PLEXUS CERVICAL PROFOND

(Plexus cervicalis profondus.)

((Prancues XL et XLI.)

Préparation de la planche XL. — Ficure 4. — Disséquer avec soin le muscle sterno-mastoidien, doubler de précaution au niveau de la partie moyenne de son bord postérieur, point d’émergence du plexus cervical superficiel. Détacher complétement ce muscle, ainsi que les branches superficielles au niveau de leur réflexion. Faire la coupe du pharynx, c’est-à-dire détacher le pharynx des muscles prévertébraux, et couper la base du crane par deux traits de scie obliquement dirigés de l’apophyse basilaire derrière l’apophyse mastoide; ou ce qui vaut mieux, faire cette section suivant la même direction avec une lame de sabre et un marteau. Cela fait, ouvrir le canal de l'artère

vertébrale, enlever même une portion de l'artère, afin de poursuivre les anastomoses des nerfs cervicaux avec la portion cervicale du grand sympathique, Vhypoglosse et le pneumogastrique. Poursuivez les nerfs cervicaux et disséquez-les surtout avec attention au niveau du trou de conjugaison.

Ficure 2. — Disséquer et détacher le sterno-mastoidien, d’après les préceptes indiqués dans la figure 1. Enlever avec précaution l’aponévrose, le tissu cellulaire et les nombreux ganglions de cette région, afin de mettre à nu le plexus cervical profond, et ses anastomoses avec les nerfs hypoglosse, pneumogastrique, spinal, la portion cervicale du grand sympathique et le plexus brachial. Pour mieux voir la première paire, enlevez une portion triangulaire de la partie latérale du crâne comprise entre deux lignes, dont l’une se dirige obliquement de l’apophyse mastoide vers le trou ovale, l’autre d'avant en arrière de l’apophyse orbitaire externe vers le même trou ovale.

Préparation de la planche XLE. — Nerf phrénique. — Disséquez les portions cervicales des deux nerfs phréniques de la manière indiquée pour le plexus cervical profond. Mettez à nu leurs portions thoraciques et abdominales par l’ablation du sternum, au moyen de deux sections faites sur les cartilages costaux. Vous verrez alors les deux nerfs accolés au péricarde par les plèvres. Poursuivez-les jusqu’au diaphragme, et cherchez vers la face inférieure de ce muscle les branches, qui, après l'avoir traversé, vont s’anastomoser avec le plexus solaire.

A. — Branches antérieures.

1° Branches descendantes. — Elles sont au nombre de deux à quatre ; ordinairement elles viennent des deuxième et troisième paires cervicales ; quelquefois elles viennent aussi de la quatrième. Jai vu plusieurs fois un filet nerveux fourni par la première cervicale et le ganglion cervical supérieur. Toutes ces branches se dirigent en bas . et en dedans, en dehors de la veine jugulaire interne, et s’anastomosent les unes avec les autres pour constituer un tronc plus volumineux (voy. pl. 40, 7, 12 et 18, fig. 2). Celui-ci descend en avant et en dedans entre le sterno-mastoïdien et la veine jugulaire interne, quelquefois entre cette veine et l'artère carotide primitive, se réfléchit en haut au niveau du tendon de l’omoplat-hyoidien et s’anastomose en arcade vers la branche descendante de lhypoglosse (voy. 25, fig. 2).

Anse hypoglosso-cervicale: — Cette anse, plexiforme, à concavité supérieure, donne naissance, par sa convexité, à des rameaux destinés à tous les muscles de la région sous-hyoïdienne, moins le thyrozhyoidien, savoir : l’omoplat-hyoidien, le sterno-hyoidien, le sterno-thyroidien. L’omoplat-hyoidien reçoit deux rameaux, l’un ascendant pour son ventre supérieur, l’autre descendant pour son ventre inférieur. Les rameaux du sterno-hyoïdien et du sterno-thyroïdien longent ces muscles jusqu’à leur insertion inférieure. On voit très-souvent l’anse ner-

PLEXUS CERVICAL PROFOND. 255 veuse s’anastomoser avec le nerf phrénique, malgré l’assertion contraire de M. Longet et de quelques autres anatomistes.

2° Branches anastomotiques avec U hypoglosse, le pneumogastrique et le ganglion cervical supérieur (voy. pl. 40, 3, 4, 5, 6, fig. 2). — Nous avons déjà signalé plus haut deux ou trois de ces branches qui se dirigent, de l’anse nerveuse formée par les deux premières paires, les unes vers l’origine, les autres vers la terminaison de l’hypoglosse, et forment entre elles une espèce de plexus d’où partent quelques filets pour le pneumogastrique. Quant aux anastomoses avec le ganglion cervical supérieur, elles se font a l’aide de grosses branches grisatres, dont ie nombre est variable, et qui vont, les unes du ganglion vers l’anse nerveuse des deux premières paires; les autres de l’extrémité inférieure du ganglion ou de son cordon de communication vers les branches antérieures de la troisième et de la quatrième paire.

3° Branches musculaires. — De la convexité de l’anse nerveuse des deux premières paires et de la troisième, on voit naître de petits rameaux quis enfoncent profondément derrière les muscles grand et petit droits antérieurs de la téte dans lesquels ils se perdent.

B. — Branches moyennes.

Nerf phrénique ou diaphragmatique (voy. pl. 40, 18, fig. 2, et pl. 41). — Ge nerf est ordinairement formé par trois racines qui lui viennent des troisième, quatrième et cinquième paires cervicales (voy. 19, fig. 2). Assez souvent il reçoit une quatrième racine de la seconde paire, plus rarement de la première et du ganglion cervical supérieur. Quelquefois la sixième cervicale lui donne un petit filet ; nous avons déjà vu qu’il communique fréquemment avec la branche descendante de l’hypoglosse.

Devenu plus volumineux par l’admission successive de toutes ces racines, le phrénique se dirige obliquement en bas et en avant, en contournant en demi-spirale le scalène antérieur, se place en arrière de la veine jugulaire interne, de l'artère carotide primitive, du pneumogastrique et du grand sympathique, et franchit l'ouverture supérieure de la cavité thoracique entre la veine et l'artère sous-clävière, Dans le thorax, il s'accole au péricarde, contre lequel il est maintenu par la plèvre du médiastin antérieur, et arrive au diaphragme, dans lequel il se perd, j

Différence entre les deux nerfs phréniques. — Les deux nerfs phréniques diffèrent l’un de l’autre par la longueur, la situation et

les rapports. Le gauche contourne la pointe du cœur avant d’arriver au diaphragme, et, pour cette raison, surpasse en longueur le droit, qui longe la base du cœur et gagne le diaphragme, dont la voussure est plus haute de ce côté qu’à gauche, à cause de la saillie du foie. Le phrénique gauche est situé sur un plan plus antérieur que le droit ; il accompagne le tronc veineux brachio-céphalique gauche, tandis que le droit longe la veine cave supérieure. Ces deux nerfs offrent des différences de volume à peine sensibles.

A la région cervicale, le nerf phrénique donne des branches anastomotiques arciformes au grand sympathique ; il communique par des anastomoses transversales, soit avec le cordon de communication des ganglions cervicaux supérieur et moyen, soit avec le ganglion cervical moyen lui-même. Avant de pénétrer dans le thorax, il recoit du ganglion cervical inférieur un gros filet, que j'ai souvent rencontré dans mes dissections, et que M. Cruveilhier dit n'avoir jamais vu.

Dans le thorax, il s’anastomose avec des filets du sous-clavier. J'ai vu plusieurs fois le nerf phrénique donner quelques filets très-grêles au péricarde. Sur le diaphragme, les deux phréniques se divisent en un grand nombre de filets divergents qui se perdent les uns entre le muscle et la plèvre; les autres traversent les fibres musculaires et se répandent entre le diaphragme et le péritoine ; ces derniers et surtout ceux du côté droit, S'anastomosent avec quelques branches émanées du plexus solaire, qui enlacent les artères diaphragmatiques inférieures. Il n’est pas rare de voir ces deux nerfs s’anastomoser transversalement au devant des piliers du diaphragme.