B. — BRANCHES TERMINALES DU PLEXUS LOMBAIRE

1° Nerf crural.

(Praxcmes LY et LVI.)

Préparation. — Nerfs crural, obturateur et lombo-sacré. — 1° Après avoir partagé transversalement le sujet en deux moitiés, au niveau du disque de la premiére vertébre lombaire, détachez du bassin le péritoine, le tissu cellulaire graisseux et les vaisseaux; renversez sur le côté ou enlevez complétement les organes qui sont contenus dans le bassin, et divisez-le verticalement, dans le sens antéro-postérieur, en deux parties égales, en sciant en arrière et sur le milieu les vertèbres lombaires et la colonne sacro-coccygienne, en sciant ou en coupant avec une forte lame de couteau la symphyse pubienne, en avant. Cela fait, découvrez les nerfs crural, obturateur et lombo-sacré, par Vablation du psoas, comme nous l'avons dit plus haut.

2° Disséquez le nerf crural depuis son origine jusqu’à l’arcade fémorale, coupez celle-ci, mais préparez auparavant les branches collatérales du plexus lombaire, qui, marchant parallèlement ou perpendiculairement à l’arcade, seraient infailliblement coupées en même temps qu’elle. Au- dessous de l’arcade, le nerf crural se divisant en faisceau superficiel (nerf musculo-cutané, nerf de la gaine des vaisseaux fémoraux) et en faisceau profond (nerf museulaire, nerf saphène), vous découvrirez d’abord le faisceau superficiel.

Pour le préparer, enlevez dans l’espace triangulaire (triangle de Scarpa) de la partie supérieure et antérieure de la cuisse, la peau, le fascia superficialis, les ganglions et les vaisseaux lymphatiques superficiels de l’aine, et conservez la veine saphène interne ; enlevez aussi la partie criblée de l’aponévrose fémorale (fascia cribriformis), derrière laquelle vous trouverez le nerf crural et les vaisseaux fémoraux disposés de manière que l'artère est au milieu, la veine en dedans et le nerf en dehors. Poursuivez les nerfs cutanés depuis leur origine jusqu'au couturier, qu'ils traversent pour la plupart, ensuite depuis ce muscle jusqu'à l’aponévrose, qu'ils perforent également, et sur laquelle vous les laisserez accolés en rapport avec la veine saphène interne.

Le faisceau profond du nerf crural sera mis à découvert, soit en coupant le faisceau superficiel, soit en érignant en dehors le couturier, ainsi que les nerfs qui le perforent ou qui lui sont accolés. Cela fait, on.dissèque les muscles de la région antérieure de la cuisse, et on les écarte simplement les uns des autres sans les inciser ; on enlève le tissu adipeux, les ganglions lymphatiques profonds et les nombreuses ramifications vasculaires, en ne conservant que l’artère et la veine fémorale ; de cette manière, on peut poursuivre les branches musculaires à la face profonde des muscles légèrement renversés. Le nerf saphène peut être facilement suivi à la cuisse, le long de l'artère fémorale, qu’ii croise légèrement au niveau de la gaine fibreuse fournie par les muscles vaste interne et troisième adducteur ; mais il faut éviter de couper son anastomose avec un filet du nerf obturateur, et la branche de l'accessoire qui l’accompagne. On redoublera de précaution sur la partie inférieure et interne de la cuisse, où le saphène est placé entre le couturier et le tendon du droit interne ;

là, en effet, il offre plusieurs anastomoses, et fournit le rameau perforant inférieur. Le long de la jambe et de la face dorsale du pied, le nerf saphène devient sous-cutané; on le trouvera par l’ablation de la peau, et on le laissera accolé à l’aponévrose, en rapport avec la veine saphène interne.

3° La dissection du nerf obturateur ne présente pas de difficultés, il suffit d'enlever le psoas et les vaisseaux iliaques, derrière lesquels il est placé, en longeant le détroit supérieur du petit bassin ; à la cuisse, il faut préparer les muscles de la région interne, Jes écarter les uns des autres après avoir échancré le muscle pectiné ou Vavoir détaché de son insertion supérieure, et suivre les divisions de l’obturateur dans les muscles, ainsi que son anastomose avec le saphène.

3ranche terminale la plus externe du plexus, le nerf crural naît des deuxième, troisième et quatrième paires lombaires par trois racines, subjacentes à autant de racines du nerf obturateur. Le tronc volumineux qui en résulte se porte obliquement en bas et en dehors dans l'épaisseur du psoas, s'en dégage bientôt pour se placer dans la gouttière formée par ce muscle et l'iliaque, et sort de l'abdomen avec ces muscles, en passant derrière l’arcade crurale, au niveau de son tiers externe. Là il change un peu de direction, forme une légère courbure à concavité interne, puis s élargit, s’aplatit et se divise en un grand nombre de rameaux.

Rapports. — Les racines du nerf crural sont logées dans l'épaisseur du psoas, le tronc est placé entre le bord externe de ce muscle et Viliaque, derrière le fascia iliaca ; il est séparé de l'artère par le psoas. A son passage derrière l’arcade fémorale, il est contenu dans la gaine des muscles précédents, gaîne distincte de celle des vaisseaux fémoraux, en dehors de laquelle il est situé.

Dans l'intérieur du bassin le nerf crural donne au psoas iliaque un grand nombre de rameaux collatéraux, qui affectent une disposition plexiforme avant leur épanouissement.

Branches terminales. — Le nerf crural se divise un peu au-dessous de l’arcade crurale en un grand nombre de branches, qui sont disposées en deux faisceaux, Yun superficiel, Vautre profond.