B. — TRAITEMENT DE LA CONSTRICTION DES MACHOIRES

C'est en 1850 que Richet proposa l’ostéolomie linéaire du col de la mâchoire. Elle fut faite par Schuülten, Whitehead, ete. Langenbeck (1860) pour une malformation congénitale, fil la section des deux apophyses coronoïdes ; Diffenbach (1856) fit l’ostéolomie simultanée du col du condyle el de l’apophyse coronoïde, par un procédé que perfectionnèrent Bottini (1872), Little (1874), Mazzoni (1877), Kœnig (1878), Bassini (1879), Robert Abbé (résection cunéïforme, 1880), etc. Enfin, Carnochan (1840), de New-York, avait déjà depuis longtemps fait l’osléoclasie du col du maxillaire, avec un ostéoclaste spécial et dont la description est dans la thèse de M. Ziepfel.

Toutes ces opérations sanglantes se sont multiphées et Ziepiel, dans sa thèse, a résumé vingt-six cas d’intervention en se prononçant, non pas pour l’ostéotomie simple, : mais pour la résection du condyle.

La simple section, en effet, est souvent suivie du retour de l’ankylose ; il faut donc enlever le condyle et toute la partie rétrécie qui le supporte, et, chez les jeunes sujets, enlever en même temps le périoste (Hedrich, Gazelle de Strasbourg, 1891 ; Capony, Thèse Lyon, 1892). Dans quelques cas, il faudra, en outre, enlever l’apophyse coronoïde (Langenbeck), si on voit que la section du condyle est insuffisante pour rétablir les mouvements. Après avoir successivement étudié : 10 La section du maæillaire au devant du masséler (Esmark, Rizzoli) ; 2° l’osléolomie du col du condyle avec résection de celui-ci (Bottini) ; 39° la résection d’un triangle osseux, un peu au-dessus de l’angle du maxillaire, à l’origine de la branche montante (Brüns), sous les fibres du masséter, M. Poisson se prononce avec raison pour la réseclion angulaire de la branche montante, à son origine, avec conservation des muscles élévateurs. Jalaguier obtint un excellent résultat en faisant porter l’ostéotomie au niveau de la partie supérieure de la branche montante. M.

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Kümmer a conseillé la résection temporaire de l’apophyse zygomatique, afin d’être plus à son aise pour pratiquer ensuite la résection des deux condyles. Helférich (Congrès des Chirurgiens allemands, 1894) et Rochet (Congrès de Lyon, 1894) ont fait avec succès l’interposilion d’un fragment de muscle entre les fragments osseux seclionnés, la pseudarthrose devient ainsi inévitable. Helférich interposa un fragment de muscle temporal et Rochet un fragment du masséter.

Parmi les nombreux traitements proposés pour traiter là constriction de la mâchoire, dit Brinton, il en est un qui est applicable à toutes les variétés de constrictions : c’est la dilatation mécanique.

On l’emploiera tout d’abord et, s’il n’est suivi d'aucun résultat, on sera autorisé à tenter alors successivement, jusqu’à guérison suffisante, des opérations plus compliquées et en rapport avec la nature de la maladie.

I. Constrictions d'origine musculaire. — A) Myoiomie par voie culanée de préférence à la section intrabuccale. — Le masséter et le ptérygoïdien interne sont sectionnés à leur base, où mieux désinsérés sur le maxillaire inférieur ; de cette façon on évite la blessure du canal de Sténon, des vaisseaux et des filets nerveux qui croisent le masséter à différentes hauteurs. Cette opération effectuée, on ouvre de force la bouche et on la maintient dans cette attitude ; les muscles désinsérés reprennent avec l’os des connexions plus en rapport avec leur longueur que le processus de rétraction avait diminuée. Lorsque la rétraction porte sur le muscle temporal, il est plus simple de sectionner l’apophyse coronoïde que d’en détacher la coiffe fibreuse d’insertion de ce muscle. .

B. Pseudarthrose en avant du masséler d'après la méthode d'Esmark : car l’échec de l'opération précédente est presque toujours causé par des brides cicatricielles.

Dans les constrictions musculaires bilatérales, myotomie double, s'il y a récidive, pseudarthrose du côté le plus malade et de l’autre destruction des adhérences par section ou par autoplastie.

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IT. Constrictions d'origine articulaire, — [1 faut distinguer : les ankyloses lâches et les ankyloses serrées.

1° Ankyloses lâches. — On peut espérer les guérir par la dilatation progressive de l’orifice buccal, Si l’on n'obtient pas de résultat, il est inutile de recourir à la dilatation forcée sous anesthésie générale. Il faut alors utiliser les procédés de traitement des ankyloses serrées.

2° Ankylôses serrées. — Celles-ci sont justiciables de la résection.

Cette réseclion porte sur : le condyle, le col du condyle où un segment de la branche montante. La résection du condyle est plus souvent suivie d’interposition musculaire, Celle-ci est toujours rendue très laborieuse par l’exiguïté du champ opératoire, qu’on ne peut étendre à cause de la proximité du nerf facial.

Lorsqu'on résèque un segment de la branche montante (procédé de Rochet) la voie d'accès est au contraire plus large : c’est une incision située à la fois sous et derrière le bord tranchant de la portion angulaire du maxillaire. Par là, on désinsère de bas en haut le masséter et le ptérygoïdien interne ; on résèque une bande osseuse de la branche montante haute de un centimètre au moins ; puis on dédouble suivant son épaisseur le muscle masséter ; la moitié interne, profonde, est engagée comme une sangle entre les deux fragments et suturée à la face interne du ptérygoïdien interne : la moitié externe est réappliquée sur la face externe de la branche montante.

Quel que soit le traitement, il importe de toujours employer la dilatation consécutive où des mouvements forcés pour empêcher le rétablissement des adhérences ou la formation d’un cal osseux. On n’oubliera pas également de traiter, en même temps que la constriction, la cause qui lui a donné naissance. Dans un cas, M.Le Dentu fit la désinsertion très étendue du masséter, du ptérygoïdien interne et des adhérences de la muqueuse buccale au bord antérieur de la branche montante ; le résultat fut bon : car les mâchoires ont été maintenues écartées pendant douze jours par un bâillon unilatéral, puis par des coins en bois. Un an

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après, le résultat s'était maintenu. Il semble bien que ce soit l'opération de choix dans les constrictions permanentes par ankylose serrée.

III. Constriction d’origine cicatricielle. — La section des brides est absolument inutile, car elle est fatalement suivie de récidive.

L’excision d’une bride simple a donné des succès à Serres, à Valentine Mott.

Il faut tout d’abord établir une distinction fondamentale entre les cicatrices, suivant qu’elles sont situées en avant ou en arrière du bord antérieur du masséter.

A. Cicatrices postérieures. — Deux solutions peuvent être discutées.

a) Disséquer et enlever le tissu de cicatrice ; mobiliser l'articulation ; combler la brèche au moyen d’un lambeau autoplastique simple taillé verticalement dans le cou et appliqué face cruantée sur le masséter par torsion de son pédicule. Les résultats seront très médiocres parce que l’excision des tissus atteints par la rétraction ne sera jamais suffisamment étendue, ni assez profonde.

b) Exclure, pour ainsi dire, toute la portion postérieure du maxillaire devenue fixe el mobiliser la portion antérieure, qui se déplacera en même temps que le côté opposé de Ia mâchoire. C'est la solution d’'Esmark, de Rizzoli, de Lerat, elle est de beaucoup la meilleure.

On fera la résection d’une bande osseuse appartenant au corps du maxillaire, juste en avant du point où les brides cicatricielles cessent de fixer la mâchoire et le plus en arrière possible. Il est avantageux de compléter cette résection par une interposition musculaire qui assure l'établissement d'une bonne pseudarthrose. Il est bien évident que la résection n'est applicable que si les cicatrices sont unilatérales. Dans le cas contraire, il faudrait recourir à la première solution.

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B. Cicatrices antérieures : deux solutions peuvent être discutées.

a) Si les cicatrices sont unilatérales, appliquer le principe de l'opération d’'Esmark, c’est-à-dire abandonner à son immobilité une moitié de la mâchoire et rendre sa liberté à l’autre par une section du maxillaire inférieur sur la ligne médiane ou à peu près : c’est l'opération de Rizzoli.

b) Sectignner complètement la joue, de la commissure au bord antérieur du masséter et combler la perte de substance résullant à ce moment de l’ouverture de la bouche par une autoplastie à lambeau redoublé. C’est cette seconde opération que nous préférons.

Le cas échéant, on pourrait tenter une autoplastie par la méthode italienne : un lambeau taillé sur le bras serait suturé dans la brèche, épiderme en dedans ; dix jours après, la section du pédicule serait faite de manière à permettre de redoubler le lambeau sur lui-même, et à fournir une couverture cutanée au premier lambeau jouant le rôle de mu-

.queuse.

En résumé, dans les cas semblables au nôtre, le malade doit être traité :

1° Par l’ostéotomie de la branche horizontale du maxillaire en avant des brides fibreuses ;

20 Par les débridements multiples des brides muqueuses avec interposition de plaques de gutta-percha pour éviter leur récidive ;

30 Par l'appareil dilatateur permanent de M. Darcissac avec appui crânio-facial ;

4 Par une autoplastie italienne pour oblitérer la perforation jugale.

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APPAREILLAGE AVEC APPUI CRANIO-FACIAL DE M. LE Dr DARCISSAC, DANS LA MOBILISATION PERMANENTE DU MAXILLAIRE INFÉRIEUR.