RÉSUMÉ DU PLEXUS LOMBAIRE

Formé par la réunion des branches antérieures des trois premiers nerfs lombaires et par la moitié de la branche antérieure du quatrième , le plexus lombaire est situé dans l’épaisseur du muscle psoas, où il fournit sept branches, quatre collatérales et trois terminales. Des quatre branches collatérales, une seule, la fémorale cutanée externe , est entièrement sensitive et se distribue à la peau de la région externe de la cuisse ; les trois autres, la grande et la petite abdomino-scrotale , et la génito-crurale sont mixtes, et se ramifient dans la peau et les muscles de la partie inférieure de la paroi antérieure de l’abdomen, au scrotum chez l’homme, au pénis et aux grandes lèvres chez la femme, à la peau de la partie supérieure et interne de la cuisse, et assez souvent à celle de la partie externe et postérieure de -la fesse. Des trois branches terminales, le nerf lombo-sacré établit la communication entre les plexus lombaire et sacré, et peut être considéré comme une dépendance du dernier plexus; le crural et Y obturateur sont des nerfs musculo-cutanés, par conséquent mixtes; ils sont destinés au psoas iliaque, à l’obturateur externe, à tous les muscles^des régions antérieure, externe et interne de la cuisse, et à la peau des régions antérieure et interne de la cuisse, et interne de la jambe et du pied.

Le nerf crural fournit, immédiatement après la condensation de ses trois racines, plusieurs rameaux plexiformes au muscle psoas iliaque. Parvenu dans le pli de l’aine, après avoir passé derrière le tiers externe de l’arcade fémorale et séparé des vaisseaux fémoraux par le psoas, il se divise en deux faisceaux superposés, l’un superficiel, l’autre profond.

Le faisceau superficiel se partage aussitôt en deux groupes de nerfs juxtaposés, dont l’un, plus rapproché des vaisseaux, se compose des nerfs de la gaine des vaisseaux fémoraux, et dont l’autre, plus éloigné, est formé par le nerf musculo- cutané. 1° Nerfs de la gaine des vaisseaux. Ils sont multiples et se ramifient dans la gaine, dans la peau de la partie interne de la cuisse, dans les deux premiers adducteurs superficiels et dans la partie antérieure de l’articulation coxo-fémorale. T Nerf musculo-cutané. 11 fournit des branches musculaires qui se perdent dans le couturier , et des branches cutanées, dont deux, la perforante supérieure et la perforante moyenne , ne font que traverser le couturier pour se ramifier dans la peau de la partie antérieure de la cuisse; dont la troisième, Y accessoire, offre deux rameaux satellites, l’un de l’artère fémorale, l’autre de la portion fémorale de la veine saphène interne, qui s’épanouissent dans la peau de la partie interne de la cuisse et du genou.

Le faisceau profond offre aussi deux groupes : le premier, plus rapproché de l’artère fémorale, suit le nerf saphène interne; le second, situé en dehors du précédent, est composé des nerfs musculaires du triceps crural. Les particularités les plus importantes du nerf saphène sont: 1° sa longueur qui est celle de la cuisse, de la jambe et du pied ; 2° les rapports qu’il affecte successivement avec l’artère fémorale, en dehors de laquelle il est placé supérieurement, et qu’il croise vers la partie moyenne en passant au-devant d’elle ; à la jambe et au pied, il marche parallèlement à la veine saphène interne ; 3° sa branche réfléchie rotulienne , qui perfore la partie inférieure du couturier. Ainsi donc il y a trois rameaux perforants du couturier qu’on peut distinguer en supérieur, moyen et inférieur; les deux premiers sont fournis par les branches cutanées du nerf musculo-cutané, la troisième émane du nerf saphène.

Le nerf obturateur, émané également des branches antérieures des second, troisième et quatrième nerfs lombaires, par trois racines superposées à celles du nerf crural, sort du bassin par la gouttière du trou sous-pubien, et se divise, après avoir donné quelques rameaux collatéraux au muscle obturateur externe, en quatre branches terminales, qui sont destinées au droit interne, à tous les adducteurs moins le pectiné, à la peau de la partie interne de la cuisse et à l’articulation du genou ; il s’anastomose aussi avec le saphène et son accessoire.

Préparé par Ludovic

Jmp Lemeraer àP&ris

Dessiné d'après naiure par L évSdlI é .

ET DES ORGANES DES SENS DE L’HOMME

Elle a pour objet principal de montrer les branches terminales du plexus lombaire (nerf crural, obturateur et lombo-sacré). Le plexus sacré n’est représenté ici qu’accessoirement et comme rapport.

Préparation des nerfs crural , obturateur et lombo-sacré (planches 55 et 56). — 1° Après avoir partagé transversalement le sujet en deux moitiés, au niveau de la première vertèbre lombaire, détachez du bassin le péritoine, le tissu cellulaire graisseux et les vaisseaux; renversez sur le côté ou enlevez complètement les organes qui sont contenus dans le bassin, et divisez-le verticalement, dans le sens antéro-postérieur, en deux parties égales, en sciant en arrière les vertèbres lombaires et la colonne sacro-coccygienne , en sciant ou en coupant avec une forte lame de couteau la symphyse pubienne, en avant. Cela fait, découvrez les nerfs crural, obturateur et lombo-sacré, par l’ablation du psoas, comme nous l’avons dit plus liant.

2" Disséquez le nerf crural depuis son origine jusqu’à l’arcade fémorale, coupez celle-ci, mais préparez auparavant les branches collatérales du plexus lombaire, qui, marchant parallèlement ou perpendiculairement à l’arcade, seraient infailliblement coupées en même temps qu’elle. Au-dessous de l’arcade, le nerf crural se divisant en faisceau superficiel (nerf musculo-culané, nerf de la gaine des vaisseaux fémoraux) et en faisceau profond (nerf musculaire, nerf saphène), vous découvrirez d’abord le faisceau superficiel.

Pour le préparer, enlevez dans l’espace triangulaire (triangle de Scarpa) de la partie supérieure et antérieure de la cuisse, la peau, le fascia super ficialis, les ganglions et les vaisseaux lymphatiques superficiels de l’aine, et conservez la veine saphène interne ; enlevez aussi la partie criblée de l’aponévrose fémorale ( fascia cribrif or mis), derrière laquelle vous trouverez le nerf crural et les vaisseaux fémoraux disposés de manière que l’artère est au milieu, la veine en dedans et le nerf en dehors. Poursuivez les nerfs cutanés depuis leur origine jusqu’au couturier, qu’ils traversent pour la plupart, depuis ce muscle jmqu’à l’aponévrose, qu’ils perforent egalement, et sur laquelle vous les laisserez couchés en rapport avec la veine saphène interne.

Le faisceau profond du nerf crural sera mis à découvert, soit en coupant le faisceau superficiel, soit en érignant en dehors le couturier, ainsi que les nerfs qui le perforent ou qui lui sont accolés. Cela fait, on dissèque les muscles de la région antérieure de la cuisse, et on les écarte simplement les uns des autres sans les inciser ; on enlève le tissu adipeux, les ganglions lymphatiques profonds et les nombreuses ramifications vasculaires, en ne conservant que l’artère et la veine fémorale ; de celte manière, on peut poursuivre les branches musculaires à la face profonde des muscles légèrement renversés. Le nerf saphène peut être facilement suivi à la cuisse, le long de l’artère fémorale, qu’il croise légèrement au niveau de la gaine fibreuse fournie par les muscles vaste interne et troisième adducteur ; mais il faut éviter de couper son anastomose avec un filet du nerf obturateur, et la branche de l'accessoire qui l’accompagne. On redoublera de précaution sur la partie inférieure et interne de la cuisse, où le saphène est placé entre le couturier et le tendon du droit interne ; là, en effet, il offre plusieurs anastomoses, et fournit le rameau perforant inférieur. Le long de la jambe et de la face dorsale du pied, le nerf saphène devient sous-cutané ; on le trouvera par l’ablation de la peau, et on le laissera accolé à l’aponévrose, en rapport avec la veine saphène interne.

3" La dissection du nerf obturateur ne présente pas de difficultés, il suffit d’enlever le psoas et les vaisseaux iliaques, derrière lesquels il est placé, près du détroit supérieur du petit bassin ; à la cuisse, il faut préparer les muscles de la région interne, les écarter les uns des autres après avoir échancré le muscle pectiné ou l’avoir détaché de son insertion supérieure, et suivre les divisions de l’obturateur dans les muscles, ainsi que son anastomose avec le saphène.

Faisceau superficiel du nerf crural, depuis l’arcade fémorale jusqu’à sa terminaison.

ANATOMIE DÜ SYSTÈME NERVEUX

Explication de la figure 1.

Parties accessoires — a. Aponévrose fémorale écliancrée supérieurement. — b. Muscle couturier en partie découvert, en partie caclié par l’aponévrose. — c. Arcade fémorale.

Système vaseaiaâre. — A. Veine saphène interne se jetant dans B, veine fémorale, et recevant C, la veine sous-cutanée abdominale. — D. Artère fémorale.

Système nerveux. — 1, 1, 1. Premier nerf perforant qui traverse la partie supérieure du couturier, et, un peu au-dessous, l’aponévrose fémorale; il s’anastomose avec, 2, 2, le nerf fémoral cutané externe, qui lui est parallèle. — 3, 3, 3. Deuxième perforant traversant la partie moyenne du couturier, et, plus bas, l’aponévrose; il donne, h, un filet au muscle couturier. — 5. Branche cutanée accessoire du nerf saphène externe; elle se divise en deux rameaux : l’un, 6, 6, rameau satellite de la portion fémorale de la veine saphène interne ; l’autre, 7, rameau satellite de l’artère fémorale. — 8, 8. Nerf de la gaine des vaisseaux fémoraux. — 9. Rameau antérieur ou réfléchi du nerf saphène. — 10. Son rameau direct.

Elle montre les nerfs crural, obturateur et lombo-sacré, depuis leur origine jusqu’à leur terminaison. Le faisceau superficiel du nerf crural est en partie coupé.

de Isa flig’aaee 2.

Parties accessoires. — a. Muscle iliaque. — b. Portion du psoas. — c, c. Couturier. — d. Droit antérieur érigné. — e. Vaste externe. — f. Vaste interne. — g. Pectine ou premier adducteur superficiel, échancré. — h. Deuxième adducteur superficiel dont on a enlevé la portion médiane. — i. Premier adducteur profond. — j. Deuxième adducteur profond ou grand adducteur. — k. Muscle droit interne échancré. — l. Muscle obturateur externe. — m. Artère crurale.

Système iiervesax. — 1. Nerf crural naissant par trois racines. — 2 et 3. Branches qu’il fournit au psoas et à l’iliaque. — h- Faisceau superficiel du nerf crural, coupé en partie. — 5. Nerf du muscle pectiné. — C. Nerf du deuxième adducteur superficiel. — 7. Nerf de la gaine des vaisseaux fémoraux, formant une anse autour de l’artère. — 8. Rameau satellite de l’artère fémorale, fourni par l’accessoire. — 9. Nerf du droit antérieur. — 10. Nerf du vaste externe. — 11, 11. Nerfs du vaste interne. — 12. Nerf saphène traversant le canal fibreux formé par le troisième adducteur et le vaste interne. Il se divise en deux rameaux: l’un, 13, rameau perforant inférieur (du couturier) réfléchi ou rotulien ; l’autre, l/i, rameau direct. — 15. Nerf obturateur formé par trois racines, placées au-devant de celles du nerf crural. Ce nerf traverse la gouttière du trou sous-pubien, au sortir de laquelle il se divise en quatre rameaux. — 16. Rameau du deuxième adducteur superficiel. — 17. Rameau du premier adducteur profond. — 18. Rameau du droit interne s’anastomosant avec le nerf saphène et son accessoire. — 19. Rameau du deuxième adducteur profond ou grand adducteur. — 20. Nerf lombo-sacré. — 21. Plexus sacré. — 22. Chaîne ganglionnaire lombo-sacrée, s’anastomosant avec les plexus lombaire et sacré. — ■ 23. Nerf fémoral cutané externe.

Dessiné d'après nature par Léveillé

ïréparépar Ludovic

Imn Lemercier â Paris.

ET DES ORGANES DES SENS DE L’HOMME

PliANCHlB S6.

Nerf obturateur et divisions du nerf crural.

FIGURE i.

Elle a pour but de montrer à la fois, les faisceaux superficiel et profond du nerf crural, le nerf obturateur et le plexus sacré.

F.xiilicatioii «Se Sa figure 1.

S’artics accessoires. — a. Muscle psoas iliaque. — b. Muscle obturateur interne. — c. Couturier érigné en avant — d. Droit antérieur tle la cuisse. — e. Vaste interne. — f. Pectiné. — g. Moyen adducteur ou deuxième adducteur superficiel. — h. Premier adducteur profond. — i. Second adducteur profond ou grand adducteur. — j. Droit interne. — k. Artère fémorale.

Système nerveux. — 1. Faisceau superficiel du nerf crural donnant : 2, nerf du pectiné; 3, nerf du second adducteur superficiel ; h, nerf de la gaine des vaisseaux fémoraux; 5, premier perforant qui s’anastomose avec, 6, le fémoral cutané externe ; 7, deuxième perforant ou perforant moyen, et, 8, nerf accessoire. Ce dernier fournit : 9, le rameau satellite de la veine saphène, et, 10, le rameau satellite de l’artère fémorale. — 11. Anas omose de ce rameau avec une branche cutanée du nerf obturateur. — 12. Faisceau profond du nerf crural, qui donne 13, les rameaux musculaires du triceps crural, et, l/i, le nerf saphène interne. — 15. Anastomose du saphène avec l’obturateur. — 16. Perforant inférieur ou rameau réfléchi rotulien du nerf saphène. — 17. Anastomose de ce rameau avec l’accessoire. — 18. Rameau direct du saphène (satellite de la veine saphène interne). — 19. Ses anastomoses avec l’obturateur et l’accessoire. — 20. Nerf obturateur pénétrant dans la gouttière du trou sous-pubien, au-dessous de laquelle il se divise en deux faisceaux: l’un, 21, superficiel; l’autre, 22, profond,séparés l’un de l’autre par le muscle premier adducteur profond. — 23, Nerf lombo-sacré qui se jette dans, 2Z|, le plexus sacré. — 25. Nerf fessier supérieur sortant du bassin par la partie la plus élevée du grand trou sacro-sciatique. — 26. Nerf du muscle obturateur interne, qui contourne le petit ligament sacro-sciatique. — 27. Nerf honteux interne. — 28. Son rameau supérieur, pénien ou clitoridien. — 29. Son rameau périnéal.

Portion jambière du nerf saphène interne, appliquée sur l’aponévrose et en rapport avec la veine saphène interne.

Explication «le la figure 2.

Système nerveux. — 1. Branche réfléchie rotulienne du nerf saphène interne; elle perce l’aponévrose au niveau du condyle interne du fémur et se perd à la peau du genou. — 2. Rameau direct du nerf saphène, longeant la veine, et se divisant, après avoir fourni des ramifications à la peau des régions antérieure et postérieure de la cuisse, en deux rameaux : l’un, 3, rameau postérieur, qui s’épanouit sur la malléole interne et arrive jusqu’à la plante du pied ; l’autre, Zi, rameau antérieur, qui se distribue à l’articulation libio-tarsienne et à la peau qui revêt le côté interne du tarse. — 5. Rameau calcanien du nerf tibial postérieur. — 6. Ramuscules du nerf musculo-cutané péronien.

ANATOMIE DU SYSTÈME NERVEUX

PLANCHES 57, 58 et 59.