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morphinomanes, éthéromanes, etc.), chez lesquels l'impulsion semble être vraiment irrésistible, ou tout au moins passe très facilement à l'acte. Sans doute convient-il, pour expliquer cette impulsivité particulière, de faire intervenir, ainsi que je vous l'ai indiqué, l'état de besoin organique créé par le toxique et qui ajoute son action indirecte à rintluence directe de l'obsession.
V. — Une cinquième variété serait représentée par les pervertis génitaux. Il serait d'autant plus légitime de distinguer cette variété que la question des perversions sexuelles serait à reprendre complètement^ en raison des confusions de toute nature qui l'obscurcissent. On pourrait objecter qu'il n'y a pas lieu de créer une catégorie ou variété spéciale pour les obsédés génitaux, puisqu'ils rentrent, tout naturellement, dans celle des criminels. Mais, d'une part, les manifestations symptomatiques sont ici d'une nature si particulière qu elles se distinguent par elles-mêmes ; d'autre part, ces malades sont parmi les plus impulsifs ; ils le sont autant, si ce n'est plus, que les toxicomanes. Je vous rappelle ici encore que l'on peut expliquer cette impulsivité exceptionnelle par l'énergie de l'instinct auquel s'applique l'obsession.
VI. — La sixième variété clinique de la psychasthénie résulte du mode de développement des symptômes plutôt que de leur nature. C'est la psychasthénie délùmnte, qui me semble mériter une description particulière. Il ne faut pas la confondre avec les complications ou les terminaisons délirantes de la maladie. Ici, les symptômes habituels conservent leurs caractères^ mais ils sont portés rapidement, et parfois dès le début, jusqu'au délire confirmé. Au lieu d'une variété délirante unique on pourrait, d'ailleurs, admettre, pour chacune des cinq premières variétés, une variété simple et une variété délirante.
Mais je tiens à vous répéter qu'aucun de ces groupes cliniques n'est rigoureusement distinct et exclusif des autres ;
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que chacun d'eux est seulement légitimé par la prédominance de certaines manifestations durables, à côté et comme au-dessous desquelles peuvent fort bien coexister certaines des manifestations plus particulières aux autres groupes, et qu'enfin d'innombrables combinaisons peuvent s'efïectuer entre eux J'ajoute que les symptômes fondamentaux, essentiels, les stigmates de la psychasthénie, se retrouvent identiques dans ces différentes variétés. Celles-ci n'ont pas d'autre utilité que d'introduire quelques points de repère et de détacher quelques traits dans le tableau si complexe de cette grande psycho-névrose.
Psychasthénie délirante. — La psychasthénie délirante résulte du développement excessif, au début ou dans la période aiguë de la maladie, des sentiments et des idées ordinaires des psychasthéniques. Le plus souvent, ce sont les obsessions de scrupule et de crime qui aboutissent ainsi au délire. Je vais vous en donner tout de suite quelques exemples :
Une jeune fille, scrupuleuse depuis l'enfance — que je suis depuis sept ans maintenant — est successivement obsédée par la crainte du sacrilège et du vol ; elle a des phobies multiples, des impulsions, du trouble des mouvements et des agitations anxieuses ; elle en arrive à se croire dangereuse pour les siens. Vers l'âge de vingt ans. elle perd son père, et elle éprouve un profond chagrin. Bientôt, elle déclare qu'elle a empoisonné son père et qu'elle l'a ensuite coupé en morceaux Gomme on lui démontre qu'elle n'a pu, matériellement, commettre ce prétendu crime, elle dit qu'en effet ce n'est pas elle qui a découpé le cadavre, mais qu'elle a soudoyé pour cette besogne un « apache ». Elle affirme, en outre, quelle a fait mourir plusieurs autres personnes, qu'elle sort, la nuit, pour déterrer et profaner des cadavres, etc., etc. Elle est un monstre abominable, et il faut qu'elle meure. Elle écrit au Parquet pour se dénoncer et réclamer une
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enquête. Elle fait plusieurs tentatives de suicide très sérieuses, avale une broche, des épingles, des fragments d'un verre qu'elle a brisé avec ses dents (on a retrouvé les fragments dans les selles). Elle présente entin des altérations profondes de la personnalité, des éclipses mentales. Par exemple, elle demande parfois à son infirmière : « Suis-je bien là^ dans la chambre ? Ne suis-je pas sortie ? Etes-vous bien là, devant moi ? » On est obligé de l'interner, de la surveiller nuit et jour, de lui mettre la camisole. Pour toutes les choses ordinaires, cette jeune fille vit dans iin état constant de doute et d'incertitude dont elle a conscience, et qui se manifeste par des actes et des questions inutiles, indéfiniment répétés. Au contraire, quand elle parle de ses prétendus crimes, elle est affirmative jusqu'à la véhémence, elle lève les mains pour jurer qu'elle est coupable, ses yeux s'emplissent de larmes ; si on la contredit, elle redouble l'énergie de ses affirmations. D'ailleurs fort intelligente, elle parle avec finesse et bon sens de tout ce qui est étranger à ses obsessions et, dans ses moments de calme, il serait impossible de soupçonne!^ qu'elle ait V esprit réellement troublé.
Voici un autre exemple :
Jeune homme de vingt deux ans, également scrupuleux depuis l'enfance, obsédé à seize ans par des préoccupations génitales, par la crainte de faire des choses immorales avec des femmes, avec ses sœurs, et même avec des animaux. Il a de nombreuses phobies, toutes sortes de manies qu'il juge absurdes ; il est dans un état constant de doute et d'incertitude, et il en a conscience. Il est lent et maladroit dans toutes ses actions. A dix-huit ans, ses craintes se sont transformées en idées délirantes. Il affirme qu'à chaque instant il fait ce qu'il appelle des « sottises » : il souille les femmes qu'il rencontre dans la rue, à distance ; il souille aussi les chiennes ; il commet des « saletés » avec des hommes, il
projette soa sperme à distance à travers son pantalon et, plusieurs fois, il a « vu » nettement les taches du sperme quil venait de répandre sur les vêtements de ces personnes. Là ne se bornent pas ses idées délirantes. Il dit encore qu'en se promenant, dans le voisinage des voies de tramways et de chemin de fer, il lance, avec ses pieds, des cailloux qui font dérailler les trains, etc., etc. Sur tout cela, il est aussi affirmatif que possible. Quand on essaie de lui prouver l'absurdité de ses idées, il s'irrite et affirme plus énergiquement encore. Il se considère comme un « être abject » , comme une « affreuse canaille »;, dit qu'on devrait le tuer. Il a eu des idées de suicide et il a fait des tentatives. Gomme la jeune fille précédente, il a des troubles graves de la perception personnelle. Il est intelligent, instruit^ et il paraît à peu près normal dans ses moments de calme.
Je pourrais vous citer d'autres exemples du même genre, mais ceux-là suffisent à vous montrer ce qu'ont de particulier ces délires. Vous trouverez un assez grand nombre de faits analogues dans le livre de M. Janet. Ces délires présentent plusieurs caractères intéressants. D'abord, ils sont d'une énorme absurdité , en contradiction flagrante avec les données des sens, avec les faits matériels, avec toutes les possibilités. On n'observe rien d'aussi choquant dans les grands délires vésaniques. Cela rappelle tout à fait^ comme le dit M. Janet, le jeu des combles. En second lieu, cette absurdité contraste violemment avec la conservation presque complète de la conscience, avec l'intégrité du raisonnement sur tous les autres sujets. De plus, il est curieux de rencontrer des affirmations aussi énergiques chez des malades qui, sur tout le reste, hésitent, doutent, ne peuvent jamais arriver à une conviction. Enfin, il est intéressant de noter que parfois, assez souvent même, en dehors des moments de crise, ces malades ne semblent pas prendre tout à fait au sérieux les méfaits dont ils s'accusent ; ils éclatent de
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rire quand ils en parlent ; ils paraissent trouver que « c'est très drôle »,
Ces malades sont-ils sincères ? Il semble difficile de le contester, en présence de la conformité des actes aux idées. La jeune fille qui s'accuse d'avoir tué son père, sait très bien que c'est précisément parce qu'elle dit cela qu'elle est condamnée à une véritable claustration, à une surveillance de jour et de nuit, à la contrainte physique, enfin à une existence très misérable. Et elle continue de s'accuser !... Bien plus^ elle recherche la mort avec acharnement, parce que « ses crimes » la rendent indigne de vivre ! Le jeune homme qui s'accuse de bestialité, de sodomie, soufTre de la même manière pour ses idées. L'internement lui parait insuffisant pour l'empêcher de se livrer à des turpitudes ; il demande à être enfermé dans un étroit cachot^ derrière de très hautes murailles. Chose encore plus probante, sa conviction apparaît dans les actes les plus ordinaires, à propos desquels on ne peut croire qu'il joue une comédie. Par exemple, quand il aperçoit de loin une femme ou un chien, il se détourne vivement et fait uu long détour pour les éviter ; dehors, il marche toujours la tête baissée, examinant le sol, et il fait, à chaque instant, de brusques écarts, de façon à éviter les pierres qu'il pourrait lancer au loin et qui feraient dérailler un train.
Ces malades conforment donc bien toute leur conduite à leurs idées, et il semble que leur conviction soit entière. Et cependant il y a beaucoup de raisonnement dans ces délires psychasthéniques !... On y démêle une sorte d'entraînement consenti, quelque chose d'artificiel, comme une manie d'accusation et aussi comme une manie de logique, appliquée à des choses que les malades comprennent mal ; autant de traits qui se retrouvent dans la plupart de leurs opérations mentales. Les éclipses de la personnalité doivent jouer un rôle considérable dans ces évolutions délirantes. En définitive, malgré les apparences, je ne pense pas que l'on puisse
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admettre, pour ces délires, un degré de conviction comparable à celui des grands délires vésaniques ; l'idée délirante du psychasthénique n'est jamais complètement acceptée, assimilée par le moi du malade.
Pour les diverses raisons que je viens devons développer, je crois donc qu'il y a lieu de décrire séparément, chez les psychasthéniques. des idées délirantes qui, avec l'excès en plus, offrent tous les caractères des idées ordinaires de ces malades, et qu'il faut distinguer ce délire, proprement psychasthénique, sur lequel on n'a pas assez insisté, des autres modalités délirantes que peut présenter la maladie et qui n'en sont que des complications ou des terminaisons
Terminaisons. — Complications. — Pronostic
Quelle que soit la variété clinique envisagée, si le malade est abandonné à lui-même sa situation s'aggrave progressivement ; les symptômes se compliquent et s'enchevêtrent de plus en plus ; l'infériorité psychologique s'accuse toujours davantage ; un nombre d'idées de plus en plus grand entre successivement dans la sphère du doute ; l'incertitude et l'hésitation caractérisent toutes les réactions de l'esprit ; l'impuissance d'agir ne fait que croître, les crises d'agitation et d'angoisses se multiplient, et les moments de calme se font toujours plus rares et moins satisfaisants. Le malade s'ingénie cependant de toutes manières à éviter tout ce qui peut fournir un prétexte à ses obsessions. Instinctivement, il restreint de plus en plus son existence, le cercle de ses relations, ses occupations professionnelles ; il en arrive à ne plus sortir de chez lui. Il devient plus susceptible et plus irritable ; son entourage doit se plier à ses innombrables manies qui finissent par envahir tous les détails de l'existence quotidienne et la rendent intolérable. Cette tendance des malades à simplifier à l'excès leur existence, à éliminer tout ce qui
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exige l'effort et la lutte, aboutil à une sorte d'ascétisme, assez imprévu, qui a été bien indiqué par M. Janet.
Vous comprenez aisément combien un pareil état est incompatible avec la vie sociale, avec l'exercice d'une profession quelconque. Il entraine aussi des conséquences très fàclieuses pour la santé g-énérale, le malade négligeant enlièrement toutes les règles de l'iiygiène. C'est alors qu'il n'est pas très rare de voir le psychasthénique, tout à fait découragé et désespéré, recourir au suicide qui le délivrera de son mal. Cependant, cette terminaison de la maladie par l'auto-suppression du malade n'est pas fréquente, si elle n'est pas tout à fait exceptionnelle.
Assez souvent, dans les formes graves et aux périodes avancées, l'état obsédant se complique de troubles délirants d'une autre nature et la psychasthénie aboutit à l'aliénation mentale confirmée. Je dois vous faire connaître l'état de cette question des rapports de l'obsession et du délire, question encore discutée aujourd'hui.
J. Falret, M. Magnan et plusieurs autres observateurs ont soutenu que les obsessions n'aboutissent jamais au délire proprement dit. Il semble que l'opinion contraire tende à prévaloir. Sans doute, la grande majorité des psychasthéniques ne versent pas dans l'aliénation mentale caractérisée, mais l'apparition d'idées délirantes véritables — c'est-à-dire que les sujets ne croient pas maladives — est bien loin d'être exceptionnelle. Krafft-Ebing, Maynert, Wille, Emminghaus, Krœpelin, Tuczeck, Morselli, Friedmann, Y. Mickle, Schûle, Séglas, Pitres, Régis, et bien d'autres, en ont rapporté des observations probantes. La forme de beaucoup la plus fréquente est celle d'idées mélancoliques ou d.e persécution.
« Par exception, disent MM. Pitres et Régis, une de ces malades tornba dans un état de stupeur hallucinatoire et impulsive, qui s'est terminé par une sorte de manie chronique persistant depuis plusieurs années ». Sur 400 observations d'obsédés, ces auteurs ont relevé huit cas de psychose avérée
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et onze cas àe psychose de transition. Il s'agissait tantôt d'une simple association de l'obsession avec le délire, et tantôt du passage direct et progressif de l'obsession à la folie. M. Arnaud exprime une opinion semblable, mais il est « porté à croire que, dans le plus grand nombre des cas, il s'agit d'une simple complication »
M. Janet considère également comme non douteuse la transition de l'état obsédant à l'état délirant : « Sur mes 3oo observations, écrit-il, je connais aS malades qui ont versé, soit dans l'aliénation mentale proprement dite, soit dans des états très approchants. J'ai même le sentiment que ce chiffre est tout à fait insuffisant ». En dehors de la mélancolie anxieuse, M Janet a observé d'autres formes psychopathiques, venant compliquer la psychasthénie : les états extatiques, la confusion mentale et la démence précoce. On peut encore observer des états psychasthéniques associés à ces formes mal définies de trouble mental^ rangées sous l'étiquette de « folie morale ».
La terminaison de ces cas de psychasthénie associée à des formes délirantes d'une autre nature est variable ; ordinairement, elle est conforme au mode de terminaison habituel de ce délire surajouté.
La psychasthénie non traitée, ou mal traitée, aboutit à une chronicité complète, compliquée ou non de délire. Mais, sous l'influence d'un traitement convenable, la maladie ne se termine généralement pas d'une manière aussi fâcheuse. Dans les cas les moins favorables^ elle reste à peu près stationnaire, traversant des alternatives de calme et de paroxysmes. Dans d'autres cas, assez nombreux, on obtient une amélioration notable portant essentiellement sur les obsessions, les phobies, les agitations anxieuses ; cette amélioration permet au sujet d'exercer sa profession, de vivre d'une suffisante existence sociale. Parfois enfin, on peut observer, sinon une guérison réelle — les stigmates de la maladie persistant toujours à quelque degré — tout au moins une
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guérison pr^atique, compatible avec une existence normale.
Ces améliorations, de degré inégal, ne sont, d'ailleurs, pas absolument stables. Il est fréquent d'observer, sous des influences diverses, des retours offensifs de la maladie qui viennent rappeler au sujet la permanence d'un état précaire et la nécessité d'un régime normal, d'une règle de vie surveillée attentivement.
La psychastlîénie n'aboutit jamais à une démence véritable ; dans les cas les plus graves, alors que toute activité est supprimée chez les malades^ que la réalité et le présent ne semblent plus exister pour eux, l'intelligence abstraite, les opérations logiques et disèursives , V appréciation et le jugement ne sont pas sensiblement atteints.
D'après tout ce qui précède, on peut formuler le /^roTios^îc de la manière suivante : la psychasthénie est toujours une maladie sérieuse. Elle peut devenir très grave lorsqu'elle n'est pas convenablement traitée. Sous l'influence d'un traitement approprié, elle est, au contraire, susceptible d'améliorations notables, confinant à la guérison.
Pathogénie
Dans l'état actuel de nos connaissances, une pathogénie réelle et complète des troubles de l'esprit est impossible. Nous devons donc nous borner, sur ce point, à rechercher quelle est l'importance relative des divers symptômes de la psychasthénie, et quelle subordination il est possible d'établir entre les uns et les autres.
Rien ne nous permet, actuellement, d'admettre des altérations anatomiques comme point de départ des accidents, quoique, bien probablement, il y ait à la base de la psychonévrose une construction cérébrale défectueuse, vraisemblablement dans les voies d'association ; mais cette question ne
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pourra être résolue que plus tard, par la méthode anatomoclinique, et lorsque nous serons en possession de moyens histologiques d'investigation encore plus puissants que ceux dont nous disposons actuellement. A l'heure présente, on ne peut que supposer un trouble dj^namiqiie, et une explication psychologique reste seule possible.
Trois sortes de théories principales ont été proposées : les théories intellectuelles, les théories émotionnelles, et les théories que M. Janet appelle psj'chasthéniqaes. Vous trouverez lexposé complet de ces différentes théories et leur discussion dans l'ouvrage de MM. Pitres et Régis (£^6^ obsessions et les impulsions, Paris, Doin, 1902), dans l'article sur les obsessions écrit par M. Arnaud dans le Traité de pathologie mentale, publié sous la direction de M. G. Ballet, dans le livre de M. Janet sur la psychasthénie, et dans l'ouvrage de M. G. Dumas sur « la tristesse et la joie ». Je me bornerai ici à vous les indiquer sommairement.
Pour la théorie intellectuelle, l'idée obsédante est toujours le trouble originel : elle est indépendante des états émotifs, lesquels même seraient une simple réaction de l'idée obsédante. La principale objection que l'on puisse faire à cette théorie, c'est l'impossibilité de concevoir qu'une idée devienne obsédante, s'il n'existe pas, au préalable, quelque altération mentale. Comme le fait observer M. Arnaud « tout le monde a l'idée de la rage et la crainte légitime du chien enragé ; tout le monde ii'a pas cependant l'obsession et la phobie de la rage «. La théorie intellectuelle semble, d'ailleurs, de plus en plus abandonnée.
^es théories émotionnelles se rattachent à la conception de Morel, qui range les obsessions dans son « délire émotif ». Elles ont été acceptées par de nombreux auteurs, surtout à la suite des travaux de Lange et de W. James sur les émotions. MM. Pitres et Régis, qui adoptent entièrement la théorie émotionnelle, en ont donné un exposé très complet. L'obsession émotive ne serait, comme l'obsession ordinaire, « que
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la conscience des variations neuro-vasculaires, des variations organiques en général ». De l'émoti vite diffuse, on passe à l'émotivité systématisée ou phobie, laquelle, s'iniposant à l'attention du sujet, s'intellectualise, devient idée obsédante, sous l'influence d'un incident — une émotion brusque ordinairement — qui lui donne son orientation définitive
Cette théorie réalise un progrès sur la précédente; elle pénètre plus profondément la nature intime de l'état obsédant, en montrant, dans sa genèse, l'importance des phénomènes intérieurs. Mais elle attache une signification excessive à la crise angoissante qui n'est qu'un des éléments de l'état obsédant, qui n'existe pas toujours et qui apparaît, parfois, au moment où les malades essayent de lutter contre leurs obsessions, etc. De plus, les stigmates psychasthéniques, l'aboulie intellectuelle et motrice, qui établissent, en dehors des crises, la permanence de l'état obsédant, ne peuvent guère s'expliquer par l'émotion, phénomène brusque et transitoire par définition. Enfin, les recherches expérimentales de Binet, de Courtier, de Vaschide et Marchand ont montré que les phénomènes physiologiques suivent souvent les phénomènes de conscience au lieu de les précéder, comme l'exigerait la théorie. La théorie émotionnelle ne me semble donc pas devoir être acceptée comme explication générale de 1 état psychasthénique.
Restent les théories psychasthéniques. Ce sont celles, dit M. Janet, qui « prennent pour point de départ un certain afTaiblissement psychologique », capable de rendre compte à la fois des émotions , des angoisses , des idées et des aboulies.
C'est une théorie de ce genre que nous avions adoptée, avec M. Arnaud, en 1892, dans le travail que je vous ai déjà cité, et nous prenions pour point de départ les troubles élémentaires de la volonté, Y aboulie. Ces troubles de la volonté avaient été signalés antérieurement, mais d'une manière vagué, par Billod, Cordes, Legrand du Saulle, Hack-Tuke.
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Nous considérions les obsessions, les impulsions, les phobies, comme des symptômes variables, de perfectionnement en quelque sorte^ qui attirent l'attention et s'imposent à elle. « Il ne faut pas , disions-nous , attacher une importance exclusive aux symptômes les plus saillants... Il faut, au contraire, rechercher avec soin les dessous de l'état psychopathique, les phénomènes plus g-énéraux et moins apparents qui trahissent le trouble profond du dynamisme mental. Ce trouble primitif el général détermine, dans chacune des opérations mentales, des symptômes du même ordre^ qui apparaissent dans les manifestations actives de l'intelligence aussi bien que dans les actes. La lésion croit du moins actif au plus actif. Nous en avons pour preuves les nombreuses anomalies des actes, surtout des actes adaptés, c'est-à-dire des actes en rapport avec une idée qui les détermine en vue d'un but immédiat. Un acte ainsi adapté constitue une sorte de conjluent de toutes les activités mentales : intelligence, volonté, motricité, et il n'est pas surprenant qu'il présente au plus haut degré, qu'il totalise les troubles de ces divers modes d'activité ». Ce trouble primitif et généralisé du dynamisme mental, nous Tavions désigné par le terme imprécis et sans signification doctrinale d'hésitation psj'-clio-niotrice , qui en exprime le caractère essentiel, et nous avions conclu, en dernière analyse, à une altération « de Vactivité volontaii^e, envisagée dans sa signification la plus large ».
M. Janet propose également une théorie psychasthénique partant de troubles plus généraux encore et plus élémentaires. Il fait observer, avec raison, que le mot « volonté » désigne des phénomènes déjà différenciés et complexes, qui ont eux-mêmes pour condition d'autres phénomènes plus profonds et plus simples. Il admet que l'aboulie a une importance supérieure à celle du trouble des idées et des émotions, mais il cherche une altération qui puisse expliquer l'aboulie elle-même. Cette altération, M. Janet la voit dans
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la difficulté qu'éprouvent les psychasthéniques à saisir la réalité présente et à s'y adapter ; ils ont perdu la fonction du réel, la plus dilBcile, la plus délicate, la plus complexe des fonctions de l'esprit. Mais M. Janet va plus loin encore et, au moyen de l'hypothèse, très admissible, de la tension psychologique, il explique le mode de production de tous les troubles de la psychasthénie. La tension nerveuse alfaiblie ne permet plus la réalisation harmonique et complète des phénomènes psychiques correspondant à un niveau mental élevé; c'est pour cela que la fonction du réel, la plus complexe et la plus difficile, la plus élevée dans la hiérarchie psychologique, exigeant un haut degré de tension, est la première atteinte chez les psychasthéniques. L'abaissement de la tension nerveuse n'est compatible qu'avec la production de phénomènes d'un niveau inférieur. C'est pourquoi les manifestations volontaires, intellectuelles et même émotives ne se produisent chez ces malades que d'une manière insuffisante, inachevée, incomplète, etc.
Par une seconde hypothèse, M. Janet cherche à expliquer l'exagération que présentent les phénomènes psychologiques d'ordre inférieur, exagération qu'implique le terme à' agitations forcées. Ceite seconde hypothèse est celle de la dérivation ; elle rei)Ose sur le principe suivant : toute lorce insuffisante à produire un certain phénomène d'ordre supérieur peut ne pas se dépenser tout entière daîis la réalisation d'un phénomène d'ordre inférieur ; il se fait alors des dérivations, « c'est-à-dire que cette force se dépense en produisant d'autres phénomènes non prévus et inutiles » ; d'où les angoisses , les ruminations , les agitations excessives. Enfin les périodes de rémission et les crises résulteraient tout naturellement des modifications de la tension psychologique, des oscillations du niveau mental, sous des influences peu connues encore. Les chutes brusques du niveau mental, qui donnent lieu aux accès les plus graves, constituent les crises de psycholepsie .
Il est difficile de résumer brièvement et clairement ces théories de M. Janet ; il faut les lire dans son ouvrage pour en apprécier tout l'intérêt. Sans doute, ce ne sont là que des hypothèses, mais ces hypothèses s'harmonisent bien avec les faits observés, et elles fournissent de cette infinité des symptômes de la psychasthénie des explications plausibles. A ce titre, et d'une manière provisoire tout au moins^ nous pouvons nous y rallier.
Etiologie
Tous les auteurs sont d'accord pour reconnaître dans V Hérédité la grande cause de la psychasthénie. Les travaux les plus récents confirment entièrement à cet égard les résultats des observations antérieures. L'hérédité similaire est particulièrement fréquente Sur cent obsédés à hérédité névropathique, MM. Pitres et Régis ont relevé trente-neuf fois cette hérédité similaire. M. Janet, sur cent cas également, l'a notée vingt-huit fois. Je l'ai souvent constatée pour mon compte et dans de semblables proportions.
Uétat des parents au moment de la conception, les maladies du fœtus et celles de la première enfance peuvent aussi déterminer le développement de la psychasthénie, comme celui des états nerveux en général,
Le sexe féminin a une influence non douteuse. Sur 25o obsédés, MM. Pitres et Régis trouvent 96 hommes et i54 femmes. M. Janet a rencontré une proportion de femmes encore plus élevée : aSo femmes pour g5 hommes seulement, sur un total de 325 observations.
Quant à Frtg'g, les mêmes auteurs indiquent, les premiers, un peu plus de la moitié des cas ayant débuté avant la vingtième année ; le second, un peu moins de la moitié. C'est un point qu'avaient déjà signalé J Falret et Baillarger, S'il était possible de fixer toujours exactement le début véritable de la maladie, au lieu de son début apparent par les symp-
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tomes bruyants, on aurait sans aucun doute un chiffre plus élevé avant la vingtième année
Certaines influences accidentelles peuvent [)rovoquer l'apparition d'une psychasthénie préparée par les causes précédentes. Ce sont toutes celles qui ont une action débilitante marquée sur le système nerveux (nervous exhaustion) : les émotions dépressives , qu'elles agissent par leur violence (choc émotionnel), ou bien par leur longue durée (chagrins) ; les excès de toute nature , le surmenage intellectuel et surtout la fatigue cérébrale qui résulte des difficultés de l'existence , de responsabilités auxquelles on n'était point préparé ; les traumatismes, surtout ceux qui se compliquent d'un choc émotionnel, comme il arrive souvent dans les accidents de chemin de fer ; les maladies infectieuses, surtout la fièvre typhoïde, l'influe nza, la variole, l'état puerpéral, la rougeole ; les maladies chroniques, les hémorragies graves, etc , en un mot toutes les influences qui troublent la nutrition générale et le fonctionnement normal du système nerveux.
Quelques auteurs, et principalement Freud (de Vienne), ont soutenu que l'hystérie et la psychasthénie avaient pour origine exclusive des troubles génitaux provoqués par l'abstinence ou par l'irritation génésique fruste (coït incomplet, excitation des fiancés, onanisme). Cette opinion parait tout au moins excessive, et elle n'est pas admise par LœM enfeld, par Hartenberg, par Pitres et Régis, par M. Janet, etc.
Un certain nombre d'observateurs pensent qu'il existe, à côté de la forme constitutionnelle, de beaucoup la plus fréquente, une forme acquise de la psychasthénie. Je crois qu'il convient de se montrer extrêmement réservé à cet égard. Il y a là une question d'enquête biopathologique dont les éléments sont très incertains^ et souvent on finit par découvrir des antécédents lointains dans des cas où, d'abord, il ne semblait pas en exister. La psychasthénie est une maladie de tout l'être, extrêmement profonde, qui indique une déviation
des processus nerveux les plus élémentaires, les plus intimes. Il parait peu concevable qu'une telle maladie puisse se constituer à une époque où le développement du système nerveux serait complètement achevé, c'est-à-dire à l'âge adulte. Tout au plus peut- on admettre qu'il existe des états obsédants, vagues, incomplets et transitoires, développés à la suite de ces influences accidentelles que je vous ai énumérées. Ces états, parfaitement curables, ne sont pas la vraie psychasthénie avec ses stigmates si caractéristiques et permanents.
Diagnostic
Le diagnostic de la psychasthénie ne présente pas de difficultés dans les cas bien tranchés. Aucune autre afl"ection nerveuse n'off're un tableau symptomatique analogue. Pour les cas légers ou moyens, la situation est moins simple.
Il faut distinguer d'abord l'idée obsédante de ridée fixe, normale ou pathologique.
L'idée fi,xe normale, celle du savant, de l'inventeur, est acceptée et contrôlée par la volonté ; elle concorde pleinement avec le cours régulier des idées ; elle présente une utilité pratique, devient un principe d'action, est indépendante de l'émotivité, autant de caractères opposés à ceux de l'idée obsédante. A propos de l'idée fixe normale, je dois vous faire remarquer que bien des idées de doute, que certaines tendances scrupuleuses, que quelques obsessions du nombre., du mot, etc., existent chez beaucoup de personnes appartenant à la catégorie des intellectuels. Ces manifestations ne constituent pas un état morbide, car ces personnes n'en sont pas incommodées et ce n'est souvent qu'en provoquant des confessions qu'on apprend l'existence de ces idées fixes chez ces sujets par ailleurs normaux.
L'idée fixe pathologique, Vidée délirante, n'est pas consciente, c'est-à-dire qu'elle n'est pas jugée maladive par le sujet ; elle n'est aucunement en désaccord avec ses tendances
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générales ; elle les exprime, au contraire, à leur maximum de développement ; elle ne donne lieu à aucune lutte intérieure ; enfin, elle se développe d une façon progressive, elle est continue et ne présente rien qui rappelle les accès aigus de l'obsession, etc.
Certaines psychoses pourraient prêter à confusion. La mélancolie, simple ou anxieuse, offre des idées obsédantes, des scrupules, des crises d'agitation angoissante, des idées de suicide, etc., un certain nombre de symptômes, enfin, que nous avons constatés chez nos psychasthéniques. Mais ces symptômes ont des caractères bien différents. La douleur morale primitive de la mélancolie, Y em,pêchem.ent général des opérations intellectuelles, ne rappellent que de fort loin la tristesse justifiée et l'incomplétude de la psychasthénie. Le mélancolique a un délire fixe, monotone ; le psychastliénique a la conscience critique de ses obsessions, dont le degré d'intensité varie beaucoup chez le même malade. Le mélancolique enfin a de véritables idées de suicide, il désire la mort ; le psychasthénique en a, au contraire, Id, phobie. Nous savons que cependant ces deux états peuvent parfois être associés l'un à Fautre.
Dans le délire systématisé de persécution, ce n'est pas à la période de persécution que le diagnostic est délicat, c'est pendant la longue durée de préparation de ce délire. Quand on suit, pendant des années, ces sujets qui se plaignent de sensations anormales, de phénomènes douloureux vagues, de vide cérébral, dincomplétude, qui ont des tendances hypocondriaques^ puis qui accusent de plus en plus ces tendances à l'autophilie, caractérisée, au début, par un état d'inquiétude^ des interprétations erronées relatives à la malveillance de l'entourage ; quand on a observé pendant longtemps ces sujets qui ne progressent pas vers le délire de persécution, mais qui ébauchent, devant les difficultés rencontrées dans leur carrière, des idées de suicide, on est en droit d'hésiter entre un délire de persécution, qui pourra se dévoi-
1er tout à fait un jour, et un état psychasthénique constitutionnel qui va rester stationnaire, le sujet étant ordinairement, dans ces cas, un dégénéré supérieur, obsédé et douteur suivant les moments. A la période d'état^ au contraire, le diagnostic devient généralement facile, l'état mental, à cette période, étant profondément différent, et les hallucinations de l'ouïe, inconnues chez le psychasthénique, étant très actives ; de même, les idées de grandeur, si elles existent, sont beaucoup plus nettes que dans la psychasthénie.
Quelques mots, maintenant, sur les divers aspects des psychoses des dégénérés (folie moralej^ dans lesquelles les conceptions délirantes ne constituent qu'un épisode, sur un terrain mental en état d'infériorité.
Ces psychoses sont généralement faites d'un mélange d'idées de persécution et de tendances mélancoliques. Les idées de persécution peuvent conduire à l'auto-accusation, à la panophobie, à la confusion mentale. Les tendances mélancoliques, en s'accusant, deviennent un véritable délire hypocondriaque systématisé. La coexistence ordinaire des idées de mélancolie et de persécution est le caractère dominant des persécutés mélancoliques, groupe le plus important de cette catégorie nosologique. Ce qui caractérise toutes ces variétés, c'est la succession des accès d'exacerbation et des rémissions, la substitution des idées délirantes les unes aux autres, l'absence de régularité dans la marche des accidents, la tendance à la guérison complète qui peut se produire sous l'mfluence d un événement heureux, ou spontanément, sans cause.
Le déliré systématisé d'interprétation de Sérieux, qu'on a fait rentrer dans cette catégorie, ne peut être confondu, pendant son développement normal, avec la psychasthénie. C'est plutôt à une période avancée, quand le sujet est arrêté sur une idée fixe, qui peut le conduire à devenir un persécuté persécuteur, que les obsessions pourraient en imposer pour les obsessions psychasthéniques. Mais le diagnostic sera établi par les antécédents, montrant le malade orienté depuis
LA PSYCHASTHENIE IO7
longtemps vers ce délire systématisé et jouissant d'une activité intellectuelle et d'une énergie morale excessives, contrairement au psychasthénique. Celui-ci est sans défense ou reste inerte devant les raisonnements qui tendent à lui faire sentir la fausseté de ses conceptions ; dans le délire d'interprétation, on a affaire à un sujet en pleine possession de ses facultés et rétorquant les arguments aAec une aisance, une série de raisons, convaincantes en apparence, qui dénotent une conviction et une combativité faussées à l'extrême.
La période de début de la paralysie générale offre souvent la forme neurasthénique, et, pendant un certain temps, il peut être impossible de se prononcer. Si, comme on l'a signalé quelquefois , on observe des obsessions et des crises anxieuses plus ou moins nettes, l'erreur est possible. Morel a rapporté un cas d'obsession prise pour une paralysie générale, et M. Janet cite une paralysie générale qui fut considérée pendant longtemps comme une psychasthénie simple. Mais il faut reconnaître que ces faits sont absolument exceptionnels, et que le diagnostic sera, d'ordinaire, facilement établi, d'après la présence ou l'absence des signes physiques et de l'abaissement intellectuel propres à la paralysie générale.
Les névroses donnent lieu à quelques remarques, au point de vue du diagnostic d'avec la psychasthénie. Chercher à distinguer, comme on le fait d'ordinaire, cette dernière affection de la neurasthénie est, en réalité, une tentative purement arbitraire, puisque les symptômes graves de la psychasthénie sont trop souvent attribués à la neurasthénie. Ce diagnostic n'offre plus guère de raison d'être si on rapporte à la psychasthénie tous les cas où il existe des obsessions nettes, des aboulies, des phobies, etc. Il ne reste plus que la neurasthénie-syndrome, caractérisée surtout par des symptômes physiques d'épuisement nerveux, qui apparaît à peu près exclusi- A^ement chez l'adulte, qui se développe rapidement et qui, le plus souvent, guérit complètement. Le neurasthénique n'a pas
Io8 NÉVROSES ET PSYCHO-NÉYROSES
de vrais scrupules, ni des sentiments d'incoinplétude ; ce qu'il éprouve, ce sont des inquiétudes sur sa santé et sur son existence, un sentiment profond d'insécurité. Mais ici encore il faut se rappeler qu'un psychasthénique peut fort bien, sous des influences débilitantes, devenir momentanément neurasthénique.
Uhjystérie est, en fait, souvent confondue avec la psychastlîénie, bien que la plupart de leurs symptômes et que le fond meutal présentent des caractères très difl'érents. La conscience de l'hystérique est lacunaire, certains éléments en ont complètement disparu ; ainsi s'expliquent les amnésies, les anesthésies, les paralysies ; certains autres faits psychologiques sont, au contraire, exagérés ; les impulsions hystériques, notamment, sont réellement irrésistibles : « l'hystérique, dit fort bien M, Janet, ne termine que certains phénomènes^ mais il les termine trop ; le psychasthénique ne perd aucun phénomène, mais il n'en termine aucun ».
En outre, les idées fixes et le dédoublement de la personnalité sont inconscients chez les hystériques ; ils sont conscients chez le psychasthénique ; l'hypnose et la suggestion, qui font partie intégrante de l'hystérie, sont impossibles chez le psychasthénique pur (Janet, Pitres et Régis, etc.).
A propos du diagnostic, il me reste à vous signaler une cause d'erreur d'une autre nature, qui peut avoir des conséquences désastreuses pour les malades qui en sont victimes. Certains symptômes physiques , notamment les troubles gastro-intestinaux et quelques manies ou tics fonctionnels, simulent parfois des maladies organiques véritables, et ils peuvent être traités comme tels. Le moindre inconvénient, dans ce cas, c'est d'éterniser le mal en entretenant la préoccupation morbide. Mais il y a pire, car il arrive que le chirurgien soit appelé à intervenir et pratique des opérations très graves. J'ai connaissance de quelques faits de ce genre, et je crois inutile d'insister devant vous sur tout ce qu'ils ont de fâcheux, à tous les points de vue.
LA PSYCHASTHENIE IO9
Définition
Maintenant que vous connaissez la symptomatologie, l'évolution, les formes cliniques^ la pathogénie et le diagnostic de la psychasthénie, nous pouvons essayer de la définir. Or , une définition descriptive , nécessairement un peu longue, s'impose, en l'absence de tout critérium anatomique. Il me semble que la suivante s'applique bien à cet état morbide en mettant en relief ses caractères fondamentaux :
« La psychasthénie est une psycho-névrose constitutionnelle, presque toujours héréditaire, caractérisée par deux séries principales de symptômes psychologiques et par des symptômes physiques.
y> Les symptômes psj'-chiques de la première série — les plus profonds, les premiers en date et en importance — sont des troubles élémentaires et généralisés du dynamisme mental; ils sont continus et ne disparaissent jamais complètement ; ils méritent d'être appelés stigmates de la psychasthénie.
» La seconde série comprend des troubles plus apparents, mais secondaires^ transitoires, en rapport avec une idée ou une émotion particulière ; ils apparaissent et se développent indépendamment de la volonté, comme des parasites que le moi ne s'assimile jamais, et ils aboutissent souvent à une sorte de dédoublement conscient de la personnalité.
» La conscience critique subsiste en grande partie ; les malades apprécient assez bien la nature pathologique des symptômes qu'ils présentent, et le fonctionnement intellectuel est peu atteint dans ses manifestations abstraites (mémoire, jugement, logique, raisonnement).
» Les symptômes physiques se résument en des troubles de la nutrition ».
IIO NEVROSES ET PSYCHO-NEVROSES
Traitement
Pour être vraiment efficace, le traitement de la psychasthénie — M. Janet le fait observer fort justement — devrait commencer avant la naissance et tenir compte du principal facteur de la maladie, c'est-à-dire de l'iiérédité.
Ce traitement, réellement prophylactique, consisterait dans le contrôle médical des mariages, en vue d'empêcher les unions des sujets tarés dans leur système nerveux. Mais on voit tout de suite que, dans cette voie, il n'y aurait pas de raison de se limiter aux seuls névropathes, et que les mêmes obstacles devraient être opposés au mariage d'une foule d'autres malades ou de sujets suspects de maladies. Théoriquement, cela est souhaitable ; mais dans l'état de nos mœurs, où l'on allie surtout deux sacs d'écus, nous sommes loin de cet idéal, et il est inutile, par conséquent, d'insister davantage sur ce point.
Une prophylaxie plus pratique, au moins en apparence, est celle qui s'adresserait aux enfants de familles à prédispositions connues. Elle viserait à diriger l'éducation et l'hygiène de ces enfants, dès le bas âge, dans le sens de Vaction, de la spontanéité, de Vexei^cice de la volonté. Au lieu d'écarter d'eux toute peine, même légère, comme le veut un poète, il faudrait les habituer aux réalités, même pénibles, même un peu dangereuses ; insister sur les exercices physiques, leur apprendre à se servir de leurs mains, à pratiquer un métier manuel ; les obliger, enfin, à se débrouiller seuls, dût-il leur en coûter quelques horions. On arriverait ainsi, au moins quelquefois, à diminuer ou à supprimer ces tendances à la mollesse^ à la paresse, à la rêverie, qui caractérisent ces enfants. On développerait en eux cette fonction du réel, ce pouvoir d'adaptation des mouvements et des actes à la réalité qui leur manquent presque complètement. Cette
LA PSYCHASTHENIE III
prophylaxie incomberait surtout à la famille. Mais elle va tellement à l'encontre des habitudes admises en matière d'éducation et d'enseignement, qu'elle est bien dilRcilement réalisable, et d'autant plus qu'elle exigerait, chez les parents, des qualités peu communes de clairvoyance et de sincérité d'esprit. Bien rares sont ceux qui consentiraient à reconnaître, par exemple, que leurs enfants auraient tout à gagner à être élevés hors de la famille, à être soustraits à son influence. Aussi n'est-ce que très exceptionnellement que le médecin aura l'occasion d'essayer le traitement prophylactique de la psychasthénie, et, pratiquement, c'est contre une maladie déjà déclarée qu'il devra lutter.
Gomme dans toutes les psycho-névroses, le traitement doit être surtout moral, mais il est fort important de le compléter par un traitement physique, répondant à des indications particulières.
Traitement moral. Psychothérapie. — Le traitement moral de la psychasthénie ne doit pas consister uniquement en une ps5'^chothérapie étroite, c'est-à dire en procédés logiques et dialectiques, par lesquels on s'appliquerait à démontrer au malade l'inanité et le danger de ses obsessions et de ses phobies. S'attaquer directement, et dès le début, à ces symptômes, dépendant de troubles plus profonds, serait tout aussi inutile que de chercher à redresser les idées délirantes des aliénés véritables. C'est l'état psychologique sous-jacent qu'il faut viser ; il faut combattre les troubles élémentaires du dynamisme mental, atteindre les racines profondes du mal, procéder, en un mot, de bas en haut, non de haut en bas, comme on reprend par les fondations, et non parle faite^ un édifice qui menace ruine ; agir autrement est souvent très dangereux. J'ai vu de ces malades verser dans l'aliénation mentale confirmée, à la suite d'entretiens d'une dialectique très logique en apparence, mais appliquée à un moment inopportun. Certains, à la suite de ces interventions malen-
contreuses, ont dû être internés et ont fait des tentatives de suicide !
Il importe donc que la psychothérapie soit faite au sens large du mot ; pour cela, elle utilisera, dès le début du traitement, toute une série de procédés, physiques, il est vrai, mais de nature à déterminer d'heureuses conséquences psychologiques, en augmentant le tonus musculaire, en relevant la tension nerveuse, en régularisant la nutrition, en restituant, petit à petit, au système nerveux, son équilibre compromis.
Au point de vue physiologique, les obsédés sont tous, à un degré variable, des affaiblis, des hjyposthéniques . Il faudra donc, avant toute chose^, s'appliquer à relever les forces. Le repos au lit, plus ou moins prolongé suivant le degré de l'épuisement nerveux^ s'imposera pendant quelque temps. Mais l'alitement continu, d'après la rigoureuse formule de Weir-Mitchell, sera bien rarement indiqué ; il aurait le grave inconvénient de favoriser l'asthénie, l'aboulie et la tendance aux rêvasseries habituelles à ces malades. Un régime alimentaire bien réglé, copieux, mais sans suralimentation proprement dite, concourra au même résultat. Le massage, l'hydrothérapie dirigée par un médecin compétent, la mécanothérapie, des exercices réguliers et surveillés (marche, bicyclette, escrime, etc.), en même temps qu'ils fortifieront le sujet, constitueront un des éléments du traitement moral, puisqu'ils obligeront le malade à fixer son attention sur des faits matériels, étrangers à ses préoccupations, à sortir de lui-même, à faire effort pour corriger sa maladresse naturelle. Le médecin les utilisera encore comme procédés d'encouragement et d'émulation, en montrant au sujet qu'il est déjà capable de surmonter certaines difficultés et qu'il pourra bientôt, avec de la bonne volonté, obtenir mieux et plus. Il y trouvera un moyen facile de conquérir la confiance de son malade, d'assurer son autorité. Car c'est là, ainsi que je vous l'ai souvent répété, une condition préalable et tout à fait
LA PSYCHASTHÉNIE Il3
indispensable : le médecin ne peut agir utilement, dans la cure de ces états, que s'il inspire une réelle confiance. Pour y arriver^ il devra sympathiser avec le malade, prendre au sérieux ses misères, montrer qu'il connaît bien les symptômes du mal. C'est à quoi il doit s'efforcer dès les premières entrevues. Le diagnostic de psychasthénie et de sa variété une fois posé, le médecin, sans attendre que le malade soit au bout de ses longues confidences, doit pouvoir lui indiquer les troubles principaux dont il souffre ; il fera preuve de perspicacité et, du même coup, il ébranlera une idée très répandue chez les psychasthéniques, l'idée que leur maladie est tout à fait extraordinaire, qu'on n'a jamais rien vu de semblable. L'autorité du médecin s'augmentera enfin de la fermeté de ses prescriptions, qu'il modifiera seulement en cas d'absolue nécessité et en évitant de paraître céder aux préférences du malade.
Quand les premiers résultats sont obtenus, quand l'état général est amélioré, Faction psychothérapique directe peut s'exercer avec fruit. Elle consistera à développer et à régler l'attention, à empêcher la dispersion de l'esprit et la rêverie^ à fortifier la volonté par des efforts d'application gradués, à lutter par le raisonnement et la logique contre les idées maladives, contre les répulsions et les appréhensions injustifiées, enfin, à entreprendre une véritable rééducation de la volonté, de l'intelligence et du sentiment. Quels- que soient les moyens employés, il faudra toujours procéder avec beaucoup de prudence, ne pas exiger trop du malade, éviter de le fatiguer maL à propos et, par là, de le décourager. Il^est impossible de préciser le détail de cette constante intervenu tion, variable avec chaque malade, variable aussi avec la personnalité du médecin. On .peut dire d'un pareil traitement qu'il vaudra ce que vaut le médecin qui l'applique.
Ainsi compris, le traitement de la psychasthénie exige une telle continuité et de si fréquentes interventions qu'il est impossible — on doit le dire nettement — de l'appliquer
Il4 NÉVROSES ET PSYCHO-NEVROSES
dans la famille, et cela pour plusieurs raisons. Le milieu familial est éminemment favorable à la culture des troubles psychasthéniques. D'abord, vous le savez, les parents sont eux-mêmes, d'ordinaire, des névropathes, à l'humeur inconstante, impatiente, irritable Ils passent de la complaisance exagérée à la sévérité excessive. Souvent, ils blessent et découragent le malade en se moquant de lui. D'autre part, il est bien difficile, sinon tout à fait impossible, d'imposer à un malade, pendant un très long temps, un genre de vie qui doit être si différent de celui de l'entourage. Et enfin, la lutte constante contre d'innombrables manies, sans cesse renaissantes, est vraiment très fatigante et très pénible. Aussi, en fait;, la famille finit-elle toujours par céder; elle se plie, presque inconsciemment, aux tenaces exigences du malade et, au lieu de lui imposer une discipline, elle adopte, à la longue, la plupart de ses déplorables habitudes. L'isolement, sous la direction effective du médecin^ est donc une nécessité du traitement des psychasthéniques. On pourra le pratiquer soit dans une installation ordinaire, soit, ce qui est encore préfé^ rable, dans un établissement pour malades nerveux, à la campagne autant que possible. L'isolement est le seul moyen pratique, efficace, de régler et de simplifier l'existence de ces sujets. Dans certains cas, l'internement pourra être indiqué, soit qu'il y ait un délire accentué, des idées de suicide, des impulsions dangereuses, soit que le malade se refuse à tout traitement, soit enfin, ce qui arrive, qu'il réclame lui-même l'internement, comme une protection indispensable. J'ai vu un certain nombre de psychasthéniques fort améliorés à la suite d'un internement plus ou moins prolongé. Mais, d'ordinaire, cette mesure extrême n'est pas nécessaire ; prise sans le consentement du malade, elle pourrait même avoir l'inconvénient de développer la crainte et l'obsession de la folie, chez des sujets qui en ont si souvent la préoccupation assez vive. Au nombre des procédés psychothérapiques applicables à la psychasténie, faut-il compter l'hypnose? C'est une ques-
LA PS YCH ASTHÉNIE Il5
tion très controversée. Certains observateurs soutiennent que la suggestion hypnotique leur a donné, dans les cas de ce genre , d'excellents résultats. D'autres , et notamment M. Pitres, M. Régis, M. Janet pensent que ces bons effets ne s'observent que ciiez des sujets plus ou moins entachés d'hystérie et que les psychasthéniques ne sont ni hypnotisables, ni suggestibles. C'est également mon avis, et j'ajoute que les manœuvres hypnotiques répétées ne sont pas sans danger chez ces malades, dont elles accentuent les tendances à Taboulie et aux troubles de la personnalité.
Traitement phj^siqiie. — Le traitement physique proprement dit de la psychasthénie est celui des symptômes somatiques dont je vous ai fait l'énumération. Il ne présente rien de bien spécial et je n'y insisterai pas Aux troubles dio-estifs on opposera un régime approprié, en se souvenant que la constipation est habituelle chez ces malades. Les symptômes d'excitation, quelquefois très marqués, relèvent de la médication sédative : hydrothérapie sous forme de douciies tièdes et de grands bains ; bromure à doses assez élevées, 4 ou 3 grammes par jour, comme le recommande IVI. Janet, mais qu'il faut éviter de prolonger. La médication tonique est plus souvent indiquée; à ce propos je vous ai déjà parlé des agents physiques , dont l'emploi est particulièrement utile : massage , exercices de toute nature , mais toujours réglés et surveillés par le médecin. L'hydrothérapie froide, en applications de courte durée, l'électricité statique sont également utiles pour relever l'état général. Un certain nombre de médicaments peuvent rendre des services analogues ; je mentionnerai les sérums névrosthéniques, le cacodylate , l'arrhénal , les phosphates , l'acide phosphorique. MM Pitres et Régis ont constaté les bons effets de l'ovarine ; M. Janet, d'après une de ses observations, conseille Tessai de la thyroïdine, mais son administration doit être attentivement surveillée L'opium et la morphine peuvent être
Il6 NÉVROSES ET PSYCHO-NEVROSES
utilisés, soit comme calmants^ soit comme excitants, suivant les doses. Mais la formule de leur emploi, chez les psychasthéniques, n'est pas bien établie ; ils offrent encore le double inconvénient de créer un état de besoin — qu'il est ensuite difficile de guérir — et de provoquer de la constipation ; de telle sorte qu'ils doivent être maniés avec précaution et qu'il est bon d'en dissimuler l'emploi aux malades pour éviter la morphinomanie possible.
Il est inutile d'entrer dans de plus longs détails sur le traitement des états psychasthéniques. J'en ai assez dit pour vous prouver que nous ne sommes pas désarmés contre cette maladie, même dans ses formes graves. Mais les divers procédés thérapeutiques, si judicieusement choisis qu'ils puissent être, ne donneront de résultats réellement favorables qu'au médecin dont V ascendant moral aura su, préalablement, inspirer au malade la foi en sa guérison. C'est vous répéter, sous une autre forme , ce que je vous ai dit tant de fois sur l'importance primordiale du traitement moral dans les psycho-névroses, et c'est par cette formule que je termine l'exposé du traitement de la Psychasthénie. ,
Messieurs,
Dans deux leçons antérieures (i) j'ai étudié la Psychasthénie ; je pense vous avoir convaincus de la réalité de son existence en tant que psycho-névrose autonome. Se servir de ce terme, au pluriel, pour englober tous les états flous et indécis de l'ancien névrosisme. me paraît une faute de nosologie. En, procédant ainsi on fait de l'a peu près médical et non de la clinique. Je voudrais, dans cette leçon et les suivantes^ vous mettre au point la question de VHystérie, l'autre grande psycho-névrose autonome. Vous savez combien cette question est passionnément discutée, maintenant comme autrefois, comme de tout temps ; dans quelques mois, les <îontroverses à son sujet pourront se donner libre cours au Congrès de Genève, qui doit se tenir le i""" août prochain. Je désire, avant cette date, vous faire connaître ma manière de voir. Je vais vous résumer d'abord brièvement les travaux des principaux auteurs qui se sont occupés de cette affection.
C'est une vérité banale que de répéter que l'hystérie a existé dès la plus haute antiquité ; je ne vpus referai pas l'historique de la question ; vous le trouverez dans tous vos
(1) Bulletin médical, 1907, n°s 30 et 36.
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classiques. Je vous rappelle seulement que la « théoj^e utérine )) , dérivée des idées émises par Hippocrate et par Galien, a eu une fortune extraordinaire puisqu'on la rencontre encore, pour modifiée qu'elle soit, dans les ouvrages de Louyer-Villermay et de Landouzy. Ce n'est guère qu'à partir des travaux de Brodie, en Angleterre, de Briquet, en France, que l'on a commencé à comprendre la nature dynamique de certains accidents nerveux locaux, et à faire jouer un rôle à l'état mental, à l'idée, dans leur production. Plus tard, Gharcot, en commentant les travaux de Brodie^ de Russel- Reynolds, fut amené à étudier la pathogénie des manifestations morbides soumises à son observation. Je l'ai déjà dit et écrit : Gharcot, en déterminant le rôle important de l'idée fixe dans la genèse des accidents en apparence physiques de la névrose, en nous faisant voir comment il est possible, par suggestion, de reproduire expérimentalement ou de faire disparaître la plupart d'entre eux, a montré, dans Ihystérie, « une maladie psychique par excellence», et comme telle « essentiellement justiciable de la psychothérapie ».
En Allemagne, Mœbius d'abord, Strumpell ensuite , étendirent outre mesure la conception de Charcot en admettant que les « maladies hystériques » étaient dues à un excès ou à un défaut de représentations mentales, engendrant des modifications corporelles rattachables à des conceptions, à des idées produisant elles-mêmes des émotions persistantes. G'est ainsi que, peu à peu, se substitua, aux définitions purement somatiques de l'hystérie^ une manière de voir nouvelle, groupant les symptômes autour d'un phénomène mental. Le progrès était patent, et, à partir de cette époque, l'hystérie fut, le plus souvent, caractérisée par l'idée fixe, par l'autosuggestion. Il restait à chercher, à déterminer, si faire se pouvait, par quel mécanisme la suggestion ou Fauto-suggestion agissaient. G'est là ce que nombre d'auteurs ont tenté de faire, alors que d'autres se sont tenus sur un terrain purement clinique.
Dans cet ordre d'idées, je vous rappellerai tout d'abord la manière de voir de mon éminent collègue, le professeur Pitres (de Bordeaux). Considérant que le mot d'hystérie est un vocable abstrait, qui englobe une foule d'accidents nerveux, de physionomie très différente, mais appartenante une même famille naturelle : cherchant d'autre part les caractères communs à ces accidents et susceptibles de les spécifier nosologiquement, M. Pitres résume ces caractères dans les cinq propositions suivantes :
1° Les accidents hystériques sont la conséquence de troubles purement fonctionnels du système nerveux ;
2° Ils peuvent être brusquement provoqués, modifiés ou supprimés par des influences psychiques ou par des causes physiques qui n'ont aucune action sur les accidents similaires dépendant de lésions organiques ;
3° Ils se montrent très rarement isolés ; dans l'immense majorité des cas, certains stigmates latents coexistent avec les manifestations éclatantes de la névrose ;
4° Ils n'ont pas d'évolution régulière ; ils surviennent sans ordre préétabli et se succèdent, sous différentes formes et à différentes époques, chez les mêmes sujets ;
5° Ils n'ont habituellement pas, sur la santé générale et sur l'état mental des sujets qui en sont atteints, le retentissement profond qu'auraient des accidents similaires, mais dépendants d'une autre cause.
Voilà, messieurs, une définition clinique excellente. Sans doute, elle n'est pas pathogéni que, elle ne donne pas le pourquoi des choses ; n'empêche qu'elle spécifie bien les traits essentiels de la grande névrose et qu'elle fournit des caractères suffisants pour la distinguer des autres maladies qu'elle peut simuler.
120 NEVBOSES ET PSYCHO-NEVROSES
Par contre, la définition de M. le D'^ SoUier, exposée dans le livre qu'il a publié en 1899, sous ce titre : « Genèse et nature de l'hystérie », vise surtout à pénétrer la nature intime de la maladie. La voici :
L'hystérie est un trouble physique, fonctionnel du cerveau, consistant dans un engourdissement ou un sommeil localisé ou généralisé, passager ou permanent,' des centres cérébraux et se traduisant, par conséquent, suivant les centres atteints, par des manifestations vasomotrices et trophiques, viscérales, sensorielles et sensitives, motrices et enfin psychiques, et suivant ses variations, son degré et sa durée, par des crises transitoires, des stigmates permanents ou des accidents paroxystiques. Les hystériques confirmés ne sont que des vigilambules dont l'état de sommeil est plus ou moins profond, plus ou moins étendu.
La conception de M. Sollier repose donc, comme vous le voyez, sur cette supposition que les hystériques sont sans cesse plongés dans un sommeil pathologique plus ou moins profond, qu'il appelle le « vigilambulisme » ; la cause première de l'hystérie serait cet état de sommeil pathologique déterminant l'engourdissement des centres cérébraux, dont l'anesthésie périphérique mesurerait le degré et la profondeur. Les variations de cet engourdissement, le retour à l'activité normale, la réapparition de la sensibilité s accompagneraient de réactions qui constitueraient les accidents paroxystiques, la crise hystérique, sous les différentes modalités qu'elle présente. D'après cette manière de concevoir les choses, les phénomènes psychologiques de la névrose passent au même plan que les phénomènes organiques ou physiologiques ; ils ne se commandent pas les uns les autres ; ils sont simplement subordonnés au sommeil pathologique supposé.
Il faut bien le reconnaître, pour séduisante que soit la manière de voir de M. Sollier, elle repose sur une hypothèse, car c'est simple métaphore qu'assimiler au sommeil les états dynamiques du cerveau qui président aux manifestations
hystérogènes alors que nous ne nous faisons encore qu'une idée imparfaite du mécanisme et de la pathogénie du sommeil normal. Je ne puis non plus me résoudre à souscrire au déterminisme que l'auteur attribue aux centres fonctionnels de la corticalité cérébrale. Il me semble que c'est pousser trop loin la théorie des localisations que de vouloir traduire en langage anatomique des désordres psychologiques, alors que l'on n'a, pour étayer celte conception, aucune constatation histologique directe.
Avec les travaux de M. le professeur Bernheim, mon éminent collègue de Nancy, nous allons nous trouver en face d'une conception très personnelle, très originale. Ces travaux, commencés dès i883, en continuation de ceux du célèbre Liébault, et poursuivis méthodiquement depuis cette époque, ont acquis à leur auteur une grande et légitime réputation.
Pour le professeur de Nancy, l'hystérie n'est pas une entité morbide^ une psycho- névrose autonome. Ce nom, d'après lui, doit être réservé aux seules attaques convulsives. Ces attaques convulsives elles-mêmes ne sont que l'exagération d'un phénomène habituel « d'ordre psycho-physiologique, qu'une émotion vive produit normalement chez tous, réaction que chaque organisme fait à sa façon, suivant la nature et l'intensité du choc et son individualité régissante ». Chez l'hystérique, la réaction, plus intense, produit la crise, parce que l'organisme de celui-ci possède un appareil hystérogène très puissant,, capable d'être mis en branle par des émotions. « L'hystérie n'est donc pas une névrose primitive ; c'est un réflexe émotif exagéré chez des sujets hystérisahles ».
Donc, pour M. Bernheim, tout, dans l'hystérie^ se résume dans la crise ; et il ajoute que celle-ci n'est soumise à aucune règle fixe, que chaque individu la fait à sa manière, sous diverses influences émotives ou autres, primitives ou secondaires, et, dans ce dernier cas, dérivant d'une aff'ection dynamique ou organique du système nerveux ou de tout autre appareil. Quant aux autres manifestations, considérées
comme hystériques par les auteurs, ou elles sont le résultat de la suggestion, volontaire ou non, du médecin qui examine le malade, ou elles constituent des psjycho-névroses indépendantes, — motrices, sensitives, viscérales — puisqu'on peut les rencontrer chez des sujets n'ayant jamais eu de crises proprement dites.
Cette façon de concevoir les choses me paraît difficile à accepter. On ne peut, en effet, soutenir sérieusement que nous sommes tous hystérisables, que chaque individu contient l'hystérie à l'état latent. Le plus grand nombre d'entre nous, quelles que soient les circonstances et quelque violentes que l'on suppose les émotions, même additionnées de choc traumatique, ne deviennent pas hystériques. Il faut pour cela, comme le remarque d'ailleurs très justement M. Bernheim^ un appai^eil Ivystérisable ; encore faudrait-il nous dire en quoi celui-ci consiste. Et puis, quel avantage y a-t-ilà ressusciter une multitude de psycho-névroses, d'origine émotive, suggestive, traumatique ou autre, alors que ces accidents sont équivalents au point de vue pathogénique et au point de vue de leur évolution ? Quoi qu'il en soit, Bernheim — et cela dès 1891 — a eu le grand mérite de montrer ce qu'il y avait d'artificiel dans la réglementation, classique à cette époque, de l'hystérie et du somnambulisme.
Les études de mon collaborateur Janet, d'ordre psychologique et clinique, commencées à l'hôpital du Havre en 1882 et poursuivies à la Salpêtrière depuis 1888 jusqu'à l'époque actuelle par un maître en la matière, ont eu principalement pour but la recherche approfondie des troubles qui se produisent chez l'hystérique dans le double domaine de la conscience et de la personnalité. Personne n'a fouillé ce sujet aussi complètement. Partant des conceptions deBrodie, de Russel- Reynolds, de Briquet, de Charcot, qui faisaient pressentir le rôle important de l'idée fixe dans la genèse des accidents, en apparence somatique, de la maladie, Janet, dans des travaux qui vous sont bien connus (je vous rappelle, en particulier,
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son volume : Etat mental des hystériques) a analysé avec une perspicacité remarquable les causes des mécanismes faussés qui, chez les hystériques, sont au point de départ des syndromes créés : il a cherché ainsi à nous faire comprendre le comment et le pourquoi des phénomènes.
Résumant les conclusions de ses travaux , il donne de l'hystérie la définition suivante :
L'hystérie est mie maladie mentale appartenant au groupe considérable des maladies par faiblesse, par épuisement cérébral ; elle n'a que des symptômes physiques assez vagues, consistant principalement dans une diminution générale de la nutrition ; elle est surtout caractérisée par des symptômes moraux ; le principal est un affaiblissement de la faculté de synthèse psychologique, une aboulie ou rétréciss<^ment du champ de conscience, qui se manifeste d'une manière particulière : un certain nombre de phénomènes élémentaires — sensations et images — cessent d'être perçus et paraissent supprimés de la perception personnelle ; il en résulte une tendance à la division permanente et complète de la personnalité, à la formation de plusieurs groupes indépendants les uns des autres ; ces systèmes de faits psychologiques alternent les uns à la suite des autres ou coexistent ; enfin, ce défaut de synthèse favorise la formation de certaines idées parasites qui se développent complètement et isolément, à l'abri du contrôle de la conscience personnelle, et qui se manifestent par les troubles les plus variés d'apparence uniquement physique.
Et Janet condense cette longue définition, surtout pathogénique, en cette formule : « L'hystérie est une forme de désagrégation mentale, caractérisée par la tendance au dédoublement permanent et complet de la personnalité ».
La conclusion maîtresse qui se dégage des travaux de mon collaborateur, résumés dans les définitions que je viens de rappeler, peut être exprimée en disant que ce qui manque à l'hystérique, c'est le contrôle du moi conscient sur la réalité de conceptions qui s'imposent au sujet atteint par le fait d'un trouble spécial produisant la non perception involontaire
d'une série de sensations correctrices. Sans doute, cette conclusion n'explique pas toute l'hystérie, en particulier les troubles vaso-moteurs, trophiques et autres ; elle n'explique pas davantage pourquoi certains syndromes se produisent d'emblée, immédiatement, après un choc traumatique ou psychique^ pas plus qu'elle ne fait comprendre la raison de l'apparition de manifestations que l'on ne peut soutenir être toujours représentées par avance dans les pensées du sujet atteint. Enfin, ainsi que l'a justement fait remarquer Gasne, il est des cas où des lésions organiques ignorées du malade s'accompagnent de manifestations hystériques^ sans qu'on puisse mettre en évidence le rôle d'une idée quelconque. On peut dire cependant, en toute justice, que les travaux de mon éminent collaborateur nous fournissent une base pathogénique importante ; ils ont grandement contribué à établir cette notion, déjà entrevue, surtout depuis les travaux de Charcot, que l'hystérie est avant tout d'origine psychique et non d'origine mentale. M. le professeur Grasset a, d'ailleurs, fait remarquer avec justesse que le terme « mental » avait, en psychiatrie, un sens bien défini qu'il fallait lui laisser.
Mon éminent collègue de Montpellier, au lieu de considérer en bloc l'ensemble des fonctions psychiques ou corticales , distingue , dans l'étude de l'hystérie , le psychisme supérieur et le psychisme automatique ou inférieur (ce dernier correspond évidemment à l'automatisme psychologique de Janet). En séparant la fonction psychique supérieure — manifestation de la personnalité pleine et vraie, de la conscience entière et morale, de la liberté et de la responsabilité, schématisée en un centre, centre préfontal — de la fonction psychique inférieure, ayant elle aussi un substratum anatomique représenté par les centres sensitivo-moteurs et par les centres d'association répartis dans les lobes temporooccipitaux et pariétaux, M. Grasset construit ainsi un poly-
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gone géométrique avec lequel il explique commodément tous les syndromes hystériques^ y compris la suggestibilité. La désagrégation du polygone serait, en l'espèce, l'élément nécessaire de l'automatisme psychologique troublé et de ses diverses manifestations.
Le schéma de M. Grasset est très ingénieux, et les conclusions qu'il en a tirées, dans une série de travaux tout à fait remarquables, sont fort intéressantes. Peut-être l'avenir les sanctionnera-t-elles, mais, jusqu'à présent, ce polygone reste une hypothèse invérifiable. Les études de l'école psychophysiologique contemporaine paraissent même établir que la transition se fait insensiblement du conscient au subconscient. Elles ne nous éclairent du reste pas davantage sur le mécanisme intime de la pensée.
* * Jusqu'à présent nous nous sommes trouvés en présence de conceptions cliniques, physiologiques ou psychologiques de l'hystérie. Voici maintenant une conception biologique. Elle est due à M. Claparède, de Genève, psychologue bien connu par ses intéressants travaux. Cet auteur reproche à ses collègues de n'être pas allés, à propos de la névrose, au fond, des choses, de n'avoir pas fait la pathogénie de la maladie, remarque, d'ailleurs, parfaitement juste Pour lui, si on veut comprendre les maladies psychiques, il faut non seulement connaitre le trouble fondamental de l'organisme, il importe aussi de savoir quels sont les facteurs et quelle est la signification de cette déviation du type normal^ de ce trouble, celui-ci étant étudié au point de vue biologique. Or, •la théorie biologique du sommeil lui semble pouvoir servir « d'introduction, sinon de fondement, à une telle conception biologique de l'hystérie ». Et il envisage ainsi qu'il suit cette fonction du sommeil :
Le sommeil est une fonction active de défense, un instinct qui a pour but, en frappant Fanimal d'inertie, de l'empêcher d'arriver
au stade d'épuisement. Ce n"est donc pas parce que nous sommes intoxiqués ou épuisés que nous dormons, mais nous dormons pour ne pas l'être, l^a fonction liypnique possède, en effet, le caractère de l'activité instinctive ; elle est soumise à la loi fondamentale de l'activité animale, la loi de la suprématie de l'instinct momentanément le plus important, ou la loi de l'intérêt momentané. Quant au mécanisme du sommeil, il consiste en une réaction de désintérêt pour la situation présente. Ce n'est pas-, comme on l'admet communément, l'irritabilité, la réceptivité qui est affaiblie ou abolie, mais c'est la rèactivitè, notamment la réactivité d'intérêt, la réactivité d'adaptation.
Dans riiystérie. d'après lauteiir, il y aurait, tout comme dans le sommeil, un état de désintérêt , de distraction plus ou moins systématisé , mais la distraction serait portée à son summum ; aussi , pour cette raison , l'hystérique échappe-t-il à la loi de l'intérêt momentané. Et Claparède considère cette réaction de désintérêt comme un réflexe de dégoût psychique, qui inhibe telle ou telle idée, ou tel ou tel concept moteur en l'éloignant de la synthèse personnelle, en en empêchant la réalisation, en taisant disparaître tout ou partie delà faculté de contrôle. Les réactions d'inhibition mentale défensive engendreraient les stigmates.
La théorie de Claparède , qui ne fournit pas la raison de semblables réactions d'inhibition, apparaît comme la traduction en langage biologique de la théorie psychologique de Janet. Malgré ses promesses, elle ne va pas au fond des choses ; elle ne s'applique pas à tous les accidents hystériques, et elle repose sur une série d hypothèses merveilleusement enchaînées, mais qui ne donnent aucunement le pourquoi du sommeil. Elle ne peut donc nous être utile en^ clinique.
J'en dirai autant de la conception tonte récente de Ziehen, de Berlin , qui propose la définition physio-pathologique suivante de l'hystérie : « L'hystérie est caractérisée par une
influence anormalement exag^érée des représentations, mettant enjeu l'affectivité ou l'émotivité ». L'idée, accompagnée d'émotions, interrompt^ dit l'auteur, le jeu des motifs, c'està-dire des déductions logiques : celles - ci , troublées , se déchargent sous forme d'actions impulsives ou de gestes convulsivement exagérés ; elles se changent en hallucinations ou transforment les souvenirs normaux en illusions mnésiques. L'inverse serait également vrai. Les représentations^ indépendantes de l'émotivité ou de l'affectivité, auraient une influence anormalement diminuée Ainsi s'expliqueraient, avec la distraction des hystériques, les aboulies, les amnésies et maints autres symptômes.
Comme vous le voyez, c'est la reprise pure et simple, en l'élargissant un peu, de la conception ancienne de Mœbius ; elle n'explique rien et constate simplement le fait bien connu de l'influence des représentations émotionnelles sur le développement des accidents hystériques, ce que savent tous les neurologistes.
J'arrive maintenant à une conception plus pratique de l'hystérie avec la définition proposée par un des bons observateurs de notre époque, un ancien élève de Gharcot, mon collègue , M. le D'^ Babinski. Il a commencé par nous donner , dans d'excellents travaux , justement connus et appréciés, des signes précis ayant une valeur séméiologique incontestable , permettant de distinguer les manifestations hystériques des manifestations organiques similaires. Puis, cherchant, parmi les caractères de la maladie^ ceux qui, communs à tous les phénomènes hystériques indiscutables, leur sont exclusivement propres, il a proposé, à la Société de Neurologie, en 1901, la définition suivante :
L'hystérie est un état psychique rendant le sujet qui s'y trouve capable de s' auto-suggestionner . Elle se manil'este principalement par des troubles primitifs et, accessoirement, par quelques troubles
secondaires. Ce qui caractérise les troubles primitifs , c'est qu'il est possible de les reproduire par suggestion, avec une exactitude rigoureuse chez certains sujets , et de les faire disparaître sous l'influence exclusive de la persuasion. Ce qui caractérise les troubles secondaires, c'est qu'ils sont étroitement subordonnés aux troubles primitifs.
Le 28 juin 1906 , M. Babinski , dans une remarquable conférence faite à la Société de l'internat des hôpitaux de Paris, a modifié cette première définition de la façon suivante :
L'hystérie est un état psychique spécial qui se manifeste principalement par des troubles que Ton peut appeler primitifs et accessoirement par des troubles secondaires.
Ce qui caractérise les troubles primitifs, c'est qu'il est possible de les reproduire par suggestion chez certains sujets avec une exactitude rigoureuse et de les faire disparaître sous l'influence exclusive de la persuasion.
Ce qui caractérise les troubles secondaires , c'est qu'ils sont étroitement subordonnés à des troubles primitifs.
Vous voyez tout de suite, sans que j'aie besoin d'insister^ ce en quoi cette deuxième définition diffère de la première ; l'auteur a supprimé dans la deuxième le membre de phrase suivant de la première : « rendant le sujet qui s'y trouve capable de s' auto -suggestionner », et il a bien fait. Il échappe ainsi aux objections que l'on pouvait faire à la théorie de l'auto-suggestion. Cette formule, en eftet, était vague. D'une part, elle s'appliquait à d'autres maladies de l'esprit ; d'autre part , il n'est pas prouvé , malgré les consciencieux travaux des psychologues , que les hystériques aient toujours des idées en rapport avec les syndromes qu'ils présentent , car souvent , très souvent , ils ignorent totalement ce que sont ces syndromes, et ils sont obsédés par des pensées bien différentes. La définition gagne ainsi en clarté, en netteté, mais elle cesse d'être pathogénique et
devient, dès lors, une simple constatation de faits, s'appliquant d'ailleurs admirablement aux accidents pithiatiques de la névrose, — pour employer la juste expression de l'auteur^ — mais ne s'appliquant qu'à ceux-là. Elle rejette forcément du cadre de l'hystérie une série de syndromes, de phénomènes morbides, qu'avec beaucoup de bons auteurs^ avec Charcot en particulier, je considère comme étant de nature hystérique : tels les phénomènes viscéraux, méningés, vasomoteurs, trophiques, etc. Il est certain que la plupart de ces phénomènes ne peuvent être reproduits par suggestion sur d'autres individus, au moins par les procédés habituels ; de même, ils ne disparaissent que dans certaines conditions déterminées, en dehors des moyens ordinaires de la persuasion. Sont-ce là des raisons suffisantes pour ne plus les considérer comme appartenant à la grande névrose? N'est-ce pas une faute contre la nosologie que de procéder ainsi ? Il ne faut jamais oublier que, pendant des siècles, on a nié l'hystérie masculine au nom de la définition utérine. Peutêtre cependant existe-t-il un terrain d'entente qui permettrait, soit en élargissant la définition de M. Babinski, soit en incorporant les faits que je vise dans les phénomènes secondaires de l'hystérie, de rendre cette définition acceptable. C'est ce que j'examinerai dans ma prochaine leçon, sans aucun parti pris, en vous faisant connaître comment je comprends le problème posé , et en tenant compte , avant tout, de ce que montre l'examen des malades. Je ne ferai appel aux enseignements de la psychologie et de la physiologie que dans les limites où ces deux sciences me paraîtront susceptibles d'apporter quelques clartés à lélucidation de questions encore obscures et imprécises. Je serai amené ainsi par ma démonstration à examiner ce qu'était l'hystérie à la Salpètrière lorsque j'y étais interne, il y a de cela trentedeux ans, et ce qu'elle y est aujourd'hui.
l3o NÉVROSES ET PSYCHO-NEVROSES
Gharcot l'a dit il y a longtemps : l'hystérique, en vertu d'une prédisposition héréditaire ou acquise de son système nerveux, sent et réagit à sa façon ; c'est précisément cette réaction spéciale qu'il s'agit d'élucider. Eh bien ! celle-ci me semble avoir son déterminisme physio-psychologique suffisamment précisé par une étude attentive des faits, pour qu'on puisse comprendre et caractériser les divers syndromes hystériques, malgré leurs dissemblances cliniques au premier abord si choquantes.
Les observations des malades, éclairées par les travaux des psychologues, montrent, en effet, que ce qui manque à l'individu atteint de cette affection, c'esi le contrôle du moi sur la réalité des conceptions ou des perceptions qui s'imposent à lui. Une série de sensations correctrices, psychiques, motrices, sensitives, tactiles, musculaires, articulaires ou autres, n'étant pas à la disposition de l'hystérique parce qu'elles ne sont plus perçues — peu importe le mécanisme invoqué — il en résulte que celles qui sont nettement enregistrées prennent une force, une ampleur, un relief exagérés et deviennent ainsi pathologiques. Un mot caractérise justement ce fonctionnement irrégulier du moi dans ce cas, celui de siiggestibilité, cet état n'étant d'ailleurs que le déséquilibre d'une fonction primitivement normale. Son degré, sa profondeur sont précisément en raison inverse du contrôle que l'individu peut exercer sur ses diverses fonctions. Lorsque la suggestibilité est portée à l'extrême on voit éclater dans toute leur intensité les innombrables manifestations de la névrose, en rapport immédiat avec les pensées, les représentations mentales, les sensations, surtout très émotives. En un mot, tout ce qui peut troubler, volontairement ou involontairement, le fonctionnement des innombrables rouages qui, dans leur dépendance réciproque, assu-
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rent l'unité du moi, est le prétexte ou l'occasion de leur déclanchement. Or, cespouag-es sont les réflexes cérébraux représentés par les multiples arcs idéo-sensitifs, idéo-moteurs, idéo-sensoriels, sensitivo-moteurs, sensitivo-sensoriels, etc., etc., d'oii dépendent les mouvements, les sensations, les émotions, les idées, les divers processus mentaux, et, également, la perception intérieure ou personnelle. Le désordre du moi de l'hystérique, sa manière de réagir et de sentir, créée brusquement ou lentement, se résume donc en une modification plus ou moins durable du régime des réflexes cérébraux, laissant ceux-ci, sans frein correcteur, fonctionner à faux et produire tels ou tels désordres pathologiques dans les divers domaines dont ils étaient chargés d'assurer le fonctionnement régulier. Cette modification du régime des réflexes ne coexiste avec aucune trace de lésions matérielles, ou, du moins, celles qui ont été rencontrées (malformations de la moelle, scléroses légères^ etc.) ne sont certainement pas le fait de la psycho-névrose. Nous venons encore de le constater récemment à la Salpêtrière, à l'autopsie de deux anciennes hystériques, dont le système nerveux a été examiné à l'aide des méthodes perfectionnées dont on dispose aujourd'hui. Il semble donc bien qu'il ne s'agit, dans l'espèce, que d'un simple trouble fonctionnel du dynamisme nerveux.
Si je ne m'abuse^ la conception générale que je viens d'exposer permet de comprendre l'infinie variété des symptômes hystériques et ce qu'ils ont de si troublant dans leurs multiples expressions cliniques. Examinons maintenant successivement les divers syndromes, et tout d'abord les anesthésies.
Je n'insiste pas sur la description du symptôme ; je vous rappelle seulement que la disposition topographique, à limites tranchées, de ces anesthésies, ne répond jamais à aucun territoire anatomique connu. C'est pourquoi certains
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auteurs tendent à les considérer comme des phénomènes contingents, d'autosuggestion, souvent déterminés par les recherches de l'observateur. Quil en soit ainsi parfois, d'accord ; mais dire toujours, c'est aller trop loin. J'ai rencontré ces anesthésies chez des malades n'ayant jamais été examinés par personne, médecin ou autre, et cela en pleine campagne, et chez des gens qui ne connaissaient pas même le nom de la maladie. D'adleurs, peut-on admettre que les marqueurs du moyen-âge provoquaient eux-mêmes cette anesthésie quand, avec le fer rouge, ils trouvaient la marque du diable, stigmate si tenace que celles qui en étaient atteintes le conservaient et qu'il les conduisait au bûcher ?
Cette théorie de la suggestion directe ou indirecte est trop simpliste pour n'être point contestable ; elle n'est que la reprise, sous une autre forme, de la conception deMoëbius, celle des représentations. Jajoute que même si cette anesthésie était toujours créée par les recherches systématiques du médecin, sa facilité à apparaître chez ces malades n'en constituerait pas moins un caractère important et bien spécial à la réaction du système nerveux de l'hystérique.
Or, comme les travaux de Janet l'ont surtout montré, l'anesthésie hystérique est d'origine psychique, mais en dehors de la personnalité consciente. Il s'agit, en effet, de sensations qui sont enregistrées, mais non perçues par le moi. Et ce défaut de perception pouvant porter sur telle ou telle modalité des diverses sensations, on comprend comment l'anesthésie, sensitive ou sensorielle, peut se présenter suivant des types variables à l'infini.
D'autres fois ces mêmes sensations sont bien enregistrées et perçues, mais non contrôlées par les nombreux éléments qui apportent normalement un élément correctif à toute perception : elles sont, de par cet isolement, ressenties d'une façon violente, exagérée ; de cette manière se comprennent les diverses variétés d'hyperesthésie. Ainsi, la pathogénie de ces troubles d'anesthésie ou d'hyperesthésie relève de la
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même pathogénie, quelle que soit la fonction de l'organisme qu'ils atteignent, sensibilité spéciale ou générale, profonde ou superficielle.
Voyons maintenant rapidement les autres manifestations, d'apparences somatiques, de la névrose.
Dans la genèse des paralysies et des conti^actures , nous trouvons un trouble physio-psycho-pathologique semblable, à savoir l'absence de cette correction que le psychisme intelligent apporte, à l'état normal, aux perceptions. Un concept mental erroné — dans l'espèce, l'idée d impuissance motrice — imposé à l'esprit suivant un mécanisme variable (un choc traumatique par exemple) n'étant pas contrebalancé par certaines sensations élémentaires — pour le cas particulier, les sensations tactiles, musculaires, articulaires — peut dès lors se réaliser objectivement, à l'insu du sujet et contre sa volonté, sous la forme d'une paralysie complète. De même, quand, à la suite d"un coup léger sur le genou, se développe très rapidement une contracture intense des muscles de la cuisse, tout à fait hors de proportion avec la violence du traumatisme, c'est que la sensation perçue a mis en branle, à son summum, du fait du terrain hystérique, l'appareil normal de défense, le tonus musculaire. Le phénomène de détente ne se produit pas^ parce que les sensations correctrices n'existent plus et qu'il y a oubli, dans la personnalité consciente, des mouvements volontaires qu'il faudrait exécuter pour détruire la contracture.
Paralysies et contractures me conduisent à vous dire quelques mots des ti^oubles des mouvements. Ceux-ci ont un caractère commun ; ils sont systématisés, c'est-à-dire qu'ils ne se montrent que dans certaines conditions déterminées, toujours les mêmes. Vous vous rappelez le contraste frappant qui existe chez l'individu qui ne peut ni marcher ni se tenir debout, alors qu'il rampe à genoux, qu'il saute à cloche-pieds, etc C'est là un exemple saisissant du trouble psychique si spécial à l'hystérique : il n'a oublié que les
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mouvements de la marche et ceux de la station debout, et il a conservé les autres.
Les tremblements, les diverses variétés de mouvements choréiques : mouvements rythmiques ou arythmiques, se comprennent tout aussi aisément. Dans le cas de tremblement, c'est un fragment de l'émotion primitive qui persiste, objectivé. Dans la chorée hystéîique, c'est un souvenir latent, dérivant d'un acte professionnel ou autre, mis en branle par tel ou tel concept mental, lui-même subconscient ou tout à fait automatique, qui engendre ces mouvements anormaux, illogiques, absurdes quand on les considère dans le présent, alors qu'en réalité, à l'origine, ils ont répondu à une nécessité créée ordinairement par le métier du malade : forgerons, danseurs, couturières actionnant la machine à coudre avec leurs pieds, etc., etc. Les faits rapportés par Janet sont, à ce point de vue, tout à fait démonstratifs et je vous en ai présenté de semblables dans cet amphithéâtre.
J'arrive aux troubles circulatoires et trophiques. Ces troubles, je vous le rappelle, ont été surtout étudiés et codifiés par Charcot dans cet hospice. Sans doute, avant lui, on en trouve ça et là des observations éparses dans les divers recueils scientifiques, mais le premier il les a envisagés au point de vue doctrinal. Dans la thèse de son élève Athanassio, il a écrit cette phrase textuelle : « La lésion anatomique de l'hystérique échappe encore à nos moyens d'investigation, mais elle se traduit, d'une façon indéniable, à l'observateur attentif, par des troubles trophiques analogues à ceux qui se voient dans les cas de lésions organiques du système nerveux central ou des nerfs périphériques ». Pour trouver cette lésion anatomique, il faudrait, au préalable, savoir exactement ce qu'est le fonctionnement vital troublé et à quelles modifications histologiques il correspond. Nous n'en sommes malheureusement pas arrivés à ce point.
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Devons-nous pour cela nier les manifestations trophiques et vaso-motrices en tant que phénomènes hystériques ? C'est à quoi sont obligés .tous ceux qui font, à prioi^i, reposer l'hystérie sur une base trop étroite. Or, je ne me crois pas le droit d'éliminer, comme le fait M. Babinski, ces symptômes d'observation courante, parce que leur mécanisme est incomplètement connu. Que, dans la multitude des faits publiés, il s'en soit glissé de nombreux se rapportant soit à la simulation, soit à une affection concomitante, je le crois bien volontiers ; néanmoins, il est des observations de ce genre authentiques et inattaquables. Vous en trouverez un certain nombre dans les bulletins de la Société médicale des hôpitaux, de la Société de médecine légale, de la Société de neurologie ; celles de MM. Dufour, Sollier, Brouardel, etc., sont particulièrement intéressantes. J'en ai, pour ma part, publié plusieurs, soit seul, soit avec mon collaborateur Janet ou mes chefs de clinique. En 1889, en particulier, étant médecin de l'hôpital Saint-Antoine, j'ai relaté, dans le Pi^ogrès médical, le cas d'un cuisinier qui, plus tard, fut présenté par Charcot à la Clinique de la Salpètrière. Il avait un œdème considérable de la main, avec légère élévation de la température de la peau, en même temps qu'une coloration rouge accentuée de celle-ci, si bien que le malade fut d'abord envoyé en chirurgie. Là, on prit l'œdème pour un phlegmon et on incisa largement. Il ne s'écoula rien et le patient fut évacué sur mon service parce que l'opérateur avait été frappé de son insensibilité aux coups de bistouri. Le malade avait, en effet, en plus de son œdème, une hémianesthésie totale du côté correspondant, y compris la main. J'avoue avoir cru à un rhumatisme chronique avec œdème et stigmates hystériques surajoutés ; c'est sous ce titre que je publiai l'observation. Charcot, à qui j'adressai le sujet, rectifia mon diagnostic et fit celui d'œdème hystérique. Il avait raison. Quelque temps après sa sortie de la Salpètrière, le susdit cuisinier ayant hérité par hasard de plusieurs billets de mille francs, guérit
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subitement et de son œdème et de son hémianesthésie. Je n'avais pas songé à lui faire cette suggestion, très spéciale I De même, une de mes malades, que j'ai présentée dans cet amphithéâtre à un de mes cours du mardi, au mois de novembre dernier, a guéri brusquement d'un œdème assez considérable de la main et de troubles trophiques considérés comme rhumatismaux (rhumatisme infectieux), le tout développé sur un terrain hystérique, à la suite d'un syndrome, abominablement douloureux, de névrite ascendante due à l'infection d'une plaie de Tun des doigts de la main œdématiée. La suggestion de guérison a été, dans ce cas, l'immersion volontaire de la patiente dans l'eau froide de la piscine de Lourdes ! Aucune dialectique persuasive — et il y en avait eu de fort éloquentes, faites par mes chefs de clinique — n'avait eu de prise sur ces manifestations de la grande névrose. Dans ces deux cas, il s'est agi ùe persuasion armée ; dans le premier cas, la joie causée par un héritage inespéré ; dans le second, la foi qui guérit, comme l'enseignait Charcot. Ces deux éléments d'action ne sont pas à la portée de tous les psychothérapeutes.
Tout récemment, j'ai vu — et M. Babinski a aussi examiné la malade, ainsi que mon collègue Thiroloix — une jeune fille de dix-sept ans, laquelle, à la suite d'une plaie insignifiante d'un des doigts de la main droite, ayant d'ailleurs guéri facilement, ressentait des douleurs violentes dans le bras correspondant. Elle était anesthésique totale pour ce membre ; après une séance d'électrisation elle retrouva sa sensibilité. Avant de venir à Paris, examinée par de nombreux médecins, elle avait présenté, paraît-il, de la dissociation de la sensibilité, sans doute créée par eux. En outre, elle fit des bulles de pemphigus dans la paume de la main et à la face interne de l'avant-bras anesthésié. En présence de ce syndrome, les avis furent partagés, les uns tenant pour la syringomyélie, les autres pour la névrite ascendante ; en fait, il s'agissait d'un syndrome hystérique. J'ai reçu hier la photo-
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graphie ci-dessous de la paume de la main et de l'avant-bras de cette jeune fille.
Voici ce qu'elle a écrit elle-même derrière
11 y a environ trois mois, à la suite d'une coupure ou écorcliure à l'index de la main droite, j'ai eu une petite plaie qui a suppuré. Puis, au bout de quelque temps, lorsque la plaie fut guérie, j'ai ressenti dans le bras de violentes douleurs. Un jour, après avoir l'ait du crochet, je me suis aperçue que j'avais une ampoule au milieu de la main. Puis, à partir de ce jour, dès que je me servais de mon bras pour jouer du piano ou pour tout autre travail, il se produisait, dans le creux de la main et sur le devant de l'avant-bras, une ou plusieurs ampoules. Peu à peu le bras entier était devenu insensible jusqu'à l'épaule et est resté dans cet état jusqu'après une séance d'électricité.
Depuis ce temps, il a recouvré sa sensibilité, mais les souffrances n'ont pas disparu et, après certains travaux, il se forme de nouvelles ampoules pleines d'un liquide quelquefois transparent, quelquefois plus épais, comme du pus.
Ces ampoules durent deux ou trois jours et laissent les traces qu'on peut voir sur la photographie.
En outre, sur sa carte reçue le 22 mai, le père de la jeune fille m'écrit : « L'enfant souffre toujours beaucoup et l'apparition des phlyctènes est continue ». J'ajoute qu'il n'y a pas de supej'cherie possible étant donné le milieu.
Je veux encore vous rappeler — car ces faits le méritent — ce cas d'œdème bleu de la main et de l'avant-bras que j'ai communiqué avec Cestan, en 1901, à la Société de neurologie. Œdème, coloration violette, éruption pemphigoïde, abaissement de température et anesthésie, tout était sous la dépendance d'une idée fixe subconsciente, en rapport avec l'évolution d'un panaris, et tout disparut avec la cessation de l'état émotif primaire. La malade, isolée pendant des semaines dans le service spécial de Janet, a été attentivement surveillée, et je puis affirmer que la supercherie n'avait pas non plus été possible.
Il ne faut donc pas nier ces phénomènes, mais tâcher de les comprendre. Or, je crois qu'on peut les expliquer par la théorie physio-psychologique rationnelle de 1 hystérie, et cela sans violenter les faits En somme, c'est dans le domaine des fonctions organiques, soustraites en grande partie à l'influence de la volonté, que ces manifestations se produisent. Mais l'indépendance de ces fonctions organiques est-elle aussi absolue qu'elle le semble? Je ne le crois pas. Est-ce que les émotions ne déclanchent pas l'appareil circulatoire central et périphérique ? Est-ce qu'elles ne troublent pas toutes les fonctions organiques ? Evidemment si ; seulement, dans les conditions habituelles, chez l'individu normal, tout rentre dans l'ordre plus ou moins rapidement. Mais en est-il de même dans tous les cas ? Ne peut-il se faire, en particulier sur le terrain hystérique, et toujours pour les mêmes raisons (sensations annihilées, comme le prouve l'anesthésie superposée : absence de contrôle correctif, le tout dérivant d'une réflectivité corticale troublée), que le mécanisme mis en branle parvienne . à cause de cela , jusqu'au degré extrême, jusqu'à l'état pathologique, créant, suivant les cas»,
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la rougeur permanente, les éry thèmes, les sueurs, l'urticaire, les œdèmes, les bulles, voire même les hémorragies ? Sans doute la localisation de l'une ou de l'autre de ces manifestations s'effectue en raison de circonstances adjugeantes (grattages^ traumatismes légers, etc ), mais cette ampleur, cette exagération de la réaction fonctionnelle réflexe est précisément le cachet du terrain hystérique.
Je me demande même si certaines manifestations générales, comme la fièvre, ne peuvent pas se comprendre ainsi. Je dois à la vérité d'ajouter que je n'ai, pour mon compte personnel, jamais observé de ces élévations de température ; mais je n'oublie pas que de très bons observateurs, mon collègue Déjerine en particulier, en ont publié de remarquables exemples. Tout ce que je viens de dire s'applique d'ailleurs aux divers troubles viscéraux considérés comme hystériques : troubles méningés , circulatoires , respiratoires , digestifs, rénaux, vésicaux, etc.
J'arrive kV attaque hjstéj^iqiie , diU paroxysme conviilsif. Je ne vous en ferai pas la description ; vous la trouverez dans tous vos classiques. Vous avez pu l'observer dans cette clinique et je vous la remontrerai tout à l'heuje. Vous le savez, cette attaque résume les symptômes de la psycho-névrose : elle les contient tous en germe, y compris les hallucinations, le délire, la reviviscence de la mémoire, etc.. On peut dire, d'une façon générale^ qu'elle est une manifestation bruyante, tourmentée, presque tortionnaire, créée parfois instantanément par des impressions émotives vraies ou imaginaires (rêves terrifiants par exemple), produisant un trouble subit de tous ou de presque tous les réflexes corticaux. Ce trouble engendre ainsi dans les divers départements, psychiques, moteurs, sensitifs, etc., dont ces réflexes sont chargés d'assurer le fonctionnement régulier, des réactions violentes plus ou moins durables. Plus tard, par le mécanisme delà i^ééçocation, provoquée par des causes psychiques ou physiques, mettant en jeu, consciemment ou non, les souvenirs se rapportant au choc primitif,
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ces crises se reproduisent, toujours plus ou moins semblables à elles-mêmes, parfois pendant des années ! L'attaque hystérique est donc tout entière d'origine physio-psychique, tout comme le somnambulisme et les Jagucs dont je vous ai montré de beaux exemples. Dans ces dernières manifestations, la désagrégation de la peri-eption et la dissociation des opérations psychologiques sont au maximum et produisent le dédoublement complet de la personnalité. C'est dans ces personnalités secondaires, alternantes ou sous-jacentes au moi conscient, que se développent, en général, les idées fixes^ sans qu'on puisse toujours détei^miner celles qui créent les syndromes. Ces idées fixes sont le plus souvent inconscientes, contrairement à celles des psychasthéniques.
La désagrégation du moi par le mécanisme des réflexes cérébraux troublés, parait donc bien être la loi fondamentale de l'hystérie. Cette désagrégation nous explique les désordres des fonctions psychiques, l'amnésie, l'aboulie, les délires, les troubles du caractère. Elle nous fait comprendre pourquoi, en vertu de son isolement, une idée, un concept mental prend parfois si aisément une place prépondérante dans l'esprit de l'hystérique. Elle est à la base du déséquilibre de la fonction de la suggestibilité , et c est à cause de ce déséquilibre que l'hystérique ressemble à un être passif, enregistrant à son insu ses impressions, ses sensations, ses perceptions, en les grossissant, en les déformant, en les modifiant, et cela toujours d'une façon inconsciente.
Toutes les considérations que je viens de développer peuvent, il me semble, être condensées dans la formule suivante : <( La psycho-névrose Hystérie — qui n'est qu'une manière spéciale de réagir et de sentir de la part de l'individu atteint — résulte d'une modification particulière du dynamisme nerveux, caractérisée par un trouble du régime des réflexes
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corticaux ou sous-corticaux. Ceux-ci, inhibés ou excités, engendrent la dissociation des opérations physio-psychologiques et leur fonctionnement isolé et sans contrôle ; ainsi sont créés des syndromes nerveux, plus ou moins durables, dans les divers domaines que règ-lent ces réflexes ». Une partie de ces syndromes obéit à la loi formulée dans la définition de Babinski ; ils sont pithiatiqiies . Une autre partie est réfractaire à cette loi, et cependant ces syndromes sont hystériques, car eux aussi semblent être le résultat de suggestions particulières, en dehors de celles que nous pouvons faire ; en outre, s'ils résistent aux influences persuasives ordinaires du médecin, ils cèdent cependant à d'autres influences du même ordre, mais ayant une autre origine.
Vous voyez bien, maintenant, en vous tenant aux termes de la formule que je viens de vous proposer — et sans que j'aie besoin d'insister — en quoi Vhj^stérie diff'ère de 1 autre grande psycho-névrose, de la psychastliénie. Cette dernière, évoluant sur un terrain dégénéra tif, est essentiellement caractérisée par une série de troubles psychologiques allant en progression croissante, toujours connus du sujet et appréciés par lui avec une conscience suffisante.
Il en est tout autrement des accidents hystériques qui ne sont jamais réglés dans leur apparition et qui se développent à l'insu du sujet. Ces deux constatations fondamentales séparent nettement les deux psycho-névroses l'une de l'autre Et, d'après tout ce que je vous ai dit, vous comprenez aisément aussi pourquoi le pronostic est si diff'érent dans les deux cas. L'avenir du psychasthénique — vous vous le rappelez sans doute — est bien plus sombre que celui de l'hystérique. L'hystérique peut toujours guérir, et définitivement, si on sait faire rentrer son système nerveux dans l'ordre ; le psychasthénique ne guérit jamais complètement. On peut amender son état ; on n'en fait pas disparaître la base fondamentale^ les stigmates.
J'aborde maintenant un autre côté de la question, non moins important à envisager que les précédents, celui qui est relatif à la facilité de création des syndromes hystériques sous l'influence des recherches médicales ou autres.
Il vous est facile de vous rendre compte, d'après les considérations précédentes, pourquoi l'état hystérique constitue un excellent champ de culture dont les médecins ont été, et sont encore souvent, involontairement, inconsciemment, les trop bons ensemenceurs. En face des multiples manifestations de la grande névrose, ils se sont mis à l'étudier avec ardeur, avec conviction. Charcot, mon illustre maître, a déployé tonte sa sagacité clinique géniale à codifier l'hystérie, et il y a pleinement réussi. En des pages admirables, aidé en cela par la phalange compacte de ses élèves parmi lesquels il y avait d'excellents observateurs (lun d'eux était, en plus, un grand artiste), il a décrit les multiples manifestations de la névrose et il l'a fait avec un talent auquel tous les médecins ont rendu justice. Je vous rappelle que, l'un des premiers, il avait pressenti l'importance de l'étude de l'état psychique des hystériques et montré la valeur de l'idée fixe dans la genèse de la maladie.
En 1875 j'avais l'honneur d'être son interne dans cet hospice. Une salle entière était consacrée aux hystériques. J'ai connu ici, personnellement, toutes les hystériques démarque de cette époque, notamment Geneviève Marcilier, l'hystérique aux grandes crises, chez laquelle l'attaque se déroulait en tableaux impressionnants, dont les diverses phases ont été fixées par Paul Riclier sur les admirables dessins que vous A'Oyez. Celles-là sont mortes, mais il en existe encore des époques subséquentes. Voici Amélie Ch., réalisant l'association de l'hystérie et de l'épilepsie, actuellement internée pour des impulsions dangereuses; Marie Ab., qui présentait, avec
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ses crises, des troubles d'amnésie et de régression de la personnalité ; Camille B., Blanche V., de grandes liypnotisables ; Marguerite B., dont les attaques étaient suivies de crises prolongées de sommeil hystérique. Voici encore Georgette V., astasique-abasique, par périodes, depuis près de vingt ans ; elle est revenue à nouveau ces temps derniers, et je vous l'ai déjà présentée. Presque toutes ces anciennes hystériques, guéries aujourd'hui, sont employées dans le service ; mais 1 une d'elles, encore un peu en puissance de la maladie, va me permettre de vous montrer la grande crise d'autrefois. Il me suffît pour cela, vous le voyez, de comprimer la région ovarienne gauche. Voici la crise avec, successivement, sa phase épileptoïde, sa phase de contorsions, celle d'attitudes passionnelles, de délire. J'espérais aussi pouvoir vous montrer la fameuse Etch., qui a servi de sujet à Gharcot pour établir la réalité de l'ischurie et de l'anorexie hystériques (elle est restée quatre mois sans manger pour ainsi dire quoi que ce soit); malheureusement, j'ai attendu trop longtemps pour faire cette leçon ; Etch. est morte, il y a quelques mois, dans les divisions. Ce n'était plus qu'une vieille femme de soixante-dix-sept ans, ratatinée, semblable à beaucoup d'autres de son âge et de sa condition. Elle n'avait plus rien de l'hystérique, et cela depuis des années^ depuis l'époque à laquelle elle avait cessé d'être réglée. G'était un sujet admirable qui, lorsque j'étais interne, présentait, avec une régularité mathématique , surtout au moment de ses règles, les grandes crises d'hystérie, apparues chez elle en i855, à la suite d'une tentative de viol. Elle était tombée dans le feu pendant la première attaque. On voyait encore sur son visage les traces des brûlures datant de cette époque.
Je vous engage vivement à relire les leçons consacrées par Gharcot à cette malade {Maladies du système nei^veiix, t. L 1892, p. 285, etc.). Vous y verrez comment l'illustre maître a été amené (lui qui était en garde contre les mises en scène des hystériques) à décrire l'ischurie hystérique, quelles
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précautions minutieuses il avait prises contre la supercherie^ comment celle-ci n'avait pas été possible. D'ailleurs, Etch. a eu une nouvelle attaque d'ischurie lorsque j'étais interne ici, en 1875, et j'ai pu la suivre. Elle a guéri brusquement, et de^ ses contractures, qui duraient depuis des années, et de sa nouvelle attaque d'ischurie, le jour de la Fête-Dieu, pendant la procession du Saint-Sacrement devant l'infirmerie, et au moment précis où le prêtre agitait l'ostensoir !
Recherchons maintenant pourquoi ces malades sont aujourd'hui beaucoup plus rares qu'autrefois.
Une des premières raisons , c'est qu'on ne s'en occupe plus, autrement que pour tâcher de les guérir. Elles sont isolées dans le service particulier de mon collaborateur Janet ; ou bien, si nous en conservons quelques-unes dans les salles communes de la clinique pour l'instruction des élèves, nous nous bornons à rester spectateurs attentifs des phénomènes qu'elles présentent , et nous cherchons à y remédier par les moyens dont nous disposons. En particulier, nous les isolons des autres malades, dans leur lit entouré de rideaux, suivant en cela l'excellente pratique de mon collègue Déjerine ; quelquefois même — lorsque le cas n'est pas sévère — il suffit pour les guérir de les menacer de cet isolement. Dans tous les cas^ nous ne les laissons plus en contact les unes avec les autres ; de cette façon il n'y a pas d'entraînement par l'exemple.
Peut-on dire pourtant qu'il a existé une hystérie spéciale à la Salpêtrière, une névrose de culture et d'imitation, et que la grande crise classique n'était qu'un produit de la suggestion? Pareil raisonnement pourrait s'appliquer aussi bien aux possédées du moyen-âge, qui étaient, elles aussi, des^ hystériques avérées. N'a-t-on pas vu, d'ailleurs, cette maladie^ qui semblait disparue depuis la fin du xviii" siècle, revenir en France en 1867 sous forme àliystéro-déinonopathie , à quelques heures de Thonon-les-Bains , dans un village de 2.600 habitants. Or, dans ces cas, mettre la
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suggestion ou l'auto -suggestion au point de départ des manifestations hystériques constatées ne me paraît pas exact ; ce sont les cù^constances et le milieu qui créent la maladie, et celle-ci n'a pas été plus spéciale à la Salpêtrière qu'elle ne le fut à Loudun ou autour du tombeau du diacre Paris. Sans doute, ainsi que Bernheim l'a fait remarquer avec raison, il y a eu, dans la façon de régler les étapes des crises, quelque chose d'artificiel, car chaque hystérique les fait comme elle peut ; n'empêche que , de temps à autre, nous voyons encore, à cette clinique, de ces grandes crises chez des malades envoyées de la campagne et n'ayant jamais été examinées par personne. De même, nombre de faits étiquetés, il n'y a pas longtemps encore, délires ou confusions hystériques, sont, actuellement, considérés comme des psychoses toxiques ou des débuts de démence précoce.
Une autre raison pour laquelle la maladie est plus rare qu'autrefois à la Salpêtrière provient de ce que l'hystérie étant aujourd'hui connue de tous les médecins, cet hospice n'est plus le miroir autour duquel, fascinées, les hystériques tournaient autrefois ; partout, actuellement^ on les reçoit et on les soigne. Pourtant, je puis mettre aujourd'hui sous vos yeux deux malades, une femme et un homme^ dont Faffection relève bien de Ja « grande hystérie » , telle que les descriptions de Charcot nous l'ont fait connaître.
La femme, âgée de quarante-cinq ans, vient du service de mon collègue le professeur Déjerine ; il me l'a obligeamment envoyée pour servir à votre instruction, et je tiens à l'en remercier publiquement. Chez elle , la première crise d'hystérie a débuté brusquement à l'âge de treize ans, à la suite d'une tentative de viol. La malade fut d'abord deux mois sans connaissance ; ensuite , ayant repris conscience, elle eut les grandes crises classiques; celles- ci se reproduisirent^ à intervalles plus ou moins rapprochés, pendant deux années. Revenue à la santé au bout de ce temps, elle se maria à dix-huit ans et eut cinq enfants. Il y a dix ans, elle
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perdit son mari et trois enfants. Sous l'influence de son légitime chagrin elle tente de se suicider ; puis, la tentative avortée, elle tombe en délire accompagné d'attaques convulsives violentes. Après l'une d'elles, elle se trouva dans la situation présente , qui dure maintenant , et sans aucun changement, depuis presque le même laps de temps. Ce qui domine, ce sont des contractures permanentes, exagérées, invraisemblables, des muscles volontaires des deux membres inférieurs , du bras gauche et des muscles du tronc. Les déformations des pieds, en extension forcée, sont énormes. Quant au bras gauche, il est littéralement tordu en dehors, en supination forcée ; on dirait qu'il existe une luxation de l'épaule. On ne peut imprimer de mouvements à aucun des segments des membres contractures ; de même^ on ne peut mettre en évidence aucun réflexe tendineux, tellement les contractures sont intenses. Pourtant, les masses musculaires n'ont pas subi d'amaigrissement notable. De plus, il existe très probablement une semblable contracture du sphincter vésical,, car la malade a des besoins fréquents et impérieux d'uriner. Enfin, on note une anesthésie totale généralisée, sauf au sommet des os du crâne — région frontale — où l'on rencontre encore la perception osseuse.
L'homme ;, âgé de trente-cinq ans, photographe de son métier, est, lui aussi, un grand hystérique. Actuellement^, comme vous pouvez vous en assurer , c'est un astasiqueabasique classique ; je n'insiste pas. En plus, il a de grandes crises convulsives hystériques ; hier encore il en a présenté une dans le service^ et ces crises débutent, le plus généralement, par une pliase épileptoïde. Elles ont commencé en 1894, pendant qu'il faisait ses vingt-huit jours à Rochefort, dans l'infanterie coloniale. La première a été caractéristique. Il venait, quelque temps avant de se rendre au régiment, de perdre un enfant, ce dont il avait éprouvé un grand chagrin ; de plus, il restait affaibli à la suite d'une angine. Un jour, en marche avec la colonne, il éprouve un
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trouble général ; il rentre cependant au quartier avec les autres et s'endort dans la chambrée. On le réveille brusquement , au bout de quelques heures , pour aller à la théorie; il entre alors en fureur, il crie, se débat, veut grimper après les murs, etc. On appelle le médecin ; il se précipite sur lui et cherche à l'étrangler. Quatre jours après^ il revient à lui sur le lit de sangle du cabanon où on l'avait transporté ; il avait complètement oublié ce qui s'était passé ! Il rentre ensuite à Paris, et pendant neuf ans il ne se produit rien de particulier. Sa femme le quitte alors ; il a encore d'autres chagrins. Dans ces conditions , les crises reviennent ; de plus, il fait des fugues nettement hystériques ; quelques-unes ont duré quatre jours. N'ai-je pas raison de vous le présenter comme un grand hystérique ? D'ailleurs, presque toutes les années j'ai montré, dans cet amphithéâtre, des cas plus ou moins analogues ; l'espèce n'est donc pas totalement perdue, et ces divers faits cliniques le prouvent.
A l'époque où l'on opposait la psycho-névrose, maladie fonctionnelle^ aux affections organiques du système nerveux, on groupa autour de ce nom d'hystérie tout ce qui ne paraissait pas relever d'une altération anatomique. Dans ce premier essai de classification, on confondit naturellement des faits qui, à l'heure actuelle, sont rangés dans leur véritable cadre par la connaissance plus approfondie d'une autre psycho-névrose, la psychasthénie, et de certaines maladies mentales, en particulier de la démence précoce. C'est ainsi qu'à côté de l'astasie-abasie hystérique ont pris place les tics delà marche, les spasmes et les diverses phobies inhérentes à cet acte.
Des diverses considérations dans lesquelles je viens d'entrer découle donc cette conclusion que la grande hystérie n'est pas réduite , comme certains le disent , au souvenir
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d'une épidémie éteinte ; je viens de vous montrer des exemples bien convaincants de cette variété de la névrose. J'ajoute que les malades ne changent pas autant qu'on le croit ; ce sont plutôt les observateurs qui changent leur manière de voir.
Il apparaît néanmoins très clairement , pour tout esprit impartial , que beaucoup des phénomènes de la grande hystérie sont souvent le résultat de recherches faites par le médecin sur les malades. Leur suggestibilité est telle qu'ils emmagasinent^ à leur insu et à l'insu de l'observateur s'il n'y prend garde, les conceptions émises devant elles ; et ces conceptions peuvent se réaliser si rapidement , en dehors de leur volonté et au cours même de l'examen , qu'on les croirait établies antérieurement. Voilà comment^ à mon sens, il faut comprendre la genèse d'un grand nombre de manifestations de la névrose. Ce que le médecin fait involontairement, d'autres causes le produisent également,, soit que des circonstances extérieures impressionnantes , religieuses, dramatiques ou autres, atteignent vivement l'état affectif du sujet, soit que des représentations pathologiques du même ordre frappent sa suggestibilité. Ainsi se comprennent les épidémies des possédés du moyen âge, celles, plus rapprochées de nous, des religieuses de Loudun et du tombeau du diacre Paris, les états cataleptiques des fakirs des Indes , dans lesquels le principal rôle est dévolu à l'imitation et au fanatisme, qui n'est qu'une forme de délire religieux. Je ne vise pas, bien entendu, les faits qui ne sont que de pure supercherie; tant pis pour ceux qui, dans ces sortes de choses, se laissent prendre aux apparences.
Les considérations qui précèdent me paraissent poser le problème de l'hystérie sur son véritable terrain. Certes, je suis loin de nier la grande hystérie ; il est certain qu'on la
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rencontre encore, qu'elle peut naître sur des natures vierges de toute éducation médicale ou de suggestions étrangères, mais tout particulièrement propices, de par leur état constitutionnel^ à ressentir les effets des chocs physiques violents €t des émotions vives. Mais il est vrai que la grande hystérie est beaucoup moins fréquente qu'on ne le croit, surtout depuis qu'il n'y a point d'entraînements par l'exemple, depuis qu'on se borne à l'observer, à la soigner, depuis qu'on ne la considère plus comme quelque chose d'un peu extra-humain ; en procédant ainsi on la fait rentrer simplement dans la pathologie. Ces remarques vous montrent avec quelle prudence vous devez étudier l'hystérique ; vous en ferez votre profit pour les questions de prophylaxie et de traitement de la grande psycho-névrose. J'aborderai ce côté important de la question dans ma prochaine leçon.
