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rents microbes signalés ne sont que des saprophytes buccaux, dont il est facile par conséquent d'expliquer la présence. Ce ne sont pas eux la cause de la gangrène buccale : ils en sont la conséquence. L'infection des tissus mortifiés où en voie de mortification n’est que secondaire.

La bouche est la porte d'entrée de presque tous les germes morbides qui existent dans l'air, Elle est peuplée d’innombrables bactéries et beaucoup de celles-ci sont pathogènes. Mais'si le bacille de Lœæffler, le streptocoque, le staphylocoque, le bacille fusiforme, le pneumocoque, vivent en saprophytes dans la cavité buccale des sujets sains sans provoquer aucun dommage, cela tient à une double raison :

19 À l'intégrité de la muqueuse gingivo-buccale';

2° Au rôle phagocytaire des leucocytes qui pullulent dans la bouche et en neutralisent le polymicrobisme et, à ce propos, 1l faut se rappeler l’action adjuvante de la salive qui, par sa puissance chimiotaxique positive, favorise la phagocytose.

Que ces deux conditions ne soient plus réalisées, les bacilles trouveront une brèche ouverte et aucune défense ne les empêchera d’y pénétrer : ils commenceront alors leur travail de destruction. Or, si l’on examine attentivement l’état des dents et celui des gencives des malades, on y trouve presque toujours une cause d’irritation locale qui a ouvert la porte à l’infection : tantôt il s’agit d’un fragment d’une dent cariée qui blessait légèrement la gencive ou la paroi buccale, plus souvent il s’agit de la dernière molaire inférieure en partie recouverte par un pli muqueux qu'elle irrite pendant la mastication et au niveau duquel se sont manifestées les premières lésions inflammatoires.

SYMPTOMATOLOGIE

Période de début. — L'affection étant imdolore, le début passe facilement inaperçu et l'attention n'est attirée que tardivement, soit par la fétidité de l’haleine, soit par un gonflement livide de la face externe de la joue au centre duquel la palpation révèle un noyau d’une dureté presque

pierreuse ; on examine la bouche et on voit la muqueuse déjà noire, escarrifiée, putrilagineuse. Bientôt, en un point de cette muqueuse apparaît une tache violacée qui se recouvre de phlyctènes à liquide clair ; celles-ci se crèvent rapidement en laissant chacune une petite ulcération bien circonscrite, arrondie, à fond grisâtre ; elles s'étendent très vite et sont bordées d’un liseré saillant et livide. La salivation est abondante.

À. Forme moyenne circonscrite. — Au bout de deux ou trois jours l’ulcération s'indure et s’entoure d'une zone de réaction inflammatoire provoquant un gonflement œdémateux des tissus avoisinants.

L’ulcère s'agrandit à la fois en surface et en profondeur ; ses bords sont décollés, auréolés d’un rouge hvide ; il est recouvert d’un putrilage noirâtre, horriblement fétide ; les joues, les lèvres, les gencives, la voûte palatine peuvent être successivement envahies par extension directe ou par contiguité.

Le processus gagne aussi en profondeur, s'étend au périoste, aux Os qui se nécrosent ; une same purulente renfermant des détritus gangreneux, d’odeur infecte, s'écoule continuellement de la bouche.

Ces accidents sont cependant peu douloureux et les signes fonctionnels peu accusés.

Si l’envahissement n'a pas été trop considérable, la zone mortifiée se circonscrit et la période d'élimination commence. On voit d'abord l’escarre se imiter, un sillon se creuse à la périphérie et les tissus sphacelés commencent à se détacher, ils s’expulsent par lambeaux en laissant de vastes perforations creusées à travers l’épaisseur de la joue ; les bords en sont déchiquetés, noirâtres, saignants. Les os dénudés peuvent se nécroser et dans le liquide sanieux des esquilles osseuses plus où moins volumineuses s’éliminent avec les débris de tissus mortifiés. Dans quelques cas assez rares où le malade résiste à ces accidents terribles, 1l existe une période de réparation ; les bords de la plaie deviennent rouges, granuleux, bourgeonnants. La cicatrisation est toujours longue et pénible, la guérison n’est obtenue qu'au prix de mutilations portant sur les tissus mous et les os qui

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laissent après elles des cicatrices déprimées et difformes entraînant fréquemment des adhérences, de la sclérose du masséter et du ptérydoïdien interne, de la rétraction cicatricielle de tous les tissus environnants et consécutivement une constriction permanente des mâchoires comme c’est le cas d’une malade dont nous rapportons l'observation.

B. Forme grave. — Le plus souvent le processus gangréneux ne s'arrête pas à ce stade. La tuméfaction des régions voisines acquiert des proportions énormes et la peau de la joue en contact avec l’escarre, prend une teinte marbrée, brunâtre ou rouge sombre ; l’escarre cutanée s'étend de plus en plus, gagnant les tissus environnants et peut envahir toute une moitié de la face ; les ganglions sous-maxillaires sont engorgés, mais à un degré assez faible et ils ne sont pas douloureux.

Les phénomènes généraux sont les mêmes que ceux des autres processus gangréneux. Au début, il y a seulement de la pâleur avec amaigrissement, la fièvre n’est jamais très élevée, elle peut même manquer complètement ; bientôt l’adynamie s’accentue, le malade est prostré, le pouls est petit et rapide, les bruits du cœur sont mal frappés, les extrémités se refroidissent, le ventre se ballonne, une diarthée fétide, abondante s’installe et le malade finit par succomber.