DELA R U K

5, rue des Grands-Augustins, 5

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L'étude des Névroses et des Psycho-Névroses a été l'objet, ces dernières années, tant en France qu'à V Etranger , de nombreux et importants travaux. J'ai tenu à marquer le point précis où nous sommes parvenus, à V heure actuelle, sur le terrain clinique, le seul qui n'expose pas à des mécomptes^, parce qu'il est le seul solide et qu'il est indépendant de tout esprit de système, de toutes conceptions à priori.

Je réunis ici en une petite brochure quelques leçons déjà parues dans divers recueils. Dans ma pensée, elles doivent servir , en quelque sorte , de préface à un volume que je compte publier sur ce sujet, en collaboration avec mon ami et ancien disciple le D^ Arnaud, (de Vanves), dont la compétence toute spéciale a déjà sing-ulierement facilité ma tâche.

Prof. RayxMond.

Juillet 1907.

ET

Messieurs, X / .

La question des névroses, dont le domaine est intermédiaire entre celui de la Neurologie pure et celui de la Psychiatrie proprement dite, offre un vif intérêt. Au point de vue nosologique, elle soulève d'importants problèmes, les limites du groupe qui constitue ces états morbides et celles de chaque espèce qui le compose étant variables et difficiles à préciser. Au point de vue de la médecine pratique, elle ne mérite pas moins de fixer l'attention. Les névroses sont extrêmement fréquentes, leurs manifestations sont souvent trompeuses, et leur traitement, presque toujours long et difficile, ne peut être efficace que si le médecin traitant possède, avec des connaissances sérieuses, du tact, de la finesse, un certain doigté enffii, nécessaire pour le mettre en mesure d'agir utilement sur les malades.

Un dernier motif qui m'a incité à entreprendre la critique de cette question des névroses, est que ces maladies sont à la mode, qu'on a publié à leur sujet, depuis quelques années, de nombreux travaux, d'ailleurs de valeur inégale. Il m'a donc paru opportun d'intervenir dans le débat pour indiquer, le plus nettement possible, ce qui me paraît acquis et ce qui

(1) L'EncépIiale, n» 1, janvier 1907.

reste discutable , ce qui me semble erroné et ce que je considère comme la vérité clinique, la seule, en définitive, qui soit durable, parce qu'elle est fondée sur des réalités indépendantes des systèmes, lesquels sont toujours artificiels.

Dans cette première étude, j'exposerai ma conception des névroses en général, de façon à bien faire comprendre, dès le début, la complexité du sujet et à mettre en relief les différents problèmes qu'il soulève.

Sous ce nom générique de névroses, on est convenu de désigner certaines affections du système nerveux sans lésions organiques appréciables par nos procédés actuels d'investigation. Cest l'Ecossais Cullen qui a, le premier, en 1776, employé le mot « névrose », qu'il substituait aux expressions « m dadies nerveuses, vapeurs, affections vaporeuses ))^ usitées avant lui. A l'absence dé lésions connues, Cullen ajoutait, pour caractériser les névroses, l'absence de fièvre D'autres auteurs ont fait intervenir encore, dans la définition de ces états morbides, la variabilité des symptômes et la longue durée de la maladie. Mais on n'a pas tardé à se rendre compte que ces précisions n'étaient pas toujours en conformité avec les faits, qu'elles compliquaient et embarrassaient une question qui déjà, par sa nature même, manque suffisamment de netteté, et l'on s'en tient ordinairement aujourd'hui à la définition très générale que je viens de donner^ laquelle indique le caractère nécessaire et suffisant de la névrose, à savoir l'absence de lésions organiques.

C'est parce qu'on ne connaît pas de lésions à ces maladies qu'on les appelle encore dynamiques ou fonctionnelles, par opposition aux maladies nerveuses organiques , dont lés lésions sont connues et décrites.

Je dois si^nale^ tout de suite le danger qu'il y aurait à attribuer un sens absolu à ces diverses appellations. Les

névroses sont des maladies sans lésions connues, ce qui ne veut pas dire maladies sans lésions. Personne, je crois, à l'heure présente, ne songe à admettre la possibilité de troubles morbides complètement indépendants de toute modification org-anique. Un tel langage nous semblerait inintelligible, puisqu'il se ramènerait à cette affirmation qu'il peut exister des effets sans cause. Des altérations organiques, aujourd'hui encore insoupçonnées, nous apparaissent donc comme nécessaires dans les névroses, aussi bien que dans les affections nerveuses dites organiques. Les névroses sont des maladies à lésions ignorées plutôt que des maladies sans lésions.

Mais il est certain, au moins pour la plupart d'entre elles, que ces altérations diffèrent notablement des lésions anatomiques aujourd'hui connues et qui toutes (inflammatoires ou dégénératives) se ramènent à des destructions de tissus.

Elles peuvent être d'ordre chimique, intéressant les humeurs ou les éléments anatomiques , et plus ou moins analogues à certaines modifications que l'on commence à entrevoir (état trouble des cellules, différences de fixation des Tuatières colorantes, etc.). Elles peuvent être simplement physiques. Il se produirait alors, dans l'organisme, quelque chose de comparable à ce qui se passe dans un barreau de fer doux aimanté : dans ce nouvel état, on ne connaît rien, absolument rien, qui distingue le barreau de fer de ce qu'il était avant l'aimantation, si ce n'est ses propriétés physiques toutes nouvelles.

Ce point de vue nous conduit à une conception plus large et plus compréhensive de la lésion organique. A l'idée de déformation ou de destruction des éléments figurés de nos tissus, à ridée de lésion structurale, il est devenu nécessaire de joindre l'idée de modification biochimique ou simplement physique, si nous voulolis être en état de concevoir, dans les diverses maladies, mais surtout dans les maladies du système nerveux, l'apparition de certains symptômes.

Quoi qu il en soit de ce point de vue théorique, la clinique,

à laquelle, en définitive, il faut toujours revenir, nous permet d'entrevoir qaelques-uns des caractères de ces lésions hypothétiques des névroses.

Elles sont moins graves^ tout d'abord, que les lésions anatomiques actuellement connues ; elles compromettent d'une façon moins complète le fonctionnement des organes. En effets les symptômes qu'elles commandent ne consistent pas en une abolition ou en un affaiblissement permanent et définitif des fonctions ; ce sont des perturbations plus ou moins sérieuses, un affaiblissement d'intensité et de durée variables, mais à peu près toujours transitoires. Il semble parfois que certains symptômes aient, dans les névroses, toute la gravité des symptômes analogues qui sont liés aux maladies organiques ; ce peut être le cas de certaines paralysies hystériques, par exemple, qui apparaissent aussi complètes que les paralysies par lésion cérébrale ou médullaire. Mais, dans les cas de ce genre, on peut, en recourant à l'hypnose, à la persuasion, ou même à la simple distraction, faire réapparaître les mouvements et démontrer ainsi que la paralysie n'est pas sous la dépendance d'une lésion irrémédiable.

Les lésions des névroses sont ensuite moins fixes, car un des caractères les mieux connus de leurs symptômes est précisément leur grande çariabilité. Suivant les dispositions intérieures des malades, suivant les circonstances extérieures qui viennent les influencer, ces symptômes se modifient. profondément dans leur aspect et dans leur intensité ; sous l'influence d'une émotion, d'un effort de volonté, ils peuvent même disparaître momentanément. Dans l'hystérie, type de la névrose par excellence, le médecin agit en quelque sorte à son gré sur les symptômes, pour les modifier, les faire disparaître et réapparaître brusquement, etc.

Enfin, ces altérations sont moins tenaces que les lésions organiques proprement dites ; elles peuvent disparaître, tandis que les lésions anatomiques ne guérissent jamais complètement. Dans les cas à bon droit considérés, au point

de vue pratique, au point de vue clinique, comme des guérisons d'une maladie organique^ on retrouve toujours quelque reste de l'ancienne lésion, tant dans la fonction que dans l'organe ; un membre paralysé à la suite d'une hémorragie, d'un ramollissement, d'une compression prolongée, ne récupère jamais ni toute la force, ni toute la sûreté de ses mouvements, et l'examen des centres nerveux permettra toujours de reconnaître la trace de la lésion. Au contraire, les symptômes des névroses peuvent guérir, et ils guérissent le plus souvent, sans laisser de résidus appréciables soit par l'examen clinique, soit par l'anatomie pathologique.

Le nombre des affections qui constituent le groupe des névroses est très considérable ; elles se répartissent sur toutes les portions du système nerveux central et périphérique. Suivant leur siège, on les divise en névroses des nerfs, de la moelle et du cerveau. Suivant leur étendue, on distingue des névroses partielles et des névroses générales. Suivant les fonctions lésées, on décrit des névroses de la sensibilité, du mouvement, de l'intelligence, des névroses mixtes ou complexes, intéressant un nombre plus ou moins grand de fonctions nerveuses.

Je n'ai pas l'intention de passer en revue toutes les névroses, il me faudrait consacrer beaucoup trop de temps à cette étude. Certaines, d'ailleurs, appartiennent de droit à un autre enseignement ; ce sont, parmi les névroses du cerveau, — et un certain nombre déjà ne sont plus de véritables névroses, c'est-à-dire comportent des lésions, — celles qui atteignent à peu près exclusivement les fonctions psychiques et forment le groupe des vésanie» ou maladies mentales. Aussi, et bien que la délimitation en soit souvent fort malaisée^ a-t-on depuis longtemps cessé de les décrire avec les névroses proprement dites, et c'est dans les ouvrages de psychiatrie qu'on doit les étudier ; elles en constituent un des plus importants

chapitres. D'autres, les névroses partielles, dont la névralgie est le type, ne soulèvent pas, à cause de leur degré de simplicité, ces problèmes et ces controverses que je tiens précisément à évoquer ici. Mon objectif, dans cette série d'études que j'entreprends, sera donc l'examen des névroses généi^ales ou complexes, encore appelées grandes névroses, au nombre desquelles figurent l'hystérie, l'épilepsie, l'hypocondrie, la neurasthénie, la chorée, la maladie de Parkinson, quelques autres encore, auxquelles il est devenu nécessaire d'ajouter celle que mon éminent collaborateur, M. P. Janet, a désignée du nom de psychasthénie. Nous aurons à examiner d'abord si toutes ces maladies peuvent être maintenues dans le cadre des névroses, et ensuite si elles doivent toutes conserver une individualité et une autonomie réelles

Même ainsi limité, notre sujet n'en aura pas moins une certaine ampleur et, je le crois, un vif intérêt.

Voyons d'abord quels sont les symptômes généraux des grandes névroses.

Ces symptômes sont extrêmement nombreux et complexes : troubles de la sensibilité, troubles du mouvement, troubles des sécrétions ; ils affectent, successivement ou simultanément, toutes les fonctions et tous les organes Ils ne se limitent pas au domaine des nerfs périphériques, ni à celui de la moelle. Ils s'étendent des fonctions les plus obscures du sympathique jusqu'aux fonctions cérébrales les plus hautes, jusqu'aux fonctions psychiques. Si les modifications du caractère et du moral ont, de tout temps, été relevées parmi les symptômes des grandes névroses, ce n'est qu'à une époque relativement récente que l'attention d,es neurologistes et des aliénistes s'est attachée, d'une manière plus particulière, à l'étude approfondie de ces troubles psychiques : impressionnabilité, bizarreries de toutes sortes, faiblesse de l'attention et de la volonté , tendances hypocondriaques et mélanco-

liques, délires plus ou moins accusés, etc. De nombreux travaux, consacrés à l'état mental dans les différentes névroses, ont eu pour résultat de mettre en relief l'importance des perturbations du sentiment et de l'intelligence, et, aujourd'hui, on admet généralement que l'élément psychique joue, dans les grandes névroses, le rôle primordial. C'est par suite de cette manière de voir que le terme « psychonévrose » tend, de plus en plus, à supplanter celui de névrose.

L'expression psycho-névrose est empruntée aux psychiatres, et principalement aux psychiatres allemands. Krafft- Ebing, par exemple, range dans les psycho-névroses la manie, la mélancolie, la stupidité et le délire hallucinatoire. Pour Schule, le groupe est infiniment plus étendu, puisqu'il renferme la mélancolie, la manie, les délires systématisés aigu et chronique, la démence aiguë, les folies hystérique, épileptique et hypocondriaque, les psychoses périodiques, et enfin les troubles menlaux consécutifs aux diverses toxi-infections. Vous le voyez^ le sens qu'avec de nombreux auteurs nous attribuons ici au mot psycho-névrose, est bien différent du sens qu'y attachent les aliénistes comme Krafft-Ebing et Schule. Pour ces derniers, les psycho-névroses se confondent avec les vésanies des aliénistes français ; elles appartiennent entièrement à la psychiatrie. Il est bien certain que la distinction entre les vésanies et les grandes névroses est souvent difficile, mais ce n'est pas une raison pour la supprimer, et nous pensons, quant à nous, que si les psycho-névroses se rapprochent par bien des points des vésanies , elles s'en distinguent par des caractères importants. Les symptômes psychiques y sont plus développés que dans les névroses simples ou partielles, mais ils y sont moins accentués et moins constants que dans les vésanies ; le délire, notamment, n'y est qu'un épisode accidentel et transitoire, alors qu'il est de règle dans les vésanies.

J'insiste sur ce double sens que Ton donne à un même

terme ; il est nécessaire d'en être averti pour éviter des erreurs fâcheuses. Dans ce double emploi, d'ailleurs regrettable, du mot psycho-névrose, nous trouvons une preuve nouvelle de la tendance, que je signalais il y a un instant, à se préoccuper de plus en plus des symptômes psychiques des névroses. Ce n'est pas là une simple modification verbale. L'emploi d'un terme nouveau répond à une conception nouvelle de la maladie, et cette conception, qui implique nettement la subordination des symptômes périphériques aux: symptômes cérébraux, a de grosses conséquences pour la thérapeutique des états morbides dont il s'agit.

On sait aujourd'hui qu'au lieu de s'attaquer uniquement au symptôme, par des médications dont le plus clair résultat était d'éterniser le mal et, par là même, de l'aggraver, on sait qu'il est indispensable d'agir concurremment sur l'ensemble des fonctions nerveuses et, en particulier, sur les fonctions psychiques. 11 faut démontrer au malade que son mal est fait, en grande partie, de l'attention exagérée qu'il lui prête ; qu'il peut, par des efforts de volonté, atténuer certaines manifestations morbides et rétablir progressivement dans leur état normal des fonctions que des habitudes vicieuses avaient profondément troublées. Il faut s'appliquer à lui rendre la confiance perdue, à relever son énergie, à faire de lui un véritable collaborateur pour son traitement, et l'on obtient ainsi des résultats précieux.

Gomme il arrive toujours, cette méthode, inspirée d'idées justes et fécondes, a été faussée par l'esprit de système. A la psycho-névrose a répondu l^ psychothérapie. Sous ce vocable nouveau et imposant, on a préconisé des procédés vieux comme la médecine, que l'on présente comme une sorte de panacée, suffisante par elle-même et exclusive de toute médication proprement dite. En parlant du traitement général des psycho-névroses,, je reviendrai sur cette question d'actualité, et je m'attacherai à montrer ce que l'on peut légitimement attendre de la psychothérapie, quelles sont ses limites, et

quelles sont aussi les ressources très réelles que nous offre la thérapeutique ordinaire.

Pour l'évolution des idées que je viens de retracer, relativement aux névroses, l'histoire de l'hystérie est particulièrement intéressante. Jusque dans le premier tiers du xix® siècle, l'hystérie était rangée dans les névroses génitales de la femme, loin des névroses des fonctions cérébrales. Et ce n'est que récemment, depuis les travaux de Charcot, de Pitres, de Janet, depuis mes propres travaux et ceux de quelques autres, que l'hystérie a été considérée comme une affection surtout psychique. Il en a été de même pour les tics ; ils ne sont entrés franchement dans le domaine de la pathologie cérébrale que depuis peu de temps et grâce à Morel, à Magnan, à Charcot, à Pitres, à Brissaud, à Meige et Feindel, à Grasset, etc.

Jusqu'à présent, je n'ai parlé des névroses que d'une manière générale. Je dois maintenant rechercher quelles sont les affections que nous pouvons, dans l'état actuel de la science, faire entrer ou, plutôt, maintenir dans le cadre des névroses. Quelques mots d'historique auront encore ici leur utilité.

Autrefois, et sans qu'il soit nécessaire de remonter jusqu'à Hippocrate ou jusqu'à Galien, on donnait le nom de névroses à un très grand nombre de maladies, et cet état de choses fut maintenu aussi longtemps quel'anatomle pathologique n'exista pas ou demeura à l'état d'ébauche. Vers la fin du xviii® siècle, CuUen rangeait parmi les névroses les affections les plus disparates, et il en admettait une quantité prodigieuse. Pinel qui a, comme il le dit lui-même, considérablement réduit le nombre des névroses de Cullen, énumère encore sous ce titre, dans sa JVosogj'aphie philosophique, en 1807. une foule d'états pathologiques dont certains ne sont même pas de nature nerveuse et dont la plupart sont, ou bien descendus au rang de simples symptômes, ou bien classés dans les maladies orga-

lO NÉVROSES ET PSYCHO-NÉVROSES

niques, à lésions connues. Pinel n'avait encore rien changé à sa classification des névroses en 1819. C'est ainsi que, dans son article « Névroses » du Dictionnaire des Sciences médicales, publié à cette date, il place la surdité, la diplopie, l'amaurose, dans les névroses des sens ; — la paralysie dans les névroses de la locomotion ; — le pyrosis^ le vomissement, la colique, la colique de plomb et l'iléus, dans les névroses de la digestion ; — l'hystérie dans les névroses génitales de la femme, etc. Mais s'il exclut l'hystérie des névroses des fonctions cérébrales, par contre Pinel y fait entrer Fhydrophobie, ce qui peut paraître au moins singulier. Parmi les autres névroses générales ou complexes, les seules qui nous occupent ici, Pinel classe la catalepsie, l'épilepsie, l'hypocondrie et le somnambulisme dans les névroses des fonctions cérébrales ; le tétanos et la danse de Saint-Guy dans les névroses de la locomotion.

Après Pinel, et pendant un assez long temps, la question des névroses reste à peu près dans le statu qiio, et le Traité pratique des maladies nei^veuses de Sandras, publié en i85i, ne réalise pas un progrès sensible. C'est bien des névroses que traite Sandras , puisqu'il « entend , dit-il , par maladies nerveuses, toutes celles dans lesquelles les fonctions du système nerveux sont altérées, sans que, dans l'état actuel de nos connaissances, on y puisse reconnaître, pour cause première, une altération matérielle, locale, nécessaire des organes ». Si quelques-unes des névroses, indûment acceptées par Pinel, ont disparu de l'ouvrage de Sandras, nous y retrouvons toujours les vomissements, la diplopie, l'amaurose, la surdité nerveuse^ les convulsions, les contractures, etc. Parmi les maladies qui correspondent aux névroses complexes ou générales, Sandras admet l'état nerveux, l'analogue de notre neurasthénie ; puis les affections intermittentes périodiques, y compris la fièvre intermittente; l'hystérie, l'épilepsie, l'éclampsie, le tétanos, Fhydrophobie, les hallucinations, le somnambulisme, la léthargie, la catalepsie, la mélancolie, la nostalgie,

l'hypocondrie, le délire, mais seulement le délire passager «des passions», des intoxications, de la fièvre; enfin la chorée. Comme on le voit, la question n'est ni simplifiée, ni éclaircie. Sandras y apporte même quelques éléments nouveaux de confusion, et ce n'est pas sans surprise qu'on le voit ranger dans le groupe des névroses une paralysie générale progressive, qui ne difl'érerait de celle qu'avaient décrite Bayle et Calmeilque par l'absence de troubles psychiques.

Quelques années après l'ouvrage de Sandras, en i863, paraît dans le tome IV des Eléments de Pathologie médicale de Requin, le remarquable travail d'Axenfeld sur les névroses. Ici, le terrain est enfin largement déblayé ; les simples symptômes, considérés à tort comme des névroses, ont disparu, et le nombre des névroses complexes est notablement réduit. Axenfeld n'en admet que six : l'état nerveux, la chorée, l'éclampsie, l'épilepsie, la catalepsie et l'hystérie. L'hypocondrie perd son individualité, pour être rattachée en partie à l'état nerveux^ en partie aux vésanies. Quant à l'ataxie locomotrice, que Duchenne lui-même et d'autres auteurs, notamment Trousseau, considéraient alors comme une névrose, Axenfeld, adoptant les idées de Romberg, de Charcot et de Vulpian, déclare que « cette question ne touche pas ou ne touche que très partiellement à l'histoire des névroses proprement dites ».

Depuis Axenfeld, la délimitation du groupe des névroses n'a guère varié, sauf par l'adjonction de maladies qui n'étaient pas encore découvertes en i863 ou qui ont été mieux étudiées depuis, telles que la paralysie agitante, le goitre exophtalmique et la neurasthénie. C'est ainsi que, dans l'article Névroses du Dictionnaire de Dechambre, en 1878, Brochin reconnaît comme névroses générales ou grandes névroses, l'hystérie, la catalepsie, l'épilepsie, l'éclampsie, la chorée, la paralysie agitante et l'hypocondrie. Dans la quatrième édition de son Traité des maladies da sj-stême nerveux^ paru en 1894, Grasset décrit comme névrose le goitre exophtalmique, la

neurasthénie (englobant l'hypocondrie), la catalepsie, la paralysie agitante, la chorée, l'hystérie et l'épilepsie.

Depuis quelques années, ainsi que je vous le rappelais tout à l'heure, M. Pierre Janet a groupé un certain nombre d'états nerveux jusqu'alors décrits séparément ; il leur a attribué une pathologie commune, et il a donné à cette synthèse le nom de « psychasthénie ». Cette névrose nouvelle est. à mon avis, solidement fondée sur des faits cliniques et psychologiques ; j'ai présenté à mes leçons du r mardi de nombreux malades atteints de cette forme de névrose, et j'ai publié, en collaboration avec M. Janet, un volume sur la psychasthénie. J'y reviendrai ultérieurement.

De ces brèves indications historiques se dégage ce fait que le groupe des névroses va se réduisant de plus en plus, la suppression de certaines des unités qui le composent l'emportant sur les adjonctions récentes. Et cela était inévitable, puisque les névroses sont essentiellement constituées d'après un caractère négatif, à savoir V absence ou, plutôt, Vignorance de lésions auxquelles on puisse rattacher les symptômes. Ce groupe de maladies est donc, presque par définition, fatalement provisoire, une technique plus perfectionnée pouvant toujours nous révéler des altérations jusqu'alors insoupçonnées. Le cas s'est présenté plusieurs fois déjà, en particulier pour l'atâxie locomotrice, d'abord considérée comme une névrose et devenue aujourd'hui le type même de la maladie nerveuse organique et à lésions progressives ; de même pour le tétanos, la tétanie, l'hydrophobie, qui sont des manifestations nerveuses de maladies infectieuses ou toxiques, etc. Il n'y a pas à douter que la même chose se reproduise pour certaines de nos névroses actuelles. Et je vais plus loin ; je pense que nous pouvons, dès maintenant^ éliminer du groupe quelques maladies encore classées parmi les névroses. Nous pouvons les éliminer^ d'abord en vertu des renseignements,

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bien qu'ils soient partiels et incomplets, que nous fournit sur elles l'anatomie pathologique ; nous pouvons les éliminer ensuite au nom de la clinique^ parce qu'elles offrent les caractères précis des maladies à lésions. Leurs lésions restent inconnues encore, cela est vrai, mais nous pouvons^, en quelque sorte, les deviner et affirmer qu'on les connaîtra dans un avenir peu éloigné.

Ces maladies, qu'il me semble possible et mên\e 'désirable de séparer désormais des psycho-névroses, sont le goitre exophthalmiqiie, Vépilepsie^ Isi paj-al^^sie agitante, la. clioi^ée. Voici, en quelques mots, les motifs sur lesquels j'appuie cette manière de voir.

En ce qui concerne le goitre exophthalmique, si nous connaissons incomplètement les altérations de toute nature qui lui donnent naissance, nous en connaissons au moins certaines, celles du corps thyroïde, et l'expérimentation s'accorde avec la clinique pour nous montrer leur influence patliogénique. De plus, on a décrit, dans cette affection, des lésions bulbaires, et on connaît les rapports qu'elle présente avec le tabès. Nous ignorons, ni est vrai^ les différents processus qui relient les symptômes nerveux aux altérations de la glande thyroïde ; nous ignorons aussi quelles sont les lésions caractéristiques des centres nerveux ; il n'en reste pas moins que le goitre exophthalmique ne saurait être considéré comme une maladie sans lésions, comme une affection sine materia, d'autant que ses symptômes sont beaucoup plus fixes, beaucoup mieux réglés, dans leur déterminisme, que ceux des véritables névroses, et que leur évolution est beaucoup moins influencée par les variations de l'état mental

Pour l'épilepsie, peut-être sommes-nous moins avancés encore. Et cependant je ne crois pas qu'il existe aujourd'hui beaucoup de médecins admettant l'existence d'une épilepsie sans lésions, d'une épilepsie purement fonctionnelle ou essentielle. On a depuis longtemps distingué, et on distingue encore, dans les traités didactiques, les épilepsies

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symptomatiques et l'épilepsie essentielle. Mais le domaine des premières est allé s'accroissant de plus en plus, restreignant d'autant le domaine de la seconde, de telle sorte qu'on n'est jamais bien sur, en présence d'un épileptique, d'avoir éliminé^ même par l'examen le plus rigoureux, toutes tes causes , toutes les conditions matérielles capables de déterminer l'accès épileptique. En outre, si l'on n'a pas encore reconnu la véritable lésion de l'épilepsie, du moins sait-on qu'il existe defe altérations dans le système nerveux et dans le sang des épileptiques, et on a le sentiment très net que l'on ne tardera pas à pouvoir relier toutes les épilepsies à des modifications matérielles précises. Enfin, en interrogeant la clinique, nous ne pouvons pas ne pas être frappés de ce fait évident, à savoir que par l'ensemble de ses symptômes et de son évolution l'épilepsie s'éloigne du type de la psycho-névrose et se rapproche, au contraire, des maladies à lésions. Pour les symptômes, nous n'observons ni la variabilité, ni la multiplicité caractéristiques des névroses. Qu'elle affecte l'expression symptomatique du petit mal ou du grand mal comitial, l'épilepsie est une affection monotone, dont les accidents se répètent, dans leur apparition, dans leur forme, dans leur durée, avec une telle fidélité que, chez un malade donné, on peut les prévoir et les décrire d'avance. Pour l'évolution, elle est, dans l'immense majorité des cas, progressive ; le plus grand nombre des épileptiques aboutissent à une démence profonde et ils meurent, sans atteindre à la vieillesse, des suites directes de leur maladie. Aussi, et sans attendre que le dernier mot soit dit sur la question des lésions organiques de l'épilepsie^ me semble- t-il tout à fait contraire à l'esprit d'une bonne classification de maintenir cette maladie dans le groupe des psycho-névroses.

Je dirai la même chose de la paralysie agitante ou maladie de Parkinson. On ne lui connaît pas de lésions certaines ; celles qui ont été décrites par divers auteurs, soit dans les centres nerveux, soit dans les muscles, sont discutées, à ce

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point que la question se pose encore de savoir si cette affection est une névropathie ou une myopathie, si même elle est une maladie autonome ou un simple syndrome. Mais les allures et la marche de la paralysie agitante sont en faveur de l'existence de lésions organiques ; les symptômes en sont peu variables et révolution en est essentiellement progressive ; , elle ne trouve don(5 pas sa place légitime dans le cadre des psycho-névroses.

La chorée, considérée par les auteurs comme une névrose, aura probablement perdu bientôt ses droits à cette dénomination. On a plusieurs fois déjà relevé des altérations manifestes dans les centres nerveux de choréiques, bien que les autopsies soient assez rares, car on ne meurt guère de chorée. En outre, il existe des chorées symptomatiques de lésions cérébrales connues et une chorée chronique, à marche progressive, qui s'accompagne fréquemment d'un état démentiel plus pu moins profond. Enfin, certains symptômes dune extrême gravité^ capables d'entraîner la mort en peu de jours, apparaissent parfois dans la chorée ; ils sont analogues au délire aigu, et on les considère habituellement comme des complications accidentelles. Mais ces symptômes pourraient bien être aussi sous la dépendance de la cause qui produit les mouvements choréiques, de telle sorte que l'on aurait la possibilité de concevoir la chorée^ non pas du tout comme une maladie sans lésions, mais comme une maladie infectieuse, à déterminations nerveuses, ordinairement peu grave, capable cependant de le devenir, en raison d'une activité plus grande de l'agent morbide et aussi, vraisemblablement, en raison de localisations particulières. Enfin, ici encore, la chnique ne nous montre pas le polymorphisme habituel aux psychonévroses, non plus que leur longue durée.

Pratiquement, dans le langage médical, lorsqu'il est question de psycho-névroses, on n'a guère en vue ni le goitre exophthalmi<£ue, ni l'épilepsie, ni la paralysie agitante, ni la chorée. En les éliminant, nous n'avons fait que circonscrire le

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problème. Les difficultés sont plus grandes quand nous arrivons aux dernières névroses complexes, ou psycho-névroses, admises par les auteurs et qui sont l'hystérie, la neurasthénie, l'hypocondrie et la psychasthénie. Eh bien ! je pense que notre droit d'élimination n'est pas encore épuisé et que, pour des raisons différentes de celles que j'ai fait valoir tout à l'heure, nous devons l'étendre à l'hypocondrie et à la neurasthénie, de sorte qu'en définitive, nous n'admettrions plus, comme psycho-névroses légitimes, que l'hystérie et la psychasthénie.

Examinons tout d'abord les motifs pour lesquels Vliypocondrie nous parait devoir être séparée des psycho-névroses.

Suivant les époques et suivant les auteurs, l'hypocondrie a été considérée tantôt comme une maladie autonome et distincte, tantôt comme un syndrome. Sa délimitation d'avec l'état nerveux, d'avec la neurasthénie ou la mélancolie est très difficile, les symptômes hypocondriaques se retrouvant à un degré variable dans ces divers états pathologiques. Sans entrer dans la discussion de sa nature et de ses symptômes, constatons que l'on admet généralement deux variétés d'hypocondrie : l'hypocondrie symptomatiqiie ou cum materia, qui ne serait que l'exagération de sensations morbides réelles, et l'hypocondrie essentielle ou sine rhateria, laquelle ne pourrait être rattachée à aucune altération organique véritable. Mais cette distinction n'a qu'une importance relative. Dans les deux cas, ce qui constitue l'hypocondrie, c'est l'état mental du sujet. Accuser, même en les exagérant, des sensations morbides réelles, en souffrir et s'en plaindre jusqu'à l'indiscrétion, ne suffit pas à constituer la maladie hypocondriaque. Celle-ci n'existe vraiment que si le malade déduit de ses sensations des conséquences qu'elles ne sauraient comporter, s'il les exprime en termes déraisonnables et s'il se livre, sous leur influence, à des actes également déraisonnables. Le malade atteint d'un cancer de l'intestin et qui croit et qui affirme qu'un animal est logé dans son ventre et

le ronge, ce malade est un véritable hypocondriaque. Mais ce malade délire. Parce que le prétexte ou l'occasion de son délire est un fait réel, il n'eu délire pas moins. C'est un vésanique, faisant un délire d'interprétation, et il a sa place marquée dans les cadres delà psychiatrie. L'hypocondriaque non malade organiquement — s'il en existe — et qui se croit atteint de toutes sortes de maladies, est encore plus nettement délirant : c'est un nosomane, qui fait un délire plus ou moins systématisé à propos d'une affection irréelle, comme d'autres malades font un délire plus ou moins systématisé à propos d'une prétendue persécution ou d'une culpabilité imaginaire. L'un et l'autre de ces hypocondriaques sont des aliénés, et ils ne doivent pas être rangés parmi les malades de névrose.

La question de la neurasthénie est plus délicate. Cet état morbide, connu de tout temps sous les appellations d'état nerveux, de nervosisme^ d'épuisement nerveux, d'irritation spinale, de faiblesse irritable, etc., a été décrit systématiquement, à notre époque, par l'Américain Beard, par Charcot, et par beaucoup d'autres auteurs dont les travaux sont bien connus. Il se caractérise essentiellement, au point de vue somatique , par une diminution générale de la tension nerveuse, par une disposition marquée à la fatigue rendant tout effort pénible ou même impossible, par des douleurs céphaliques et rachidiennes, par de l'insomnie, par des troubles digestifs variés et, souvent, par un affaiblissement notable des fonctions génésiques ; — au point de vue psychique, par une faiblesse de l'attention qui empêche tout travail cérébral soutenu, par une susceptibilité de l'humeur et une irritabilité excessives, par des appréhensions anxieuses plus ou moins définies^ par des préoccupations analogues à celles des hypocondriaques, enfin par un sentiment d'impuissance et d'insécurité quelquefois assez pénible pour engendrer le dégoût de la vie et l'idée du suicide. Mais on n'a pas limité la neurasthénie à cet ensemble symptomatique déjà riche.

l8 NEVROSES ET PSYCHO-NÉVROSES

Insensiblement, graduellement, on a étendu son domaine à l'hypocondrie, qu'elle a presque entièrement absorbée ; aux formes atténuées de la mélancolie, aux états obsédants et anxieux, aux idées fixes de toute nature, aux tics, aux impulsions, à toutes les formes d'aboulie, à la paranoïa rudimentaire des auteurs allemands et italiens, sans oublier la plupart des anomalies du caractère et de l'émotivité, si bien que la neurasthénie a pu être appelée par Tanzi « le g-éant de la neuropathologie ».

Malheureusement, ce géant n'est pas seulement démesuré, il est informe. Les parties qui le composent sont tellement disparates qu'elles ne peuvent constituer un véritable organisme. On n'arrive pas à établir une espèce morbide autonome et distincte en juxtaposant une infinité de symptômes qui diff'èrent les uns des autres par leurs causes, par leur pathogénie et par leur évolution, dont les uns sont congénitaux ou remontent au jeune âge (comme l'aboulie, les scrupules, les tendances obsédantes, etc.) et dont les autres n'apparaissent qu'à l'âge adulte et sous l'action des causes les plus diverses (comme l'asthénie neuro-musculaire, l'inquiétude, l'irritabilité, etc.), dont les uns sont curables, et dont les autres, s'ils peuvent être améliorés, ne guérissent jamais entièrement. L'étiologie, à elle seule, fournit à notre thèse des arguments démonstratifs. Souvent, la neurasthénie semble indépendante de toute lésion organique antérieure ; cest le cas lorsqu'elle est consécutive, par exemple, à la fatigue, à des préoccupations pénibles prolongées, à un choc moral ou traumatique. Elle rentre alors dans la définition des névroses. Assez fréquemment aussi on l'observe à la suite de toxiinfections aiguës ou chroniques ; et cela déjà nous fait quitter le domaine des maladies sans lésions. Mais il n'est pas rare, tant s'en faut, de la voir survenir au début de certaines afTections organiques très graves, à lésions profondes et progressives, telles que le tabès et la paralysie générale. Que deviennent, dans les cas de ce genre, et la notion de la

neurasthénie-névrose, et la doctrine de la neurasthénie, maladie spéciale et distincte ?

En réalité, on est arrivé à faire de la neurasthénie un assemblage de tous les états nerveux mal définis, de signification incertaine et qu'on ne sait comment cataloguer. Il existe des états neurasthéniques , dus aux causes les plus différentes, un type neurasthénique, un syndrome, traduisant la souflrance générale du système nerveux, son instabilité, son irritabilité, et qui se retrouve dans un grand nombre de maladies, mais il n'y a pas, à mon avis, de maladie nettement circonscrite que l'on puisse dénommer neurasthénie. Je dirais volontiers qu'il y a des neurasthénies comme il y a des dyspepsies, sans attacher au premier de ces mots une signification doctrinale plus grande qu'au second. Mais si, comme je le pense, la neurasthénie actuelle ne constitue pas une espèce morbide légitime, une psycho-névrose autonome, les symptômes qu'on lui attribue indûment n'en sont pas moins des réalités. Si peu justifié que soit leur groupement sous une commune rubrique, si différente que puisse être leur signification, ils existent cliniquement, et il est nécessaire de rechercher un classement qui puisse leur convenir. Il me semble que l'on pourrait trouver ce classement en revenant quelque peu en arrière, en retranchant de la neurasthénie ces adjonctions successives qui l'ont, peu à peu, transformée en un « géant » démesuré et difforme, en réservant enfin l'appellation de neurasthénie, excellente dans son sens primitif, à l'ensemble des symptômes qui constituent ses formes simples, acquises et presque toujours curables. C'était là, ou à peu près, la conception clinique de Gharcot, admirablement schématisée par lui dans ce qu'il appelait l'état neurasthénique vrai et qu'il opposait à la neurasthénie à forme héréditaire (celle-ci, je pense vous le démontrer, est tout autre chose qu'un état neurasthénique). — Oui, je crois qu'il serait sage de ne pas trop s'écarter des idées du grand clinicien. La neurasthénie simple ou acquise que décrivait

Gharcot, avec les stigmates précis qu'il lui assignait, était vraiment une asthénie nerveuse^ dont tous les symptômes trouvaient leur explication pathogénique dans la fatigue, dans l'épuisement nerveux, quelle qu'en fût la cause. La plupart des symptômes dont on l'a surchargée, et avec lesquels on a créé la dernière variété, ne relèvent plus de la même pathogénie. La fatigue seule ne suffit pas à créer l'aboulie systématisée, les sentiments d'incomplétude de Janet, les états obsédants durables, les idées tixes, les tics systématisés, etc. Il y faut autre chose d'antérieur et de plus profond.

En résumé, nous sommes conduits à dissocier les symptômes nombreux et disparates que l'on a eu le tort de confondre sous la rubrique « neurasthénie » et à les répartir en deux groupes, dont l'existence est pleinement justifiée par la clinique et par l'étiologie.

Le premier groupe comprend surtout les signes physiques de la « faiblesse irritable » et de la dépression générale du système nerveux. Du côté psychique, on n'y rencontre guère que des symptômes simples, généraux, élémentaires, qui traduisent cette même dépression nerveuse considérée dans les fonctions cérébrales et qui peuvent être résumés ainsi : instabilité, fatigue rapide, inquiétude, émotivité, préoccupations pénibles. Ce groupe correspond aux formes simples, acquises, le plus souvent curables de la neurasthénie, telle que la décrivait Gharcot, et c'est à lui que devrait être réservée la dénomination de neurasthénie, pour désigner non plus une maladie autonome, mais un syndrome, lié tantôt à un état fonctionnel et tantôt à une maladie organique bien définie.

Dans le second groupe, les signes physiques nont plus qu'une importance secondaire, et, au premier plan, apparaissent les troubles et les anomalies psychiques à physionomie spéciale, nettement caractérisée : aboulie, obsessions et phobies durables, idées fixes, tics systématisés, etc. Ges symptômes, dont la signification est considérable, ont une

pathogénie commune, laquelle est différente de la pathogénie des symptômes appartenant au premier groupe. C'est pourquoi nous les en séparons, en les désignant, avec M. P. Janet, sous le nom de « symptômes psychasthéniques », Leur ensemble constitue la psychasthénie, grande psycho-névrose « construite, suivant l'expression de mon éminent collaborateur, sur le modèle de l'hystérie ».

La neurasthénie syndrome et la psychasthénie névrose autonome telles que nous les distinguons, se développent dans des conditions bien différentes. La première n'apparaît guère qu'à l'âge adulte ; elle résulte de causes variées, accidentelles, d'ordre physique ou moral, qui ont profondément affaibli le système nerveux. Il est vrai qu'elle peut être rattachée, dans certains cas, à une prédisposition héréditaire ou congénitale ; mais cette prédisposition, quand elle existe, est toujours faible et cachée ; ses effets n'apparaissent que grâce à linfïuence déterminante de causes extrinsèques et puissantes ; avant de devenir neurasthénique^ le sujet ne présentait pas de tare nerveuse appréciable, et, après la guérison de sa neurasthénie, il redevient normal.

La.psychasthénie, au contraire, est l'aboutissement naturel d'une prédisposition lointaine et profonde, héréditaire ou congénitale, dont les effets se manifestent de bonne heure, dès l'enfance ou l'adolescence^ et sans exiger l'appoint d'influences accidentelles ; le germe delà psychasthénie n'arrive à éclosion qu'en terrain dégénéra lif Les futurs psychasthéniques, avant d'être des malades caractérisés, sont déjà des anormaux du système nerveux (abouliques, scrupuleux, obsédés, tiqueurs, etc..) ; leur prédisposition évolue d'elle-même^, spontanément, et il suffit de l'occasion la plus légère pour qu'elle produise ses effets les plus intenses. Enfin, si les symptômes neurasthéniques adjoints sont susceptibles, sous l'influence d'un traitement approprié, de s'atténuer dans une large mesure, voire même de guérir, il n'en est pas de même des autres manifestations morbides ; celles-là ne disparaissent

jamais complètement ; elles laissent des traces toujours apparentes, qui constituent de véritables stigmates permanents de la psychasthénie.

L'examen que nous venons de faire de la question si complexe des névroses nous amène, en définitive, à conclure qu'il y a lieu d'éliminer de ce groupe traditionnel le plus grand nombre des maladies qui s'y trouvaient rangées. En ce qui concerne plus spécialement les grandes névroses ou psycho-névroses^ nous ne retenons, comme légitimes, que l'hystérie el la psychasthénie, cette dernière absorbant les formes complexes que l'on avait attribuées à la neurasthénie. Ces deux grandes névroses sont-elles destinées à disparaître à leur tour, en tant que maladies sans lésions ? La chose est probable. Et dans ce cas c'est sur d'autres bases et d'après des caractères positifs que se fera le classement d'ensemble des différents états nerveux correspondant aux anciennes névroses. On aura alors le moyen de dissiper plus complètement la confusion résultant du rapprochement de maladies qui n'avaient réellement de commun qu'un caractère négatif.

Si^ maintenant, du point de vue nosologique, nous passons au point de vue pratique, nous devrons reconnaître que les difficultés et les complications ne sont pas moindres.

Pratiquement il n'est pas toujours facile, il n'est même pas toujours possible de délimiter et de classer les états nerveux si variés qui se présentent à nous, et cela surtout lorsqu'il s'agit de ces formes à symptômes atténués, à contours imprécis, à marche lente et incertaine. Psychoses vraies et psychonévroses se relient les unes aux autres par des formes de transition qui exigent souvent, pour être exactement appréciées, une longue observation. A leur début, en effet, toutes les affections nerveuses, les plus graves comme les plus

légères, ont des signes communs, et l'on est fréquemment exposé à confondre entre elles la neurasthénie simple, la mélancolie réellement vésanique,, l'hypocondrie, la psychasthénie et même l'hystérie.

L'hésitation tient souvent à la multiplicité des syndromes, à la complexité du tableau clinique. Elle peut provenir, au contraire, de l'insuffisance, de la pauvreté, si je puis dire, des manifestations morbides. Vous constatez, par exemple, un léger bégaiement^ un tic plus ou moins accentué, chez un jeune sujet qui ne présente pas d'autres symptômes nerveux appréciables et dont on vous affirme, d'ailleurs, que l'état mental est parfaitement correct. Que devez-vous penser et dire? Pour le plus grand nombre de ces cas à interprétation délicate, le mot neurasthénie était bien précieux ! S'il ne répondait en rien aux exigences scientifiques du médecin, du moins donnait-il satisfaction au malade. On peut le conserver sans inconvénients, dans le sens restreint qu'il n'aurait jamais dû perdre, dans le sens d'un syndrome, et à la condition de se souvenir qu'il ne représente qu'un diagnostic d'attente.

Fort heureusement, au point de vue pratique, la ijueslion vraiment importante, celle du traitement, n'est que faiblement influencée par les solutions théoriques. Il n'y a pas de traitement particulier à chaque psycho-névrose ; il n'y a qu'un traitement général des psycho-névroses, et dans les détails de son application, ce n'est pas à la forme nosologique que doit s'adapter ce traitement général, c\^st à l'individualité de chaque malade. Voilà pourquoi, ainsi que je l'ai déjà indiqué, le tact et le savoir-faire sont aussi nécessaires au médecin, dans le traitement des affections nerveuses, que les connaissances scientifiques. Aussi m'en tiendrai -je à quelques brèves Indications sur cette question du traitement des psycho-névroses, ne pouvant entrer ici dans l'examen des cas particuliers, examen qui serait indispensable pour une étude complète du sujet.

Les indications qui commandent le traitement des psychonévroses sont les unes d'ordre général et se retrouvent dans toutes .les formes cliniques de ces affections, les autres d'ordre particulier et varient avec les formes cliniques et aussi avec chaque malade. Parmi ces indications particulières, il en est qui sont fournies par l'état mental, il en est d'autres qui relèvent de l'état somatique.

I. — Indications générales. — Trois sortes de symptômes constituent des indications générales d'une importance essentielle. Ce sont V Eréthisme nerveux, V Insomnie et la Dénutriiiou- Quelle que soit la psycho-névrose envisagée, ces symptômes sont constants, au moins dans les j)remières périodes de la maladie. Pour l'insomnie et les troubles de la nutrition, cela est de toute évidence. Pour l'éréthisme nerveux, on trouvera peut-être surprenant que j'avance qu'il est constant dans toutes les formes de psycho-névrose et, par conséquent, même dans les formes dépressives qui, aux yeux d'un observateur mal informé, semblent caractérisées par la torpeur, par l'apathie du système nerveux. Ce n'est làcj^u'une apparence et, dans les formes dépressives, tout autant, si ce n'est plus, que dans les formes avec excitation, les malades présentent une impressionnabilité anormale, une sorte d'hyperesthésie générale plus ou moins vive, mais toujours appréciable.

Ces trois symptômes généraux sont entre eux dans une dépendance réciproque, au sujet de laquelle il serait superflu d'insister. 11 est évident que l'insomnie entretient l'excitabilité nerveuse et réciproquement. Lune et l'autre sont influencées par les troubles de la nutrition et, en même temps, les aggravent. Cette constatation a pour conséquence immédiate la nécessité de traiter concurremment, simultanément, ces trois

symptômes Gela n'est pas possible au domicile du malade, dans le milieu familial qui entretient l'hyperesthésie générale par la permanence des influences qui, souvent, l'ont fait naître; parles maladresses de l'entourag^e, par sa sollicitude même, éternisant des dispositions qu'il est^ au contraire, indispensable de faire disparaître. Dans la famille, on s'attache surtout à combattre le symptôme à la fois le plus pénible pour le malade, le plus gênant pour l'entourag-e et le plus facile à supprimer, semble-t-il : l'insomnie. Suivant la vogue du moment, après le valérianate et le bromure, on passe au trional, au véronal, au chloral, à l'opium. Cela ne sert; à rien ou à peu de chose. Le malade ne dort pas mieux, parce qu'il reste excité ; mais, en revanche, ses fonctions digestives s'altèrent de plus en plus, il n'est pas rare d'observer une véritable intoxication médicamenteuse, l'état général s'aggrave, et l'insomnie, ainsi maladroitement combattue, est elle-même rendue plus complète; aussi la séparation d'avec le milieu familial, l'isolement du malade sont-ils à la base du traitement des psycho-névroses ; cela n'est plus contesté aujourd'hui. Si pénible que puisse paraître cette mesure, elle s'impose, comme l'unique moyen de traiter efficacement les symptômes généraux ; et l'atténuation de ces symptômes a une importance absolument capitale^ je ne saurais trop y insister. Tant qu'ils ne sont pas amendés, on ne peut perler d'amélioration, quelles que soient les apparences favorables ; toute guérison est subordonnée à leur disparition.

L'isolement ne comporte pas de formule absolue. Il y a bien des manières d'isoler un malade, il y a aussi des degrés dans l'isolement. Après l'avoir imposé rigoureusement au début, il peut être indiqué de l'atténuer plus tard. Tout cela est affaire d'appréciation et, seul, le médecin compétent peut régler ce qui convient à chaque cas particulier.

Par la suppression des causes habituelles d'excitation, l'isolement a pour résultat direct de calmer les réactions nerveuses. Il prépare ainsi l'atténuation de l'insomnie et il favo-

rise l'action des médicaments hypnotiques. Il faut recourir à ces médicaments sans timidité, je veux dire qu'il faut les employer aux doses suffisantes, bien entendu après avoir recherché le degré de susceptibilité de chaque malade. Non seulement ils n'agissent pas à doses trop faibles, mais certains d'entre eux, comme le chloral, sont alors excitants. Vous devrez vous défier du bromure qui déprime souvent le système nerveux et produit des troubles gastriques ; si on croit devoir y recourir, il faut en suspendre fréquemment l'emploi. Quel que soit le médicament employé, on doit tendre à ne l'administrer que par intervalles, une nuit sur deux par exemple. On évite ainsi tout à la fois l'augmentation des doses et l'accumulation du poison dans l'organisme. Dès qu'un résultat appréciable est obtenu, il faut espacer encore davantage- Une des causes qui entretient l'insomnie étant l'appréhension du malade, sa crainte de passer « une nuit blanche », on se trouvera bien du procédé suivant : remettre au malade son cachet ou sa potion, en lui recommandant de n'y recourir qu'en cas de nécessité, s'il ne dort pas deux ou trois heures après son coucher. Sachant qu'il a sous la main le moyen de dormir, il est débarrassé de son appréhension, et souvent il s'endort naturellement, ce qui l'encourage et le réconforte.

Quant à la troisième indication générale, la dénutrition, elle exige beaucoup d'énergie et de persévérance. Des régimes trop rigoureux, résultats d'erreurs de diagnostic, ont souvent déjà affaibli le malade et l'ont persuadé qu'il est incapable de digérer. L'appétit est diminué ou perdu, les digestions se font mal, il y a des vomissements, etc.. Il faut d'abord s'assurer de Tétat des voies digestives car, quoi qu'on en ait dit, il y a assez souvent, dans les psycho-névroses, des indications importantes tirées des fonctions organiques. Il faut ensuite faire comprendre au malade que ses forces amoindries exigent une alimentation copieuse et, qu'au surplus, il est parfaitement en état de digérer, quitte à adopter un

CONSIDÉRATIONS GENERALES l'J

régime facilement assimilable. Ce régime sera le régime lacté, parfois exclusif, mais le plus souvent partiel. Avec des œufs, des purées, des pâtes alimentaires, des viandes blanches, qu'il faut au besoin imposer, on arrive d ordinaire à rétablir les fonctions digestives. Au moyen de la pesée, on constate les résultats acquis et on les fait constater au malade. Dès qu'une augmentation de poids un peu appréciable est obtenue, il est rare que le malade ne reprenne pas quelque confiance. Le plus difficile est fait, mais il faut veiller attentivement et ne rien laisser compromettre par le caprice, les retours du découragement ou la mauvaise volonté. Avec du savoir-faire et beaucoup de patience, on parvient graduellement à maintenir un régime alimentaire normal et à rendre au malade la confiance qu'il avait perdue.

A l'isolement, il est à peu près indispensable d'ajouter l'alitement. Mais il en est de ce second moyen comme du premier. Sauf les cas d'extrême épuisement nerveux, je ne pense pas que l'alitement permanent, avec suralimentation et isolement absolu, suivant la formule de Weir-Mitchell, soit une méthode de choix. Pour les cas ordinaires, les plus nombreux, il suffira de maintenir complètement le malade au lit pendant quelques jours. On lui permettra ensuite de se lever deux ou trois heures dans Taprès-midi et, suivant l'effet produit^ on augmentera graduellement le temps qu'il pourra passer hors de son lit. Toutefois, il sera bon d'imposer, jusqu'à laguérison, l'habitude de se lever tard et de se coucher tôt.

Je le répète, l'éréthisme nerveux, l'insomnie et la dénutrition sont les ennemis qu'il faut combattre dès l'abord et sans trêve. Tant que l'on n'aura pas atténué ces symptômes dans une proportion notable, on n'obtiendra jamais l'amélioration réelle d'une psycho-névrose. Après en avoir triomphé, la cause ne sera pas encore gagnée, mais le médecin pourra espérer beaucoup.

Il est un autre symptôme d'ordre général qui est loin d'être

aussi fréquent que les trois précédents, mais qui a cependant une grande importance. Je veux parler de cet état d'ang-oisse ou d'anxiété qui s'observe dans les formes dépressives de certaines psycho-névroses et qui s'accompagne si souvent de tendances plus ou moins marquées au suicide. Il est inutile d'insister sur la nécessité de combattre un état qui peut avoir des conséquences aussi graves. C'est l'emploi du laudanum, à doses alternativement croissantes et décroissantes, qui donnera en général les meilleurs résultats. On commence par des doses quotidiennes de vingt gouttes, à prendre d'ordinaire en deux fois, le matin dans l'intervalle des deux premiers repas, le soir trois heures au moins après le dernier repas. On augmente tous les jours de deux à quatre gouttes, et l'on peut atteindre ainsi, sans inconvénient, les grosses doses de cent gouttes et au delà par jour. Le plus souvent il n'est pas nécessaire de dépasser le chiffre de soixante ou de quatrevingts gouttes. Bien entendu, il est indispensable de surveiller avec soin ce traitement, pour le cas où l'on aurait affaire à un malade partiiîulièrement susceptible à l'action de l'opium ; les doses seraient alors beaucoup moindres. Les périodes d'augmentation et de diminution du médicament sont réglées par les variations de l'état anxieux. Enfin, il ne faut pas oublier que le laudanum entraîne habituellement de la constipation, d'où la nécessité de purgatifs assez fréquents. On peut dire que l'opium est le médicament indiqué dans les états anxieux. Il n'a pas, à proprement parler, une action curative, mais il diminue le malaise, il produit une ébauche d'euphorie et, par là, il atténue heureusement les tendances au suicide.

IL Indications particulières. — Etat mental. — Variable dans chaque psycho-névrose et pour chaque malade, l'état mental fournit des indications spéciales au cas particulier envisagé. Ces indications ont une très grande importance [)Our le traitement, et la question du traitement moral — comme on disait autrefois avec simplicité — de la psycho-

thérapie — suivant l'expression maintenant à la mode — mériterait une étude séparée. Mais, sans entrer dans l'examen des faits particuliers, on peut en dégager quelques règles générales, applicables à tous les cas.

La première de ces règles .consiste, pour le médecin, dans la nécessité de gagner la confiance de son malade. Cette condition est absolue ; sans elle, il perdra son temps et n'obtiendra aucun bon résultat. Il faut tout d'abord éviter de donner au malade l'impression qu'on le considère comme un malade imaginaire, ce que font trop de médecins, avec l'excellente intention, d'ailleurs, de diminuer ses appréhensions. Les nerveux ne sont pas du tout des malades imaginaires, mais simplement des malades dont il n'est pas facile d'apprécier justement les souffrances. Il est bien vrai que, souvent, ils les grossissent et les aggravent en y prêtant une excessive attention. Le médecin peut arriver, en prenant certaines précautions, à leur faire comprendre leur exagération. Il doit les encourager, leur expliquer la nature nerveuse fonctionnelle, non organique, de leur mal, les inconvénients et même les dangers de cette sorte de rumination à laquelle ils s'abandonnent, leur faire saisir la nécessité de l'effort volontaire pour la continuité et l'efficacité du traitement Tous ses efforts doivent tendre à donner au malade la conviction que sa maladie est parfaitement curable, à lui montrer qu'il manque trop de confiance en lui, qu'il se déprécie à tort, à lui faire voir, par des faits plus encore que par des raisonnements, que l'amélioration est déjà commencée. Les conséquences de la surveillance de l'alimentation et des digestions, une augmentation de poids même légère, l'atténuation de l'insomnie sont autant de ces faits sur lesquels on doit insister et qui sont de nature à rendre au malade l'espérance perdue. La contradiction logique, la discussion appliquée aux préjugés et aux idées fausses ne peut utilement intervenir avant latténuation des symptômes généraux, car, jusque-là, le malade n'est guère accessible au raisonnement. Mais, quand l'amélioration

3o NÉVROSES ET PSYCHO-NEVROSES

est commencée, l'influence persuasive du médecin devient très grande et c'est à ce moment que l'on peut en obtenir de grands résultats. Je ne saurais trop le répéter, les procédés si divers et si nombreux qui constituent la psychothérapie sont essentiellement question de mesure et de tact, et ils varient nécessairement avec chaque malade, ils varient aussi avec chaque période de la maladie ; on peut affirmer que tant vaut le médecin, tant vaut sa psychothérapie. C'est dire que, pour faire avec succès le traitement moral des psycho-névroses, une éducation préalable est indispensable au médecin.

Une question importante se pose, à propos de la psychothérapie. Parmi les procédés dont elle dispose, faut-il placer l'hypnose, le sommeil provoqué et la suggestion hypnotique? Ces pratiques ont, chacun le sait, des partisans déterminés et aussi des détracteurs énergiques. Ceux-cipensent que l'hypnose a l'inconvénient grave d'augmenter la tendance de ces malades aux dissociations de la personnalité, d'affaiblir encore leur volonté débile ; ils font valoir aussi les difficultés qu'opposent à l'hypnose la plupart de ces malades.

Je pense, quant à moi, que ces inconvénients sont réels, mais que, cependant, le sommeil hypnotique peut rendre des services dans certains cas particuliers, alors que l'on n'obtient rien par d'autres procédés plus simples. Dans ces cas exceptionnels, on peut y recourir, mais toujours avec une grande prudence et pour peu de temps. Je reviendrai plus spécialement sur ces faits à propos de l'hystérie.

L'isolement, l'alimentation bien conduite, le repos au lit, le traitement direct de l'insomnie et surtout le traitement moral ou psychothérapie constituent donc les moyens de traitement les plus généraux des psycho-névroses, et ils sont applicables à tous les cas. D'autres procédés thérapeutiques, visant aussi l'état général, sont moins importants, mais ils peuvent avoir encore une influence favorable. Ce sont principalement l'hydrothérapie et l'électrothérapie.

Les procédés hydrothérapiques sont nombreux et variés.

CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES 3l

En outre de la douche froide — trop souvent considérée, même par beaucoup de médecins, comme résumant toute l'hydrothérapie, et dont on abuse fréquemment, — nous avons à notre disposition la douche tiède ou chaude, ou alternativement froide et chaude ; l'enveloppement dans le drap mouillé ; les affasions ou lotions froides ou tièdes, locales ou généralisées ; les bains de température et de durée variables, etc. Chacune de ces applications de l'hydrothérapie ne peut èlre indifféremment prescrite à un malade quelconque ; leurs effets particuliers doivent être bien connus du médecin qui saura déterminer ce qui convient à chaque cas. On peut dire, d'une manière générale, que la douche ou la lotion froide, ou encore les bains tièdes, peu prolongés, sont plus spécialement indiqués dans les états de dépression, tandis que les malades excités se trouveront bien des grands bains prolongés, de la douche tiède, du drap mouillé, des lotions fraîches. Quand elle est judicieusement employée, l'hydrothérapie a une double action tonique et calmante. C'est ainsi que le bain tiède, pris le soir immédiatement avant le coucher^ et prolongé pendant une demi-heure ou trois quarts d'heure, combat parfois très heureusement l'insomnie et peut dispenser de recourir aux soporifiques.

L'électrothérapie, dont je ne dirai qu'un mot, rend également de réels services dans les affections qui nous occupent par son action physiologique et aussi par son influence suggestive. Des nombreux procédés qu'elle met en pratique, l'électrisation statique est celui qui semble donner les meilleurs résultats.

Enfin , le massage , la mécanothérapie , les exercices physiques modérés et bien réglés sont des procédés thérapeutiques généraux dont l'emploi, variable suivant l'état des malades, répond utilement à de nombreuses indications.

III. Indications organiques particulières. — Si les indications tirées de l'état mental et celles que fournit l'ensemble

de l'état organique sont de beaucoup les plus importantes dans le traitement des psycho-névroses, elles ne sont pas les seules. Il en est d'autres qui correspondent aux diverses fonctions et que l'on ne saurait négliger sans retarder et même sans compromettre la guérison. Certains auteurs, il est vrai, pensent que les troubles organiques des névropathes sont, comme les autres symptômes^ uniquement justiciables de la psychothérapie. Le professeur Dubois (de Berne) écrit même, qu'au moins chez les hystériques il n'est pas bon de « rechercher les symptômes physiques », car, « les constater c'est les faire naître ». Si l'on veut dire qu'il est dangereux d'attirer très fortement l'attention de ces malades sur leurs troubles morbides, parce qu'ils ont une tendance marquée ^ les exagérer^ à les réaliser plus complètement par l'imagination, cette opinion est exacte. Mais on ne sam^ait l'admettre dans sa forme absolue. Il est faux et il est dangereux de soutenir que, même chez les hystériques, tous les symptômes physiques sont d'origine et de nature nerveuse et que la psychothérapie est le seul traitement qui leur convienne. Les symptômes physiques observés dans les diverses psychonévroses sont souvent de nature réellement organique ; tout au moins ils sont devenus tels à la longue et, pour les faire disparaître, la psychothérapie n'est plus suffisante ; il est nécessaire d'y adjoindre les moyens thérapeutiques ordinaires. Mais pour traiter ces symptômes, il faut les connaître, par conséquent les rechercher tout d'abord. Seulement, on les recherchera avec discrétion, avec tact, sans avertir les malades de l'objet et du but de ces investigations. C'est ce que parvient à faire, sans trop de peines, le médecin averti et quelque peu expérimenté.

Parmi ces troubles organiques, les plus fréquents, les plus importants, sont les troubles des fonctions digestives. Il est bien peu de névrosés qui ne soient en même temps des dyspeptiques par dilatation, par atonie, par altération des sécrétions gastriques ou intestinales, assez souvent par suite

de l'usage prolongé de régimes défectueux. Un régime alimentaire approprié est naturellement le procédé thérapeutique indiqué tout d'abord pour combattre les troubles digestifs. Mais le régime seul ne suffît pas toujours ou ne réussit pas complètement. Il est ordinairement nécessaire d'y adjoindre les purgatifs et les laxatifs, les lavages intestinaux, les antiseptiques des voies digestives. C'est au médecin traitant qu'il incombe de déterminer le procédé de choix. Mais il importe d'éviter, dans l'établissement du régime, les formules rigoureuses, exclusives, qui, le plus souvent, ne feraient qu'aggraver le mal.

De même que 1 estomac et l'intestin, le foie, le rein, peuvent aussi être troublés dans leur fonctionnement et donner lieu à des indications spéciales.

Les désordres génitaux sont pareillement fréquents dans les psycho-névroses, où ils ont souvent une grande importance. Les malades en sont très affectés et, par un sentiment de pudeur exagérée, habituel surtout chez les femmes, ils n'en parlent pas toujours au médecin. Celui-ci doit connaître cet état d'esprit, et son attention doit être éveillée sur ce point délicat, au sujet duquel s'imposent d'une manière toute particulière la discrétion et le tact dont je parlais tout à l'heure. L'opothérapie ovarienne paraît avoir rendu des services dans certains cas de troubles génitaux.

Pour en finir avec les divers moyens qui peuvent être utilisés dans le traitement des symptômes physiques des psycho-névroses, je mentionnerai les sérums, les phosphates, le cacodylate, l'arrhénal, etc., dont le rôle n'est pas toujours négligeable dans certains cas

Si le traitement purement psychique de ces états morbides n'est pas suffisant pour tous, je dois ajouter qu'il est toujours indispensable ; sans lui^ on n'obtiendra jamais que des améliorations partielles et précaires. Tous les autres procédés doivent lui être subordonnés.

En résumé, le traitement des psycho-névroses peut et doit utiliser de nombreux procédés thérapeutiques, dont l'emploi judicieux, et variable suivant les cas, exige tout à la fois du médecin traitant des connaissances approfondies, un tact exercé et beaucoup de fermeté patiente. La psychothérapie n'est pas l'élément unique de ce traitement, mais elle en est l'élément essentiel, indispensable au succès.

LA

NEURASTHENIE SYNDROME '"

{ Neurasthénie simple , acquise ou accidentelle )

Messieurs,

Je vous ai dit, dans ma précédente leçon, pourquoi je pensais que la neurasthénie ne constituait pas une espèce morbide légitime, une psycho-névrose autonome. A mon sens, on a attribué à cette affection des symptômes qui, certainement, n'en font point partie. Si l'on veut s'entendre et faire œuvre de clinicien, il faut — du moins je considère les choses ainsi — retrancher de cette affection les adjonctions successives qui l'ont, peu à peu, transformée en un li géant y) démesuré et informe. J'ajoute que cette dissociation de symptômes aussi nombreux que disparates doit conduire à la création de deux groupes dont l'existence est justifiée par la clinique et l'étiologie.

Le premier groupe comprend les signes physiques et psychiques de « la faiblesse irritable », de la dépression générale du système nerveux. Psychiquement, on n'y trouve pas autre chose que des phénomènes simples, généraux, élémentaires, traduisant la même dépression nerveuse envisagée dans les fonctions cérébrales, en particulier l'instabilité, la fatigue rapide, l'inquiétude, l'émotivité, les préoccupations

(1) Bulletin médical, 20 mars 1907.

pénibles. Ce groupe est celui des formes simples, acquises, le plus ordinairement curables, de la neurasthénie, tel que Ta surtout fixé Charcot dans sa magistrale description de l'état neurasthénique vrai, et c'est à ce groupe seul que nous appliquerons la dénomination de neurasthénie. Il ne s'agit pas, dans l'espèce, d'une maladie véritable, mais d'un groupement de symptômes, d'un syndrome, variable dans ses modalités cliniques, suivant la prédominance plus ou moins grande de tels ou tels signes. Et ce syndrome peut être purement et simplement lié à un état fonctionnel — dans le sens où nous sommes encore obligés de comprendre ce mot aujourd'hui — ou bien il coexiste avec une maladie organique bien définie.

Le second groupe est caractérisé, avant tout, par des troubles et des anomalies psychiques à physionomie tout à fait spéciale ; par contre, les signes physiques sont de second plan et d'importance secondaire. Les troubles et les anomalies psychiques n'arrivent à éclosion qu'en terrain dégénératif, chez des anormaux du système nerveux ; ils ne disparaissent jamais complètement, même par le traitement le mieux approprié. L'ensemble de ces phénomènes, dont l'évolution, plus ou moins complète, plus ou moins régulière, peut être prévue, doit être exclu de la neurasthénie ; il constitue la psycho-névrose autonome que mon collaborateur Janet a appelée « La Psychasthénie » et qu'il a construite «sur le plan de l'hystérie ». Elle renferme, en particulier, les symptômes que Charcot rattachait à la « neurasthénie constitutionnelle », celle que d'autres ont appelée la « neurasthénie à forme héréditaire r> .

Je crois avoir suffisamment insisté, dans mes leçons précédentes, sur ces distinctions nécessaires, et, aujourd'hui, je voudrais surtout et tout d'abord vous présenter des malades du premier groupe, des malades ressortissant à la neurasthénie syndrome, à la forme vraie, simple ou acquise, de cette affection. Il me sera plus facile, ensuite, de vous tracer

un tableau d'ensemble de ce groupe, d'en établir la valeur séméiologique, d'en préciser la signification clinique.

Historique. — Vous trouverez V historique de la question de la neurasthénie dans tous les livres classiques. Si Beard a proposé ce nom, vers 1880, pour désigner un ensemble de symptômes qu'il observait fréquemment chez les Américains du Nord et qu'il croyait spécial au Nouveau-Monde, il n'en est pas moins vrai que ce syndrome est vieux comme la civilisation, puisqu'on en trouve déjà des descriptions, plus ou moins compréhensives. dans Hippocrate et dans Galien. Et, suivant les idées doctrinales des auteurs, suivant qu'ils choisissaient tel ou tel symptôme plus ou moins saillant pour caractériser ce syndrome, ils lui donnaient des noms différents : éréthisme nerveux ; névropathie ou vapeurs : cachexie nerveuse ; névropathie cérébro-cardiaque, etc. Cette multitude d'appellations est déjà propre à mettre en garde contre la légitimité de la création d'une affection autonome, que des observateurs également instruits voyaient sous des angles si différents. Beard, lui-même, qui en a fourni une bonne description méthodique, n'échappe pas à ce reproche, car il fait entrer, dans sa symptomatologie, des signes ayant une signification très différente les uns des autres. Charcot, avec sa sagacité clinique géniale, a mis de l'ordre dans la description de cette affection. Il a été, dans l'espèce, bien servi par sa méthode des types. Il ne tarda pas à s'aj)ercevoir, en examinant les malades, qu'au point de vue du pronostic il y avait une différence essentielle, capitale, entre les cas décrits sous la même étiquette. Son élève Gilles de la Tourette, dans un petit volume très bien conçu, intitulé : « Les états neurasthéniques », volume publié en 1898, a encore accentué la distinction établie par notre illustre maître, en séparant nettement, sur le terrain clinique^ « Vétat neurasthénique vrai »

de la « neurasthénie à forme héréditaire », celle que Charcot appelait « neurasthénie constitutionnelle ». Je suis acquis, depuis longtemps, aux idées de Charcot ; bien souvent, dans cet amphithéâtre — et cela dès le début de mon enseignement' il y a plus de douze ans maintenant — j'ai proclamé la nécessité de séparer complètement le syndrome neurasthénie, la neurasthénie ivraie, de l'autre variété qui, elle, constitue vraiment une espèce nosologique autonome que je désigne, avec Janet, sous le nom de « Psychasthénie » et dont je vous ai présenté de très nombreux exemples. Je ne veux pas m'appesantir, aujourd'hui, sur les raisons que j'ai déjà données pour justifier cette conception ; je compte vous les développer plus longuement dans une autre leçon. Je rappelle seulement que, dans la psychasthénie, l'ensemble symptomatique et l'évolution sont, avant tout, dominés par des troubles et des anomalies psychiques innés.

Bien différent est le syndrome n neurasthénie vraie » . A mon avis, il faut le comprendre comme indiquant purement et simplement une dépression générale du système nerveux^ une diminution de son potentiel, une faiblesse irritable, et une asthénie de tout l'appareil dans ses fonctions psychiques, sensitives, motrices^ vaso-motrices, tropliiques, etc. Il est partout en état d'infériorité ; cette infériorité peut, d'ailleurs, être à peu près la même dans les divers départements nerveux, ou, au contraire, se présenter avec une intensité très variable, comme siège, suivant les individus ; ainsi elle peut prédominer dans telle ou telle région, créant des aspects symptomatiques multiples qui font les divers types cliniques décrits par les auteurs.

Les manifestations symptomatiques de la neurasthénie vraie, de la faiblesse irritable du système nerveux, traduisant son hypofonctionnement, sont multiples et surtout d'ordre

LA NEURASTHÉNIE SYNDROME 3q

subjectif. Il existe bien quelques symptômes objectifs, mais la question que doit se poser le médecin est de savoir jusqu'à quel point ces symptômes objectifs ne sont pas la conséquence des phénomènes subjectifs, et leurs subordonnés ; sans compter qu'ils peuvent leur être surajoutés, comme le tremblement, relevé surtout chez les malades alcooliques ou tabagiques ; parfois enfin, ils sont les deux à la fois. C'est là un point de vue que j'aurai à examiner lorsque j'étudierai leur pathogénie. Pour le moment, je désire m'en tenir à la seule étude symptomatique.

Le grand mérite de Charcot a été d'extraire du chaos symptomatique des auteurs qui l'ont précédé un certain nombre de sig-nes de premier ordre, signes constants qu'il a appelés les stigmates neurasthéniques . Les uns, permanents, prépondérants, sont -.la céphalée, l'insomnie, V asthénie Jiévro-musculaire, la rachialgie, la dj'spepsie gastro-intestinale , l'état mental ; les autres, secondaires, sujets à de grandes variations dans leur manière d'être et pouvant manquer sont : le <:ertige ^ le trouble visuel (asthénopie accomodative) , les troubles de Vouïe, de la sensibilité générale, des appareils circulatoires, A^aso-moteurs, respiratoires, génitaux, etc. Vous n'attendez pas de moi que je vous refasse l'étude de chacun des symptômes que je viens d'énumérer ; vous en trouverez des descriptions parfaites dans les divers traités classiques des maladies nerveuses ou dans les différents ouvrages spéciaux publiés ces dernières années sur la neurasthénie, car il est peu d'affections qui comptent une littérature française et étrangère aussi riche, et il est de ces ouvrages qui sont fort bien faits. Je voudrais seulement — et, pour le moment, uniquement au point de vue symptomatique — insister plus spécialement sur Vétat mental de ces malades. (Je répète encore une fois que je ne vise que les neurasthénies vraies).

Cet état mental, un mot le caractérise, celui de dépression psychique . La dépression se manifeste, avant tout, par une

4o NÉVROSES ET PSYCHO-NEVROSES

fatigue rapide et une faiblesse de l'attention ; celle-ci peut être et est souvent telle, qu'elle empêche tout travail cérébral un peu soutenu ; chaque fois que le malade concentre son attention, même pour un temps très court, il réveille ou exaspère infailliblement ses douleurs de tête. La mémoire — quoi qu'on en ait dit — n'est nullement amoindrie ; elle est parfois ralentie, elle est comme rétrécie^ par suite de la distraction habituelle aux malades, mais elle reste entière. U activité intellectuelle peut être, tout comme l'activité physique, très diminuée, parfois à peu près complètement annihilée ; dans ces cas, le malade est sans volonté, aboulique total et, pour ainsi dire, réduit à l'impuissance. Il acquiert vite une émotivité extrême ; tout alors lui est prétexte à crainte ; il s'auto-suggestionne, se persuade qu'il ne guérira jamais, qu'il est perdu. Bientôt, il en résulte un sentiment d'insécurité, accompagné de préoccupations pénibles et constantes de sa santé qui lui donnent une susceptibilité d'humeur excessive, doublée, souvent, d'une irritabilité très grande. Un pas en avant encore et l'on voit survenir des appréhensions anxieuses , généralement mal définies ; plus tard, des préoccupations analogues (non identiques) à celles des hypocondriaques ; enfin un sentiment d'impuissance, de crainte, de terreur, parfois assez intense pour engendrer le dégoût de la vie et l'idée du suicide. Mais — fait bien remarquable et capital en l'espèce — il n'existe chez ces malades aucune perversion du jugement ; celui-ci reste sain dans son ensemble, malgré la dépression générale des facultés psychiques, débilitées et épuisées. L'état mental du neurasthénique vrai diffère donc foncièrement — et je le souligne tout particulièrement — de celui que l'on rencontre chez les malades atteints de psychoses proprement dites ou des autres psychonévroses que l'on décrit sous les noms de « Psjychast/iénie » et d' « ITystérie ».

LA NEURASTHENIE SYNDROME

La dépression générale des facultés psychiques — qui traduit le fonctionnement anormal du cerveau — n'est, cela est entendu^ qu'une partie de la symptomatologie de la neurasthénie vraie. Cette dépression coexiste le plus ordinairement avec les autres stigmates habituels : la céplialée, l'insomnie, l'asthénie névro-musculaire, la racliialgie , les troubles dyspeptiques, sans compter les stigmates secondaires, moins importants que les autres parce qu'ils sont moins permanents : vertiges, troubles visuels, de l'ouïe, de la sensibilité générale, des appareils circulatoire, respiratoire, génitaux, vaso-moteurs, etc.

Parmi eux, certains 'ont la même signification, dans le domaine somatique, que ceux que je viens de passer en revue, dans le domaine psychique ; ils traduisent l'état de souftrance organique, de mauvais fonctionnement de l'encéphale (céphalée, insomnie); ou de ses prolongements intracraniens (troubles de l'ouïe, de la vue) ; ou de la moelle et des nerfs périphériques (racliialgie^ troubles divers des sensibilités) ; ou du système nerveux ganglionnaire (troubles dyspeptiques, troubles des appareils circulatoires, respiratoires, génitaux, etc.), sans compter que Vasthénie neuro-musculaire, le sentiment de fatigue perpétuelle trahit la faiblesse permanente des deux grands neurones superposés qui, depuis l'écorce jusqu'à la périphérie, constituent la voie motrice : les neurones corticaux bulbo-spinaux et les neurones spino-musculaires.

On peut, dans une étude tout à fait schématique, se représenter les choses ainsi, mais il ne faut pas oublier que, dans la réalité des choses, toutes les parties du système nerveux sont solidaires les unes des autres. Or, c'est un fait d'observation clinique que, dans la neurasthénie vraie, l'hypofonctionnement du système nerveux s'étend à ses divers départements, se traduisant par un appareil s\ mptomatique assez

spécial , assez particulier , pour que l'on puisse grouper ensemble des faits qui, s'ils diffèrent plus ou moins dans les détails, n'en ont pas moins une physionomie commune, univoque, qui justifie leur réunion sous le même vocable. Avant de chercher à en comprendre la genèse, à en expliquer les raisons d'être, en les hiérarchisant, il me faut, auparavant, vous rappeler dans quelles conditions on les observe ; en un mot, il me faut étudier leur étiologie.

Uétat neurasthénique vrai — tous vos classiques vous le diront — est presque toujours le résultat du surmenage, surtout du surmenage psychique, plus ou moins associé au surmenage physique. Ce surmenage psychique, avec son cortège de préoccupations morales plus ou moins déprimantes, d'états émotifs plus ou moins accentués, finit à la longue — plus ou moins vite suivant les individus — par déterminer l'épuisement nerveux général. Il peut être aidé, dans son action nocive, par une série de causes agissant dans le même sens, en modifiant les conditions normales physiologiques du fonctionnement du système nerveux ; c'est le cas pour tous les poisons exogènes : morphine, cocaïne, alcool, tabac, plomb, sulfure de carbone^ etc.; pour tous les poisons endogènes, ceux résultant des maladies infectieuses, en particulier de la grippe, de la malaria, de la fièvre typhoïde, de la syphilis, de la tuberculose, etc.; comme ceux produits par l'organisme lui-même, dans la goutte, le diabète, etc. Il en est de même d'une série de maladies organiques, les unes ayant pour siège direct le système nerveux : tabès, paralysie générale, sclérose en plaques, etc. ; les autres ne l'atteignant que secondairement ; ainsi, le rhumatisme chronique, l'artériosclérose , les diverses viscéi^opathies organiques (ptôses et autres), en particulier celles qui débilitent l'organisme* y compris le système nerveux. Il en est encore de même aussi

des deux grandes psycho-névroses légitimes, l'hystérie et la psychasthénie. L'une et l'autre peuvent coexister avec le syndrome neurasthénie ; elles se l'adjoignent pour ainsi dire. Enfin, il n'est pas jusqu'au traumatisme qui ne puisse être facteur de neurasthénie vraie, à la fois par l'ébranlement physique imprimé au système nerveux^ à l'encéphale en particulier, et par l'ébranlement psychique résultat de l'émotion ou des émotions consécutives.

Voilà, en un résumé rapide, l'ensemble des causes que l'observation de tous les jours relève à la base de l'état neurasthénique vrai. Elles sont très disparates, très différentes ; pourtant, on peut légitimement les classer en deux groupes. Le premier comprend les causes prédisposantes, toutes celles que je viens d'énumérer et dont le rôle peut se résumer ainsi : amoindrissement de la force de résistance du sj'stème nerveux. Dans le second groupe, on trouve une cause déterminante, principale : le surmenage moral, avec états émotifs successifs, accompagnés de circonstances déprimantes, démoralisantes, faisant fléchir les forces vives de l'individu, atteignant en particulier son stoïcisme, sa résistance morale. C'est alors qu'il s'abandonne, qu'il devient le jouet de ses propres sensations et que , par voie d'auto-suggestion , il augmente de plus en plus sa dépression nerveuse et tous les phénomènes qui en découlent, tant physiques que psychiques.

Une remarque doit maintenant vous être présentée. Tout individu jouissant d'une bonne santé — et je ne sépare pas la santé organique de la santé morale — peut-il, simplement par le jeu des diverses causes susceptibles d'engendrer le symptôme neurasthénie (causes prédisposantes et causes déterminantes), arriver à l'état neurasthénique vrai ? Pour ma part , je suis fermement convaincu qu'il en est ainsi souvent ; je ne dis pas toujours. L'expérience journalière m'a appris, comme à tous les médecins, qu'il est des individus parfaitement sains de corps et d'esprit, qui deviennent neu-

rasthéniqiies dans certaines des conditions que je vous ai énumérées il y a> un instant. C'est là un fait d'observation quotidienne. Ces sujets guérissent plus ou moins rapidement,, et ils gJiéi^issent complètement. Ils ne retombent jamais dans leur état neurasthénique, à moins de se trouver placés de nouveau dans des conditions semblables à celles qui ont produit le premier accès ; mais il est beaucoup plus fréquent d'observer le syndrome neurasthénie chez une catégorie spéciale d'individus, ceux que Charcot appelait les arthriticonerveux.

Bouchard, dans ses belles études, a montré que les arthritiques sont, avant tout, des ralentis de la nutrition. Ce ralentissement de la nutrition engendre incessamment des toxines au sein de l'organisme. De ce fait, les éléments nerveux, tout . comme les éléments des autres tissus^ subissent des troubles de nutrition qui produisent des troubles moléculaires chimiques, point de départ de nouveaux poisons. Sans entrer dans le détail des faits et des théories, je rappellerai les discussions qui ont eu lieu à la Société thérapeutique en 1900^ ainsi que les travaux postérieurs de Gautrelet, de Maurel, de Pascault, etc. Faits et travaux aboutissent à cette conclusion : l'arthritisme est un terrain tout à fait favorable pour l'apparition du syndrome neurasthénie. J'ajoute : surtout quand l'arthritique est un nerveux, un émotif, un impressionnable, sans empire sur lui-même : et il en est souvent ainsi. Cette impressionnabilité excessive^ marque de la mentalité innée, est déjà, par elle-même^, une véritable faiblesse nerveuse,, et on comprend que, dans ces conditions, on puisse parler d'une prédisposition aux états neurasthéniques vrais. Dans la majorité des cas elle est nécessaire à la production de cet état. Charcot avait coutume de répéter : « Ne devient pas neurasthénique qui veut ». Cela est très vrai, très clinique. Oui, le plus souvent, le neurasthénique est un prédisposé par son état consiitutionnel arthritico-nerveux ; pourtant, il est des individus, devenus neurasthéniques vrais,

qui n'étaient pas des arthritico-neiveux. Pour ceux-là on peut parler de pi^édisposition acquise. Je sais que ce mot a été critiqué, mais je ne crois pas que ces critiques soient fondées. Qu'y a-t-il, en effet, d'illogique ' à admettre que des causes particulières, comme celles que je vous ai énumérées , puissent, dans certaines conditions déterminées, créer un état de choses plaçant le système nerveux dans un état d'infériorité semblable à celui produit par l'hérédité chez l'arthritico-nerveux ? Pour ma part^ je ne vois pas pourquoi il n'en serait point ainsi.

Je me résume : le syndrome ce neurasthénie vraie » chez un prédisposé, par hérédité ou par des circonstances fortuites — prédisposition acquise — pourra se développer sous linfluence du surmenage, surtout du surmenag-e psychique avec toutes ses causes déprimantes et démoralisantes.

J'arrive à la partie la plus difficile du problème que soulève l'histoire du syndrome neurasthénie, circonscrit comme j'ai essayé de le faire, problème qui a beaucoup exercé la sagacité des auteurs : je veux parler de la pathogénie II est bien entendu, je le répète, que, dans ma leçon d'aujourd'hui, j'envisagerai seulement le syndrome neurasthénie acquise. Je pense pouvoir vous démontrer que, dans ces cas — de tous les plus rares, à mon avis — la formule mentale est surtout secondaire, consécutive, tandis que dans les autres états, confondus avec le syndrome neurasthénie, elle est primitive et au point de départ de tous les accidents symptomatiques^ psychiques et somatiques. Ne vous y trompez pas, il ne s'agit pas là d'une pure question de scolastique; c'est, au contraire, la base même de la pathogénie, partant, de la thérapeutique.

Aussi loin que nous pouvons remonter dans le passé, nous voyons les médecins, aux diverses époques, chercher à expli-

quer l'état névropathique — désigné, suivant les moments, par tel ou tel nom — par des troubles fonctionnels des voies digestives^ ou de leurs annexes, ou des autres viscères abdominaux. Tantôt il s'agit d'une humeur peccante, de l'atrabile par exemple, tantôt d'un trouble sympathique, d'un trouble réflexe de l'intestin, d'un trouble inflammatoire de l'estomac^ ou de sa dilatation avec stase alimentaire et auto-intoxication consécutive, de la ptôse des organes abdominaux, d'un mau- ♦ vais fonctionnement des glandes génitales, de l'onanisme, d'une fonction rénale pervertie, d'un foie vicié dans son fonctionnement par l'hérédité, de troubles de nutrition, etc. Chaque auteur a sa théorie, et cette théorie est édifiée sur l'idée du rapport existant, suivant lui, entre la symptomatologie constatée et la cause qui lui paraît la plus puissante et aussi la plus habituelle dans la genèse de l'affection. La question étant envisagée sous cet angle, on peut dire que chaque auteur a bien vu, mais comme les conditions causales invoquées sont tout à fait disparates, elles ne peuvent servir toutes à l'édification de la pathogénie; autrement, ce serait revenir purement et simplement à Fénumération des causes, en choisissant l'une d'entre elles comme élément pathogénique.

Mais pourquoi toutes ces divergences des auteurs ? Parce qu'ils n'ont certainement pas eu en vue, dans leurs descriptions, la même affection ; parce qu'ils ont appliqué indifféremment à des tableaux cliniques ayant une valeur nosologique différente une même conception pathogénique ; parce qu'ils n'ont pas séparé nettement le syndrome neurasthénie de la « psychasthénie » telle que nous la concevons, Janet et moi. Je le répète encore une fois, il n'y a — dans le sens où je comprends le mot — pas plus de neurasthénie, maladie primitive, qu'il n'y a de dyspepsie, maladie autonome. Il y a des états neurasthéniques ou, si on le' veut, un état neurasthénique vrai, un état neurasthénique acquis, qui ne peut prétendre à autre chose, hiérarchiquement parlant^ qu'à être

un syndrome, c'est-à-dire un assemblage de symptômes pouvant se rapporter à des états morbides fort difFérents de sig-nitication, malgré leur ressemblance apparente. La preuve, c'est la multiplicité des causes psychiques^ physiques ou organiques, qui peuvent l'engendrer ; c'est le grand nombre des états névrosiques ou lésionnels dans le cours desquels on peut le rencontrer, auxquels il se superpose, auxquels il s'ajoute.

Mais quelle est la signitication de ce syndrome neurasthénie ? Tous les auteurs sont d'accord à cet égard ; il veut dire, avant tout, asthénie nerveuse, et cette asthénie, comme Beard l'écrivait déjà dans sa magistrale description, c'est l'insuffisance du potentiel nerveux^ V amoindrissement du fonctionnement des neurones psychiques, sensitifs, moteurs^ vaso-moteurs, etc., avec prédominance sur tels ou tels d'entre eux, céphaliques, médullaires ou sympathiques ; c'est aussi laffaiblissement du fonctionnement de l'élément primordial du neurone, de la cellule nerveuse, créant, consécutivement, le trouble de toutes ou de presque toutes les fonctions physiologiques de l'organisme, aussi bien des fonctions matérielles que des fonctions vitales les plus élevées. Un auteur, M. de Fleury, dans ses remarquables publications, a développé avec sagacité une pathogénie qui peut s'appliquer à la neurasthénie, envisagée comme syndrome. Il a bien montré comment les modifications de la nutrition générale, les ptôses, les troubles du tonus, le relâchement des plans musculeux, viscéraux, les adultérations des sécrétions glandulaires, la perversion de la sensibilité générale^ etc., sont une conséquence de l'hypofonctionnement nerveux. Il a fait valoir que tous ces troubles organiques peuvent, à leur tour, engendrer les sentiments de déchéance des fonctions vitales supérieures. J'ajoute que ceux-ci, s'associant aux mêmes sentiments dérivés directement de l'hypofonctionnement cérébral, créent ainsi un fonds mental, variable dans ses modalités, mais dont les notes dominantes sont la tristesse,

la crainte, l'émotivité, la sensation d'impuissance, le tout mélangé dans des proportions très diverses suivant les individus, et constituant ainsi les différents types cliniques que l'on rencontre dans la pratique.

Comment est créé cet amoindrissement du fonctionnement des neurones et la faiblesse irritable qui le caractérise ?

Si cette manière de réagir du système nerveux, si cette faiblesse est un postulatum clinique admis par tous les auteurs, il est plus difficile d'en pénétrer le caractère intime. On ne peut faire, à cet égards que des suppositions plus ou moins vraisemblables, mais invérifiables jusqu'à présent. S'agit-il, comme le pense mon collègue Erb, d'un trouble intime de la nutrition des éléments nerveux? C'est probable ; mais encore faudrait-il savoir en quoi consiste au juste ce trouble de la nutrition. Dire, comme Beard, qu'il y a un défaut d'équilibre entre l'usure du tissu nerveux et sa réparation, ou, comme Féré^ que la vibratilité est modifiée, ou, comme d'autres, que les prolongements protoplasmiques des neurones sont disjoints, etc., c'est se contenter de suppositions simples. Mieux vaut s'en tenir à ce qui est compréhensible et en rapport avec ce que la pathologie générale et la clinique enseignent. A ce point d^ vue, Topinion de Régis, d'après lequel « le trouble de la nutrition en général, et celui du système nerveux en particulier », par les agents toxiques, d'oii qu'ils viennent, est la vraie caractéristique de la pathogénie des neurasthénies acquises ou accidentelles, cette opinion, dis-je, me paraît la plus exacte. Et elle fait rentrer le sjyndrome neurasthénie dans les altérations organiques probables du système nerveux. Je dis : probables, car. jusqu'à présent, à ma connaissance du moins, aucune autopsie n'est venue nous éclairer à cet égard. Une réserve est à faire pourtant pour certains cas de neurasthénie traumatique ; encore, dans ces circonstances, les adultérations constatées du côté du système nerveux peuvent-elles, légitimement, être considérées comme appartenant à l'encéphalite ou à la m)'^élite

traumatique disséminée. Et ce n'est pas une des moindres difficultés de la clinique que de reconnaître ces cas en les classant exactement.

Les troubles de nutrition que l'on rencontre au point de départ de la neurasthénie accidentelle, de la neurasthénie acquise, sont — cela est entendu — de nature toxique, et les poisons peuvent venir de sources bien diverses ; mais il est, je vous lai déjà dit, un terrain tout particulièrement préparé pour eux, c'est le terrain arthritico -nerveux. \J arllu^itisme est une réalité tangible, ainsi que les importants travaux de Bouchard — auxquels il faut toujours revenir, si l'on veut comprendre cette question — l'ont surabondamment démontré ; les critiques dont ils ont été l'objet n'en ont pas ébranlé la base.

Je vous rappelle qu'en 1882, dans ses « Leçons sur les maladies par ralentissement de la nutrition », Bouchard a établi, sur des faits irréfutables, qu'il existe, en pathologie humaine, des maladies, en apparence très diverses, réunies entre elles par un lieu commun : « l'hyper acidité des humeurs ». Elles constituent une véritable famille pathologique qu'il a appelée la « famille arthritique ». Les individus de ce groupe sont des ralentis de la nutrition et, plus particulièrement, de la nutrition de leurs centres nerveux. Il ne s'agit pas là de conceptions chimiques imaginaires, mais de faits maintes et maintes fois vérifiés, aiusi que le prouve l'étude du syndrome urologique des arthritiques et des neurasthéniques ; et, comme l'a dit Gautrelet, on peut rattacher le syndrome neurasthénie à la grande classe des affections par diminution des échanges organiques.

Le terrain arthritique, résultat d'une hyperacidité des humeurs, est donc déjà lui-même un terrain d'intoxiqué. Pour peu que d'autres éléments, également toxiques, soient introduits dans l'économie, produits par elle (auto-intoxication provenant de l'estomac, des voies digestives, des glandes annexes, troubles humoraux plus généraux ; goutte, diabète,

5o NÉVROSES ET PSYCHO-NEVROSES

etc.) ; ou en elle (toxines des microbes, des diverses maladies infectieuses) ; ou en dehors d'elle (alcool, plomb, tabac, etc ), on conçoit qu'ils ajoutent leurs actions nocives pour engendrer des modifications reconnaissables seulement à' leurs effets sur les éléments nerveux, en particulier sur la cellule d'origine du nerf, vraisemblablement sur son protoplasma Quoi qu'on en ait dit, il y a, dans ces cas, quelque chose de comparable à ce qui se produit dans l'urémie chronique, dont les manifestations lésionnelles — en rapport avec une symptomatologie bien connue^ à la fois p^j'-chiqiie et physique — vont depuis celles qui existent certainement, mais que ne peuvent encore déceler nos moyens actuels d investigation, jusqu'aux modifications structurales les plus caractérisées, histologiquement parlant, voire même jusqu'à l'encéphalite. Je le répète encore une fois, le syndrome neurasthénie, ainsi compris, se relie directement aux affections organiques du système nerveux.

Comment le surmenage seul, plus ou moins prolongé suivant les cas, avec son cortège d'émotions, d'anxiétés, de craintes, de préoccupations, peut-il, dans certaines conditions, même en dehors du terrain arthritique, provoquer la neurasthénie accidentelle ? Certainement par les troubles qu'impose l'émotivité — qui est, je vous le rappelle, une manière d'être cérébrale déjà pathologique — aux diverses grandes fonctions de l'économie : troubles cardiaques, respiratoires, hépatiques, gastriques, intestinaux, etc. ; sans compter les actions sur les glandes internes et la sécrétion interne des glandes ordinaires (testicules, ovaires, etc.), ces organes à action prépondérante dans les actes de la nutrition générale et dont les troubles, au point de vue où je me place, n'ont pas encore été étudiés. Peter, dans ses belles cliniques, avait déjà bien analysé ce mécanisme des émotions.

Et c'est par des moyens du même ordre que le traumatisme agit pour produire la névrose, type de la neurasthénie accidentelle. Non seulement, suivant les circonstances de

LA NEURASTHÉNIE SYNDROME 5l

l'accident en lui-même, il peut causer un ébranlement plus ou moins accentué du système nerveux, mais encore, et surtout, il engendre une série d'états émotifs qui, par contrecoup et par le mécanisme que je viens de rappeler, amènent la dépression nerveuse avec tout son cortège. Bien entendu, suivant l'état organique dans lequel le traumatisme surprend l'individu, les conséquences de ce traumatisme, intrinsèquement parlant, sont très différentes. Mais c'est là une question clinique sur laquelle j'aurai à revenir ; elle est très importante à bien connaître, surtout depuis la loi sur les accidents du travail. En tout cas, elle ji£u change rien à la question pour qui se place au spt^^é^ni clê^i£è/d:& la pathogénie.

Une remarque trè^J^éîiérale doit maint^ant être présentée, la suivante : prenei, sépQfèiiii]^, IcWcune Ides causes occasionnelles ou des camles déterminantes Mé la neurasthéniesyndrome, ou bien assobiess.-^]©^^ ^Ijîs^...^ moins nombreuses et à telle ou telle dose que vous voudrez, vous n'arriverez pas, dans certaines conditions déterminées, à produire l'affection, car il est des individus tout à fait réfractaires à l'action de ces causes. Ceux-là, même arthritiques, qui ont la maîtrise d'eux-mêmes, qui dominent leurs émotions, qui les gouvernent au lieu d'être conduits par elles, en un mot ceux qui ont le cerveau puissant, solide, échappent à la neurasthénie. Ces cas se voient ; en voici un exemple :

J'ai dans ma clientèle un homme de soixante-quatre ans, syphilitique ancien, artério-scléreux notable, uricémique, tabétique à la seconde période. Des circonstances de famille, indépendantes de sa volonté, l'ont obligé, pour sauver une situation très compromise, d'ajouter aux très importantes affaires qu'il dirige depuis longtemps et qui déjà, par ellesmêmes, demandent un travail acharné de dix-huit heures sur vingt quatre, avec de grosses responsabilités, d'énormes soucis, etc.^ d'autres affaires non moins importantes, non moins considérables. Eh bien ! il suffît à tout ; il est là, enfermé la plus grande partie de la journée dans un bureau

52 NÉVROSES ET PSYCHO-NEf ROSES

sans air, surveillant tout ce qui se passe dans ses magasins, avec un téléphone permettant de dicter ses ordres à chaque Instant, mais ne lui laissant pas une minute de répit. Croyezvous qu'il soit devenu neurasthénique ? Pas du tout ; il m'accueille toujours avec le même entrain, la même joie, et quoique son surmenage ait sensiblement augmenté son incoordination, jusqu'à le rendre presque tout à fait impotent des membres inférieurs, il n'en conserve pas moins sa maîtrise, parce qu'il ne se laisse pas dominer par les événements.

Je pourrais vous citer d'autres exemples plus ou moins analogues à celui-ci et tous les médecins en ont vu de semblables. Pourquoi en est il ainsi ? Pour le comprendre, Messieurs/il faut faire entrer en ligne de compte la prédisposition héréditaire ou acquise. Je me suis déjà bien des fois expliqué sur le sens que j'attache à ces mots ; je n'y reviendrai donc pas longuement. Oui, en dehors des causes ordinaires pouvant conduire à la neurasthénie, il y a une manière d'être des individus qui se juge par le coefficient de résistance de leur système nerveux, résistance que nous ne pouvons connaître que par les résultats. Sans nul doute, les émotifs offrent plus de prise que les autres ; l'observation de tous les jours le montre. On peut dire que l'émotiçité (qui centuple les phénomènes physiques et psychiques de l'émotion et trouble profondément l'appareil sensitif, en faisant que les perceptions sont au maximum), par un véritable choc en retour, en exagérant encore l'impressionnabilité naturelle , représente , du moment où elle s'associe à V arthritisme , le terrain de choix pour l'éclosion du syndrome neurasthénie. 11 en est ainsi parce que, sur ce terrain particulier, une série de causes peuvent amener la diminution de la résistance nerveuse^ par l'adultération des éléments constitutifs du système nerveux, adultération consécutive à l'intoxication, ce mot étant pris dans son sens général. Je sais bien que cette façon d'envisager les choses n'est guère

LA NEURASTHENIE SYNDROME 53

en rapport avec certaines idées modernes qui ne voient dans la neurasthénie qu'une manière d'être mentale, mais je reste convaincu, avant comme après ces travaux, que la clinique oblige à comprendre les choses comme je viens de vous l'indiquer. Dans tous les cas, retenez que le mot « Neurasthénie », à mon idée, n'a qu'une sig-nifi cation ; il exprime une manière d'être du système nerveux pouvant survenir dans des circonstances très différentes, et cette manière d'être trahit la faiblesse irritable de celui-ci, son hypofonctionnement.

Si les vues pathog-éniques que je viens de développer, en conformité d'idées avec la majorité des auteurs, sont justes — et je les crois telles — là où je me sépare de la plupart d'entre eux, c'est ^uand ils élèvent le syndrome neurasthénie au rang d'une maladie. Que prouve-t-il, ce syndrome ? L'atteinte plus ou moins profonde, plus ou moins durable des neurones, amenant la dépression nerveuse générale, caractérisée par les symptômes physiques et psychiques que vous connaissez bien. Cette dépressiorr nerveuse générale s'observe dans des conditions très diverses et s'ajoute aussi bien à des maladies purement névrosiques qu'à d'autres organiques, sans compter que, parfois, elle indique simplement un tempérament particulier, ayant fléchi dans des conditions qu'il faut chercher. Et ce sont ou ces conditions, ou les maladies dans le cours desquelles l'affection se développe, qu'il importe avant tout de connaître pour juger de la gravité de la situation, pour asseoir un pronostic raisonné. Il est de ces syndromes neurasthéniques qui guérissent rapidement et pour toujours ; il en est d'autres qui durent très longtemps ; tout dépend de ce qu'il y a derrière la neurastiiénie, tout dépend de son point de départ, «

Dans tous les cas, le syndrome neurasthénie, délimité comme je viens d'essayer de le faire, doit être, avant tout, soigneusement distingué des deux grandes psycho-névroses qu'on appelle la « psychasthénie et l'hystérie ». Il est non moins important de ne pas le confondre avec certaines formes atténuées des maladies mentales qui, si atténuées qu'on les suppose, ne concernent pas moins des aliénés. Je reviendrai plus utilement sur cette question de diagnostic différentiel lorsque je vous aurai exposé ma manière de voir concernant la psychasthénie et l'hystérie.

La limitation du syndrome neurasthénie, comme je le comprends, permet de poser des bases précises pour le traitement de la dépression nerveuse.

Il me faut d'abord vous rappeler quQi> la clinique et la pathogénie imposent au médecin deux grandes variétés de syndromes neurasthéniques : ceux qui coexistent avec une exagération de la tension artérielle et ceux où l'on note surtout de Vhypotension. M. de Fleury a remarquablement exposé cette importante question de la tension artérielle chez ces malades et il en a tiré des conséquences fort judicieuses. Il a fait voir que, dans le premier cas, l'hypertension est synonyme d'une intoxication ; les humeurs, alors, renferment en excès des toxines : acide urique, chlorure de sodium, etc. Or, l'irritabilité du système nerveux, dans ces conditions^ cède rapidement au régime et à la médication et, souvent, parallèlement, on voit disparaître les autres éléments du syndrome, même les phénomènes psychiques.

Vous n'attendez pas de moi que j'entre dans les détails de la médication ; vous les trouverez dans tous les classiques et plus particulièrement dans l'excellent livre de M. de Fleury : « Les grands syndromes neurasthéniques ». Elle peut, d'ail-

leurs, se résumer en quelques mots : régime lacté, exclusif pendant quelques jours ; laxatifs et diurétiques légers suivant indications ; éliminations cutanées favorisées par les frictions sèches et les sudations, naturelles (de préférence) ou artificielles, par l'exercice sagement conduit ; emploi de la médication vaso-dilatatrice d'après les règles posées par Huchard, ayant pour base la trinitrine et ses dérivés.

Quand il y a hypotension artérielle, c'est qu'il existe une dépression nerveuse d'une autre nature, engendrée par un terrain différent. Dans ce cas, ce qu'il faut, avant tout, c'est de relever les forces, d'aider la nutrition, d'augmenter le ton du système nerveux, d'activer toutes les fonctions.

Vous parviendrez à remplir ces indications en surveillant avec le plus grand soin l'alimentation, en faisant qu'elle soit vraiment réparatrice sous un petit volume, en stimulant l'appel it, en remontant la tension nerveuse. Quelques médications peuvent être employées dans ce but : injections souscutanées des divers sérums salins, phosphates sous diverses formes, etc. Mais ce sont surtout les agents de la physicothérapie qui réussissent en pareil cas. Ces agents sont souvent de merveilleux moyens à l'aide desquels on peut agir elïicacement sur le dynamisme nerveux. Très supérieurs, en général, aux produits pharmaceutiques, qui d'ordinaire sont mal supportés par la catégorie de neurasthéniques que je vise en ce moment, ils permettent de remédier aux troubles circulatoires et à leurs conséquences, ainsi qu'à la diminution <iu pouvoir trophique des cellules nerveuses. Ils comprennent l'hydrothérapie, les bains d'acide carbonique que l'on peut rendre, en les maniant bien, toni-sédatifs et reconstituants : la mécanothérapie ; la massothérapie, avec ou sans vibrations, suivant les cas ; l'électrothérapie sous tous ses modes et plus particulièrement les courants alternatifs de haute fréquence. Ces courants — l'expérience de tous les jours en témoigne — agissent d'une façon remarquable sur la circulation générale et sur le potentiel nerveux qu'ils semblent bien remonter. Je

ne me hasarderai pas à chercher pourquoi il en est ainsi» n'aimant pas, par nature, les explications hypothétiques : je constate simplement les faits en clinicien.

La radiothérapie, appliquée depuis quelques années déjà, me paraît être un excellent adjuvant du traitement électrique. L'expérience a montré que les vibrations des rayons rouges, bien tolérées en général, remontent les forces et modifient la sensibilité en la ramenant à sa manière d'être physiologique. Bref, vous le voyez, \ai physicothérapie nous fournit une série de moyens que le médecin fera varier à son gré en les adaptant à chaque cas particulier, en les coordonnant d'une façon raisonnée et prudente ; ainsi il pourra agir efficacement contre les principaux symptômes du sj-ndrome neurasthénie.

Je n'ai, jusqu'à présent, envisagé que le côté somatique du traitement du syndrome neurasthénie ; il me reste à vous dire quelques mots de celui qui s'adresse à l'élément psychique, à l'état mental, ce dernier dérivant de la dépression nerveuse et pouvant, par un choc en retour, agir puissamment sur les diverses fonctions organiques déjà troublées. Ce qu'il faut que vous sachiez bien, c'est que cet état mental, pour consécutif qu'il soit, n'en a pas moins une importance de premier ordre, souvent capitale pour la cure du syndrome.

Le médecin, en face du déprimé ou de l'intoxiqué du système nerveux, doit réveiller son énergie, faire appel à sa volonté, avant tout calmer son impressionnabilité, diminuer ses préoccupations, son insécurité, ses craintes le plus souvent chimériques. Il y arrivera en l'écoutant patiemment et avec bienveillance, en raisonnant avec lui, en lui expliquant les causes de sa situation, comment les phénomènes se sont produits, comment ils s'enchaîcenl, comment la signification qu'il leur donne est fausse, et pourquoi elle est fausse. Ainsi il parviendra à le convaincre une première fois. Et pour peu

que, grâce à cette action salutaire du raisonnement, jointe à l'action bienfaisante de la médication, il y ait une détente, le malade reprendra courage, se soumettra plus volontiers aux conseils qui lui sont donnés, parce qu'il aura la sensation de la fin possible de son pénible état ; et, de lui-même, il remontera sa volonté, si puissante en pareil cas, pour le mener vers le but qu'il cherche à obtenir, c'est-à-dire vers la guérison. Ai-je besoin de vous faire observer qu'il importe qu'aucun raisonnement contraire à celui du médecin ne soit tenu au malade par la famille ou par d'autres personnes. Pour arriver à ce résultat, il sera souvent nécessaire de pratiquer l'isolement. Charcot a écrit sur ce chapitre des pages admirables qui seront toujours vraies ; mais je n'envisage aujourd'hui la question du traitement que dans ses grandes lignes, me réservant d'y revenir longuement lorsque, dans une prochaine leçon, j'étudierai l'ensemble des moyens, bien anciens déjà, que l'on a réunis sous le nom de ^<. psychothérapie yy.

J'ai essayé. Messieurs, dans cette leçon, de vous montrer que le contour flou et indécis de l'aff'ection que l'on connaît, depuis Beard, sous le nom de «neurasthénie », venait de ce que cette dénomination ne s'appliquait pas à une maladie véritable ; qu'il s'agissait, dans Fespèce, purement et simplement d'un syndrome ; que ce syndrome pouvait se rencontrer dans des affections très diverses^ psycho-névrosiques ou organiques ; qu'il n'avait qu'une seule signification, imposée par sa symptomatologie : il veut dire, tout uniment, épuisement nerveux, avec toutes ses conséquences. Pathogéniquement, ce syndrome me paraît se rattacher, comme Régis l'enseigne, aux affections lésionnelles du système nerveux, cellesci entièrement curables, dans la majorité des cas, par un ensemble de moyens à la fois physiques et psychiques. Or,

tout autre m'apparaît la grande psycho-névrose connue depuis les travaux de Janet sous le nom de « Psychasthénie y> . C'est, précisément^ l'incorporation au « syndrome neurasthénie » de la plupart des symptômes de la psychasthénie qui a créé le géant informe et démesuré qu'est la « neurasthénie » des auteurs modernes. Je pense établir la légitimité de ces diverses propositions dans ma prochaine leçon en étudiant spécialement la « psychasthénie ».

LA PSYCHASTHENIE

(Psycho-névrose autonome) *''

Ma leçon d'aujourd'hui va être consacrée à l'étude d'une maladie dont le nom est tout récent, puisqu'il lui a été donné, il y a quatre ou cinq ans environ, par M. P. Janet, mais dont les symptômes les plus saillants sont depuis longtemps connus. Cette maladie est la Psychasthénie, et les principaux symptômes qui la constituent sont les obsessions et impulsions, les phobies, les angoisses, les tics, les aboulies, etc.

Je viens de vous dire que certains de ces symptômes — et particulièrement les obsessions — sont connus depuis très longtemps. Ils ont été décrits surtout, et bien décrits, par les aliénistes, notamment par Esquirol^, Billod, Falret père et fils, Morel, Baillarger, Griesinger, Legrand du Saulle, Krafft- Ebing, Westphal, B. Bail, Tamburini, Magnan, etc. ; Charcot leur a aussi consacré quelques études.

Ce qui caractérise la plupart de ces travaux, d'une grande valeur descriptive, c'est qu'ils n'envisagent guère qu'un symptôme ou un syndrome isolé, considéré à tort comme une maladie spéciale et distincte. C'est ainsi que l'on a édifié successivement la folie du doute, le délire du toucher, V agoraphobie, la dipsomanie, la kleptomanie, etc. On a essayé, cependant, à plusieurs reprises, de grouper tout ou partie de

(1) Bulletin médical, 1907, m^ 30 et 36.

6o NÉVROSES ET PSYCHO-NÉVROSES

ces nombreux états morbides, de façon à constituer des espèces cliniques plus ou moins autonomes. Une de ces premières tentatives est due à Morel. qui, pour établir son « Délire émotif », mettait au premier plan les crises d'angoisse, mais négligeait un peu trop l'état mental et les obsessions. M. Magnan et ses élèves, insistant sur les rapports cliniques et pathogéniques qui relient tous ces états entre eux, leur dénient toute individualité en tant que maladies et les considèrent comme de simples sjyndrojnes de la dégénérescence mentale. Malheureusement, sous cette dénomination, plus anthropologique que nosologique, ils rangent également une foule d'autres états complètement différents et par leurs symptômes et par leur évolution. Enfin, nous avons publié, avec le D^ Arnaud (de Vanves), en 1892, un travail sur l'aboulie, les obsessions interrogatives et les troubles du mouvement, qui est un essai de synthèse limitée aux faits décrits sous les noms de folie du doute et de délire du toucher.

Nous nous sommes appliqués, dans ce travail, à démontrer, d'une part, que ces états, considérés à tort comme de nature distincte^ ont des caractères psychologiques identiques, le doute étant l'équivalent intellectuel de l'hésitation de la volonté et de l'incertitude des mouvements ; d'autre part, que les obsessions et les phobies relèvent d'une même pathogénie , qu'elles « supposent la même altération initiale, qu'elles reposent sur un fond commun qui en est la condition et la raison d'être ; ce fond commun est un trouble primitif et général de l'activité psycho-motrice du dynamisme mental, et il se caractérise par Thésitation et l'incertitude dans les idées, dans les actes et les mouvements en général, par la difficulté d'adaptation des opérations mentales aux faits extérieurs.

J'aurai l'occasion, au cours de cette leçon, de revenir plusieurs fois sur ces idées qui touchent à la partie fondamentale de la conception delà Psychasthénie et qui, dans leur

LA PSYCHASTHÉNIE 6l

ensemble, ont été confirmées et précisées par les beaux travaux de M. Janet, ainsi que par les« recherches que nous avons poursuivies en commun sur les Idées fixes et sur la Psj^chasthénie.

Je mentionnerai enfin les travaux plus récents, mais fort importants, de M. Séglas et de MM. Pitres et Régis sur les obsessions et les impulsions ; j'aurai à vous les rappeler souvent, chemin faisant.

La question n'était donc pas nouvelle quand M. Janet l'a abordée. Mais ce qui fait le grand mérite et, comme l'a dit M. Pitres, « l'étonnante originalité » des travaux de M. Janet, c'est la conception d'ensemble qu'il propose de la Psychasthénie. Il y englobe tous ces symptômes que l'on décrivait séparément avant lui, et dont le rapprochement est justifié par l'analogie ou l'identité de leurs caractères psychologiques. Il montre que ces symptômes, qui ont attiré plus particulièrement l'attention, ne sont que l'expression de troubles plus profonds et généralement méconnus, et qu'il faut, en conséquence, établir une hiérarchie symptomatique, à complication décroissante, pour arriver enfin à l'altération primordiale, élémentaire, capable d'expliquer tous les autres. M. Janet généralise les faits, mais du même coup il précise et délimite les contours de Ja nouvelle maladie, échappant ainsi à l'objection que nous faisions à l'excessive généralisation de M. Magnan. L'originalité de M. Janet n'est pas moindre, elle est même plus « étonnante » encore, dans les études et analyses psychologiques par lesquelles illégitime sa théorie. Personne n'avait encore creusé ce sujet comme il l'a fait. De cet état mental si complexe des psychastliéniques , plein de détours infinis et d'apparentes contradictions, il a, permettez-moi l'expression, démonté pièce à pièce le mécanisme, de façon à nous montrer clairement, dans le détail, chacun des innombrables rouages qui le composent et les réactions qu'ils exercent les uns sur les autres dans l'expression symptomatique générale. •

C'est surtout d'après les idées de M. Janet que je vous exposerai l'iiistoire de„ la Psychasthénie. Il pourra m'arriver de n'être pas d'accord avec lui sur toutes les questions, mais cela presque uniquement par suite de la différence de nos points de vue, M. Janet se tenant de préférence sur le terrain de la psychologie, tandis que je m'attacherai plus particulièrement à celui de la clinique.

Ceci dit, j'aborde sans plus tarder l'exposé des symptômes de la Psychasthénie. J'en tenterai ensuite la définition.

Symptômes de la Psychasthénie

Ils sont très nombreux et complexes, les uns d'ordre somatique, les autres, de beaucoup les plus importants, d'ordre psychique. Ce sont ces derniers que nous étudierons tout d'abord.

A. — Symptômes psychiques

Ce sont les symptômes psychiques qui caractérisent l'état psychasthénique ; on peut, à l'exemple de M. Janet, les répartir en trois groupes principaux, d'après leurs analogies :

a) Les obsessions, les idées qui s'imposent à la conscience des malades, en dépit de leur volonté, d'une manière plus ou moins irrésistible et qui s'accompagnent d'une certaine angoisse et, souvent, d'impulsions.

b) Les opérations psychologiques, distinctes des idées proprement dites , mais également irrésistibles (mouvements diffus, tics systématisés, émotions angoissantes, ruminations mentales, etc.). Ces opérations, à la fois excessives et inutiles, sont appelées par les Allemands « processus forcés » (Zwangsprocessus) et par M. Janet agitations forcées.

t) Les manifestations d'insuffisance psychologique : senti-

LA PSYCHASTHÉNIE 63

meiits d'irréalité, d'impuissance, d'incomplétude ; aboulies et altération des fonctions.

Obsessions et impulsions. — Les idées obsédantes sont extrêmement variées chez les psychasthéniques. Cependant, il est intéressant d'observer qu'elles sont presque toujours de nature triste , pénible. M. Janet les classe en cinq groupes, d'après leur contenu, c'est-à-dire d'après la nature des préoccupations maladives : obsessions du sacrilège, du crime, de la honte de soi, de la honte cla corps, hjypocondriaques.

Ces groupes sont très voisins et se pénètrent souvent les uns les autres. On voit qu'ils correspondent aux scrupuleux, aux timorés, à ceux dont l'obsession enveloppe une préoccupation morale. Mais il est une catégorie d'obsessions qui ne s"y truuve pas représentée ; ce sont les obsessions sous forme de questions ou d interrogations sans signification, et qui constituent proprement le doute systématisé. Certains sujets sont tourmentés, quelquefois pendant toute leur vie^ par des préoccupations de la nature de celles-ci : Pourquoi les arbres sont-ils verts ? Pourquoi les hommes ne sont-ils pas aussi grands que les maisons? Pourquoi l'arc-en-ciel est-il de sept couleurs ? D'r.utres sont obsédés par le besoin impérieux de compter tous les objets qui s'offrent à leur vue : les boutons des vêtements de leur interlocuteur;, les fenêtres des maisons, les passants, les arbres de la route. D'autres encore éprouvent le besoin de vérifications spéciales, le besoin de s'assurer^, à chaque instant, que leur mouchoir^ leur montre, leur portemonnaie, sont bien à leur place^, que leurs dents ne remuent pas, etc. M. Janet sépare ces préoccupations des obsessions vraies, parce qu'elles ne correspondent pas à des idées précises, et il les range dans les « agitations forcées ». Chaque auteur a, d'ailleurs, sa classification, suivant son point de vue particulier.

S'il n est pas du tout indifférent, au point de vue pratique et social, qu'un malade soit obsédé par les couleurs de l'arc-

64 NÉYROSES ET PSYCHO-NEVROSES

en-ciel ou bien par l'idée du meurtre ou du suicide, le classement des obsessions d'après leur contenu n'a, en nosologie, d'autre valeur que celle de points de repère facilitant l'étude de ce fouillis de symptômes Le contenu des obsessions n'a rien qui soit réellement spécial aux psychasthéniques. La forme des obsessions, c'est-à-dire leurs caractères, a une toute autre importance, puisque ces caractères permettent précisément de distinguer les obsessions psychasthéniques des obsessions hystériques ou autres. C'est pourquoi j'insisterai particulièrement sur les caractères spéciaux des obsessions chez nos psychasthéniques.

On est d'accord pour reconnaitre à ce genre d'obsessions les caractères suivants .

1° L'obsession est involontaire et automatique ; la volonté est également incapable de l'empêcher de naître et de la faire disparaître. Tantôt elle se montre brusquement et sans préparation, tantôt elle est annoncée par une sorte d'aui^a, par des prodromes que le malade connaît bien et qui l'avertissent de la venue de la crise. Elle dure plus ou moins longtemps, pour disparaître d'ordinaire rapidement et rendre à l'esprit sa liberté. C'est en ce sens que l'on peut dire de l'obsession qu'elle est irrésistible et envahissante, malgré tous les efforts que peut lui opposer le malade.

2° L'obsession est étrangère au cours normal des idées, et elle l'entrave gravement. Elle n'apparaît pas comme la suite logique d'une opération actuelle ; elle ne s'intercale pas naturellement dans une série où elle aurait des antécédents et des conséquences ; elle envahit l'esprit tout entier, à la manière d'un parasite, s'imposant despotiquement à l'attention, accaparant toute l'activité intellectuelle. Sous son influence, le malade est incapable de penser à autre chose, et c'est à peine s'il vous entend quand vous lui parlez. Il est remarquable que les idées obsédantes sont souvent aussi en contradiction avec les idées et les sentiments habituels des

LA PSYCHASTHENIE 65

«ujets : tel sera obsédé par l'idée de tuer la personne qu'il aime le plus au monde ; tel autre, profondément religieux, est cruellement tourmenté par le désir de commettre un acte sacrilège ou obscène contre Dieu ou contre la Vierge, etc. « En un mot, dit M. Janet, ils sont toujours obsédés par la pensée qui leur fait le plus horreur ».

3° Un autre caractère important de l'obsession est sa ténacité, sa longue durée et l'extrême facilité de sa réapparition. Elle présente des rémissions et des paroxysmes, mais elle reste de longues années sans disparaître réellement. Il est des malades qui sont ainsi obsédés pendant toute leur vie, et souvent, altirme J. E'alret, l'obsession ne change pas dénature ; elle se manifeste par une idée toujours la même, qui réagit sur tous les actes, sur toute la conduite, qui modifie toute la manière de vivre « au point de rendre les malades incapables de toute autre préoccupation ».

Tout ce qui a un rapport direct ou indirect avec son objet réveille l'obsession assoupie ; mais l'association qui amène ce réveil est souvent si détournée, si peu appréciable, que — M. Janet le fait remarquer avec beaucoup de justesse — l'automatisme seul ne peut expliquer d'une manière satisfaisante cette facilité de rappel. Il semble bien que la volonté y contribue indirectement, surtout quand l'état obsédant est déjà un peu ancien. Et, en effet, lorsque la maladie a duré un certain temps, l'obsession crée une sorte cVétat de besom psychologique ; les malades ne peuvent plus se passer d'elle, bien qu'ils s'en plaignent amèrement et qu'ils en souff'rent ; cela changerait toutes leurs habitudes, et ils ont le changement en horreur Plus ou moins consciemment, ils s'attachent à leur mal, par crainte du pire. « En réalité, dit encore M. Janet, la permanence de l'idée n'est pas chez les scrupuleux un fait aussi automatique que chez les hystériques ; il résulte d'un effort permanent pour maintenir l'attention sur une même idée ; c'est une sorte de manie de la fixité des idées ».

4° Un des caractères essentiels de l'obsession est d'être consciente, d'être reconnue par le malade comme une idée morbide. Non seulement il la juge morbide, mais assez souvent il ne semble pas la prendre au sérieux, il la trouve « drôle ». Tous les auteurs ont insisté sur ce caractère qui offre, en effet, une très grande importance et qui a fait ranger les obsessions dans la folie lucide, dans la folie avec conscience. Dans son rapport présenté au Congrès international en 1889, J. Falret résumait la doctrine classique dans les termes suivants : « Les malades ont parfaitement con- 'science de leur état ; ils reconnaissent la nature maladive des phénomènes qu'ils éprouvent ». 11 y a lieu, cependant, de faire des réserves^ non pas sur la réalité de cette conscience critique des obsédés, mais sur son degré. Plusieurs observateurs, notamment M. Séglas, M. Janet, M. Arnaud ont montré que, pendant les crises, et môme dans les périodes de calme, la conscience des malades reste partiellement troublée, qu'une partie au moins des phénomènes morbides qu'ils présentent échappe à leur critique. « Le délirant du toucher, dit M. Séglas {Leçons cliniques), qui se lave indéfiniment les mains pour avoir effleuré un bouton de porte ou rencontré un enterrement, peut-il passer pour avoir eu, à ce moment, la conservation de toute sa conscience ? » « Il serait excessif de soutenir, dit M. Arnaud {Traité de pathologie mentale, publié sous la direction de M. G. Ballet), que la conscience est intacte pendant la crise obsédante, que le malade se juge comme s'il était tout à fait normal. C'est un peu comme si l'on admettait qu'il est malade sans l'être. Beaucoup de malades disent que leur intelligence est comme dans un brouillard ; ils ne se rendent pas un compte exact de leurs pensées et de leurs actes. Quand on peut vivre dans l'intimité d'un obsédé, on remarque bientôt certains troubles «(ue le malade ignore, même pendant ses périodes de calme... Il est certains détails qu'un observateur attentif révèle au malade au lieu de les connaître par lui, etc. »

LA PSYGHASTHÉNIE 67

En résumé, la conscience critique de l'obsession, chez les psychasthéniques, est incontestable, mais elle est altérée comme les autres fonctions mentales, elle est obscurcie pendant les crises et elle reste incomplète même en dehors des crises. Il n'est donc pas légitime, comme l'ont fait certains auteurs, d'introduire « Vintégrité de la conscience » dans la définition de la Psychasthénie. Lorsque la maladie se prolonge, on peut voir la conscience critique s'affaiblir de plus en plus et un véritable délire compliquer l'obsession.

Malgré ces réserves nécessaires, le contraste reste notable entre la conservation, même relative, de la conscience, et le développement des symptômes morbides, et ce caractère de l'obsession psychasthé nique conserve une très haute importance.

5° Un autre caractère important de l'obsession est la tendance à l'acte, qui peut avoir des conséquences pratiques si considérables. Quand cette tendance est très accusée, l'idée obsédante est appelée impulsive. Toutes les idées obsédantes sont impulsives, à un degré quelconque ; Bailles appelait des impulsions intellectuelles. Il n'y aurait donc pas lieu, théoriquement, de séparer l'impulsion de l'obsession, mais, en clinique et en pratique, il y a d'énormes différences dans l'énergie de cette tendance, et il me semble impossible de ne pas considérer les impulsions comme un sous-groupe ou une variété des obsessions en général.

La tendance à l'acte, la force impulsive de l'obsession estelle irrésistible, comme on le dit souvent? Les malades le répètent volontiers, mais les faits démontrent qu'il y a là beaucoup d'exagération. Morel avait déjà signalé, chez ses émotifs, l'absence Iréquente d'exécution dans les impulsions au suicide et à l'homicide. Nous avions noté, avec M. Arnaud, que « si les tendances impulsives sont à peu près constantes, les impulsions franches, nettes, véritablement irrésistibles, manquent souvent. Les tentatives de suicide sont rares, le suicide effectif ^^Vw^^ rare encore ». M. Séglas, MM. Pitres et

Régis pensent également que les obsessions sont beaucoup moins irrésistibles que ne le disent quelques auteurs, d'après les affirmations de certains obsédés. M. Janet insiste fortement sur cette absence d'exécution de l'acte, comparée à la réelle irrésistibilité des impulsions hystériques. Sur plus de deux cents cas d'obsession criminelle qu'il a observés, il n'a jamais noté aucun accident réel, il n'a jamais vu aucun crime commis, aucun suicide accompli par un de ces obsédés ; « il faut qu'il y ait dans ces obsessions une bien faible tendance à passer à l'acte », conclut M. Janet. Le plus souvent, en effet, la tendance impulsive est victorieusement combattue par les malades, et parfois au moyen de procédés dont l'effîcacité serait bien minime contre une impulsion vraiment irrésistible. Je vous rappellerai entre autres ce malade de Marc, à qui il suffisait de se lier les pouces avec un ruban pour triompher de l'impulsion homicide ! On voit qu'il y a toujours une part d'exagération, et comme, un certain artifice dans les idées des psychasthéniques.

Il ne faudrait cependant pas exagérer et dénier à ces malades le pouvoir d'agir, d'exécuter, sous l'influence de leurs impulsions, des actes difficiles et dangereux. Certaines impulsions semblent plus particulièrement efficaces, par exemple la kleptomanie (impulsion au vol), la dipsomanie (impulsion à boire), les impulsions géaésiques. Mais on peut expliquer ce fait par Tintervention d'un élément indépendant de l'obsession et qui ajoute son influence à la sienne : l'attrait de la possession ou la manie de la collection chez le kleptomane ; le besoin de l'excitant alcoolique chez le dipsomane ; l'énergie de l'instinct sexuel chez le perverti génital. D'autre part, on a relevé un assez grand nombre de suicides de psychasthéniques ; M. Séglas, MM. Pitres et Régis en citent plusieurs exemples. J'en ai observé quelques-uns, et dans les tentatives, plus nombreuses encore, qui échouent, on n'est pas toujours autorisé à penser que le malade n'avait pas tout fait pour réussir. On peut, il est vrai, se demander si le suicide

LA PSYCHASTHÉNIE 69

est bien^ dans ces cas, le résultat d'une impulsion ou s'il n'est pas dû plutôt au chagrin, au désespoir causé par une situation intolérable. Je crois, avec les auteurs précédents, que c'est là, en effet^, le cas habituel. Malgré tout, en présence d'un psychasthénique obsédé par une idée de suicide ou de meurtre, il est prudent de n'être ni trop sceptique sur l'exécution de l'acte, ni trop confiant dans l'impuissance du malade à le réaliser.

6" Un dernier caractère de l'obsession serait, d'après de nombreux observateurs, son incompatibilité avec l'hallucination. Il n'est plus possible aujourd'hui de soutenir une opinion aussi exclusive. Buccola, Tamburini^ Stefani, Séglas, Catsaras, Féré, Laroussinie^ ont rapporté d'assez nombreux exemples d'obsessions hallucinatoires et d hallucinations obsédantes. Nous en avons cité un cas avec M. Arnauld ; MM. Pitres et Régis, M. Janet en ont produit également un certain nombre. Cependant, ces hallucinations se distinguent par quelques caractères des hallucinations véritables^ qui consistent dans 1 objectivation d'une image et dans la croyance à sa réalité extérieure. Nous avions noté, avec M. Arnaud, que chez ces malades l'hallucination était l'objectivation d'une idée. M. Féré la considère comme une hallucination du sentiment. MM. Pitres et Régis partagent cette manière de voir et ils appellent ces hallucinations des hallucinations représentatives. M. Janet les considère plutôt comme des pseudo-hallucinations, comme des hallucinations sj-niboliques, représentant non pas un objet réel, mais une situation mentale obsédante ; il cite plusieurs exemples de malades qui ne croient pas complètement à la réalité extérieure de ces tableaux hallucinatoires, et il en conclut que les psychasthéniques ne sont pas plus capables d'avoir des hallucinations vraies que des impulsions réellement irrésistibles : c'est encore, dit-il, une sorte de maladie de V hallucination plus que l'hallucination réelle.

Cependant, on peut observer chez ces malades des hallu-

cinations tout à fait semblables à celles des délirants ordinaires. Mais alors les sujets ne sont plus des obsédés purs, ils présentent des complications délirantes. Je reviendrai sur ces faits à propos des terminaisons de la psychastliénie par le délire.

Processus forcés des allemands (zwangs-processus) : Agitations forcées de Janet. — Dans les divers syndromes obsédants ou impulsifs^ les auteurs décrivent des phénomènes différant des obsessions proprement dites, mais qui ont, comme elles, ce caractère d'être involontaires et plus ou moins irrésistibles. Ce sont des manies très diverses, le besoin de la répétition, la rumination mentale de Legrand de SauUe, des tics, des mouvements inutiles, des phobies, des angoisses plus ou moins nettes. Pour les distinguer des véritables idées obsédantes, les Allemands englobent tous ces symptômes dans le terme de Processus forcés M. Janet, considérant que « ces opérations forcées sont des opérations de pensée, d'acte, d'émotion, à la fois excessives, stériles et d'ordre inférieur » , les désigne par l'expression « d'agitations forcées ». A la condition d'éliminer l'idée de phénomène musculaire que cette expression présente tout naturellement à l'esprit et qui n'est justifiée que pour quelques-uns de ces symptômes, on peut admettre, faute de mieux, la dénomination de M. Janet. On pourrait objecter, il est vrai, que ces symptômes ne sont pas plus forcés, ni plus excessifs et stériles que les obsessions, mais il suffit, pour légitimer la distinction, qu'ils soient, psychologiquement « d'ordre inférieur ».

M. Janet les divise en trois groupes^ « suivant qu'il s'agit surtout de pensées, de mouvements, ou de phénomènes émotionnels ))j en remarquant que « dans chaque groupe, l'agitation peut se présenter d'une manière systématique ou d'une manière diffuse ». Il y a donc des agitations mentales, des agitations motrices et des agitations émotionnelles.

LA PSYCHA.STHENIE ^ 7I

Les principales agitations mentales systématiques, ou manies mentales, sont les manies de l'interrogation, de l'hésitation, de la précision et de l'ordre, les manies arithmétiques (arithmomanie), les manies du symbole, de la recherche, de l'explication, de l'expiation, des pactes, etc. C'est dans cette catégorie que M. Janet fait rentrer les obsessions de doute, ou obsessions interrogatives, qui, pour lui, ne sont pas des obsessions d'idées. Je ne suis pas de son avis, et je pense que si l'état génér'al de doute, qui se rencontre chez tous les obsédés, a sa place légitime parmi ces agitations inférieures, les obsessions interrogatives, qui portent sur l'idée d'un objet ou sur une idée métaphysique, doivent être regardées comme des obsessions vraies. Au même titre que les autres, elles déterminent des «agitations forcées» secondaires, des ruminations, des précisions, des recherches^ des pactes, etc. Les agitations mentales diffuses consistent en un mélange, en une combinaison des précédentes manies, sur lesquelles l'activité de l'esprit s'exerce d'une manière irrésistible et s'épuise sans arriver à un résultat utile, à une conclusion quelconque, à une croyance ou à un acte. C'est à cette agitation stérile que Legrand du Saulle avait donné le nom de rumination mentale. Elle consiste en ceci, qu'à propos d'un acte à accomplir, d'une décision à prendre, le malade ne peut s'empêcher d'envisager et de discuter en lui-même toutes les hypothèses, le pour et le contre, les conséquences possibles, tant et si bien que l'acte n'est pas accompli et que la résolution n'est pas prise. A un degré plus vague, cet état devient une sorte de rêverie forcée, sans point de départ appréciable et sans but, mais très fatigante pour le malade, qui ne peut y mettre un terme.

Les agitations motrices systématisées comprennent les différents tics, que M. Janet classe en tics de perfectionnement et en tics de défense. La plupart de ces tics ont des rapports plus ou moins directs avec les manies mentales, et, souvent, ils ne sont que de simples réactions provoquées

d'abord par une préoccupation obsédante et devenues ensuite des habitudes vicieuses. Les agitations motrices diffuses sont constituées par les crises d'efforts, de marche, de parole, et par des crises d'excitation généralisée, accompagnées d'actes de violence ou de mouvements si compliqués, si multipliés, qu'ils peuvent prendre l'apparence d'une chorée suraiguë ou d une attaque de grande hystérie.

Les agitations émotionnelles ont attiré d'une manière toute particulière l'attention des observateurs , et elles ont , en effet, une très grande importance. Les émotions systématisées comprennent les innombrables phobies, ou craintes morbides, dont quelques-unes ont été considérées parfois comme des maladies distinctes. On a décrit l'agoraphobie, la claustrophobie, la métallophobie, l'aichmophobie (ou peur des objets pointus), l'hydrophobie, la toxicophobie, la rapophobie (crainte de la saleté), l'éreuthophobie (phobie de la rougeur), les phobies des fonctions organiques^ des maladies, de la mort, la crainte morbide des animaux, etc. Vous en trouverez la liste, plus ou moins longue, dans tous les ouvrages un peu récents de pathologie mentale et dans le livre de M. Janet. Tout objet, toute idée, tout sentiment, toute image, tout souvenir même peut devenir le point de départ d'une crainte morbide. Un caractère commun à toutes ces émotions, c'est qu'à la répulsion pour un objet ou pour un acte s ajoute une attraction, parfois très vive, ])Our cet objet ou cet acte : « Dès que l'on y pense, nous disait un de nos malades, on éprouve le besoin de faire ce que l'on redoute ». Ces tendances combinées, répulsion et attraction, sont une des causes de l'agitation et de l'angoisse qui accompagnent les phobies. Les émotions morbides peuvent être isolées (monophobie) ou multiples (polyphobie). Chez certains malades on observe un état anxieux généralisé qui apparaît au moindre prétexte ou même sans raison appréciable, qui s'accroche, en quelque sorte, à tous les faits, à toutes les idées que les circonstances font surgir tour à tour.

LA PSYCHASTHÉNIE ^3

C'est l'angoisse diffuse, attente anxieuse, ou panophobie, que Freud a considérée à tort comme une maladie spéciale, qu'il appelle la nécrose cV angoisse. Dans certains cas, l'angoisse est presque permanente, indépendante, au moins en apparence, de tout autre phénomène psychologique, et elle peut survenir même pendant le sommeil. Que la phobie soit diffuse ou systématique, elle saccompagne de troubles physiologiques d'intensité variable : troubles cardiaques, respiratoires, digestifs, vertiges, spasnii^s, secousses musculaires, troubles vaso-moteurs, etc.

Stigmates psj-chasthéniques. — Le troisième groupe des symptômes psychiques de la psychasthénie est formé par les stigmates psychasthéniques de INI. Janet. Indépendants de l'obsession et des opérations forcées, ils constituent l'état mental profond de ces malades et ils sont la raison d'être des autres symptômes plus apparents, mais aussi plus superticiels, que nous avons étudiés jusqu'à présent. Ils existent à l'état d'ébauche avant même l'éclosion de la maladie confirmée. Ils sont continus et persistent tant qu'elle dure, aussi bien dans les périodes de calme que pendant les paroxysmes. Ils sont à la psychasthénie ce qu'est la démence à la paralysie générale, et c^est justement que M. Janet a pu les appeler les stigmates de la psychasthénie. L'étude de ces symptômes est particulièrement difficile, parce qu'ils sont peu apparents, qu'il faut les chercher et les interpréter. Les uns sont psychologiques, les dMives physiologiques.

I. Stigmates psychologiques. — Les stigmates psychologiques, de beaucoup les plus importants, forment deux catégories. Les premiers, purement subjectifs, se présentent à l'observateur « sous la forme de sentiments que ressent le sujet et qu'il exprime plus ou moins bien ». D'un terme incorrect, mais expressif, M. Janet appelle ces sentiments « sentiments d'incomplétude », pour marquer « le caractère

inachevé, insuffisant, incomplet, que les malades attribuent à tops leurs phénomèmes psychologiques ».

Les seconds stigmates psychologiques, plus objectifs, sont tous des symptômes d'insuffisance ; ils se révèlent dans la conduite et dans les actes des sujets qui, assez souvent, méconnaissent la nature de ces phénomènes pathologiques. Cette seconde catégorie comprend les troubles de la volonté et des actes, les troubles de l'intelligence et ceux des émotions et des sentiments.

a) Sentiments d'incomplétude. — Les psychasthéniques se plaignent tous d'être hésitants, irrésolus^ timides, craintifs. Ils se sentent constamment dans un état d'infériorité psychologique. Ils s'exagèrent même cette infériorité, et l'on peut se demander si elle existe réellement, si elle est autre chose qu'une idée fixe d'humilité, de dépréciation de soi. Dès maintenant, je puis vous dire que l'infériorité de ces malades est réelle, car elle se manifeste, indépendamment de toute idée qu'ils peuvent en avoir, par de nombreux symptômes que nous étudierons plus loin. Les sentiments d'incomplétude se retrouvent dans l'action, dans les opérations intellectuelles, dans les émotions et dans la perception personnelle.

C'est dans l'action qu'ils s'accusent le plus nettement. L'idée seule d'un acte à accomplir effraye les malades, tant ils sont convaincus de leur impuissance à produire un résultat utile et complet. Ils ne peuvent rien faire comme tout le monde, ils se sentent perpétuellement comme gênés aux entoinmures. « Je ne puis faire le geste le plus simple avec aisance ; avec satisfaction », nous disait un de nos malades. Ce sentiment d'impuissance est naturellement porté à son maximum quand il s'agit d'actes ou nouveaux ou qu'il faut accomplir devant témoins, en public. Le sentiment de la décision, de la résolution manque à ce point aux psychasthéniques que, lorsqu'ils ont agi vaille que vaille, ils éprouvent assez souvent un sentiment d'automatisme plus ou moins

LA PSYCHASTHÉNIE 76

net : ils sont des machines, ce n'est pas eux qui agissent ; ils ne savent comment cela se fait, etc. Ce sentiment d'automatisme peut aller jusqu'à l'idée de domination par une force étrangère et entraîner de véritables idées de persécution. Dans les cas habituels, le sentiment d'impuissance dans l'action a pour conséquences un mécontentement de soi, de l'humilité, de la honte, un profond découragement et, parfois, une complète inertie. Mais les malades souffrent de ce sentiment d'impuissance qui peut ainsi devenir l'origine de crises d'agitation et d'angoisse.

Les mêmes difficultés, les mêmes insuffisances sont accusées par les malades dans l'exercice des fonctions intellectuelles. Le travail de l'esprit leur apparaît à peu près impossible ; ils ne peuvent essayer de fixer leur attention sans éprouver une anxiété pénible ou même de l'agitation ; ils sont incapables de suite et de fixité. Souvent, leurs perceptions leur semblent manquer de netteté, de précision ; les choses leur apparaissent comme éloignées, comme vagues, étranges (sentiments de jamais vu ou de déjà vu, d'étrangeté, de désorientation). Ils vivent dans un état de doute généimlisé, d'incertitude universelle, qu'il ne faut pas confondre avec le doute systématisé, à forme d'obsession interrogative, et qui les oblige à recourir sans cesse au témoignage d'autrui pour arriver à une certitude fugace, qui leur échappe toujours. Ce besoin d'une affirm^ation étrangère avait été bien mis en lumière par les anciens observateurs, notamment par Baillarger et par J. Falret.

Les émotions présentent des insuffisances de même nature. Il n'est pas rare d'entendre ces malades se plaindre de la faiblesse de leurs émotions. Beaucoup disent ne rien sentir, ne s'intéresser à rien, n'aimer rien, ni personne, être devenus indifférents à tout. Gela semblerait indiquer déjà que l'on a exagéré l'émotivité des psychasthéniques. Plutôt que de véritables émotions, la plupart éprouvent une inquiétude vague, une sorte d'appréhension continuelle, analogue

à celle des mélancoliques, et qui leur est très pénible. Pour sortir de cet état de torpeur relative, ils sentent le besoin de s'exciter, de faire des sottises, comme ils le disent parfois, ne fût-ce que pour se donner la preuve qu'ils sont tout de même capables de faille quelque chose.

Enfin, la perception personnelle manque également, chez les psychasthéniques, de sa netteté ordinaire. Je vous ai déjà signalé les troubles de la conscience qu'ils présentent, à un degré d'ailleurs atténué. Le trouble peut se montrer sous la forme d'un sentiment d'étrangeté relatif à la personne du malade ; il se sent devenu autre, il doute de la réalité de ses perceptions et même de sa personne. C'est ce que M. Dugas a appelé le sentiment de la dépersonnalisation, qui accompagne assez souvent le sentiment de déjà çu, et qui peut aller jusqu'à un véritable dédoublement de la personnalité. 11 ne faudrait pas croire qu'il s'agit là d'un phénomène semblable au dédoublement hystérique ; en réalité, c'est tout autre chose : le dédoublement hystérique est successif, alternant et complètement ignoré du sujet ; au contraire, le psychasthénique se sent double, et ses deux personnalités n'alternent pas, elles coexistent dans le même moment. L'altération peut être poussée encore plus loin ; la personnalité disparait entièrement, et le sujet dit qu'iZ est mort, bien qu'il, n'en ait pas du tout la conviction et qu'il agisse comme s'il se croyait parfaitement vivant.

b) Insujfisances psychologiques. — Je vous disais tout à l'heure que le sentiment d'inachèvement des phénomènes psychologiques, d'incomplétude, comme dit M. Janet, correspond à une réalité. Il reste à le démontrer en examinant, chez nos malades, les troubles de la volonté, de l'intelligence, des émotions et des sentiments.

Les troubles de l'activité volontaire sont les plus apparents. M. Janet les avait étudiés dans ses premiers travaux sur les aboulies et les idées fixes, et nous y avons particulièrement insisté, avec M. Arnaud, à propos de nos obsédés.

LA PSYCHASTHENIE 77

Ces troubles existent chez tous les malades, et leur apparition précède toujours la maladie contirmée. Les psychasthéniques sont primitivement gauches , lents et maladroits ; c'est un trait presque toujours relevé par leur entourage. Leurs mouvements, en général, sont inharmoniques, à la fois hésitants, brusques et inachevés Les plus délicats sont naturellement aussi les plus altérés ; ils sont dissociés, fractionnés, et d'autant plus qu'ils sont moins habituels. La démarche même des malades est anormale : elle est guindée, sans aisance ni légèreté, tantôt trop lente et tantôt brusque et saccadée. Jusque dans les attitudes de repos, ces malades manquent d'aisance et de naturel ; ils affectionnent les poses les plus bizarres, les plus extraordinaires. Ces troubles du mouvement s'exagèrent dans les actes qui exigent une adaptation précise et délicate, les actes professionnels par exemple (aboulie professionnelle) ; dans les actes nouveaux, qui réclament une attention plus grande ; entin, et peut-être surtout, dans les actes qui doivent être exécatés devant témoins, en public (aboulie sociale). L'aboulie ne se limite pas, d'ailleurs, aux actes nouveaux, qui exigent l'intervention actuelle de la volonté ; elle a des effets rétroactifs, elle atteint l'inconscient, les mouvements les plus familiers eux-mêmes, ceux que l'habitude avait déjà rendus automatiques. A la longue, les choses les plus simples deviennent inexécutables : « Je ne peux rien faire — nous disait une psychasthénique, malade depuis de longues années — pas même arranger mon feu, ni coudre, etc. Je puis encore commander, diriger, je ne puis faire les choses ».

Toutes ces altérations du mouAcment sont les manifestations directes de Y aboulie profonde, qui constitue un des stigmates essentiels de la psychasthénie.

Les fonctions intellectuelles présentent des troubles de même nature, mais plus difficiles à constater. Ces sujets sont^ pour la plupart, intelligents ; parfois ils ont des facultés supérieures, artistiques ou littéraires ; ils sont des psychologues

pénétrants. Le raisonnement, le jugement, les opérations abstraites de l'intelligence ne présentent pas de notable incorrection, mais il y a, dans le fonctionnement intellectuel, défaut d'impulsion, d'énergie et de stabilité. La faiblesse de l'attention est la première conséquence de cet état défectueux, et elle détermine secondairement des troubles variés. Ne trouvant pas en eux-mêmes le pouvoir d'application aux idées, les malades cherchent à obtenir cette application par des moyens détournés ; ils reviennent indéfiniment sur les mêmes sujets ; ils invoquent à tout propos le témoignage d'autrui ; c'est ce que J. Falret appelait le supplice de la question. Leur mémoire est souvent d'une étonnante précision^ d'une minutie excessive ; mais cette minutie même indique un peu de lenteur, un retard dans l'évocation des souvenirs. Comme le dit M. Janet , les psychasthéniques ont un certain degré « de mémoire retardante » , par trouble de l'attention dans la fixation des souvenirs. Cependant, l'amnésie vraie est, chez eux, tout à fait accidentelle. On peut admettre d'ailleurs — bien que le fait ne soit pas démontrable actuellement — qu'un retard analogue existe dans toutes les opérations intellectuelles de ces sujets. Buccola, Tamburini, P. Janet ont montré que leurs temps de réaction sont plus grands que chez les sujets normaux. C'est ainsi que s'explique la lenteur de compréhension que présentent un grand nombre de psychasthéniques. Ils ne peuvent ni lire, ni travailler, ni écouter longtemps sans perdre la liaison des idées et des faits : « Je ne puis suivre une conversation un peu vive, nous disait souvent une malade dont nous avons déjà parlé : des phrases m'échappent, je suis obligée de faire répéter, c'est comme une sensation de manque».

Une autre conséquence du défaut d'attention est le peu de netteté des idées, leur imprécision, une tendance invincible à la rêvasserie, qui disperse l'esprit, substituée à la réflexion, qui le concentre et le fortifie. Les idées n'imposent plus la croyance, et c'est ainsi que se développent de plus en plus

LA PS YCH ASTHENIE ^Q

ce doute fondamental et constant, cette hésitation continuelle, si caractéristiques de l'état mental des psychasthéniques. Chez quelques-uns d'entre eux, le vague de la pensée est si grand qu'à certains moments se produisent des suspensions de la conscience, avec disparition de la perception personnelle. Les malades disent qu'ils ont « perdu leurs idées », qu'ils « perdent la tête ». C'est une courte absence, pendant laquelle les sujets sont visiblement sans rapport aucun avec la réalité, et d'où ils sortent plus ou moins troublés. M. Janet donne à ce symptôme le nom « d'éclipsé mentale », et il lui reconnaît, avec juste raison, une grande importance. J'en ai observé plusieurs exemples, et je pense aussi que ces effacements momentanés de la perception personnelle jouent un rôle considérable dans la psychologie des psychasthéniques, en particulier dans la constitution de leurs délires.

Comme les actes et comme l'intelligence, les émotions et les sentiments sont altérés dans la psychasthénie, et ils le sont de deux manières différentes.

D'abord, ils n'atteignent pas leur développement complet, et ils se développent avec lenteur. Les émotions sont presque lo\iiours ï^étrospectives ; Fémotivité des psychasthéniques est retardante, comme leur mémoire. Je vous ai déjà montré que l'on a sensiblement exagéré l'émotivité de ces malades ; je partage sur ce point l'avis de M. Janet. Il est exact qu'ils vivent dans un état d'appréhension et d'inquiétude dont ils souffrent ; il est encore exact qu'ils réagissent avec excès envers les préoccupations morbides ; mais les émotions étrangères à leurs obsessions glissent sur eux sans les pénétrer bien profondément ; ils sont peu accessibles aux émotions normales, qu'elles soient agréables ou pénibles. Et quand ils disent qu'ils ne s'intéressent plus à rien, qu'ils sont devenus indifférents, ils expriment, en l'exagérant à leur tour, un fait réel, à savoir une sorte d'arrêt des sentiments et des émotions de l'ordre normal.

La seconde altération émotionnelle de ces malades consiste

8o NÉVROSES ET PSYCHO-NÉVROSES

en des modifications des sentiments normaux habituels, modifications qui résultent des troubles que nous avons déjà constatés dans l'action et dans l'intelligence. M. Janet énumère avec détail ces diverses modifications morales. Les plus importantes sont des tendances mélancoliques, tenant au sentiment qu'ont les malades de la gravité de leur état ; le besoin de direction, sur lequel insistait J. Falret, (jiii porte les malades, par suite de la conscience de leur infériorité psychologique, à rechercher l'appui d'autrui, à soUiciter des conseils et des directions, même pour les choses les plus futiles ; le besoin d'être aimés, né du sentiment de leur faiblesse ; le besoin d'excitation, très voisin du précédent, et qui pousse les malades à rechercher, non plus un soutien moral, mais un excitant artificiel (morphine, alcool, etc.) ou une excitation intellectuelle (lectures particulières, évocation de certaines idées excitantes, etc.), capables de leur donner une énergie factice et momentanée, de les sortir de leur torpeur habituelle. M. Janet signale encore Vamoiir de l'honnêteté et le besoin d'autorité, qui semblé d'abord en contradiction avec le besoin de direction, mais qui s'explique par l'horreur de ces sujets pour la lutte, pour toutes les complications, et par le besoin de protection.

II. — Insuffisances physiologiques. — L'importance et la complexité des symptômes psychologiques détournent souvent l'attention du médecin, dans f examen des psychasthéniques, des troubles proprement physiologiques, existant à peu près chez tous ces malades. Ce sont les symptômes physiques de la psychasthénie, que je vous exposerai dans un instant. Ces symptômes n'ont rien de spécifique ; on les retrouve avec les mêmes caractères dans toutes les grandes névroses. Mais on aurait grand tort de les négliger, car ils montrent que les psychasthéniques ne sont pas du tout des malades imaginaires, en dépit de toutes leurs bizarreries et de leurs contradictions ; que la psychasthénie est, en réalité,

LA PSYCHASTHÉNIE 8l

une maladie générale, dont les symptômes psychologiques sont en relation avec des altérations organiques variées, et qu'il y aurait, par conséquent, le plus grand intérêt à connaître la nature de ces relations. E]nlin la connaissance de ces symptômes physiques, sur lesquels notre thérapeutique peut agir efficacement, nous aidera à comprendre le traitement et à rendre de réels services aux malades.

B. — Symptômes physiques

Les signes physiques ou somatiques de la psychasthénie sont, d'une manière générale, les mêmes que ceux de la neurasthénie et, suivant les cas, ils varient de la simple fatigue nerveuse à l'épuisement caractérisé. Ils affectent le système nerveux, les fonctions digestives, circulatoires, génitales, vaso-motrices, etc.

Les symptômes nerveux le plus généralement observés sont des névjmlgies diverses dans la tête, sur le tronc et les membres ; les douleurs céphaliques sont les plus fréquentes et les plus tenaces. Ce qui est encore plus habituel que les névralgies véritables, ce sont des sensations bizarres, que les malades expriment dans un langage extrêmement imagé et peu clair, en parlant de plénitude et de tension dans leur crâne, ou bien de ballottement et de vide, de craquements, d'écroulements, de serrement aux tempes et à la nuque. Les éblouissements et les vertiges ne sont pas rares. L'insomnie est fréquente.

Les troubles digestifs sont constants. Ils sont principalement caractérisés par la lenteur des digestions, avec gonflement, renvois, pyrosis, constipation habituelle, haleine fétide ; en un mot, par les signes de l'atonie gastro-intestinale. Quelquefois, on observe une véritable boulimie ; les malades ont la sensation que les aliments tombent brusquement dans leur ventre, sans apaiser la faim, et ils éprouvent le besoin incessant de manger.

Du côté de l'appareil circulatoire, on note souvent l'hypotension artérielle ; le rythme cardiaque est très variable et les palpitations, sous l'influence des émotions, sont fréquentes. 11 y a, habituellement, des alternatives plus ou moins rapprochées de rougeur et de pâleur de la face, des bouffées de chaleur après les repas.

Parmi les troubles vaso-moteurs et secrétoires, on observe souvent des sueurs abondantes, localisées surtout à la paume des mains et à la tête ; de la séborrhée du visage, diverses éruptions cutanées (acné, herpès), la sécheresse de la peau. On a noté aussi l'hypoacidité urinaire.

Les fonctions génitales sont ordinairement amoindries, l'érection est incomplète et l'éjaculation prématurée ; il y a, assez souvent, un certain degré de spermatorrhée. Mais, à propos du trouble de ces fonctions, il est assez difficile de faire le départ entre ce qui est vraiment physiologique et ce qui relève de l'état mental.

Dans les cas graves, les troubles de la nutrition sont plus accusés, il y a un amaigrissement parfois considérable et un état fébrile plus ou moins caractérisé. Même dans les cas moyens ou légers il existe toujours un affaiblissement général de l'organisme, un manque d'énergie et un défaut de résistance à la fatigue. Ces symptômes traduisent l'insuffisance nerveuse généralisée qui constitue, en dernière analyse, le fond même de la psychasthénie.

Évolution de la maladie

Je vous ai montré à quel point les symptômes de la psychasthénie sont multiples, variés et complexes. Malgré sa longueur, la description que je vous en ai présentée reste encore fort sommaire. Pour compléter cette étude et vous donner une connaissance plus précise du malade, il me reste maintenant à vous montrer comment apparaissent, se développent et se combinent ces différents symptômes, en d'au-

LA PSYCHASTHÉNIE 83

très termes, à vous exposer l'évolution et les principales formes cliniques de la maladie.

La psychasthénie peut apparaître à tout âge. On l'a vue survenir avant cinq ans et après soixante-dix ans. Mais, dans la très grande majorité des cas, elle débute dans la jeunesse ou dans l'adolescence, et elle se montre chez des sujets qui, avant d'être des malades confirmés, étaient depuis longtemps des anormaux : entants impressionnables, timides, hésitants, toujours un peu mous et sans inilialive, facilement dominés par leurs camarades, ne se mêlant pas à leurs jeux, presque toujours gauches et maladroits dans les exercices du corps, ayant assez souvent des tics et des gestes particuliers^ bizarres ; au moral, songeurs, méticuleux jusqu'à la manie, scrupuleux à l'excès, s'exagérant toujours l'importance de leurs petites fautes et, en même temps, d'humeur mobile et irritable. Ainsi que l'avaient déjà bien vu les premiers observateurs, c'est d'ordinaire à l'époque de la puberté, ou peu après, que la situation se précise et que se montrent les symptômes nettement morbides. Très fréquemment, ils affectent la forme de scrapiilefi, naissant à l'occasion des circonstances les plus diverses : négligences dans les devoirs de l'écolier, par exemple ; assez souvent, pratiques d'onanisme ; faute accidentelle quelconque, mais qui prend des proportions énormes dans l'esprit du sujet ; choc émotionnel, de nature variable ; parfois aussi influence de certaines lectures ou conversations sur des sujets de religion ou de morale ; quelquefois, enfin, ces scrupules apparaissent sans motif appréciable, et par suite de la seule tendance aux scrupules. C'est presque toujours à une de ces circonstances plus ou moins banales que les psychasthéni({ues rattachent le début réel de leur maladie. Il n'est j)as besoin de vous dire qu'il n'y a là aucune notion étiologique. Ces faits n'ont d'autre valeur que celle d'un point de repère intéressant. Ils sont vraiment trop insignifiants pour donner naissance à des symptômes aussi nombreux et aussi graves. Le mécanisme était prêt à

fonctionner ; l'incident émotif ne représente que la chute da déclic permettant la mise en marche.

Les symptômes se succèdent avec une rapidité très variable suivant les cas. L'altération des mouvements devient plus évidente, lincerlitude et Ihésitation intellectuelle augmentent, les réactions émotives s'accroissent, etc. A peu près en même temps surviennent les agitations forcées : actes bizarres, lavages des mains, recherches angoissantes, besoin incessant de vérifications inutiles et sans résultat, préoccupations tyranniques, tendance à la rumination et à la rêverie. Plus ou moins vite, enfin, apparaissent les obsessions et les phobies, c'est-à-dire les symptômes les plus différenciés. La maladie est alors pleinement confirmée et constituée. Cette succession des phénomènes morbides, qui n'a. d'ailleurs, rien de régulier, est ordinairement d une durée assez longue, lorsque la maladie débute de bonne heure ; elle peut demander plusieurs années. Quand le début est plus tardif, à l'âge adulte, la succession est plus rapide et l'ensemble symptomatique peut se développer en quelques semaines.

Une fois constituée, la maladie a une marche essentiellement rémittente ; elle présente des péj^iodes de calme et des accès plus ou moins nombreux et rapprochés.

Dans les périodes de calme^ les symptômes fondamentaux, essentiels de la maladie, ses stigmates, subsistent constamment, bien qu'à un degré atténué Les sujets conservent un affaiblissement sensible de la volonté, une continuelle irrésolution, une faiblesse générale de l'attention, qui rend difficile ou impossible l'effort intellectuel soutenu. Ils restent maniaques dans leurs habitudes, maladroits et gauches dans toute leur manière d'être ; ils ne peuvent s'empêcher de faire, à chaque instant, des mouvements inutiles et ridicules, ni se débarrasser de leurs tics ; enfin, ils gardent cette sorte de panophobie caractéristique pour tout ce qui est, à un degré quelconque, inconnu ou simplement imprévu ; ils gardent aussi leurs tendances mélancoliques et hypocondriaques.

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très développées chez certains d'entre eux. Ces périodes de calme, ces rémissions sont d'autant plus marquées que leur durée est plus longue, et elle peut être de plusieurs années. Dans ces cas, le malade est souvent considéré comme guéri, sauf par son entourage ; il peut exercer correctement sa profession ; ce sont les faits de ce genre qui ont permis de contester, malgré sa constance, l'aboulie du psychastliéni'jue. Mais lui-même ne s'y trompe pas, car ces périodes de repos sont toujours coupées de mauvais moments qui semblent annoncer le retour des accès et, en outre, les obsessions et les phobies, si elles n'existent plus à l'état d'activité, n'ont pas disparu de la conscience du malade ; elles subsistent à l'état de tendance, de potentiel.

h'accès est caractérisé par laccentualion brusque de tous les symptômes et surtout parle développement de l'obsession et de l'angoisse. Le trouble de l'esprit est à son maximum ; le malade est comme crispé sur son obsession ou sa phobie, et hors d'état dépenser à autre chose. C'est à peine s'il perçoit comme dans un rêve ce qui se passe autour de lui. Sa physionomie est absorbée, son visage habituellement congestionné. Il éprouve un sentiment d'anxiété générale très pénible, la respiration est oppressée, la gorge serrée, les mouvements sont saccadés et disproportionnés , les tics existants s'exaspèrent. Tantôt, le malade est agité, ne peut rester en place, pousse des gémissements, exécute toutes sortes de gestes plus ou moins ridicules, traduisant ses manies de réparation, de préservation, de conjuration. Tantôt, au contraire, il paraît inerte, n'ose risquer un mouvement ; le regard trouble, un peu hébété, il rougit et pâlit tour à tour, il marmotte des paroles indistinctes, etc. Chez certains sujets, on observe des phénomènes vertigineux Ivhs marqués. L'accès se prolonge pendant un temps variable, puis, assez rapidement, tout se calme, le malade reprend conscience de son état et du milieu, et il éprouve un soulagement, un apaisement, sur lequel certains auteurs ont beaucoup insisté. Ils

considèrent cet apaisement comme le résultat de la soumission à ridée obsédante, comme la satisfaction que causerait l'accomplissement de l'acte impulsif; à mon avis, il n'est pas autre chose que la détente nerveuse naturellement consécutive à la disparition de la crise.

Il n'est pas sans intérêt de noter qu'il n'existe pas un rapport proportionnel entre l'intensité de l'angoisse et la nature de lidée obsédante, contrairement à ce que l'on aurait pu supposer à priori. Un agorapliobe éprouvera une angoisse effroyable à la vue ou même à la seule idée d'un vaste espace vide. Un phobique du contact ne pourra, sans trembler, toucher une pièce de monnaie ou un bouton de porte. L'angoisse ne sera pas plus forte, elle pourra être moindre chez un autre malade obsédé par une impulsion au meurtre. Pour le dire en passant, cette constatation n'est pas de nature à fortitier la théorie qui attribue à l'idée l'influence prépondérante dans l'obsession.

La crise obsédante se produit dans les circonstances et sous les influences les plus diverses, parfois sans autre cause déterminante que les dispositions intérieures du sujet. Tantôt elle surgit brusquement, tantôt elle s'annonce par des prodromes auxquels le sujet ne se trompe pas. Dans ce dernier cas, les obsédés s'appliquent souvent à la prévenir, à la retarder ou à diminuer son intensité au moyen d'artifices variés, de procédés indirects qui sont de véritables moyens de défense. Ils cherchent, par exemple, à se distraire par la conversation ou par la lecture, en s'appliquant à un exercice physique, à un travail absorbant. Ils se mettent à chanter, à gesticuler d'une façon désordonnée ; quelques-uns demandent à l'eaude-vie l'énergie qui leur manque, etc. Tous ces procédés ne leur donnent, d'ailleurs, que des résultats minimes, d'autant plus incertains que la maladie se prolonge davantage.

Les symptômes constitutifs de l'accès, les obsessions, les phobies, les angoisses n'affectent pas l'entier fontionnement

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de l'esprit. Ils ne sont liés qu'à certaines séries de pensées et d'actes, et c'est cette sorte de systématisation obsédante qui donne à chaque cas particulier sa physionomie individuelle. Il y a là un caractère distinctif important entre les symptômes fondamentaux de la maladie, ceux que nous considérons comme ses stigmates, et les obsessions, qui sont, en quelque sorte, des phénomènes de perfectionnement. Les stigmates se retrouvent, à quelque degré, dans toutes les manifestations mentales ; ils sont nécessaires et suffisants pour constituer la maladie Les obsessions et les phobies ne se manifestent qu'à propos de certaines idées et de certains actes : leur disparition ne ferait pas cesser la maladie. Il est quelquefois possible d'expliquer la formule de l'obsession par une circonstance accidentelle, presque toujours une émotion vive, ou par le milieu et les habitudes du malade, mais, bien souvent, on ne retrouve aucune influence extérieure qui puisse expli<juer le contenu de l'obsession. ,

Chez certains malades, il n'y a qu'une obsession ; chez d'autres, il en existe plusieurs en même temps, mais l'une d'elles est ordinairement prédominante. C'est, le plus souvent, la première en date. Une même obsession peut durer pendant de longues années, pendant toute la vie du malade, suivant J. Falret. Mais il n'est pas rare de voir disparaître des obsessions ou des phobies, qui cèdent la place à d'autres. Toutes les combinaisons s'observent à cet égard.

Il me reste, pour terminer l'étude de la psychasthénie, à étudier ses formes cliniques, à définir, à préciser le diagnostic, le pronostic et enfin le traitement.

Formes cliniques

Les- psychasthéniques se ressemblent beaucoup par les symptômes essentiels et profonds de leur maladie. Ce qui les différencie principalement les uns des autres, ce sont les symptômes les plus apparents, mais aussi les plus superfi-

ciels c'est-à-dire les obsessions. Il existe, à ce point de vue, des prédominances de symptômes assez marquées pour donner aux malades une physionomie particulière, et assez stables pour permettre de distinguer des variétés cliniques de la Psychasthénie. Il me semble que l'on pourrait admettre au moins six de ces variétés :

I. Les douleurs. -^ Ce sont les sujets chez lesquels les idées obsédantes sont le moins précises, affectent la forme d'un besoin général de l'esprit (manie de la recherche^ de l'explication) plutôt que celle d'une idée distincte. Les compteurs (arithmomanes, onomatomanes, etc.) feraient partie de cette variété. Au point de vue pratique et social, par rapport aux conséquences directes que peut avoir ïa maladie, cette variété serait la moi as grave, c'est-à-dire la moins dangereuse, mais elle serait peut-être la plus tenace et la plus fixe au point de vue clinique.

II. — Les scrupuleux formeraient une seconde variété. Ce qui les caractérise, c'est que leurs obsessions enveloppent toujours une préoccupation morale. Les manies des pactes, des conjurations, des réparations, des symboles, sont particulièrement développées chez les scrupuleux. On observe aussi, chez eux, une tendance assez fréquente à ïautomutilation.

III. — Une troisième variété comprendrait les criminels^ c'est-à-dire les malades obsédés par l'idée du vol, du meurtre, du suicide, etc. Dans cette variété, les tendances impulsives sont plus accentuées que dans les précédentes, mais, ainsi que je vous l'ai déjà dit, elles passent assez rarement à l'acte. Il conviendrait cependant de faire une exception pour la tendance au vol ou kleptomanie, à laquelle les malades cèdent — cela paraît démontré — plus facilement qu'à l'impulsion au meurtre.