronto-occipitales bien différentes de la douleur ou de la simple gêne rétro-oculaire de la névrite rétro-bulbaire. L'examen ophtalmoscopique permet le diagnostic. Il peut être cépendant d’interprétation délicate lorsque l’infiltration papillaire est peu prononcée. |
On pense à la névrite syphilitique et l’on pratique alors les examens spéciaux et surtout un examen complet du malade. | |
Quant à la névrite œdémateuse, elle présente des caractères bien différents. [ci les lésions ophtalmoscopiques dominent, mais n’entrainent pas de modifications précoces de l’acuité ou du champ visuel.’
Cependant nous avons vu que l’opposition entre la névrite rétro-bulbaire et la névrite avec papillite n’était pas absolue et qu’il existe tous les intermédiaires entre ces deux formes.
Il'est en général très facile d'éliminer un certain nombre d’affections dont l'allure clinique peut évoquer la névrite rétro-bulbaire mais dont les signes ophtalmoscopiques sont suffisamment caractéristiques.
Le décollement rétinien est d’un diagnostic facile.
L'obstruction de l’artère centrale de la rétine avec son début brutal, unilatéral le plus souvent, peut égarer le diagnostic. Mais ici la baisse d’acuité est trop rapide. La pupille largement dilatée ne réagit plus aux incita-
tions lumineuses. L'examen du fond d'œil entraîne le diagnostic, montrant un aspect tout à fait spécial : aspect nuageux de la papille, artères filiformes effacées ne battant plus, veines normales ou rétrécies et tache rouge maculaire.
La thrombose de-la veine centrale de la rétine, avec ses veines dilatées, sinueuses, ses artères rétrécies,
- coexistant généralement avec des lésions rétiniennes
cicatricielles (suites d’hémorragies), parfois une teinte
blanchâtre de la macula se reconnaît facilement. = Une tumeur de la macula, une chorio-rétinite, des hémorragies maculaires peuvent donner des signes identiques avec mêmes symptômes fonctionnels (amblyopie, scotome central). Seul l'examen approfondi, après dilatation (parfois l’emploi du grand ophtalmoscope) permet le diagnostic.
Quant à la stase ou à l'œdème papillaire qui accom- - pagnent souvent précocement une tumeur cérébrale;elles peuvent en permettre le diagnostic.et ne déterminent pas, pendant longtemps, d’altérations de l’acuité visuelle.
Dans les formes qui évoluent d’une façon vers l’atrophie optique, le diagnostic se pose d’une façon difrérente. C’est d’abord le diagnostic d’atrophie partielle temporale de la papille qui se pose ; plus tard, celui de l’atrophie papillaire totale.
Au début, lorsque la papille ne paraît atrophiée que dans son segment temporal, le diagnostic se pose essentiellement avec l’atrophie tabétique et avec celle du glaucome,
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De cette dernière nous parlerons peu. La persistance. du,sens des couleurs, la conservation relative de la vision, le rétrécissement nasal du champ visuel, l'examen de la tension oculaire et l’excavation papillaire visible à l’ophtalmoscope apportent la certitude du diagnoslic. , |
Le diagnostic de l’atrophie tabétique n’est pas beaucoup plus difficile : É
-Il n’y à pas de scotome central ;
Le champ visuel nasal est rétréci ;
La baisse de l’acuité visuelle évolue d’une façon parallèle à la décoloration de la papille ;
Enfin, après l'atteinte du premier œil, ceHle du second apparaît après un temps plus ou moins long.
Tous ces symtômes s’opposent à l’atrophie de la névrite rétro-bulbaire dans laquelle :
Le scotome central existe depuis le début ; Le champ visuel périphérique est normal :
L'affection demeure le plus souvent unilatérale,
Enfin, à une période plus tardive, c’est le diagnostic | des atrophies optiques offrant moins d'intérêt, mais qui est souvent difficile si le malade n’est vu que longtemps après les accidents.
Nous avons vu les caractères essentiels de la plupart des lésions dont le diagnostic peut se poser : tabès, traumatisme du nerf optique, embolie de l’artère centrale de la rétine, thrombose de la veine centrale, glau-
éome, névrites optiques, stase papillaire, elc.…, pour ne plus avoir à y insister maintenant.
Nous avons gardé dans un chapitre spécial les amblyopies toxiques, longtemps considérées comme une véritable névrite rétro-bulbaire, on les en distingue actuellement.
Cliniquement, il y a une identité symptomatique absolue, mais l’anatomie pathologique montre une différence nette des lésions observées.
En effet, nous savons que la névrile rétro-bulbaire est caractérisée par une lésion du faisceau maculaire, une dégénérescence localisée de celui-ci, portant sur la myéline et le tissu interstitiel. L'interprétation des lésions diffère suivant les conceptions. Samelsohn et quelques autres anatomo-pathologistes qui avaient fait leurs travaux sur la névrite consécutive à l’intoxication nicotinoalcoolique, en avaient fait une névrite rétro-bulbaire avec des lésions interstitielles systématisées.
Mais de nombreux travaux modernes avec Muel, Birsch-Hirschfeld ont montré que dans ces cas, les cellules ganglionnaires rétiniennes sont les premières touchées dans la région maculaire ; les cylindraxes et le tissu de soutien apparaissent lésés d’une façon secondaire ; les lésions du nerf optique sont donc secondaires et non plus primitives. Druault, dans l’intoxication quinique, trouve les mêmes lésions des cellules ganglionnaires rétiniennes.
La conception de la névrite rétro-buibaire a donc été scindée par ces recherches.
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Cliniquement d’ailleurs, malgré des symptômes identiques, le diagnostic est en général possible par un interrogaloire soigné.
Dans l’amblyopie toxique, il s’agit en général d’une affection bilatérale affectant le plus souvent une allure chronique. Tous les symptômes sont les mêmes : baisse d’acuité, scotome central (plus souvent relatif pour le blanc et absolu pour les couleurs).
Quelles sont les causes les plus fréquentes d’intoxication ?
L’amblyopie nicotino-alcoolique est bien connue. Elle est en général assez facile à diagnostiquer. L’affaiblissement visuel est progressif, souvent accentué, mais il ne ya jamais jusqu’à la cécité absolue. Il existe un scotome central relatif avec dyschromatopsie, surtout marquée pour le rouge et le vert. Lorsqu’il y a scotome absolu pour le blanc, il n’atteint que rarement les dimensions de celui de la névrite rétro-bulbaire vraie.
Il existe des formes aiguës d’amblyopie toxique qui peuvent être d’un diagnostic plus délicat. Mais le caractère bilatéral de cette affection, l'absence de douleurs, la persistance tardive d’un gros déficit de l’acuité facilitent le diagnostic. C’est le cas de certaines formes d’intoxication alcoolique ou d'intoxication quinique (mais dans ce dernier cas l’évolution est généralement fatale vers la cécité bilatérale).
Nous citerons rapidement les autres toxiques susceptibles de provoquer une amblyopie, et que l’on retrouvera généralement par l’interrogatoire du malade.
L'alcool méthylique.
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Le sulfure de carbone.
Parmi les névrites toxiques médicamenteuses, on en observe plus fréquemment au cours de l’intoxication par :
La quinine ; :
L'extrait éthéré de fougère mâle ;
Certains arsenicaux.
Mais dans ces cas on recherchera s’il n’existe pas d’autres signes d'intoxication plus ou moins évidents.
Citons enfin les amblyopies observées au cours de traitements par la thÿyroïdine et la thyroxine.
Dans toutes ces formes, un examen complet du malade s'impose. On étudiera ses urines, son sang ; on recherchera l’élat de son foie, de son cœur. On pratiquera diverses épreuves cliniques et de laboratoire (recherche de l'insuffisance hépatique, examen de la perméabilité rénale), et l’on n’oubliera jamais, en présence d’une amblyopie ou d’une névrite rétro-bulbaire, quelle qu’en soit la cause, de proscrire rigoureusement l’alcool, le tabac et tous les autres toxiques susceptibles d’altérer le nerf optique.
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ÉTIOLOGIE DES NÉVRITES RÉTRO BULBAIRES
Le syndrome des névrites rétro-bulbaires isolé, il nous faut distinguer les différentes variétés éliologiques qui ne rentrent pas dans le cadre de celte étude.
Au cours d'infections aiguës confirmées, une névrite rétro-bulbaire peut apparaître comme une véritable complication. Elle survient généralement pendant la convalescence, atteignant les deux yeux et laissant souvent à la suite une diminution de vision persistante.
Bien étudiée par Antonelli dans son rapport au Congrès de Madrid (1903), elle peut survenir au cours de l’érysipèle, des oreillons, de la typhoïde, de la pnéumonie, du paludisme. On l’a signalée âu cours des exanthèmes aigus : scarlatine, rougeole, variole, varicèle et dans la diphtérie. Mais dans ces derniers cas, on pourrait invoquer le rôle du catarrhe nasal et rattacher ces formes à l’étiologie qui nous intéresse.
Ces types de névrile rétro-bulbaires sont d’ailleurs exceplionnellement observés el nous n’y insisterons pas davantage.
La névrite rétro-bulbaire infectieuse, avec son début aigu, unilatéral, évoluant rapidement vers la guérison, comprend dans son cadre des formes très diverses,
