OBSERVATION V

MAUCLAIRE et DARCISSAC. — Noma avec perforation jugale et constriction de la mâchoire. — {Associalion pour l’ Avancement des Sciences, Juillet 1925).

Il s’agit d’une malade, âgée de 40 ans, qui est entrée à la Pitié, en Juillet 1924, pour une constriction permanente des mâchoires, avec une large destruction de la joue droite. Ces lésions sont apparues deux ans auparavant, à la suite d’une série d’injeclions d'huile grise, qui ont déterminé une stomatite mercurielle à forme gangréneuse (fig. 1).

En raison de l’état de cachexie extrême, dans lequel se trouvait cette femme au moment de son hospitalisation, tout traitement chirurgical dut être remis à plus tard : celui-ci put être entrepris au bout de six mois.

A ce moment, notre examen nous permet de constater une perte de substance étendue de la joue droite, qui établit une large communication entre ia cavité buccale et l’extérieur ; les mâchoires sont complètement bloquées en occlusion, — aucun mouvement n’est possible. Il s’agit d’une constriction liée à la sclérose du masséter et du ptérygoïdien interne du côté droit, et à la rétraction cicatricielle de tous les tissus environnants, qui ont été atteints par le processus gangréneux ; la langue elle-même se trouve enrobée dans le tissu de cicatrice, elle est adhérente au rebord alvéolaire : ces différentes lésions rendent la parole impossible. L’alimentation est assurée à la sonde passant par l’orifice de la joue.

La rétraction cicatricielle est telle, qu’elle a déterminé, du fait de l’absence de molaires, des déviations très prononcées des deux blocs incisifs : le bloc supérieur est fortement vestibulé, c’est-àdire éversé en dehors, l’axe des incisives étant devenu presque horizontal ; quant au bloc inférieur, il est projeté en linguo-version également très accentuée.

Les dents sont extrêmement mobiles, les gencives tuméfiées et décollées, par suite de la difficulté du nettoyage de la cavité buccale.

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Opération. — Pour supprimer la constriction des mâchoires, on pouvait songer à pratiquer une désinsertion musculaire qui aurait pu libérer la branche montante et permettre le libre jeu de l’articulation temporo-maxillaire intacte ; mais la transformation fibreuse des muscles masséter et ptérygoïdien interne étaittellement prononcée, qu’il semble non douteux que ce traitement chirurgical serait resté inefficace. MM. Mauclaire et Darcissac ont pensé qu'il était plus logique d’avoir recours à l'opération de Rizzoli, du côté droit ; elle fut tentée le 9 janvier 1925.

M. Mauclaire pratiqua une résection cunéiforme de un centimètre de la région angulaire avec interposition d’un fragment fibro-musculaire du masséter. Par cette intervention la mâchoire se trouvait libérée, tandis que la branche montante droite était abandonnée à son sort et restait fixée dans son bloc musculaire sclérosé. La résection du condyle n’aurait rien donné ici.

Prothèse. — L'essentiel après l’opération était d'appliquer un traitement prothétique, qui s’opposerait, d’une part à la formation d’un cal, au niveau de la résection, et, d'autre part, à la latéro-déviation mandibulaire, qui suivrait fatalement cette ostéotomie, en l’absence d’une prothèse de contention.

L’appareillage présentait, dans ce cas, une difficulté particulière, en raison de l’état lamentable du système dentaire, et de l’existence de la perforation jugale, qui exigeait l’application d’un pansement volumineux, destiné à empêcher l’écoulement de la salive à l’extérieur.

Pour ces motifs, nous fûmes amenés à renoncer à l’utilisation du mobilisateur à tiges extra-buccales, si efficace dans le traitement post-opératoire des ankyloses temporo-maxillaires, et nous avons appliqué un appareillage avec appui crânio-facial. Cette prothèse fut préparée dans le service du docteur Roy, avec la collaboration du docteur Dubois. Malgré l’extrèême mobilité du bloc incisif inférieur, nous avons pu sceller sur lui une gouttière en argent coulé, à laquelle était fixé un dispositif à verrou, sur lequel se branchait une grosse tige métallique extra-buccale, dont l’extrémité venait aboutir sous le menton, et se terminait par un crochet:

D'autre part, un casque amovo-inamovible, muni d’une tige métallique latérale gauche (côté opposé à la perforation jugale), prolongée vers la région sous-maxillaire, où elle se terminait par un crochet, situé à une dizaine de centimètres au-dessous du précédent, permettait application d’une traction élastique permanente, exercée suivant une direction sensiblement parallèle à l’axe des dents, el, à peu près, dans son prolongement. Cette traction con- Linue assurait la mobilisation du maxillaire inférieur, et s'opposait à sa latéro-déviation, grâce à son orientation légèrement: oblique en bas et à gauche (fig. 2 et 3).

Cétle prothèse fut laissée en place jusqu’au 20 juillet dernier, c'est-à-dire pendant six mois environ,

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Fig. 2? (Bouche fermée)

Appareillage avec appui crânio-facial assurant la mobilisation mandibulaire post-opératoire

La traction élastique est faite suivant une direction légèrement

oblique, en bas et à gauche ; elle s'oppose à la latéro-déviation mandibulaire droite.

Fig. 3 (Bouche ouverte)

Cette traction s'exerce, dans la région sous-maxillaire, suivant le prolongement de l’axe des dents : cela permet l'application d’une forte traction, malgré la mobilité du bloc incisif.

Dé om

est le plus souvent conduit à intervenir sur le squelette de la région. Le processus gangréneux s’infiltre dans les alvéoles, décolle le périoste. On fera l’avulsion des dents et la résection large des rebords alvéolaires. On évidera, on grugera, à l’aide du davier-gouge d’Ollier, le maxillaire. L’examen attentif du périoste nous permettra de dépasser les limites de son infiltration. En pareil cas, le périoste malade s’épaissit légèrement, prend une teinte grisâtre, se laisse décoller facilement, s’effiloche sous l'influence de la traction.

L'os sous-jacent doit être aussi le siège d'un curretage, d’un évidement ou même d’une résection partielle si besoin est.

Pour nous résumer, nous dirons qu'il y a de grandes difficultés à apprécier l’étendue du foyer gangréneux, que l'incision seule des tissus intéressés ou menacés permet de se rendre un compte exact des désordres provoqués, que cette incision doit être faite d'emblée et, après vérification, suivie de l’excision des parties malades. Après l’ablation des parties sphacelées, nous croyons qu'il y a intérêt à cautériser au thermo-cautère les bords de la plaie et toutes les surfaces mises à découvert. Ce que nous croyons insuffisant, c'est la cautérisation, sans incision préalable, bornée aux escarres muqueuses encore qu'on enfonce plus ou moins le cautère dans les tissus profonds.

b) Traitement général. — Enfin, il faut également instituer, sans retard, un frailement général. Il faut modifier le terrain pathologique à l'aide des stimulants et des toniques : alcool, cognac, acétate d'ammoniaque, champagne, injections d’éther, de sérum artificiel, de caféine, d'huile camphrée, inhalations d'oxygène, alimentation par voie nasale ou rectale si la voie buccale n’est pas praticable,.

Certains auteurs, M. Netter entre autres, s'appuyant sur la présence assez fréquente de Ja symbiose fuso-spirillatre dans le noma et ses angines ulcéreuses, les a traitées dans dix cas avec l’arseno-benzol en applications locales’ ou en injections intra-veineuses. Cetbe thérapeutique donne, paraît-1l, des résultats remarquables.