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douzième au vingtième, celles de la brachiale, de la crurale et de la poplitée. Ordinairement le fil se détache après avoir coupé l'artère et toutes les parties qu'il embrasse avec elle; quelquefois cependant la ligature se relâche au bout de plusieurs jours, le fil pourrit dans la plaie et tombe sans avoir divisé les parties. Au reste, lorsqu'il .s'est écoulé un temps suffisant pour l’oblitération du vaisseau, la chute des ligatures ne fait qu’accélérer la guérison de Ja plaie extérieure; mais si, trop serrées ou trop arrondies, elles ont coupé en quelques jours un gros tronc, l'hémorragie récidive; quelquefois même cet accident survient au bout de plusieurs jours, si le sujet est foible et scorbutique ; car l’expérience prouve que l’oblitération est plus long-temps à s'effectuer sur cette espèce d'individus, tandis qu'elle est plus prompte chez les sujets jeunes etrobustes.

Les règles générales qu'on vient d'exposer, concernant la ligature des artères de nos membres, souffrent quelques modifications quand on les applique à ces divers vaisseaux.

Les blessures de l’axillaire placée entre les premières côtes et la clavicule ne sont point au-dessus des ressources de l’art; leur danger tient au voisinage du cœur, au gros calibre du vaisseau, à la difficulté de le lier sans comprendre la veine axillaire etlesnerfs du plexus brachial dans la ligature, plus qu'au défaut d'anastomoses par lesquelles le sang puisse se porter au bras du côté malade. Il

DES ARTÈRES. #98 n'est aucune partie du corps dans laquelle les anastomoses ne puissent suppléer au tronc principal, etcettecirculation collatérale n'estpasici beaucoup plus difficile que dans les autres parties des membres. L’artère axillaire sera mise à decouvert par une incision pratiquée devant ou derrière la clavicule, suivant l'endroit blessé: Cependant, comme nous le verrons à l’article des anévrismes, la ligature de l’axillaire est plus facile, pratiquée sur les parties latérales et inférieures du col, qu’au -devant de l'extrémité acromiale de la clavicule.

Le nerf médian, placé au côté interne de l’artere brachiale, lui est tantôt collé, et d’autres fois en est séparé par un intervalle de quelques lignes. On évitera de lier le nerf, en introduisant l’aiguille de dedans en dehors, et en la faisant pénétrer entre le nerf et l’artère. S'il se trouvoit embrassé dans une ligature passée de dehors en dedans, on le dégageroit en reportant l'aiguille de dedans en dehors , entre le nerf et l’artère ; il faudtoit l’en détacher par la dissection, s'il lui étoit intimement uni par le tisssu cellulaire.

On évitera de la même manière les nerfs radial et cubital, placés, le premier au côté interne, et le second en dehors de l’artère qu’il accompagne, - Mais, nous le répétons, la ligature de ces nerfs n’a d'autre inconvénient que la douleur et un engourdissement passager dans les parties où ils vont se rendre. . ;

La ligature des artères de l'avant-bras, vers la

partie supérieure de ce membre à l'endroit où se fait la division de la brachiale, est tellement difficile à raison de l'épaisseur des muscles au-dessous desquels ces vaisseaux sont placés, que l’on est obligé d'y renoncer et de faire à la place la ligature de la brachiale, mise à découvert vers la partie inférieure et interne du bras. J'ai pratiqué dernièrement cette opération sur un jeune homme qui, travaillant à faire la corniche d’un plafond, s’enfonça, à la partie supérieure et externe de lPavant-bras, l'outil triangulaire et tranchant, en manière de fer de lance, dont ces sortes d'ouvriers font usage. La radiale, la cubitale et l’interosseuse furent coupées. Je cherchai vainement à les apercevoir au fond de la plaie profonde d’un pouce et demi environ; je liai de suite la brachiale au côté interne et inférieur du biceps; l'hémorragie fut arrêtée sur-le-champ : au bout de trois heures, l'appareil étant tout à coup imbibé de sang fut levé. On reconnut que le saignement provenoit de l'extrémité inférieure des artères coupées, et qu'il étoit fourni par la circulation collatérale : un léger tamponnement suffit pour Jl’arêter. Le malade est rétabli sans aucun autre accident. Aussitôt que la ligature fut posée sur la brachiale, le saignement s'arrêta , et le pouls cessa de battre. Il n’en fut pas de même dans une opération que j'ai pratiquée peu de temps après sur un sarçon boucher qui s’étoit’ ouvert l’artère radiale vers la partie moyenne &e lavant-bras; le vais-

DES ARTÈRES, 177 seau lié au-dessus de la blessure, les pulsations de la parte inférieure furent à peine affoiblies; aussi le bout inférieur fournit-1l aussitôt une hémorragie abondante qui fut de suite arrêtée par sa ligature. On conçoit aisément que les communications larges et faciles qu'ont entre elles les artères de la paume de la main LES DANS phénomène. |

Les blessures de l’arcade palmaire profonde sont d'un traitement plus difficile. Un soldat de la garde de Paris eut cette artère ouverte au côté radial de la main droite, en cherchant à retenir un cou pere dont on vouloit le frapper. L'effusion du sang fut considérable; je la fis cesser en plaçant un tampon de charpie dans la paume de la main, que je maintins fortement fléchie : PAP cire fut arrêtée ; mais le second jour elle reparut à l’occasion d’un effort que fit le malade pour redresser sa main fatiguée par la flexion constante dans laquelle elle étoit maintenue au moyen du bandage. L'appareil étant levé et le sang continuant de couler, j'aurois pratiqué une ligature, s’il eüt été possible d’embrasser l'artère sans comprendre dans le même nœud le tendon fléchisseur du doigt indicateur ; de cette ligature eut résulté l'état du tendon et la roideur de la partie. Une incision dans la paume de la main étoit extrêmement dangereuse, par la multitude des vaisseaux et des nerfs, le déplacement et l'exfoliation des tendons qui peuvent suivre la blessure de l’aponévrose palmaire. Le

190 PLAIES sang venant également des deux côtés, 1l eût fallu placer deux ligatures; je me determinai donc à

recommencer la compression avec un gros tampon

de charpie placé dans la paume de la main forte-

ment fléchie : en outre, j'appliquai le tourniquet

sur la brachiale, afin de modérer l'effort du sang

jusqu’à ce que l'agitation momentanée n’existât

plus. Bientôt les douleurs que causa l'application * de cet instrument forcèrent à diminuer la con-

striction qu'il exerçoit : on le relàcha graduelle-

ment; enfin on l’ôta tout-à-fait au bout de quatre

jours. L’hémorragie n'a point reparu.

Si l'artère crurale étoit blessée au pli de l’aine, et que, par une compression exercée sur le lieu même de la blessure, et au moment où elle vient d’être faite, on fût parvenu à arrêter l’hémorragie, presque toujours mortelle avant que l’on puisse secourir le blessé, il faudfoit placer des ligatures sur l'artère iliaque externe , comme il sera dit à l’article des anévrismes de la partie supérieure de la cuisse. |

Dans les cas où l'artère de la cuisse est blessée au-dessous des branches qu’elle fournit à ce membre, et où il est possible de la comprimer sur le corps du pubis, la ligature est facile et sans danger. On ne doit pas craindre d’embrasser la veine avec lartère, puisque après cette ligature simultanée la saphène suffit pour rapporter le sang de la parte inférieure du membre. Je l’ai vue remplir cet usage, et formant, le long de la partie

DES ARTÈRES. OCR

interne de la cuisse, une corde de la grosseur du petit doigt, sur un malade opéré de l’anévrisme à l'artère crurale. Cependant la laxité du tissu cellulaire qui sert de gaine aux Vaisseaux, jet les unit soit entre eux soit avec les parties voisines > Permet de les isoler avec l'extrémité d’une sonde mousse et flexible, à l’aide de laquelle on soulève l'artere dans le point sur lequel on veut placer la ligature. |

La gangrène de la partie inférieure du membre est bien plus à craindre après la ligature de l’arière poplitée; car les articulaires, seule ressource pour la continuation du cours du sang, ont bien moins d’anastomoses et sont d’un calibre inférieur à celui des artères de la cuisse : l’opération est d’ailleurs plus douloureuse et plus difficile par la profondeur du vaisseau et le voisinage des nerfs sciatiques poplités, que l’on court risque de comprendre dans la ligature. Nous dirons, en par-

lant du traitement des anévrismes auxquels cette

artère est sujette, quelles précautions on doit prendre pour les éviter.

Les artères de la jambe sont assez faciles à lier,

excepté toutefois vers la partie supérieure de ce membre, où elles sont environnées par des mus-

cles d’une grande épaisseur. Les blessures de la

pédieuse exigent la compression exercée sur le dos du pied, entre le cœur et la plaie; et non point sur cette dernière dont on irriteroit les bords. L'expérience apprend que les accidens les plus gra-

180 PLAÏIES

ves, tels que la gangrène et le tétanos, peuvent résulter de cette compression exercée immédiatement sur la plaie. Les os du tarse fournissent un point d'appui solide, l'artère estsuperficiellement placée ; toutes les circonstances exigées pour la compression efficace se trouvent donc ici réunies, et doivent faire préférer ce moyen à la ligature. / | |

Les branches de la temporale, répandues à l’extérieur du crâne, trouvent aussi dans les os qui forment les parois de cette cavité, un point d'appui solide; et la compression est d'autant plus utile contre l’'hémorragie résultante de la blessure de ces artères , qu'elles sont placées immédiatement sous la peau. La pression qu’exerce le bandage dont on se sert pour réunir la plaie, suffit ordinairement pour arrêter l’effusion du sang. Il peut arriver néanmoins que, soit par l'agitation considérable, soit à raison de la force et de la vigueur du malade, l’hémorragie ne cède point à la pression qu'exerce une bande circulaire placée dessus plusieurs compresses disposées en pyramide; 1l faut alors appliquer le nœud d’emballeur ; ce bandage, dont les tours sontcroisés sur la plaie, exerce toujours une constriction suffisante. La cautérisation de la plaie avec un morceau de fer rougi à à blanc, seroit encore un moyen plus promptement efficace.

La compression convient également dans les blessures des artères de la face; mais la manière

de l’exercer diffère suivant la branche lésée. C’est ainsi qu'au moyen de compresses graduées et d’un bandage approprié, on aplatit le tronc de la maxilaire externe blessée dans son passage sur le corps de la mâchoire inférieure ou dans son trajet, depuis la lèvre supérieure jusqu à l'angle interne de l'œil; qu’on emploie le même procédé dans les blessures des artères frontales et de la facialé trans-

verse, tandis que l'hémorragie de ue de la blessure des labiales s'arrête pee la simple rédnion

des bords de la plaie, et . une lame de plomb recourbée de bas en haut, ef sérrant la parte inférieure de la cloison des fie nasales , à la manière d'une pince, peut être employée pour les lésions

des rameaux qui remontent dans l’adossement des

cartilages des ailes du nez.

Rien ne seroit plus embarrassant que la bléssiihe des artères maxillaire externe, ou de la linguale, non loin de l'endroit où elles naissent de la carotide externe. Le défaut de point d'appui pour exercer a compression, le danger des ligatures portées au milieu de nerfs et de vaisseaux dont la piqüre peut avoir les inconvéniens les plus graves,

ne devroient cependant point faire préférer les”

caustiques à ces deux moyens; car ces derniers remèdes, dont la sphère d'activité n’est jamais parfaitement limitée, pourrotent étendre leur action jusqu’au tronc même de la carotide.

Les hémorragies dépendantes de la lésion des intercostaless’arrétentcommeil a été ditpages279-

281 du tome 111 de cet ouvrage. Quant aux bles sures des artères répandues dans l'épaisseur des parois de l’abdomen , la réunion des lèvres de la plaie par le moyen de la suture enchevillée suffit pour arrêter l’hémorragie, si la plaie à une certaine largeur.

Mais lorsqu'un instrument piquant, enfoncé dans ces parois mobiles et sans appui, rencontre une artère d’un certain calibre, l’effusion du sang est difficilement supprimée. C’est ainsi qu'on à vu ce liquide sortir abondamment dans l’opération de la paracentèse, lorsque après l'évacuation des eaux on avoit retiré la canule du trois- -quarts. L'impossibilité de comprimer efficacement, faute de point d'appui, la difficulté de la ligature, les inconvéniens qu’entraineroient les incisions faites dans la vue de mettre à découvert le vaisseau blessé, rendent tres-précieux le moyen imaginé par Bellocq, dans un cas de cette espèce; à son exemple, on introduira un petit bouchon de cire molle dans la plaie. Ce corps solide s'adapte exactement à sa forme, et, remplaçant la canule, arrête sûrement l’hémorragie.

Cette compression directe, c’est-à-dire , exercée suivant l'axe même du vaisseau, est la seule possible dans toutes les lésions des artères osseuses ou ossifiées. L'artère sphéno-épineuse où moyenne de la dure-mère est. elle ouverte dans une solution de continuité de la boîte osseuse du crâne, ou par suite de lopération du trépan, pratiquée sur

DES ARTÈRES. 183 l'angle antérieur et inférieur des Pariétaux ; logée dans une gouttière profonde, ou même renfer-

mée dans un canal osseux, 1l est impossible d’a-

platir ses parois par une compression latérale; l'introduction d’un bouchon de cire seroit le meil-

.leur moyen d'arrêter l’'hémorragie.

Le sang coule-t-il abondamment après l’extraction d'une dent; les gargarismes astringens et styptiques sont-ils insuffisans pour l'arrêter; en vain bourreroit-on de charpie l’alvéole vide; cette substance s’accommode mal à la surface inégale de la cavité; elle n’opère point sur son fond, endroit d'où vient le sang, une compression assez forte : on lui substitue un morceau de cire molle qui s’adapte exactement à la place de la dent, et se moule pour ainsi dire sur toutes les inégalités que l'intérieur de l’atvéole peut offrir. L’artère nourricière du tibia fournit-elle beaucoup de sang lorsqu’on a scié cet os dans l amputation de la jambe, le même moyen doit être appliqué. J'ai enlevé, en 1803, une portion de la substance du tibia atteint de carie. Lorsqu’à l’aide du ciseau j'eus emporté environ deux lignes d'épaisseur sur la plus grande partie de la face interne de l'os, je parvins à la portion saine. L'opération étoit terminée, mais le sang couloit abondamment des veines et des artères osseuses ; de petits morceaux de cire molle, appliqués sur 1 ouvertures, l’arrétèrent incontinent. Enfin, si dans l GpÉrAUON de l’anévrisme, ou bien «après l'amputation d'un

membre, on trouvoit les artères ossifiées, de sorte .que la compression latérale ou la ligature, qui, pour le dire en passant, n’agit elle-même qu’en. comprimant le vaisseau sur toute sa circonférence; , dis-je, la compression et la ligature ne pou-

voient affaisser les parois artérielles inflexibles et #

durcies, 1l faudroit introduire dans le vaisseau des petits bouchons de cire ou de liége, que l’on y laisseroit jusqu’à ce que la nature les entrainât par la suppuration.

B. Lorsque le sang ne peut couler au dehors, à la suite d’une plaie artérielle, soit que les tégumens aient conservé leur intégrité, ou qu nr M ait défaut de parallélisme entre ce du vaisseau et la plaie extérieure, alors le sang s’infiltre au loin dans le üssu cellulaire du membre, formant ce que les pathologistes ont nommé anévrisme faux primitif, ou par diffusion. Ce n'est autre chose qu’une hémorragie dans laquelle le sang, au lieu de se répandre en dehors, reste au voisinage de l’artère. La subite tuméfaction du membre, jointe à la couleur marbrée de la peau, la sortie d’une certaine quantité de sang écumeux et vermeil par la plaie extérieure, plus ou moins étroite, font bientôt reconnoitre la nature de la maladie. Le dernier signe manque lorsque la peau reste intacte, comme on le voit dans certaines fractures compliquées, où les bouts des os, en s’enfonçant dans les chairs, ont déchiré le tissu des artères, ‘

Cependant le membre infiltré de sang est bientôt frappé d’engourdissement et de stupeur, le gonflement s'étend d’une maniere indéfinie, lorsque l'artère blessée est d’un certain calibre, et le malade meurt épuisé par cette hémorragie intérieure. Lorsqu'il ne succombe pas à cet accident primitif, presque toujours il périt par l’'abondante suppuration qu'entraine nécessairement un désordre aussi considérable. La gangrène, est aussi souvent la suite de l’inflammation excessive qu’occasionne la présence du fluide infiltré. bé

Dans tous les cas, les secours à administrer sont. les mêmes qu’à la suite des simples hémorragies : comprimer le vaisseau au - dessus de la blessure, inciser pour le mettre à découvert, puis en faire la ligature. Li incision pratiquée dans cette vue. offre deux autres avantages tres - précieux: Elle favorise le dégorsement de. la partie, l'écoulement du sang infiltré et du pus qui se forme à la suite; en outre elle prévient l’étranglement du membre, que gêneroient dans son gonflement les productons aponévrotiques dont il est environné.

Le pronostic doit être beaucoup plus fâcheux que dans les cas de simples effusions de sang au dehors; sa perte n’affoiblit pas moins le malade , et sa présence dans les tissus donne lieu aux accidens les plus graves, puisqu'elle entraîne des gangrènes ou des suppurations presque toujours mortelles.

Une nouvelle cause du danger dans les infiltrations sanguines survenues à la suite des plaies arté-

1 60 Nr PLAIES .

rielles, ce sont lès méprises auxquelles elles peuvent donner lieu. Souvent il arrive que la subite tuméfaction du membre et les autres symptômes résultant de la diffusion du sang dans le tissu cellulaire, sont attribués à l’inflammation. Un vigneron de Suresne s’étoit blessé d’un coup de serpette à la partie supérieure et antérieure de la jambe : de l’ouverture de l'artère tibiale antérieure résulte le gonflement du membre; on applique vainement des émolliens. Desault, consulté au huitième jour de la maladie, en reconnut bientôt la nature, et lia le vaisseau après l'avoir mis à découvert; mais le malade mourut peu de jours après des suites d’une suppuration abondante, occasionnée par linfiltration sanguine de tout le tissu cellulaire de la jambe. La Dissertation de M. Deschamps, chirurgien en chef de l'hopital de la Charité, renferme un fait analogue.

C. Lorsqu'une artère est ouverte par la pointe acérée d’un instrument qui a peu d'épaisseur, l'effusion du sang est lente, insensible; le fluide sort ets’échappe goutte à goutte dans le tissu cellulaire ambiant dont il écarte les lames, formant ainsi à leurs dépens un kyste qui, d'abord peu volumineux, acquiert avec le temps les dimensions les plus considérables. Quelque petite que soit la plaie faite aux parois d’une artère, ses bords ne sont point susceptibles d’une réunion spontanée; Îa contractihité toujours active des fibres circulaires de la tunique moyenne du vaisseau, écarte les’

DES ARTÈRES. | 107 bords de la blessure; l'effort latéral qu’exerce le sang contre les parois est une nouvelle cause d'é- cartement; de sorte que l'ouverture s'agrandit et prend une forme ovalaire. Une tumeur se forme au-dessus de l'artère, dans l'endroit même de la blessure ; et, quel que soit le volume auquel cette tumeur parvienne, l'artère reste RE placée

sa base. | | x

pre à la suite d’une saignée au pli du bras, dans laquelle le phlébotomiste a enfoncé trop avant sa lancette , le sang jaillit avec force, rouge, écumeux et vermeil, et qu’une forte compression continuée pendant quelques ] Jours, S "est de ue 3 soit à l’effusion du sang au dehors , soit à son infiltration dans le tissu cellulaire du bu on voit bientôt, après la levée de l'appareil compressif, une petite tumeur se former dans l'endroit même de la piqûre. Cette tumeur, dont le volume augmente chaque jour, est arrondie, circonscrite, sans douleur, sans chaleur, sans changement de couleur à la peau; elle offre des pulsations isochrônes aux battemens du pouls; et chaque fois que le cœur se contracte, on la voit se dilater par un mouvement d'expansion ou de développement bien différent de ce mouvement de locomotion ou de déplacement 'qu'impriment les artères à toutes les tumeurs placées sur leur trajet. La tumeur a-t-elle la grosseur d’une aveline, on peut la faire disparoitre par la compression, et l'on sent une espèce de frémissement produit par la

rentrée du sang dans le tube artériel; mais, lorsqu'elle a acquis le volume d’une noix, devenant plus rénitente et plus dure, on ne la fait point disparoïitre en totalité par la compression, et ses battemens deviennent de jour en jour plus obscurs. |

L'accroissement de la tumeur est uniforme et gradué, lorsque les malades ne l’accélérent point en se livrant à des exercices pénibles; enfin, lorsqu'au bout de plusieurs années elle est arrivée à un volume énorme, elle a en même temps acquis une telle dureté, par la coagulation du sang qu'elle contient, que ses battemens sont devenus presque insensibles, et que, faute de recourir aux signes commémoratifs, on pourroit se iromper sur son vrai caractère.

Le traitement de ces épanchemens sanguins circonscrits, nommés par les auteurs anévrismes faux consécutifs, ou saxiformes , est fondé sur les mêmes règles que celui des simples plaies artérielles. Il faut inciser suivant le trajet de l’artère blessée , et non point selon la direction de la tumeur; car celle-c1 peut s'être développée dans tel ou tel sens, suivant que le tissu cellulaire est plus ou moins extensible ; et cependant le vaisseau est resté fixe au-dessous du kyste dans lequel le sang est accumulé. Après avoir vidé ce sac cellulaire des caillots de sang qui le remplissent, et abstergé le liquide au moyen d'une éponge, on aperçoit dans son fond l'artère percée latéralement

LA

d’une ouverture elliptique par laquelle il est aisé d'introduire l’extrémité d'une sonde. Il n’est pas besoin de revenir sur le nombre des ligatures, la maniere de les placer, et les soins consécutifs. ( Voyez page 166.) |

Quoique le plus grand nombre des épanchemens sanguins Circonscrits arent été la suite des saignées malheureuses, et se soient formés au-devant de l’artère brachiale, toutes les autres artères en sont susceptibles. L'artère de la cuisse est, après la.brachiale, celle qui en à offert le plus d'exemples. Un instinct machinal nous porte à rapprocher les cuisses pour prévenir la chute d’un corps qui s'échappe de nos mains, au moment où nous l’examinons étant assis. Si le corps est un couteau ou un canif ouvert, la pointe s'enfonce dans les chairs et pénètre aisément Jusqu'à la crurale; presque tous les épanchemens consécutifs au voisinage de cette artère sont survenus de cette manière. Mais il est un accident des plaies artérielles qui n’a jamais été observé qu'à l’artère brachiale, quoique tous les vaisseaux de cet” ordre auxquels des veines sont unies d’une maniére intime , puissent également l’offrir, et qu’on prêtende l'avoir déjà observé sur les vaisseaux poplités. Je veux parler du passage du sang artériel d’une artère dans une veine adossée.

D. Cette maladie, décrite par Hunter, et connue depuis lui sous le nom d’anévrisme variqueux , ou, par anastomose, appelée encore varice ané-

100 PLAIES vrismale, se forme dans les circonstances suivantes : |

Un chirurgien malhabile enfonce trop profondément sa lancette dans une saignée au pli du bras, la veine médiane basilique est traversée de part en part; l'artère brachiale immédiatement placée au-dessous de cette veine, est elle-même ouverte dans sa paroi correspondante; un sang rouge et écumeux jaillit de la piqüre ; la compression exercée sur la plaie, fait cesser son écoulement, mais n'empêche pas son passage à travers les plaies correpondantes des deux vaisseaux. La communication est encore facilitée par la dilatation de la plaie artérielle, effet inévitable de la contractilité : la plaie extérieure faite à la veine se cicatrise: la plaie intérieure est entretenue par le passage coutinuel du sang artériel qui, en vertu de la pression latérale, doit se porter du côté de la veine où se trouve une moindre résistance ; il se mêle au sang veineux , et revient avec lui au cœur. Un garçon épicier,, conscrit de l’an xr, se présenta à mon examen, réclamant l’exemption du service militaire pour cause d’infirmités. Un an auparavant il avoit été saigné au bras gauche; la lancette, profondément enfoncée, attaqua la brachiale; le säng artériel' sortit avec force. Le phlébotomiste appliqua des compresses graduées sur la piqüre, et roula autour du coude et de la partie inférieure du bras une bande fortement serrée; la compression fut portée au point d’engourdir la partie in-

! DES ARTÈRES. Ru 191 férieure du membre. Quoique forte et continuée durant douze jours, elle ne suffit point pour oblitérer l'artère brachiale. La plaie extérieure étoit fermée lorsqu'on leva l'appareil, et la guérison auroit semblé parfaite, si le malade n’eût senti un frémissement très-singulier au-dessous de la cicatrice. Les veines de l’avant-bras-et du bras n'étoient pas extraordinairement gonflées; et lorsque l’engourdissement résultant de la compression fut dissipé, la force du membre n’étoit pas moindre que celle du côté opposé. Au moment où je l’examinai, il me confessa, avec franchise, quil n'étoit pas moins libre du bras gauche que dis bras droit,

puisque tous deux lui servoient chaque jour à renmuer les fardeaux les plus lourds. Les veines du membre ne m'offrirent point ce gonflement dont tous lessauteurs ont parlé. La main, appliquée sur la médiane dilatée, ressentoit un frémissement analogue à celui qu’elle auroit éprouvé de la part d’une cloche en vibration. Ce frémissement s’étendoit jusqu’au poignet, jusqu'au coude, et même jusqu'à l'épaule, suivant le degré de sensibilité de l observateur. Le mouvement du sang étoit manifestement plus rapide dans les veines du bras. L'oreille, approchée du pli du coude, entendoit un bruissement léger, produit par le frottement du sang contre les bords de l'ouverture de communication entre la veine et Lartère. Cette maladie n’exige aucun traitement, soit que, comme dans le cas précédent, elle ne cause aucune incommo-

192 | PLAIES dité, ou qu’elle en produise de légères, telles que l’engourdissement passager du membre. Ce mélange du sang artériel, bien loin de retarder le retour du sang des veines, me paroït au contraire propre à favoriser son écoulement, en lui imprimant un mouvement plus vif que celui par lequel ilest naturellement ramené vers le cœur. J. Hunter dit avoir conseillé à un cordonnier affecté de cette maladie, de changer de profession et d’en choisir une, celle de perruduier, par exemple, dans Îaquelle il auroit les avant-bras habituellement élevés, de manière à favoriser le retour du sang veineux.

L'accident des plaies artérielles dont on vient de parler peut arriver dans tous les cas de blessure des veines adossées aux artères, et unies intimement à ces vaisseaux par un tissu cellulaire. La perforation de la veine poplitée dans sa partie inférieure, où elle est collée à l’artère du même nom, a OCcasionné un anévrisme variqueux dont on trouve l'observation dans les papiers de l’Académie royale de chirurgie. Un jeune négociant de Sédan, M. F., se blessa l'artère brachiale audessous du creux de l’aisselle : une hémorragie considérable eut lieu : on se contenta de tamponner la plaie qui se cicatrisa; mais six semaines apres l'accident tous les symptômes de l’anévrisme variqueux se manifes#èrent. Le malade se servoit de son bras; mais, inquiet des suites d’une semblable maladie, 1l vint à Paris. Un chirurgien, re-

DÉS ARTÈRES. 193 connoissant l’anévrisme variqueux, pratique l'opération et se contente de lier l'artère au-dessus de la blessure. Bientôt la circulation récurrenterepro. duisit les accidens ; l’avant-bras et la main s’atrophièrent. Ankylosée dans l’état de demi - flexion, cette dernière partie étoit devenue tout-à-faitinutile ; elle étoit le siége d’un froid incommode et de sensations douloureuses. Enfin, l’an dernier, juin 1820, huit ans environ après l’aécident primitif, et six ans après la ligature, le malade en vint à dé. siréer de se débarrasser par l’amputation du membre incommode, et je l’ai pratiquée avec un plein succès. La dissection du bras, que jai faite avec beaucoup de soin ;avec M. J. Cloquet, nous a offert une transformation singulière des veines du bras et de l’avant-bras. Dilatées, elles offroient des parois épaissies et jaunâtres, tandis que les iuniques des artères amincies et grisâtres s’affaissoient, comme le font ordinairement les parois des veines dont ces vaisseaux avoient tout l l'aspect. Cette sorte de métamorphose nous surprit à tel point, que, pour nous convaincre de sa réalité, nous disséquâmes avec le plus grand soin toutes les veines et toutes les artères des diverses parties du membre. Nous vimes aussi que l’anévrisme Va riqueux n'étoit point compliqué d'un anévrisme faux consécutif, comme le dit M. le docteur Bréshet, page 383, tome IT, de sa traduction du Traité des maladies des artères et des veines, par Hogdson , où il est question de ce malade.

E. Lorsque les plaies n’intéressent que les tuniques extérieures des artères, la tunique interne peut-elle faire hernie , et des anévrismes mixtes se forment-ils ainsi dans ces points affoiblis ? On conçoit que la hernie de la membrane interne peut être la suite d’une lésion superficielle des grandes artères, telles que l'aorte. L’effort latéral du sang doit pousser cette tunique à travers l'ouverture faite aux tuniques externe et LOXENNE pour formerune pochedanslaquellele sangs'amassecomme dans une dilatation anévrismatique. Le professeur Dubois offrit, en 1804 ,.à la Société de l’École de Médecine, l'observation et le cadavre d’un homme sur lequel l'aorte présentoit, dans ses portions pectorale et abdominale, deux affections de cette espèce. Il est vrai que, si l’on en conçoit facilement la possibilité pour les gros vaisseaux voisins du cœur dont la membrane interne est épaisse, de nature muqueuse, et par conséquent fort extensible, un tel allongement s’effectueroit avec peine dans les petites artères dont la tunique interne, wnince et comme épidermoïque, jouit d’une moindre extensibilité; encore faudroit-il, pour les artères d’un certain calibre, que la ps s 'étendit à à la tunique fibreuse; car, bornée à la tunique cellulaire, elle n’auroit d'autre effet que d’'augmenter l'épaisseur de cette tunique par le développemeet des bourgeons charnus. J’avois mis l'artère crurale à nu vers la partie supérieure de la cuisse, pour extirper une glande inguinale squirrheuse

DES ARTÈRES. 195 dans un carcinome du pénis. Les battemens visibles devinrent chaque jour plus obscurs, à mesure que le vaisseau mis à nu sé recouvroit de béurgéons charnus , développés par l’état inflammatoires. L'épaississement des. parois des artères externes est le seul résultat de leurs blessures, si l'instrument vulnérant en à simplement effleuré la surface. L’érosion ulcéreuse de l'extérieur des grandes artères pourroit donner lieu à la hernie de leur tunique interne; mais c’est principalement sur l'intérieur de ces vaisseaux que les virus vénérien, dartreux, psorique, etc. portent leur influence. J'ai PONT EST observé, à l’ouverture des cadavres de personnes mortes avec des affections vénériennes, l'intérieur de l'aorte ulcéré en divers endroits. Dans ces lieux, sa membrane interne, quelquefois même la tunique fibreuse, paroissoient détruites, de manière que l’ulcère arrondi sembloit comme produit par ua emportepièce. On conçoit qu’alors l’effort latéral du sang peut déterminer la dilatation de la tunique CA FE leuse, et très-probablement plusieurs anévrismes internes s'effectuent suivant ce mécanisme. Le sac est alors uniquement formé Fe la tunique externe ou celluleuse.

G. Nous comprendrons sous le nom d’anévrisme, mot dérivé du grec, qui signifie dilatation, toutes celles qu’éprouvent les artères , dans quelque partie du corps qu’elles soient placées. Les dilatations artériellés surviennent comme

d’élles-mémes, et dans leur développement spon: tané 1} est Souvent difficile de reconnoitre quelle ést la cause qui les a déterminées. Parmi les dispositions favorables à la production des anévrismes , : la première est sans doute le calibre méêmé des vaisseaux. Les troncs voisins du cœur ont des parois beaucoup plus minces, relativement au volume de la colonne du sang dont ils sont remplis, que les artères d’un plus petit calibre; et comme l'effort latéral exercé par le liquide contre les parois de ces vaisseaux, est en raison de leur grosseur, 1l suit que lès dilatations anévrismatiques doivent être beaucoup plus fréquentes dans les troncs voisins du cœur que dans les artères éloignées. Les courbures artérielles sont une nouvelle cause prédisposante de l’anévrisme ; elle agit manifestement pour déterminer la formation du grand sinus de laorte, dilatation qui existe entre la crosse et l’origine de cette grande artère, d’autant plus considérable, que l india est ae agé. Monro a dit à cé sujet, avec raison, que la moitié des vieillards porte un änévrisme du commence ment del aorte.

Il est une artère d'une grosseur médiocre, et qui, n’offrant aucune courbure, est néanmoins plus sujette aux dilatations que des vaisseaux d’un plus fort calibre; c'est la poplitée. La crurale, dont elle n’est que la continuation, offre moins d’anévrismes. Cette fréquence des anévrismes de la poplitée ne dépend point de ce qu’elle est plongée au

| DES ARTÈRES. 197 milieu d’un tissu cellulaire trés-extensible ; car la fémorale, dans son tiers supérieur, n'est pas mieux soutenue par les parties environnantes ; mais cela tient à la situation de l’artère du jarret derrière le genou, articulation dont l'extension n'est bornée que par la résistance qu'opposent les tendons, les ligamens et autres parties molles placées en arrière. Or, dans le tiraillement qu’éprouvent toutes les parties postérieures à larticulation, lorsque la jambe est fortement étendue sur la cuisse, l'artère dont le üssu est le plus fragile, s’affoiblit et se rompt avec facilité. Aussi, comme nous l’avons dit ailleurs (1), de douze anévrismes de la poplitée que nous avons observés, soit dans les hôpitaux, soit dans la pratique parttculière, dix reconnoissoient pour cause probable le tiraillement du jarret dans une violente extension de la jambe. |

Les expériences suivantes prouveront assez cette opinion. Placez le genou d’un cadavre sur le bord d’une table solide, et, pressant sur le talon , étendez la jambe avec force , jusqu’au point de faire craquér les ligamens du jarret; disséquez ensuite la parue, enlevez l'artère, et ses parois examinées au grand jour vous offriront des gerçures de la tunique moyenne, bien reconnoissables à ce que, dans les endroits où ces fibres se sont séparées, les parois gun ne sont Pers formées que par les

n'est

(1) Nouveaux Élémens de Physiol gie, tome 1.

tuniques interne et externe paroïissent à demi transparentes.

Les anévrismes, fréquens dans l'aorte, ne sont point rares à la poplitée ; viennent'ensuite les artères crurales, carotides primitives, sous-clavières; axillaires, brachiales. Quant aux artères de l’avantbras et de la jambe, rien n’est plus rare qu'uue véritable dilatation de ces vaisseaux; enfin, on possède très-peu d'exemples d’anévrismes de l’artère temporale, de l’occipitale, des artères de la main et du pied. Re

Les causes déterminantes des anévrismes agissent en relàchant les parois artérielles ou'en augmentant l'effort latéral du sang contre ces parois: C'est de ces deux manières que les fortes contusions des artères, les ulcérations vénériennes de leur membrane interne, l'abus des boissons spiritueuses, les traitemens mercuriels trop répétés, les emportemens de la colère, les exercices violens , les efforts pour soulever des fardeaux, en déterminent la formation. Chez quélques personnes, les anévrismes paroisseut le résultat d’une disposition: organique particulière ; tel étoit l'individu dont les artères, examinées après la mort, offrirent à Lancisi plusieurs anévrismes plus ou moins volumineux. Il est une classé d'hommes qui meurent presque tous d’anévrisme; j'ai eu occasion de les observer en me livrant à l’enseignement de l’anatomie; ce sont les garcons d’amphithéâtre, chargés du transport des cadavres et des débris ré-

sultant des dissections. Je n’en ai vu aucun qui n’abusât des boissons spiritueuses , et ne füt habituellement ivre ; ajoutez à la débilitation que doivent produire ces excès, les, fatigues d’un métier dégoütant , pénible, auquel les nuits sont employées, les efforts qu’exige le transport des cadavres souvent trop lourds pour un seul homme, qu'affoiblissent le sommeil et l'ivresse. Le nommé Corroy , garçon d’amphithéâtre de hôpital de la Charité, vivoit dans lintempérance, âgé. de quarante-cinq ans, sain d’ailleurs, quoique sujet aux rhumes de poitrine, qui n’étoient toutefois chez lui ni très-aigus ni trop opiniâtres. Un soir, il rentre ivre, amenant une fille publique avec laquelle il se proposoit de passer la nuit ; maïs, au milieu des transports qu'elleexcite, Gorroy été iteitien t sans pousser un seul cri. Avertie de sa mort par son immobilité , la fille se lève effrayée, appelant du secours. L'ouverture du cadavre, faite le lendemain, offrit un anévrisme vers le commencement de la crosse de l'aorte. La rupture de cette tumeur, dont rien, pendant la vie, n’avoit pu faire soupçonner l'existence, étoit la cause or d'une mort si prompte. M

La recherche des causes de l’anévrisme est bién moins importante que l'établissement de son diagnostique. Toute méprise sur le véritable caractère de ces tumeurs peut entrainer les plus funestes conséquences. Ferrand, chirurgien en chef de l'Hôtel-Dieu , croyant ouvrir un abcès sous l’ais-

selle, plongea son bistouri dans un anévrisme de l’axillaire , et tua le malade. J'ai été témoin d’erreurs semblables, commises par des praticiens non moins fameux ; et si des anévrismes externes on passe à ceux des artères placées à l’intérieur, les erreurs ne sont ni moins ordinaires, ni de moindre conséquence.

C'est surtout pour la description des maladies dans le diagnostique desquelles les méprises les plus légères entraînent les suites les plus funestes, que le médecin doit s'abstenir de toute expression vague et indéterminée, propre à donner des idées fausses ou incomplètes de l’objet qu’il décrit. Il ne sauroit être trop sévère dans le choix des termes qu'il croit les plus propres à exprimer ses sensations. L'histoire des maladies en a été justement appelée le tableau. L'historien peint par la parole, comine l'artiste par les traits de son pinceau. Le choix des mots, comme celui des couleurs, est donc un élément essentiel, quelle que soit l’habileté de la main qui les emploie.

Lesanévrismes externes étant d'un diagnostique plus facile que ceux des artères situées dans les grandes cavités, c’est par l'exposition de leurs symptômes qu'il convient de commencer. Une tumeur se manifeste sur le trajet d’une artére, à la suite d’un coup ou d’un tiraillement du membre,et quelquefois sans qu'aucune causeconnue en ait déterminé l'apparition. Cette tumeur, d’abord arrondie et peu volumineuse, sans douleur, sans

chaleur, sans changement de couleur à la peau, offre des battemens parfaitement isochrones à

ceux du pouls : à ‘chaque pulsation à cœur et des

artères, l’ anévrisme bat et se développe, en même temps que Île système artériel dont il fait partie. Or, il faut bien distinguer ce mouvement de dilatation et de resserrement qu ‘offre la tumeur anévrismale, du déplacement qu éprouvent les tumeurs lymphatique , placées sur le trajet des artéres, par l’effet des pulsations de ces Vaisseaux. Ce . mouvement est une véritable locomo :

ton; dans l'autre, au contraire ) il ÿ a expansion de la tumeur; l artère se dilate dans tousses points eten tous sens. Pour avoir confondu ces deux espèces de battemens, plusieurs médecins ont cru à la guérison spontanée des anévrismes des principales artères du corps. La compression exercée sur le vaisseau malade, au-dessus de la tameur,en diminue le volume et fait cesser ses battemens, qui

reparoissent bientôt au momentoi la com pression

cesse. Ils deviennent plus forts lorsqu’ on l'exerce au-dessous de l’anévrisme. Si l'on comprime la tumeur elle-même, on la fait entièrement disparoître ; telle est la maladie dans sa. première période. Les. malades sont communément loin alors d'en connoître le danger. Cependant la tumeur, dontles PEOBESS: étoient lents etcomme insénsibles, croit tout à coup avec rapidité, double ou triple de volume, en quelques Jours; et cet. accroissement Hs arrive tantôt sans cause apparente, et

d’autres fois il est déterminé par un effort que fait le malade pour soulever un fardeau; par l'abus des liqueurs spiritueuses, ou par l’ effet æ une passion vive.

Dans cette seconde périodé, la tumeur grossit, durcit et perd sa forme ovalaire; les battemens deviennent plus obscurs ; la compression exercée au-dessus, en les faisant cesser, ne fait plus disparoître l’anévrisme; il résiste également à la compression exercée sur lui-même. Sa présence devient génante pour les organes voisins, la douleur résulte de la compression des nerfs adjacens , le membre s’engorge et devient œdémateux, par le retour difficile du sang veineux et de la lymphe; la tumeur se confond alors avec les parties tuméfiées, et ses battemens, devenus de moins en moins sensibles, se réduisent à une sorte de frémissement Hg la partie tombe dans l’engourdissement, les douleurs entrainent linsomnie; enfin, la tumeur s'élève en pointe, la peau ET le kyste se rompt, et peu d’instans après sa rupture, le malade perd le sang avec la vie. Telle est la marche ordinaire de l’anévrisme abandonné à luimême. On voit que son cours entier se partage en deux périodes bien distinctes ; la première s'étend, du moment de son apparition jusqu'à l'époque où son volume double subitement ; la seconde commence à l'instant de cet accroissement rapide, et s'étend jusqu’à celui de sa rupture.

Les anévrismes internes se dérohent à la con-

DES ABTÈRES. | 203

noissance de l'observateur pendant toute la durée de leur première période. Quelques circonstances peuvent néanmoins les faire soupçonner. Lorsqu’à la suite d’une percussion violente des parois de la poitrine, une douleur obtuse se fait sentir dans le point frappé avec le sentiment d’une pulsation, qui, d'abord obscure et profonde, devient de jour en jour plus manifeste; sa ces symptômes se joint l'irrégularité du pouls, de fréquentes palpitations , une respiration difficile, etc. ; si les extrémités deviennent œdémateuses; on a de fortes présomptions sur l'existence de l’anévrisme.

= L'apparition de la tumeur au-dehors peut seule les convertir en certitude; ses battemens répétés usent et détruisent les os qui entrent dans la formation des parois thorachiques ; elle soulève alors les parties molles, et se présente agitée de mouvemens pulsatifs, isochrones aux battemens des artères, s’efface lorsqu'on la comprime, et ne rentrejamaissans produire un sentiment d’anxiété et de suffocation plus ou moins considérable. La tumeur se manifeste à la partie antérieure de la poitrine, sur la partie latérale et gauche du sternum, lorsque l’aorte est dilatée vers son origine, ou EN sa crosse; elle s'élève au dos sur la partie latérale gauche de la colonne vertébrale, lorsque la maladie existe dans la portion descendante du même vaisseau; enfin, c'est sur les parties latérales de la colonne lombaire que les anévrismes de l'aorte ventrale font saillie. 11 faut observer, au

sujet de ces derniers, que la gêne qu’ils apportent dans l’exercice des fonctions digestives, et les battemens facilement sentis à travers la paroi antérieure de l'abdomen, les fontreconnoître de bonne heure, On doit néanmoins se garder de prendre pour des pulsations anévrismales celles que fait sentir le vaisseau , lorsque l’on pousse en arrière, et que l’on applique àda colonne lombaire la paroi antérieure du bas-ventre chez les individus qui ont peu d'embonpoint. Morgagni parle d’une sem: blable méprise.

Ce n'est donc qu'au moment où la nésladie dés vient accessible à la vue ainsi qu’au toucher, que les anévrismes internes offrent des signes certains, Jusque-là il n’en existe que d’équivoques; bien plus, on irouve souvent, à l'ouverture des cadavres, des dilatations dont rien n’avoit pu fairé soupconner l'existence, et fréquemment la tumeur se rompt avant d’être arrivée au volume suffisant pour soulever et détruire les parois de la. cavité dans laquelle elle existe. D'ailleurs la mort peut arriver dans les anevrismes internes, sans quil y ait rupture. C’est ainsi qu’on a vu des anévrismes de l'aorte occasionner des leucophlegmaties, des hydropisies, des suffocations et des con- Dons mortelles, et d’autres fois n ‘amener la mort que d’une manière lente, insensible, après avoir plongé le malade dans le marasme le plus complet. | | Res

La dissection d'une tumeur anévrismale offre

DES ARTÈRES. ; 205 une simple dilatation des parois artérielles, quand la tumeur est récente et peu volumineuse, tandis que deux des trois tuniques qui entrent dans la formation de ces parois, l’interne et li moyenne, sont constamment déchirées dans les anévrismes anciens et parvenus à une certaine grosseur. Le sang qui remplit la poche anévrismale est liquide dans la première période; il forme au contraire des concrétions fibrineuses dans les casderupture des tuniques internes. La tunique externe ou celluleuse forme la,plus grande partie du kyste; la fibrine dont il est plein est disposée par couches dont la densité est d'autant plus grande, qu’elles sont plus anciennement formées ; de sorte que celles qui s'offrent les premières sont les plus compactes et les moins colorées par le sang qui paroît en avoir été exprimé. Ce fluide est pris en simples caillots, à une profondeur plus considérable; enfin, celui qui est placé le ss pres du conduit artériel, conserve sa fluidité, - : : |

Après avoir nett toyé la poche RACE de ds fibrine, des caillots et du sang dontelle est pleine, on voit ses parois presque entièrement formées par la tunique celluleuse ; vers le fond s'aperçoit Vouverture résultante de la déchirure des tuniques interne et moyenne, lesquelles, beaucoup moins extensibles que l’externe, se sont déchirées de bonne heure. C’est lorsque ces deux tuniques ont. cédé à l'effort latéral du sang, que la

tumeur s'est rapidement développée, parce que

la tunique externe a seule soutenu la pression du hquide, qui, $'épanchant dans une poche plus vaste, cesse d’être aussi vivement agité, se coagule et forme les masses fibrineuses auxquelles la tumeur doit sa dureté, l’affoiblissement de ses pulsations, etc.

Le nombre des anévrismes guéris spontanément est si peu considérable, que l’on Ps regarder cette ‘maladie abandonnée à elle- même comme nécessairement mortelle. Mais rien n ‘est plus variable que sa durée; suivant les:travaux plus ou moins fatigans auxquels se hvrent les malades, le régime de vivre, etc. la tumeur se rom pt plus tôt ou plus tard ; il peut même arriver que la rupture d’un anévrisme interne ne soit pas immédiatement suivie de la mort de l'individu. En voici un exemple peu commun : Un tailleur de pierre vint mourir à l’hôpital Saint-Louis, avec un anévrisme énorme, placé au côté gauche de la colonne lombaire ; j'en fis l’ouverture, et je trouvai que la tumeur extérieure étôit formée par le sang répandu dans un kyste développé au milieu du tissu cellulaire des lombes. Le fluide y arrivoit par un trajet fistuleux qu'il s’étoit frayé au travers des muscles de cetterégion. Gette fistule conduisoit à une autre poche sanguine, contenue dans Pabdomen et placée derrière le péritoine, sur le côté gauche de la colonne lombaire. Cherchant d’où provenoit le liquide épanché, je trouvai l’aorte ventrale intacte, quoique couverte par la tumeur ; l'affection pri-

mitive consistoit dans la dilatation anévrismatique de la portion inférieure de l'aorte pectorale ; elle s’étoit rompue dans l'endroit où elle commence à s'engager dans l'intervalle des piliers du diaphragme ; le sang avoit coulé probable ent goutte à goutte , et s’étoit ramassé dans le tissu cellulaire : dont le rein est environné; de sorte que trois poches crevèrent successivement avant la mort de l'individu. Cette observation sera rapportée avec plus de détail , et la pièce anatomique repré- sentée dans le premier fascicule de ma ps | clinique. LL À à |

Il est des ças de malle ne on. trouve peu d'exemples dans les livres et qui néanmoins paroissent s'offrir assez communément dans la praiique. De ce nombre est la rupture des anévrismes de l'aorte dans les conduits de la respiration ; accident dont on ne connoit qu’un seulexemple, consigné par Maloët dans les Mémoires de l’Académie des Sciences, pour l’année 1733. Trois faits semblables, observés dans le court espace de quelques mois, font présumer que cet accident est moins rare qu'on ne pense : la disposition anatomique de l’aorte et des conduits aériens des poumons, en explique d’ailleurs parfaitement la possibilité. __ La trachée-artère, arrivée dans la cavité thorachique, se trouve placée au-devant de la colonne vertébrale et de l’œsophage, au côté droit de la crosse et du commencement de l'aorte, qui anticipe même un peu sur sa partie antérieure. La

bronche gauche, plus longue, plus étroite et plus oblique que celle du côté droit, passe au-devant de la fin de la crosse de cette artère, pour aller gagner la racine du poumon auquel elle se distribue. Aucune partie ne sépare la trachée-artère ni la bronche gauche de l’artere aorte; dans tous les points où ces conduits se touchent, leur contact estimmédiat. Le tissu cellulaire du médiastin dans lequel ils sont placés, les unit d’une manière assez intime. Ceux qui connoissent ces rapports, concoivent aisément que toute augmentation de volume de l'aorte doït se faire ressentir aux parties qu’elle touche, et qu’un symptôme de l’anévrisme de la crosse de l'aorte, parvenu à un certain vo= lume, doit être la gène dans la respiration, etune voix sibilante, produite par la compression de la trachée-artère ou des tuyaux bronchiques. C'est aussi ce qu ‘apprend le PONIESS ed des observaieurs. | Les effets qui résultent de la pression qu'exerce ? aorte dilatée , ne se bornent pas toujours à la gène de la respiration , et à une altération de la voix; cette pression irrite, cause de la douleur ; détermine l’engorgement inflammatoire de la partiequi y est soumise, la destruction suppurative de cette partie, que doivent encore user les battemens répétés d’une tumeur pulsative qui détruit à la longue les os les plus durs, et peut, à plus forte raison, occasionner l'érosion des cerceaux carti- Jagineux dés bronches et de la trachée-artère;

F DES ARTÈRES. 209 c'est ce que me les observations suivantes.

Maloët rapporte qu'un soldat, âgé de quarantedeux ans, entra à linfirmerie be Mass portant à la partie antérieure et inférieure du cou, immédiatement au dessus de la fourchette où du bord supérieur du sternum, une tumeur grosse comme une noix, offrant: tons les caractères de Panévrisme.'Le malade ne s’étoit aperçu de cette tumeur que depuis uñe fluxion de poitrine qu'il avoit eue, un mois auparavant, et pour laquelle on lui avoitpratiqué plusieurs saignées. Comme il conservoitencore une toux,avec douleur à la gorge, on prescrivit un régime adoucissant; ce qui n’empécha pas que, trois jours après son entrée à l’infirmerie, il ne mourûten vomissantabondamment un sang rouge et vermeil. À louverture du cadavre, on trouva l'aorte dilatée dans la partie convexe de son arcade, entre la naissance de la sousclavière droite et de la carotide gauche. Vers l’origine du premier de ces vaisseaux, étoit une ouverturede deux pouces de diamètre; dans le fond de cette ouverture, paroissoit la trachée-artère, dont quelques cerceaux étoient détruits, ét la membrane interne déchirée. Les bords de cétte déchirure avoiïent été renversés du côté delà trachée-artère , par l'effort du sang qui avoit produit la rupture. Les PORRAIER étoient parfaitement vides de’sang. | | Un soldat sd Mu réà trente années , entré à l’hospice de la Marine de Brest pour FR ANR | 14

210 ANÉVRISMES ; s'y faire traiter d'une toux continuelle avec oppression, insomnies, bouffées de chaleur passaseres, et crachats parfois sanguinolens, mourut le premier n1ivôse an vint, en moins de deux minutes, rendant par la bouche des flots d’un sang rouge écumeux, qui bientôt eut inondé sa couche.

l'ouverture du cadavre, on n’aperçut aucune tumeur à l'extérieur du cou et de la poitrine; les poumons n’offroient aucune lésion remarquable. La crosse de l'aorte étoit anévrismatique ; les parois du sac renfermoient plusieurs esquilles osseuses ; la déchirure avoit eu heu vers le commencement de la crosse, un peu avant l’origine de la sous-clavière droite; la tunique ceiluieuse formoit un sac qui se prolongeoit dans l'intervalle des bronches; ce sac adhéroit à la bronche gauche, et dans l'endroit de cette adhérence se voyoit une déchirure de trois lignes de diamètre, comprenant trois cerceaux cartlagineux, dont la rupture, évidemment récente, paroissoit l'effet d’un effort subit, et non pas d’uneusurelente. Cetteouverture. étoit à un pouce environ de l'endroit où la trachéeartère se bifurque pour produire les deux bronches ; le poumon gauche étoit rempli et comme suffoqué par le sang qu'il contenoit abondamment ; le poumon droit étoit parfaitementsain , et ne contenoit point de sang.

Un employé à l'hôpital du Val-de-Grâce, âgé de quarante-huit ans, homme d’une haute stature et d’un tempérament mélancolique, éprouvoit,

depuis quatre mois, tous les symptômes d’un anévrisme interne. Huit jours avant sa mort, ils étoient arrivés à un tel degré d'intensité, que le malade affoibli ne pouvoit prendre que peu d’exercice ; les nuits se passoient sans sommeil; dans la journée, somnolence interrompue à chaque instant par de cruelles agitations ; vertiges ; défaillance , sentiment de suffocation , région épigastrique douloureuse. Le 14 messidor an vus, revenu très-fatigué d'une promenade assez longue , il se met au lit, fait quelques efforts pour tousser, vomit le sang abondamment, et meurt en moins de quelques minutes. À l'ouverture du cadavre, les poumons et les paroïs de la poitrine n'offrirent aucune lésion notable. La crosse.de l’aorte anévrismatique avoit contracté une adhérence intime avec la partie antérieure ét inférieure de la trachée-artère; cette adhérence se continuoit sur là bronche gauche dans l'étendue de quelques cerceaux. l'ouverture du sac anévrismal fit apercevoir, au fond de la poché adhérente à ce conduit, une petite déchirure transversale; elle avoit deux oui trois lignes de longueur, et occupoit l'intervalle membraneux qui sépare le second du'trotsième cerceau cartilagineux de cette bronéhé. L’es: tomac contenoit environ üne demi-pinte d'un sang écumeux, venu bien évidemment de la poitrine, L’aorte ni la trachée-artère n’avoient, avec l'œsophage, aucune communication 1m médiate.

M B., fille entretenue, âgée de vinget-sept à

vingt-huit ans, portoit, depuis trois années, un

anévrisme de la crosse de l'aorte; évidemment pro-

duit par une violente percussion de la partie supérieure de la poitrine. La tumeur avoit détruit la

partie supérieure du sternum , les cartilages des premieres vraies côtes du CÔTÉ gauche, et OHRE

des battemens sensibles. | | Le docteur Dumangin, aux soins sure cette

femme étoit confiée, lui prodigua tous les moyens

curatifs conseillés en tel cas. Une diète sévère, des

saignées ,.etc. furent prescrites, sans que la tu-

meur cessàt de faire des progrès, que ce traite-

ment ne pouvoit ralentir. Dans les derniers jours.

de septembre 1800, après une orgie, madame B.,

rentrée chez elle, et sinclinant pour ramasser.

quelque.chose, vomit tout à coup des flots de

SANS » tomba sur le carreau, et expira au moment où sa suivante arrivoit, attirée par le bruit de sa chute. La päleur du visage, habituellement coloré, éloit extrême ; ; la tumeur s’étoit subitement affais-

sée, et ne présentoit aucun battement. M. Boyer.

et moi fimes, le lendemain, l'ouverture du cadavre. L’analogie de ce fait avec ceux que je viens

de rapporter ne m'échappa point, et je pronosti-.

quai la rupture, de l’anévrisme dans la bronche gauche oula trachée-artère.. Après avoir debarrassé

le sac des caillots qu'il renfermoit en abondance, :

et.épongé avec soin ses parois, nous aperçümes

en effet une lésion remarquable dans la portion:

adhérente à la bronche gauche; plusieurs cerceaux

DES ARTÈRHUS. 213 étoient détruits ; la membrane interne étoit déchirée en plusieurs endroits, et criblée d’un grand nombre de petites ouvertures. Le poumon gauche seul contenoit une petite quantité de sang; les crachats en étoient teints quelques jours avant la mort, et la malade se plaignoit d'un goût de sang dans la bouche.

Il paroïîtra sans doute difficile de concevoir comment le sang, faisant irruption dans les conduits aériens du poumon, ces viscèrés ne se trouvent pas bientôt remplis par le fluide. Maloët pense que la sortie de l'air qui y est contenu, résiste à l’introduction du sang; mais alors , comment expliquer l’état du poumon gauche dans le sujet de la seconde observation? et si l'air qui sort du Rp pendant l'expiration s'oppose à l'entrée du sang , l’introduction de Pair, pendant l'inspiration, ne au contraire LOUE celle du liquide. Il paroît que l'existence ou l’absence du sang dans les poumons dépend de ce que la rupture s est opérée pendant le temps de l’inspiration, ou durant l'effort expiratoire. Dans le sujet de É seconde observation, la rupture à eu sans doute lieu pendant l'inspiration : le poumon gauche s’est rempli de sang; maïs l'expiration succédant à l'inspiration, la sortie de l’air s’est opposée à ce que le fluide passät également dans le poumon du côté droit. On sait avee quelle difficulté l'air entre dans les poumons des animaux qui se noient, soit à cause de la constriction spasmodi-

214 ANÉVRISMES que de la glotte, soit à raison de la vivé résistance qu'oppose la colonne d’air contenue dans ces organes, qui, participant au resserrement de Îa glotte, tendent à le chasser au-dehors. Dans le cas rapporté, le liquide a surpris en quelque sorte le poumon gauche dans son état de dilatation; il entroit d’ailleurs dans un canal large, toujours ouvert, et dans lequel aucune cause ne peut produire.un.resserrement considérable. Les efforts des malades , lorsque le flot du liquide arrive dans la gorge, expliquent assez son passage dans l’estomac, dont le sujet de la troisième observation à offert un exemple. : | La terminaison des anévrismes de l'aorte par la rupture de ces tumeurs dans la trachée-artère ou les bronches, n’arrive pas dans tous les cas où elles se trouvent en contact avec ces conduits; souvent, au contraire, comme Littre et Morant en rapportent des exemples dans les Mémoires de l’Académie des Sciences, pour les années 1712 et 1721, les parties sur lesquelles l’anévrisme est situé, contractent plus d'épaisseur, et résistent mieux à la destruction. hi

Les recherches ultérieures feront découvrir sans doute d'autres cas analogues, que l'observation ne manquera pas de reproduire. En lisant dans Plutarque l’histoire de la mort de Sylla, ce dictateuir farouche qui opprima si long-temps Rome, théâtre sanglant de ses crimes et de ses fureurs,on reconnoîtra sans peine, parmi les circonstances

DES ARTÈRES. | 219 que l'historien rapporte, tous les symptômes qui dénotent la rupture d’un anévrisme interne dans les conduits de le respiration. « Estant adverti que » Granius, qui devoit de l'argent à la chose pu- » blique , différoit de la payer, attendant sa mort, » 1l l’envoya quérir et le feit venir en sa chambre; » là, où si tost qu’il fut venu, il le feitenvironner » par ses ministres , et leur ordonna de l’étrangler » devant luy ; mais, à force de crier après luy et » de se tourmenter, il feit crever l’'apostume qu'il » avoit dedans le corps, et réndit grande quantité » de sang, au moyen de quoi luy estant toute force » faillie , 1l passa la n nuit en brRRGe agonie; et puis » mourut. » LA

Après avoir étudié l’anévrisme jusque dans ses anomalies, voyons quel traitement lui est applicable.

Comme le sang eât l'agent immédiat de la dilatation anévrismatique , l'idée s'est d’abord offerte d’en diminuer la masse, et de rendre par là moins considérable l'effort qu'il exerce contre les parois artérielles. On sait que contractiles, elles s’accommodent au calibre de la colonne de sang, et reviennent sur elles-mêmes à mesure que la quantité du fluide diminue; mais en désemplissant le système circulatoire , par le moyen de la diète et des saignées, on ne remédie pas au vice local, et la partie dilatée conserve toujours sa grosseur relative ; d’ailleurs, comme Morgagni l’observe, ce traitement ne conviendroit que dans les cas où la

216 ANÉVRISMES maladie seroit commencante, et consisteroit encore dans lasimple dilatation de toutes les tuniques artérielles ; il ne sauroit remédier à la rupture des tuniques internes. Or, comme les anévrismes des artères situées dans les grandes cavités sont difficilement reconnoissables dans les temps voisins de Jeur naissance, au moment où l'indication se mafeste, il n’est plus temps de la remplir. Enfin, la méthode débilitante ou de Valsalva, ainsinommée du nom du praticien qui l'a employée avec le plus de succès , n'est pas sans danger. Lorsque, par un certain wombre de saignées faites à peu de distance l’une de l'autre, et par une diète prolongée, dont on augmente graduellement la rigueur jusqu'à ce que la quantité des alimens soit réduite à quelques bouillons légers, on a tellement affoibli les malades, qu'ils ne peuvent plus, étant couchés, se lever sur leur séant; le plus léger accès de fièvre survenant dans cet état de prostration, les précipite dans la tombe. |

La méthode débilitante peut être employée comme curalive avec quelque espoir de succès dans les anévrismes commencçans, soit internes, soit externes, et surtout dans ces derniers, parce que, dès leur origine, ilest facile d'en reconnoitre l’existence , et par conséquent possible de s'opposer à leurs premiers progrès. Le malade mis au lit, sera condamné au repos le plus absolu du corps et de l'esprit, saigné à plusieurs reprises, affoibli par une abstinence que l’on rendra chaque jour

plus rigoureuse. 11 boira une limonade'aiguisée par l'acide sulfurique; lon couvrira la tumeur de compresses trempées dans l’eau glacée, ou bien on y appliquera de la glace pilée. Ces moyens ré-

frigérans , conseillés par M. Guérin, et qui, selon

ce chirurgien , doivent réussir, même quand on les emploie séparément ; peuvent être avantageusement combinés avec la méthode débilitante. Par l'usage de ces moyens, le pouls du malade foiblit, son habitude se décolore, ses forces baissent, les

battemens de la tumeur diminuent, elle s’affaisse,

le sang stagnant dans sa cavité se coagule , etforme

un corps dur et solide, contre lequel viennent se briser les efforts de celui qui coule encore dans le

canal, Enfin, celui-ci revient à ses dimensions na-

turelles, si l’anévrisme étoit récent, et les parois

simplement dilatées; ou bien s’oblitère dans le

point affecté, s’il y avoit déjà déchirement des tu-

niques internes. On a quelques exemples de guéri-

sons spontanées; le traitement interne en a guéri

un plus grand nombre; mais il doit échouer dans

le plus grand nombre des cas. Toutefois il est Le

seul qu’on puisse employer dans les anévrismes

des artères intérieures; et s’il ne réussit à les gué-

rir, il retarde au moins la mort des malades , en reculant l’époque où l'effort du sang opère la rupture de la tumeur. On peut y joindre la compres-

sion exercée sur cette dernière; compression douce, et point assez forte pour faire rentrer totalement l’anévrisme; car la suffocation en seroit la

ait ANÉVRISMES

suite, et d’ailleurs il vaut mieux que la tumeur se développe au dehors qu’à l'intérieur des cavités dont elle gêneroit les viscères. Enfin, si le mal est parvenu à ses dernières périodes, et que la peau tendue et amincie menace de se rompre vers la partie la plus saillante de la tumeur, on peut appliquer des compresses trempées dans l’oxicrat, des sachets de folle fleur de tan macérée dans le vin blanc, ou tout autre styptique propre à durcir la peau et à retarder sa rupture. Observons qu'elle arrive presque toujours au dedans, et qu'elle est, en général, d'autant plus prompte, que l’on exerce à l'extérieur une compression plus forte., | Dans les anévrismes commençans, situés à l’extérieur, la méthode débilitante est d'autant mieux indiquée, qu’on peut y joindre l’emploi des réfrigérans , et les appliquer dès le commencement de la maladie, lorsque celle-ci existe encore dans la simple dilatation des tuniques artérielles. D’ailleurs, les autres méthodes de traitement sont employées avec plus de succès contre l’anévrisme parvenu à un certain degré d'ancienneté, que peu de temps après sa manifestation. On utilise de cette manière un délai nécessaire , on retarde les progrès de la maladie, et l’on peut espérer sa guérison totale. En effet, la compression ou la ligature des ‘artères ne guérissaunt l’anévrisme que par l'interception du cours du sang dans le vaisseau malade, les collatérales doivent être graduellement dispo-

DES ARTÈRES. 310 sées à continuer ce cours lorsqu'il sera devenu impossible par l’artère principale du membre.

L'efficacité des applications réfrigérantes pour la guérison des anévrismes externes fut générale. ment révoquée en doute, lorsque M. Guérin, de Bordeaux, publia, pour la première fois, les succès qu’il avoit obtenus par l’emploi de ce moyen; il passa pour constant que ce chirurgien s’étoit mépris sur le véritable caractère des tumeurs dont il avoit obtenu la guérison radicale. Des observations postérieures ont confirmé les vertus de la glace pilée, dans le traitement des anévrismes. L'ouverture des cadavres d'individus guéris par ce procédé, a dissipé les doutes qui restoient encore sur sa valeur. De tous ces faits, le plus concluant est celui rapporté dans le Bulletin de la Faculté de Médecine de Paris, n° 4, année 1812. On y trouve l’histoire authentique d’un anévrisme vrai de l’artère poplitée, guéri par l'application prolongée de la glace. La pièce anatomique préparée après la mort du malade, survenue long-temps après la disparition de la tumeur, se trouve dans le Muséum anatomique de l’École. Je puis y joindre l’observation remarquable d’un cas d’anévrisme, dans lequel l'application de la glace pilée auroit probablèment procuré la guérison radicale de l’anévrisme, si cette application eût été suffisamment prolongée. Un piqueur de M.de Castellane, homme fort etrobuste, réclama les soins du professeur Chaussier, pour une tumeur anévrismale située au bas du jarret, à

la partie moyenue et supérieure du mollet. C'étoit un anévrisme de la fin de la poplitée, comme on a pu s'en convaincre dans la suite. M.le professeur Chaussier confia le malade aux soins du docteur Hamel, qui lui ordonna de s’aliter, le mit à une diète sévère, tira quelques palettes de sang, et fit appliquer de la glace pilée contenue dans un sachet de taffetas ciré dont le malade couvroit sa tumeur. Ce traitement prolongé durant trois mois ne Îa fit point disparoitre ; mais au moins ne s’accrutelle point sensiblement pendant sa durée. Le ma: Jade impatient, s'ennuya du peu de succes du traitement, et l’abandonna.Six moisse passèrent, pendant lesquels le malade continua de se livrer à ses travaux habituels. La tumeur grossit un peu, et causoit de vives douleurs. Elle avoit cependant à peine le volume d’un œuf d’oie, lorsqu'en 1813 le malade réclama mes soins. Ilentra à l'hôpital Saint- Louis où, apres l'avoir préparé par quelques boïssons laxatives suivies d’un purgatif, je Popérai suivant le procédé de Hunter; la fémorale fut liée avant son passage au travers du troisième adducteur; le malade ne perdit pas une once de sang pendant l'opération, qui fut aus$i prompte que facile; le malade, homme de quarante à quarantecinq ans, étoit à la fois musculeux et replet, la face étoit rouge, et je l’eusse fait saigner, si je n'avois compté sur l'opération pour le dépouiller d'une certaine quantité de sang. J'aurois pu réparer cette omission , en le faisant saigner après

DES ARTÈRES. : 201 l'opération. Je manquai à cette précaution, et ma négligence, j'en conviens avec douleur, fut sans doute la cause de la mort. En effet, tout alloit au gré de mes souhaits, lorsque le soir d’une journée chaude et orageuse, c'étoit au mois de juillet, et le thermomètre marquoit vingt - quatre degrés (Réaumur}), le malade éprouva un coup d’apoplexie foudroyante : en un moment la face, le cuir chevelu, la peau:du cou, devinrent d’un rouge violet , les yeux larmoyans, la bouche écumante, et malgré six saignées successives, le malade ne putrecouvrer son intelligence n1 articuler des sons distincts. Le lendemain il n’étoit plus. Le membre malade, disséqué avec soin, nous offrit une tumeur du volume d’un œuf de asie: qui, située à la partie supérieure du mollet, soulevoit. avec effort les : muscles de cette partie dont la résistance s’étoit évidemmentopposée àson développement. La tumeur isolée par la dissection , nous l’ouvrimes à sa partie postérieure, puis nous y introduisimes un stylet mousse assez mince, qu'il fut impossible de faire : descendre dans le bout inférieur de l’artere qui étoit complétement oblitéré. La poche anévrismale étoit devenue un véritable cul-de-sac, au-dessous duquel on retrouvoit la terminaison de la poplitée devenue un cordon ligamenteux solide. La cavité de l’anévrisme contenoit du sang coagulé, mais aucune concrétion fibrineuse. Je n’hésitai point à regarder le commencement d’oblitération du sac comme |’ effet de l application des réfrigérans,

qui eussent sans doute procuré une guérison entière , si le malade l’eut faite avec plus d’exactitude, et surtout avec plus de persévérance. J'ai déposé à la Faculté de Médecine la pièce anatomique, conservée dans un bocal à l’esprit-de-vin.

La compression peut opérer une dilatation progressive par la gène qu’elle apporte au cours du liquide dans l'artère malade; mais ce moyen a été proposé pour obtenir la cure radicale de l’anévrisme. Examinons queile est sa valeur. C'est presque toujours au - dessus de la tumeur, entre l’anévrisme etlecœur, que la compression s'exerce; on ne pourroit l'appliquer sur la tumeur ellemême, qu'aux cas où.elle seroit commençante et peu volumineuse. Si déjà elle est parvenue à sa seconde période, la compression ne pourra la faire disparoître en totalité; elle ne sera que refoulée du dehors au dedans, et s'étendra entre les parties dont elle est environnée. Mais, soit que Jon comprime une tumeur récente, ou que l’on. exerce la compression au dessus de l'anévrisme, il faut, comme il a déjà été dit, que l’artère comprimée soitsuperficielle, et reçoive dun os voisin un point d'appui solide. En outre, les moyens compressifs ne doivent point agir sur toute la circonférence du membre; la pression , répartie sur une trop grande surface , seroit trop foible sur le vaisseau pour en affaisser les parois; elle causeroit inutilement de vives douleurs, améneroit l’engorgement du membre en s’opposant au retour de la.

DES ARTÈRES. 223 lymphe et du sang veineux ; et, ce qui doit faire absolument rejeter les compressions circulaires dans les cas d’anévrismes, elles empêchent le passage du sang au travers des collatérales, tendent per conséquent à occasionner | atrophie et la gan- grene du membre en oblitérant tous ses vaisseaux. L'artère brachiale, la radiale dans son tiers inférieur, Ja crurale au ph de laine et vers l'union du tiers supérieur avec les deux tiers inférieurs de la cuisse, peuventètre efficacement comprimées dans les anévrismes des membres. On y emploiera le tourniquet où toute autre machine analogue et tellement construite, qu'un forte pression soit déterminée sur l'artère et sur le point diamétralement opposé, tandis que le membre sera libre de toute compression dans le reste de sa circonférence. Un marchand épicier, demeurant dans l'ile Saint-Louis, s'est récemment guéri d'un anévrisme de l'artère poplitée, en se condamnant, durant une année, à une inaction presque absolue, gardant le lit, mangeant peu, se faisant saigner tous les mois , et comprimant la crurale contre le fémur, vers son passage à travers le troisième adducteur. Il exerçoit cette compression au moyen d’un demi-cercle d'acier, analogue à celui des bandages herniaires; une vis, surmontée d’une pelote, lui servoit à graduer à volonté la pression exercée sur le vaisseau. La douleur l’empêcha, dans les premiers temps, de la continuer sans relâche; mais s'y étant accoutumé peu à peu,

29 / ANÉVRISMES et en ayant augmenté graduellement la force, il est parvenu à affoiblir, puis à éteindre les battemens dans la tumeur qui s'est affaissée, durcie et réduite à un petit tubercule formé sans doute par le sang coagulé, et adhérent à l’intérieur de la poche anévrismatique. D’autres praticiens ont réussi par l'emploi de la même méthode. Il en est qui se sont servis, pour comprimer la crurale, d’un tourniquet ordinaire, et l'ont successivement maintenu appliqué sur toute la Jongueur de la crurale, afin d'éviter les vives douleurs, les escares, etc. résultantes de la compression toujours exercée sur le même point des tégumens.

Si.la compression n’exigeoit point un long espace de temps pour procurer l’oblitération complète de l'artère; si elle ne joignoit pas à cet inconvénient ceux de causer beaucoup de douleurs, de gêner plus ou moins le passage du sang par les collatérales , de se déranger avec facilité, elle seroit préférable à la ligature, moyen qui nécessite une opération douloureuse et sanglante ; mais elle manque souvent son but; et, comme le prouve la soixante-unième observation de Saviard, une tumeur anévrismale, dont la compression a borné les progrès, peut, au bout de vingt ans, s'accroitre, et nécessiter la ligature. |

La compression, comme la méthode débilitante, ne sera donc, dans le plus grand nombre des cas, qu'un moyen préparatoire, applicable dans la première période de [a maladie, et propre

à favoriser le passage du sang par les collatérales. On accoutume ainsi le membre à se passer de l’artère principale, dont une compression immédiate doit procurer l'oblitération. 2

La ligature en effet doit être définie une compression immédiate et circulaire exercée sur le vaisseau dont elle efface le canal, en nr un ses parois de maniere que le cours du liquide s’y

trouve pleinement intercepté. Bien plus, la ligature, comme nous le verrons, peut être remplacée

avec avantage par la compression latérale immédiatement exercée sur l'artère mise à découvert au-dessus de l’anévrisme. On lie le vaisseau audessus de la tumeur, à une distance plus ou moins

. grande, et sans toucher à la poche anévrismale, -ou bien on ouvre celle-ci, puis on lie l'artère au-

dessus et au-dessous du point affecté. J. Hunter a attaché son nom à la première méthode dont Guillemeau pourroit passer pour le véritable autéur ; la seconde porte celui de méthode (r) ordinaire : leur valeur respective est un des points de chirurgie les plus contestés.

On a lieu de s'étonner que bien long-temps

(1) Dans les opérations chirurgicales, les méthodes sont caractérisées par les parties sur lesquelles on opère, tandis que les procédés sont déterminés par les instrumens qu'on emploie et la manière dont on les conduit pendant l'opération. C’est ainsi que l’on taille aujourd’hui selon deux méthodes, etque l'appareil latéral s'exécute suivant les procédés d’Ha wkins, du frère Cosme, de Ledran, etc.

avant la découverte du mécanisme de la circulation, Aétius (1) et Paul d’Égine (2) aient recommandé et pratiqué la ligature de l'artère brachiale au voisinage de l’aisselle, pour des anévrismes au pli du bras. Guillemeau , contemporain et disciple d'Ambroise Paré, ayant à traiter (1591) un anévrisme survenu au pli du bras, à la suite d’une saignée, découvrit l'artère au-dessus de la tumeur, en fit la ligature, ouvrit le sac, en retira les caillots de sang dont il étoit rempli, puis pansa la plaie, qui guérit par suppuration. Cinquante ans plus tard, Thévenin décrivit avec soin la même opération dans le trente-huitième chapitre de ses OEuvres(3). En 1710, Anel(4) lia l'artère au-dessus de la tumeur, sans ouvrir cette dernière, comme l'avoient pratiqué tous ses devanciers, soit que, comme Guillemeau, ils plaçassent la ligature avant d'inciser le sac, soit que, comme Guattani, Trew, Teichmeyér, Hunter, ils ouvrissent le sac pour exercer une compression immédiate sur la plaie, soit enfin, qu’à l'exemple de Marc-Aurèle Swerin, qui le premier, en 1646, lia l'artère fémorale pour un véritable anévrisme, ils plaçassent des liens au-dessus et au-dessous de la déchirure du vaisseau,

(1) Tetrabiblion, serm. 3, cap. 10.

(2) De Re medica, lib. 4, cap. 37.

(3) Œuvres de chirurgie, chap. 6, p. 698.

(4) Suite de la nouvelle Méthode de guérir les fistules lacrymales , p. 251.

DES ARTÈRES.. Ha après avoir incisé la tumeur. En 17985, Desault ayant à traiter d’un anévrisme de la pophtée. découvrit l'artère immédiatement au-dessus de la tumeur , æt passa autour d'elle une ligature : son volume diminua de moitié, ses battemens cessèrent; le vingtième jour elle s'ouvrit : du sang coagulé et du pus sortirent en grande quantité: - enfin, la plaie se cicatrisa après avoir resté longtemps fistuleuse. Vers la fin de la même année, Hunter pratiqua la ligature d’une manière assez différente ; au lieu de l'appliquer tout près de la tumeur, immédiatement au-dessus d'elle, il la placa sur la partie inférieure de la fémorale. La tumeur , située dans le creux du jarret, diminua graduellement , et se réduisit enfin à un petit noyau très-dur, qui, n’empéchant point les mouvemens du membre, permit au malade dé reprendre , au bout de quelques mois, l’exercice de sa profession de cocher. Depuis lors, l'opération de l’anévrisme a été pratiquée suivant cette méthode ; en Angleterre , en France et dans les autres contrées de l’Europe ; élle est aujourd’hui la plus généralement suivie. Voici quéls en sont les inconvéniens et les avantages : commençons par ces

derniers. | La ligature de l'artère au-dessus de la tumeur est une opération simple, et d’une exécution d’autant plus facile, que l’on choisit l’endroit où le vaisseau est le plus superficiel, et parfaitement

sain ; de sorte que, dans sa recherche, on est éclairé par les connoissances anatomiques, si souvent en défaut dans les cas où la maladie a changé la forme et la situation naturelles des parties. «Soit, par exemple, un anévrisme de la poplitée ; on met la crurale à découvert par une incision oblique pratiquée au dessus de la partie moyenne de la cuisse, dans la direction connue du vaisseau. On commence l’incision à deux pouces et demi environ au-dessous du pli de laine, et on la continue en suivant la direction du bord interne du couturier ; l'artère crurale se montre alors aussitôt que l’on a divisé l’aponévrose fascia lata , ayant à son côté externe le nerf crural, et en dedans la veine crurale, dont on peut l’isoler avec l'extrémité d’un stylet mousse. IL vaut mieux découvrir l'artère avant qu'elle s'engage au-dessous du couturier , ou ramener en dehors, pour la découvrir parfaitement, le bord interne de ce muscle, que d'en couper les fibres en travers, car il suffit que la ligature soit posée au-dessous de l’origine de la profonde, et la plaie est d'autant moins étendue et le vaisseau d'autant plus facile à découvrir, qu’on le cherche plus haut. Une aiguille à pointe mousse, ou mieux un Stylet-aiguille d'argent flexible suffit à passer la ligature au-dessous de l'artère soulevée; on coupe l’un des fils au voisinage du double nœud qui embrasse le vaisseau, puis l'on réunit la plaie au moyen des emplâtres

- 1 2 A7 : r », 2 4 osograph.et Lhérapeut. Cu: Tom IV. Page 226.

/ - e / } 8 Pros aincelin del! Morsy direa

d DES ARTÈRES. 229 agg elutinatifs, et l’on cherche à obtenir la réunion de la plaie par premiére intention.

Suit-on , au contraire, la méthode ordinaire, il faut pratiquer , sur le trajet de la poplitée, une - incision longue de sept à huit pouces, ouvrir le sac anévrismal, le vider des caillots et du sang qui le remplissent, introduire une sonde de femme dans le bout supérieur, et l’environner de deux ligatures doubles, placées à un demi-pouce environ de distance; passer de la même manière une double ligature autour du bout inférieur. Dans cette opération, on doit inciser obliquement de haut en bas, et de dedans en dehors, au milieu de l’espace qui sépare les tendons des muscles demi-tendineux et demi-membraneux du biceps fémoral ; laisser en dedans de l’incision, collé au demi-membraneux, le nerf sciatique poplité interne ; chercher les bouts artériels au milieu du désordre qu’a introduit la maladie dans la position des organes ; conduire les aiguilles dans le fond d'une plaie profonde, et dont les bords épais ne s'écartent jamais sans tiraillemens et sans douleurs ; en sorte qu’à la difficulté de l’opération se joignent constamment les dangers résultans de la dilacération des parties molles, et de l’énorme suppuration qui suit inévitablement un désordre aussi considérable.

On a long-temps reproché à la méthode de Hunter l'inconvénient majeur de rendre inutiles, pour ja continuation du cours du sang, toutes les collaté-

rales existantes entre la tumeur et le point de l’artère sur lequel les ligatures sont placées; mais la dissection publique de la cuisse d’un individu mort quinze ans apres avoir subi l'opération pratiquée par M. Deschamps, sur l'artère fémorale, pour un anévrisme de la poplitée, a fait voir que les articulaires supérieures étoient parfaitement conservées, et que le canal artériel, intercepté dans le lieu qu'occupoit lanévrisme, et dans celui sur lequel étoient placées les ligatures, avoit été maintenu dans l’espace intermédiaire : sans doute le sang y avoit été amené par les anastomoses des articulaires ; et la supposition d’un mouvement rétrograde, à l’aide duquel il y auroit été conduit, n'a rien qui répugne aux lois de la saine physiologie. Les craintes que l’on avoit eues sur l’interception totale de la cireulation, après l'opération de lanévrisme suivant la méthode de Hunter, si elles ne sont pas sans fondement, ne doivent donc pas être plus vives qu'après l'opération faite suivant la méthode ordinaire; mais une dernière objection a été opposée à la méthode de Hunter. Quand on la suit, la tumeur subsisté après l’opération, réduite , il est vrai, à un petit volume, n'offrant plus de battemens, devenant chaque jour plus petite et plus dure, mais ayant CONSErvÉ , dans certaines occasions , un mouvement obscur ; d’autres fois, s'étant enflammée avec tout le tissu cellulaire du voisinage, de manière que linflammation se terminant par abcès, et le kyste venant

DES ARTÈRES. 231 à crever, avec le pus s’est écoulée une quantité de sang assez grande pour mériter le nom d’hémorragie, et nécessiter, soit la compression, soit même la ligature du vaisseau. Mais un tel accident s’est montré trop rare pour être mis en balance avec les difficultés qu'offre , dans son exécution , la méthode ordinaire,-et la suppuration qu’occasionnent la grandeur des incisions et la quantité des parties intéressées. Aussi la méthode de Hunter, généralement employée dans les pays étrangers, | devient-elle, en France, d'un usage Pt jour plus commun.

Nous ne devons pas taire qu'en opérant suivant la méthode de Hunter, on est privé de l'avantage que procure l'introduction d’une sonde dans le vaisseau. La résistance de cet instrument sert à distinguer l'artère au milieu des parties qui l’environnent, et l’on est plus sür de passer autour d'elle l’anse de fil qui doit l’'embrasser. Cet avantage ne paroîtra foible qu’à ceux qui n’ont pas euxmêmes opéré. Lorsqu'à la faveur de l'aiguille où du stylet aiguillé on a éonduit-les rubans de filautour de l'artère, il faut, avant de serrer les nœuds, s'assurer qu'elle est effectivement environnée. Le vais: seau est compris dans l’anse de fil, si celle-ci étant soulevée, et le pouce placé au fond de la plaie, pressant sur les parties qu'embrasse sa concavité, les battemens cessent dans la tumeur (si l’on opère suivant la méthode de Hunter), ou le sang ne coule plus par lebout correspondant du vaisseau,

239 ANÉVRISMES quand l'opération a été pratiquée selon la méthode ordinaire. |

Dans cette méthode, lorsqu’après avoir incisé la peau suivant la direction de l'artère malade, quelle que soit celle de la tumeur anévrismale, on a ouvert cette derniere, vidé le sac des caillots ainsi que du sang dontil est plein, et reconnu la plaie des tuniques internes, l'opération de l’anévrisme s'achève, comme 1l a été dit, en traitant des soins que réclament les plaies des diverses artères : il en est de même du traitement consécutif dans lequel on doit spécialement s'attacher à favoriser lacontinuation du cours du sang dans la partie inférieure du membre. ë

1} n’est, à mon avis, qu’une seule occasion où l'opération de l’anévrisme par l’incision de la tumeur devroit être. préférée à la méthode de Hunter; c'est lorsque l’anévrisme ancien présente un vo- Ilume énorme; alors la quantité de sang en caillots dont la poche se trouve remplie, est tellement con- Sidérable, qu’un mouvement fermentatif nait bientôt au sein de cette masse de fibrine et de fluide, qui cesse d’être agitée par le mouvement du sang, et réchauffée par la chaleur vitale. Les absorbans, qui suffiroient pour la faire rentrer dans la masse des humeurs si elle étoit moins considérable, ne peuvent ni la faire disparoître, ni même la réduire à un moindre volume; la gangrène s'empare de la tumeur et des parties voisines ; une fièvre adynamique se déclare, et le malade y succombe, quoi-

| DES ARTÈRES. 239 qu'il ne soit point sans exemple que la jeunesse et la vigueur de la constitution en aient sauvé quelques-uris, chez lesquels la réaction inflammatoire a borné les progrès du sphacèle, et procuré la chute des parties gangrenées. Dans ces cas, comme il y a presque toujours œdème du membre, engorgement des parties voisines, ou même carie des os, l’amputation estsouvent préférable, quand le siége du mal permet de la pratiquer, lorsque, par exemple, l’anévrisme affecte l'artère poplitée.

Deux accidens principaux sont à redouter apres l'opération de l’anévrisme, quelle que soit la méthode de traitement à laquelle on accorde la préférence , et ces deux accidens sont presque toujours mortels. Le premier est l'hémorragie dépendante du relâchement des ligatures ou de la section trop prompte du vaisseau; le second est la gangrène de la partie inférieure du membre. Les praticiens usent de divers moyens pour prévenir l’hémorragie. Au lieu d'exercer autour de l'artère, avec un fil, une constriction circulaire, ils changent la forme de la ligature de manière qu’elle agisse sur une plus grande surface du vaisseau, et puisseëêtre resserrée à volonté, suivant le besoin et le désir de l'opérateur. C’est de cette manière qu'agit Le serrenœud de Deschamps, soit qu'on l’applique à nu sur l'artère, ou qu’on interpose un petit morceau d’agaric ou de linge entre la plaque et le vaisseau. Il en prévient la section trop prompte, et donne la facilité de serrer le ruban de fil passé sous

234 ANEVRISMES.

J'artère. Celle-ci est plutôt aplatie que serrée circulairement. On évite le froncement de ses parois, que comprime et qu'applique l’une à l’autre la plaque ovalaire. C'est ainsi qu’agit le petit cylindre de linge roulé, que le professeur Scarpa propose d'interposer entre l’artère et la ligature. M. Duret, ancien chirurgien major, dans une thèse soutenue à la Faculté de Médecine, en juillet 1810, propose de remplacer la presse-artère de M. Deschamps par des pinces à ressort dont il donne la gravure à la suite de sa dissertation. Ces pinces plates compriment latéralement le vaisseau entre leurs branches que l’action d’un ressort maintient rapprochées. C'est une espèce de valet-à-patin que l’on applique à l'artère, après l’avoir isolée des parties environnantes. Déjà M. le professeur Percy avoit Ju, en 1792, à la séance publique de l'Académie de Chirurgie, un Mémoire sur l'aplatissement des artères dans lopération de l’'anévrisme; il proposoit de l’opérer avec une feuille de plomb laminé, et, depuis , avoitimaginé d'y substituer une pince d'acier, dont les branches sont maintenues dans le degré de rapprochement voulu, par un peut bouton qui glisse le long d’une fente pratiquée suivant leur longueur. Les branches de cette pince sont lerminées par deux petites plaques mobiles et roulantes sur un pivot, afin que l’instrument puisse être renversé sur l’une ou l’autre lèvre

de la plaie, sans que le vaisseau cesse d'être comprimé latéralement. On peut même graduer la com-

pression à volonté, en faisant descendre chaque jour davantage le petit bouton par lequel les branches de la pince $e trouvent rapprochées. Desault racontoit dans ses cours, qu'ayant lié l'artère crurale sur un commis, nommé Lemaitre, blessé d’un coup de canif, six ligatures successivement appliquées couperent le vaisseau l’une après l’autre. L’incision étoit prolongée jusqu'à l’arcade crurale;ilétoit impossible del’étendre plus haut; Desault imagina d’aplatir latéralement Partère , et le fit avec succès de la manière suivante. Il prit deux petites palettes de bois, longues de trois pouces et larges de trois lignes , les lia par le milieu, et, leur donnant une position à peu près verticale, plaça l'artère entre leurs extrémités in-. férieures, pendant qu'il écarta les extrémités su périeures , et les tint écartées en y interposant une espèce de coin. Il est donc probable que, si une mort prématurée ne l’eût point enlevé à l’art qu'il illustroit par ses découvertes, ce grand chirurgien eût été conduit à substituer l’aplatissement des artères par li'compressionimmédiate, à la constriction circulaire qu'exercent les ligatures. Il n’y a, en effet, qu’un pas du moyen employé à l'invention des pinces au valet-à-patin, avec lesquelles il est si facile de graduer la pression exercée sur l’artère, Ætius (r) veut qu'après avoir lié l'artère audessus et au - dessaus de la tumeur anévrismale,

(1) Tetrabiblion, lib. xv, Cap. x,

on excise cette dernière. Cette pratique étoit depuis long-temps tombée en désuétude, et regardée au moins comme inutile, lorsque M. Maunoir, de Geneve, croyant que la section des artères par les Hgatures dépend moins de la compression ctrculaire que de l’action rétractile qui s'exerce suivant la longueur du vaisseau, a voulu établir en précepte la section de l'artère entre deux ligatures ; mais cette rétraction, suivant l’axe de l'artère, n'est point assez bien prouvée pour suivre le conseil donné par M. Maunoir, qui tend à rendre lopération plus grave et plus laborieuse. Il est d’ailleurs des moyens de présente la section trop prompte de l'artère, ou même de l’éviter, comme nous le dirons tout à l'heure.

Tous les moyens de retarder la section de lartère et de prévenir par là l'hémorragie, ont été inventés pour remplir cette seule indication ; tous suspendent brusquement la circulation dans le vaisseau auquel on les applique. Cette subite interception du sang menace le membre d’une mort d’autant plus certaine, que l’anévrisme étant moins ancien, la nature n’a pas encore disposé les collatérales à la continuation du cours du liquide, Vivement frappé de cet inconvénient, M. le professeur Dubois conçoit l’idée d'arrêter par degrés le cours du sang , et, par cette heureuse imitation des procédés de la nature, de favoriser la dilatation gra= duelle des DL. d’éloigner tout danger de gangrène pour la partie inférieure du membre.

DES ARTÈRES. 237 Deux malades adultes, atteints d'anévrisme à la poplitée, furent opérés suivant cette méthode, à l’hospice de perfectionnement de la Faculté de Médecine, pendant l'été de 1810. La fémorale mise à découvert vers son passage au travers du troisième adducteur, un ruban de fil fut passé au-dessous d’elle, et ses deux extrémités engagées dans un serre-nœud porté sur le vaisseau. Le premier jour on n’exerça qu'une pression légère, les battemens de la tumeur ne furent qu'affoiblis; ils cessèrent le troisième jour par une pression graduelle, exécutée sur l’un dés deux malades, tandis que, sur l’autre, la pression, peu considé- rable et trop foible pour supprimer les pulsations de l’anévrisme, suffit pour déterminer pendant la première nuit linflammation et l’oblitération du tube artériel; desorte que, le lendemain même de l’opération, on fut agréablement surpris de voir La tumeur immobile; au bout de vingt-cinq jours la guérison fut entière, et chacun a pu voir les deux malades se promener dans les cours de l’hospice, et ne conservant de leur maladie qu’une tumeur dure, du volume d’une noix. Cette tumeur, située dans le creux du jarret, ne s’apercevoit que par le toucher. | Après avoir mis l'artère fémorale à découvert, et l'avoir comprimée dans une anse de fil en ruban, dont les deux bouts furent passés dans un serre-nœud que l’on poussa jusqu'à l'artère, sans la comprimer; dès le premier jour, M. Le pro-

235 ANEVRISMES

fesseur Dubois rapprocha les lèvres de l’incision avec des bandelettes agglutinatives , afin d'en obteuir la réunion immédiate; de sorte qu’au bout de quatre jours il ne restoit plus de la plaie qu'une petite fistule entretenue par la présence du ruban de fil et du serre-nœud. Au premier pansement, l’anse de fil fut légèrement tirée, de maniere à ralentir les pulsations anévrismales sans les interrompre tout-à-fait; deux jours après, on poussa le serre-nœud de manière à ne point étrangler l’artèére, et à rendre cependant les battemens de la tumeur imperceptibles; lorsqu'au bout de quelques jours ces battemens eurent tout-à-fait cessé, on retira le serre-nœud et l’anse de fil, en couchant les deux bouts sur le membre, et les faisant glisser par une traction graduée. Dans l’une des aeux opérations faites suivant ce procédé, par le professeur Dubois, durant l’été de 1810, l’artere fut coupée sans inconvénient par l’anse de fil passée au-dessous d'elle; mais on doit observer que la compression immédiate par laquelle on avoit tenté la guérison avant de se décider à l'opération ÿ avoit déjà durci le vaisseau et lui donnoit la résistance d'un cordon ligamenteux, sans lavoir néanmoins entièrement oblitéré. On voit, au premier aspect, que cette méthode met à l'abri de l’'hémorragie par la section trop prompte du tube artériel dans l'endroit où ilest embrassé par la ligature. Les deux malades opérés par le professeur Dubois, a l’hospice de la Faculté de Médecine, en sont sortis

DES ARTÈRES. 239 un mois et demi après leur entrée, si bien guéris, que l’un d'eux, Italien, a pu repasser les Alpes à pied , pour retourner dans sa patrie; etque l’autre, ouvrier employé sur les ports, a pu reprendre ses travaux. Outre l'avantage d’une compression graduée, le nouveau procédé du professeur Dubois offre celui de pouvoir retirer le moyen de compression , quand le cours du sang est intercepté dans le point comprimé par l'oblitération du vaisseau. Peut-être rendroit-où son exécution encore plus facile, et seroit-1l plus commode de graduer la compression et de retirer sans danger le moyen compressif, en se servant de pinces plates, dont les branches sont ee par le moyen du valet à-patin.

Il n’est pas toujours Gailés dans les anévrismes externes, d'exercer une compression, ou de passer des ligatures au-dessus de la tumeur. Cette derniére est-elle située dans le pli de laine, ou dans le creux de l’aisselle, l'art étoit naguères réduit à la iméthode débilitante, secondée par lapplication topique des réfrigérans; toutefois on avoit proposé de placer alors une ligature au-dessous de la tumeur. Desault est le premier auteur de cette idée. Voici sur quel raisonnement il fondoit [a probabilité de succès. Le cours du sang, disoitil,se trouvant intercepté par une ligature placée au-dessous de la tumeur, celle-ci devient un véritable cul-de-sac dans lequel ce fluide s'arrête, séjourne et se coagule par l'effet de sa stagnation. Il se formé donc un cail-

lot qui, durci, rapetissé, devient un obstacle invincible aux progrès de la maladie. Quelque plausibles que fussent de telles conjectures, des expériences récentes les ont cruellement démenties. Un homme portoit un anévrisme à la partie supérieure de l'artère fémorale : la tumeur avoit environ six pouces dans son diamètre longitudinal, et s’étendoit jusque vers la partie inférieure de l'abdomen. On jugea la ligature au-dessus de la tumeur impossible; en conséquence, M. Deschamps passa une ligature au-dessous, dans le premier mois de l'an 1800. J'ai été témoin de cette opération ; elle fut longue et laborieuse, par la difficulté que l’on éprouva à reconnoître le vaisseau au-dessous de la maladie. Après la ligature, les battemens de la tumeur augmenterent sensiblement; au bout de quelques jours, sa rupture paroissoit tellement prochaine, que l’on crut devoir tenter l'opération suivant la méthode ordinaire. Il fut possible de placer une ligature au-dessus de la tumeur. Cependant le malade succomba, et l'ouverture de son cadavre, entre autres choses instructives, fit voir que la lésion organique des parois artérielles étoit au-dessous de la naissance des circonflexes et de la profonde ; qu'il eüt été par conséquent possible de placer la première fois une ligature entre cet endroit et le cœur, si l’on avoit suivi la méthode ordinaire.

Cet exemple fournit matière à trois réflexions également importantes. D'abord, la simple liga-

DES ARTÈRES. 241 ture de l'artère, au-dessous de la tumeur, ne fait qu'accélérer les progrès de l’anévrisme : 2°, dans les anévrismes voisins du tronc, il est trés-impor= tant de se rappeler quel est précisément le point où la tumeur s’est d'abord manifestéé, afin de juger exactement à quelle hauteur existe la lésion organique ; car il est possible qu'après la rupture des tuniques internes, la tumeur, augmentant de volume, se soit étendue du côte du tronc dont elle étoit auparavant distante de plusieurs pouces ; 3°. enfin, dans l’anévrisme inguinal, il est tou-

Jours possible de placer une ligature sur l'artère illaque externe, et même jusque sur liliaque primitive : mais, en 1800, époque à laquelle l'opération fut pratiquée, on ne connoissoit qu'imparfaitement en France les deux Opérations dans lesquelles M. Abernethy avoit lié l’artère iliaque externe, et les suites malheureuses de ces deux

* premieres tentatives étoient peu encourageantes. Depuis lors, cette Opération a été pratiquée plus de vingt fois et le plus souvent avec succès ‘soit en Angleterre, soit en France; en sorte que l’anévrismeinguinal n’est plus au-dessus des ressources de la chirurgie. C'est aux travaux des Anglais que la thérapeutique des anévrismes est surtout redevable des immensés progrès qui, depuis le com-

mencement de ce siècle, en ontfait une des parties les plus brillantes de notre art. Une Juste reconnoissance nous fait un devoir de cet aveu. Grâces à

‘leur heureuse audace; plusieurs vaisseaux que leur

LS

voisinage du. cœur sembloit. rendre, naccessi+ bles, ont été mis à découvert et liés avec succes. Pareux a été simplifiée l'opération: dé l'anévrisme, et détruit.le préjugé qui long-temps enchaina n6$ efforts, je veux dire: le timide précepte, de ne jamais eutreprendre une opération hémostatique avant de s'être rendu maître du cours du sang dans l'artère qu'il faut lier. C'est surtout quand il s'agit des opérations qui se pratiquent Sur les artères, nous disoient nos maîtres. .que. la règle d'opérer tuto est d'un observation rigou-

‘reuse, et lors même qu'il étoit possible de suspen-

dre lecours du sang pendant l'opération, com bien de précautions superflues , de ligatures d'attente, de procédés suggérés par la crainte exagérée de l'hémorragie ! | RSR les der Le Les Un anévrisme se manifestant dans le phi,.dé laine, bien reconnoissable à:sa situation-dans le milieu de cette région, à ses battemens setc,:etc., : voici. quelle est la manière de her lihaque..externe , opération d'autant plus ficie-et d'un suc: cès d'autant plus assuré, que la tumeur a moins

de volume. L'iliaque interne a elle-même été liée

suivant un procédé analogue par le docteur Stevens, qui a guéri de cette manière un anévrismé de l'artère ischiatique ou iliaque postérieure, que portoit une négresse. (1)

QG) #7 oyez Hégdson, Traité des Maladies des artères et des veines traduit par Breschet, tome 2, page 204.

me 2

Tom IV Pe ge 243.

peut. Cu.

her:

Wosograph et T1

Morsy direz!

DES ARTÈRES. 243 Les anastomoses des branches de l'iliaque in terne qui se portent. à, la fesse et à la partie postérieure | de la.cuisse. avec les rameaux de.ja cruraie; quelques communinications, MOINS nOmbreuses'; établies entre les artères des paroïs de l'abdomen et celles de la partie interne et: supérieure de la cuisse, etablissent la possibihié de da continuation du cours du sang, et il ne faut. que jeter Les yeux sur les magnifiques gravures dont Scarpa a enrichi son ouvrage sur l’anévrisme. , pour s'assurer qu'elles peuvent NAS dans les cas de ligature de liliaque. Dans l'opération par laquelle on en fait la ligature, la paroi abdominale étant divisée par une incision qui descend obliquement du voisinage de l’épine antérieure et supérieure de l os des îles, vers la partie moyen nede l’arcade crurale que l’on laisse intacte, on coupe avec précautian, etcouche par couche, les muscles jusqu'au péritoine; on décolle celui-ci, en se servant du doigt pour détruire les adhérences celluleuses qui l'unissent au muscle iliaque, on je soulève sans ouvrir, et l'on arrive ainsi de de-

hors en dedans à l'artère iliaque externe, placée en dehors de la veine qu'il est cependant assez

(1) Cet ouvrage est plus précieux et plus remarquable sous le rapport ones que sous le point de vue chirurgical. Aucun auteur n'a mieux fait connoître l'étendue des ressources que possède la nature, pour continuer le cours du sang dans nos membres ; après Re ligature de leur artère principale, LÉ

244 ANEVRISMES

difficile d'isoler, de manière à ne pas la comprendre dans la mème ligature; il faut toutefois passer l'aiguille entre elle et l’artère : on se sert pour cela d’une aiguille à manche. Scarpa donne le conseil d'ouvrir la tumeur avant de poser les ligatures. Dans le cas ou elle offre un certain volume, peutètre devroit-on suivre ce précepte, aprés avoir néanmoins posé et serré la ligature supérieure; car il n’est pas d'autre moyen de se rendre maitre du cours du gang pendant l'opération. Au reste, on sent aisément quil est impossible de tracer 1c1 les régles qui doivent diriger dans son exécution, La forme de la tumeur, l'endroit où elle a commencé à paroître, l’âge de l'individu , le degré de son embonpoint, etc,; toutes ces circonstances influent sur la conduite à suivre, et il est difficile qu’elle soit la même dans plusieurs cas. Ainsi, dans le plus grand nombre des opérations faites en Angleterre, on a placé la ligature au-dessus de la tumeur, sans toucher à cette dernière.

Les anévrismes dés carotides primitives ne sont point absolument au-dessus des ressources de l’art. En effet, il n’en est pointici, comme à la suite des plaies de ces vaisseaux, où l'urgence du danger ne permet point d'apporter des secours efficaces. On peut, si la tumeur n’est point trop rapprochée de la poitrine, découvrir la partie inférieure de la carotide, à la faveur d’une incision longitudinale, qui suivroit la direction du bord antérieur du muscle sterno-cléido-mastoïdien. Apres cette

1, osograpl el. hcrapeut Chu. ; < Tom.IV P age 2 45.

DES ARTÈRES, 245 incision, aussi étendue que le prermettroit le volume de la tumeur, on rameneroit ce muscle en arrière, d'autant plus aisément que la tête du malade seroit tournée du côté affecté, et assujettie dans cette situation. Les lèvres de la plaie étant maintenues écartées par des aides, l'opérateur, à la faveur d’une sonde cannelée mousse, couperoit . le muscle scapulo - hyoïdien qui croise obliquement la direction de l'artère; puis avec l'iudicateur dont l’ongle ne seroit point rogné, et un couteau à pointe et à tranchant émoussés, isoleroit l'artère, chercheroit à la soulever avant de passer sous elle une aiguille à pointe mousse, pour conduire autour un lie de fil aplati.

La veine jugulaire interne gonflée couvre l’artère, et géneroit l'opérateur si le doigt d’un aide n’étoit MDI orE à à la ramener en de On à pratiqué une vingtaine de fois, depuis le commencement du siecle, l'opération que l’on vient de décrire , SOit pour des anévrismes des carotides, soit pour des anévrismes par anastomose alimentés par leurs branches; et un succès complet ayant couronné le plus grand nombre de ces tentatives, l'opération peut être tentée avec sécurité, en ne passant autour du vaisseau qu’une seule ligature, ou deux digatures du même trait. La grandeur des communications qu'ont entre elles les carotides et les vertébrales fait que l'interruption du cours du sang ne cause aucun dérangement dans les fonctions du cerveau. Il ne faudroit pas s’éton-

246 ANÉVRISNES

nér, ni s'inquiéter de voir les battémens de la tumeur Continuer, quoique affoiblis après la liga- . ature’ placée entre Île cœur et l’anévrisme. La circulatiôn récurrente explique lé phénomène; mais éomimeil suffit que le courant du Sang soit interrompu, ou même seulement rallenti au travers du sac anévrismal, la tumeur bientôt durcit, se rappetisse, ét tout battement y césse, lorsque le coägulum est complétement formé. La ligature des carotides primitives èst une opération assez facile, surtout si la tumeur, étant récente et peu volumineuse, n’a point trop dérangé les rapports anatomiques des parties.

Il n’en est pas de même dé la ligature de la sousclavière et de celle de l’axillaire ; ces Opérations peuvent êtré rangées parmi les plus difficiles de la chirurgie ; Le volume considérable de la tumeur qui à soulevé fa clavicule, et déplacé les parties voisines, peut même la réndre inexécutable. Voici quelle est la manière d'y procéder. En supposant l’artéreaxillaire affectée dans la partie la plus élevée du creux de l’aisselle, s’il y a seulement blessure ou anévrisme d’un petit volume, on peut découvrir lé vaisseau immédiatement au-devant et au-dessous: de la clavicule. Maïs il est rare que l'on puisse, dans les cas d’anévrismé de laxillaire, passer une hgature entre la clavicule et la tumeur. La facilité avec laquelle celle-ci s'étend dans le tissu cellulaire de l’aisséilé, fait que bientôt elle s’accroit, soulève le grand pectoral, et monte ainsi

| jusque vers l'os. Ce ne seroit que dans les cas de blessures de la fin de l’axillaire , ou d’anévrisme du commencement de la brachiale, que l’on de: vroit mettre l'artère à découvert en incisant transversalement les fibres du muscle grand pectoral ; suivant une ligne oblique qui seroit dirigée à un pouce environ au-dessous de la clavicule jusque vers le bord antérieur du deltoïde. L’indicateur, porté au fond de la plaie, pénètre aisément dans le tissu cellulaire lâche. et membraneux, qui unit le grand pectoral aux parties sousjacentes, et parvient à l’artèré axillaire que l’on saisit entre la clavicule et le bord supérieur du muscle petit pectoral, qui répond à la partie inférieure de la plaie. I faut être averti que la veine axillaire et un gros nerf appartenant au plexus brachial avoi- sinent l'artère, et la couvrent de manière qu'il faut les écarter avec un stylet mousse, pour né les point comprendre dans la ligature. :

La difficulté de les isoler, l'obligation où l’on est de diviser les fibres du grand pectoral, nous portent à croire que, bien que l'opération qué l'on vient de décrire soit exécutable, il est préférable de lier l’axillaire au - dessus de la clavicule sur les parties latéralés et inférieures du col. Cette opération qui, dans tous les cas, peut remplacer la précédente, et à laquelle on ést le plus souvent obligé par les progres dé la maladie, s'exécute de la maniere suivante. | Le malade étant assis ét soutenu par des aides ,

2/18 ANEÉVRISMES :

l'épaule du côté malade abaissée autant que pos- sible, l'opérateur fait sur la partie latérale et inférieure du cou, derriere et au-dessus de la clavicule, une incision transversalement oblique qui, du bord postérieur ou externe du muscle sternocléido mastoïdien, s'étend jusqu’au bord externe du trapèze.. L'on coupe ainsi la peau, quelques fibres du peaucier, la veine jugulaire externe qu'il faut lier immédiatement. On glisse une sonde cannelée sous le scapulo-hyoïdien, que l’on découvre au fond de l’incision; on le divise, et l’on aperçoit bientôt Partère sous-clavière se dégageant de lintervalle des deux scalènes descendant, sous le nom d'axillaire, à la surface de la première côte, avoisinée par les nerfs du plexus brachial, situés audessus d’elle et un peu. en arrière, tandis que la veine est placée en bas et plus près de la clavicule. Comme l’incision faite au bas des parties latérales du cou croise transversalementla direction oblique de l'artère, on est bien sûr de ne la point manquer,ou ia moins ôn la rencontre bien plus sûrement que si l’on incisoit suivant sa ligne de direction dans l’espace triangulaire que laissent entre eux, derrière la clavicule, sur la partie latérale et inférieure du cou, les bords correspondans des muscles sterno-cléido-mastoiïdien et trapeze. Si, par suite du développement de la tumeur ou de l'engorgement des parties , l'artère, facile à découvrir chez les personnes maigres, se montroit au fond d’une plaie profonde, dans laquelle lintro-

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/Voso graph .et Thérap eut . CRT. | Tom.IV Pa ge 2 40.

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DES ARTÈRES. | 249 duction et le jeu de l'aiguille à manche seroit difficile, on passeroit le fil en se servant d’un stylet d'argent aiguillé, ou de l'aiguille à ressort renfermée dans une canule aplatie, en ayant la précaution de n’employer que des pointes et des tran- … chans émoussés et incapables de blesser les parties au voisinage desquelles on les conduit.

L'opération qui vient d’être décrite n’est point la ligature de la sous-clavière, si, comme plusieurs anatomistes l’enseignent, cette artère sé termine au moment où elle arrive au bord externe ou acromial des muscles scalènes. En faisant commencer l’axillaire à cetendroit, on peut dire que la ligature de lasous-clavière proprementdite,estune apération qui, bien que possible, obligeant à détacher le scalène antérieur dont on coupe l’attache inférieure, doit être regardée comme d’une exécution plus difficile et d’un 'succès beaucoup plus incertain. Le danger est augmenté moins par l’interception du cours du sang dans les artères mammaires, thyroïdiennes inférieures, cervicales, etc. que par la difficulté de conduire l'aiguille au milieu de tous ces vaisseaux. Au reste, la ligature de la sous-clavière et de l’axillaire, comme celle des carotides, exige la main d’un praticien exercé ;et quelque profondes que soient ses connoissances

en anatomie , 1l devra se préparer à des opérations aussigraves en les répétant la veille sur le cadavre. - Enfin on devra, avant de s’y décider , s'assurer que la tumeur anévrismale n'appartient point au

tronc brachio-céphalique, ou même à la crosse de l'aorte, et pour cela se reporter aux premiers temps de la tumeur qui a commencé à paroître plus ou moins près de Ja clavicule où de l’aisselle, etna point surgi d’abord profondément sur les parties latérales et inférieures du cou.

En décrivant les ligatüres des arteres, nous avons toujours supposé qu ‘elles étoiént faites au moyen d'un ruban de fil aplati, formé de deux ou trois brins juxta- posés , et maintenus dans cet état au moyen de la cire dont on les enduit. C’ est de liens dé cette espèce dont nous avons toujours faitusage dans la ligature des vaisseaux, aÿant pour but d'agir sur une surface assez étendue pour ne point diviser trop facilement et trop complétement les tuniques artérielles. Nous avons pensé et nous croyons encoré qu'un fil mince placé surune grosse artère ét serré avec beaucoup de force, en divise irop promptement les parois, et tombe avant que Ja nature ait eu le temps d'oblitérer le vaisseau : il y à aussi dés inconvéniens qui ne sont guère moindres, à employer pour les ligatures, des rubans d’une certaine lärgeur, avec lesquels il est difficile, même en sérrant beaucoup, d'agir assez fortement sur FPartère; le nœud qui assujettit ces Hgatures et forme l’anse par laquelle"elles embrassent le vaisseau, se relàchant avec facilité.

Des idées nouvelles et toutes différentes ontété sugocréés aux Anglois, fondées moins sur des expériences exactes que sur la manière dont il8

DÉS ARTÈRES. SAT expliquent le procédé suivant lequel s'effectue loblitération des artères autour desquelles on à passé une ligature. Selon le docteur Jones, auteur de cette théorie, une ligature placée sur une artère à agit efficacement pour en effacer le canal, qu’en divisaht les deux tuniques, interne et moyenne,

au moment où on la serre. De cette division, que Jones compare à une plaie simple, résulte , selon lui, l'exsudation d’une lyÿmphe albumineuse et céhéescible qui bouche le vaisseau à l’intérieur duquel elle adhère. Enfin , aux fils cirés on à proposé de substituer des petits fils dé soie tordue très-forts sous un petit volume, comme le cordonnet dont se servent les dentistes, ou bien encore de la corde à boyau ramollié. Les substances animales ont, diton, l'avantage d’être décompo- | sées et bécrbense si l’on a Th précaution, après avoir fait la ligature, d'en couper les bouts tout près du nœud, et de réunir les bords de la plaie, de manière à ce qu elle sé cicätrise DNAICHA EN ER. Une expérience Constante nous à appris qu'à à la vérité de petits nœuds de fil de lin, de soie ou de corde à boyau, coupés pres de PAEtBTS, n’empéchent point la réunion immédiate de la plaie, mais déterminent nécessairement, au bout de quelqués jours où de quelques semaines, de petits abcès consécutifs, au moyen desquels là nâture en efféctue l'élimination. M. Lawrence prétend que cette manière est du moins avantagetse dans les cas de pourriture d'hôpital; mais cette fâcheuse

disposition s'oppose à la réunion immédiate des plaies, et s'empare des surfaces recouvertes de lambeaux de peau, comme de celles sur lesquelles on à appliqué de la charpie. Toutes les fois que l’on lie une artère, soit qu'après l'opération 4 on réunisse les bords de la plaie pour en obtenir l'agglutination immédiate ou qu'on la laisse suppurer, on ne’coupe que l’un des fils auprès du nœud, afin de n'avoir point un paquet trop volu- : mineux dans la plaie. Mais l’on conserve l’un des fils, le long duquel le suintement a lieu, et qui: sert à retirer la ligature lorsqu'elle se détache, apres avoir divisé par ulcération les parties qu’elle embrasse. | |

Il n'est pas besoin de dire que dans les ané- ! vrismes des carotides primitives, on ne doitouvrir la tumeur, si on le juge convenable, qu'après avoir : posé une ligature au-dessous d’elle. Si l’on avoit la témérité d'ouvrir sans user de cette précaution, quel seroit le moyen de suspendre le cours du sang, et d'arrêter une hémorragie? Elle feroit » périr le malade entre les mains de l'opérateur, ! comme 1l arriva dans le cas cité par Harderus. (1)

H.. Anévrisme par anastomose. Rien n'’éclaires davantage sur le véritable caractère d’une mala-w die, que la comparaison des symptômes par les-w quels elle se manifeste avec le dérangement orga-* nique qui les produit. Ce moyen, presque toujours#

(1) Apiarium observationum. obs. 86, |

PAR ANASTOMOSES. 293

au pouvoir du chirurgien, rarement permis à celui qui s'occupe du traitement des maladies internes, est sans doute une des principales causes qui assurent un plus haut degré de certitude à la partie de l’art que le premier cultive. Les différences des maladies tirées de la nature du dérangement Organique, sont faciles à saisir; les caractères que fournit sa connoiïissance sont invariables ; il est enfin la source la plus féconde des indications curatives.

Les artères sont susceptibles d'un mode parüculier d’altération, sur lequel les auteurs nous fournissent peu de lumières. Pott est le premier qui, dans le troisième volume de ses OEuvres chirurgicales (1), parle de certaines tumeurs sanguines dont le siége était à la jambe, au-dessous des muscles jumeaux etsoléaires. Cestumeurs , d’abord petites et dures, presque indolentes ou très-douloureuses, grossissoient en devenant plus molles, et altéroient la couleur de la peau : du sang grumeleux s’écouloit de leur ouverture; enfin teur dissection, après l’amputation de la jambe, offroit l'artère tibiale postérieure grossie et rompue, les chairs du mollet désorganisées, et la partie postérieure des os de la jambe plus ou moins profondément cariée. L’amputation semble à Pott la seule opération praticable dans une lésion aussi grave. Il faudroit emporter toutes les chairs du mollet, désorganisées par l'infiltration du sang artériel;

APE nl saut (1) Traduction françoise,

25/ ANEVRISME lier l'artère au-dessus et au-dessous de l'endroit où ses parois sont altérées : porter la rugine et:le ciseau sur les portions cariées des os de la. jambe. Une telle opération feroit courir les plus grands dangers aux malades ;: et, dans les cas de succès lé plus complet , le membre resteroit inutile; les mouvemens d'extension du pied impossibles, par la destruction des muscles jumeaux et soléaire: L’amputation du membre est donc bieu préférable à la ligature de l'artère, dans les infiltrations. sanguines circonscrites , dépendantes du vice organique des parois artérielles. D'ailleurs, la carie des os voisins suffiroit seule pour déterminer, puisque cette complication nécessite lamputation du membre dans les véritables anévrism es des artères; dans celui de la poplitée, par exemple. 7.

Le fait suivant vient à l'appui de cette: opinion. Un jeune homme portoit à la partie supérieure, antérieure et externe de l’avant-bras gauche ,'une tumeur molle, indolente, et qui, lentement déve- Joppée, avoit la grosseur d'un petit œuf,. lorsque M. Pelletan appliqua sur elle trois morceaux. de potasse caustique, Quand on fendit l’escare, résultat de cette application, des caïllots d'un sang noirâtre sortirent en abondance, la plaie en fournissoit une grande quantité à chaque pansement ; enfin, on porta des bourdonnets dans le foud: ce tamponnement'arrêta l'hémorragie, la cicatrice se forma; mais bientôt la tumeur reparut, acquit. en onze mois le même volume, et nécessita, une

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seconde opération. Son:incision donna issue à plusieurs caillots de sang , On 5€ servit des mêmes moyens pour l'arrêter à 1 plaie se ferma une seconde fois, et la tumeur reparut encore circonscrite, molle, sans fluctuation , et parfois douloureuse. Le malade $e confia aux soins de M. Boyer, qui, en présence du professeur Sabatier, pratiqua l'opération. suivante, La tumeur, ovale de haut en bas, fut cernée par deux incisions semielliptiques, et détachée par sa base adhérente aux .chairs de l'avant: bras. L’artère radiale parut ma- Jade dans l'étendue de deux pouces environ. Le sang sortit à travers ses parois criblées d’un grand nombre d'ouvertures. Deux ligatures furent placées au-dessus et au - dessous de la portion ma- Jade, le sang cessa de couler, et la plaie guérit par suppuration. L'examen de la tumeur offrit une masse celluleuse infiltrée de sang et enveloppée par une espèce de kyste dont la base, adhérente auradius, avoit contracté une dureté présque Cartilagineuse.. | Qn. croyoit à avoir. oo. le mal dans sa racine,

Ja guérison sembloit radicale, et l’on s applaudissoit du succès, lorsqu’au D. de quelques mois la tumeur reparut,.souleva la cicatrice, et nécessita l'amputation du, membre. Elle réussit, mais le malade, mourut quelque temps après d’une consomption, pulmonaire. L’amputation est donc la seule ressource proposable dans les tumeurs sanguines des membres, lorsqu'elles ont acquis un

certain volume , et qu’elles s’étendent à une profondeur telle qu'il est impossible de les extirper sans emporter à la fois une portion considérable de parties molles. Mais, s1 la tumeur tient au tronc, faut-il se résoudre à l’enlever, où doit-on abandonner à la nature? La rapidité ou la lenteur de ses progrès, le plus ou moins de gêne qu’elle cause, ou de difformité qu’elle occasionne, l'endroit où elle est située, doivent influer sur la détermination; peut-être même doit-on mettre en question la curabilité de ces sortes de tumeurs. L'observation suivantemesemble fournir la preuve que leur amputation, comme celle des affections cancéreuses, est loin de procurer une guérison radicale.

Lesieur Janin, aubergiste à Vermanton , homme robuste, âgé de trente ans, après des travaux fatigans pour rouler des tonneaux, vit une tumeur se manifester à la partie supérieure et antérieure de l’avant-bras gauche, sans chaleur et sans rougeur; sa présence étoit néanmoins génante et douloureuse. Comme elle ne présentoit aucun caractère inflammatoire, les chirurgiens du lieu firent successivement appliquer des véntouses et des vésicatoires ; la RRQUE grossit progressivement, et au bout de deux années, elle avoit atteint le volume du poing. Il vint alors à Paris , et s’offrit à mon examen. L'opiniätreté de son mal l’inquiétoit ; sa santé, du reste, étoit parfaite; seulement les mouvemens du bras gauche étoient gênés, et la tu-

PAR ANASTOMOSES. 57 méur étoit, par intervalles, le siége de douleurs assez vives. Incertain sur sa véritable nature, je résolus de l’extirper en me tenant prêt à tout événement : des fils cirés, des aiguilles courbes, furent préparés pour pratiquer la ligature des artères, dans la supposition que la maladie serait un anévrisme. Je crois que, dans les cas où l’ona le moindre doute sur la véritable nature d’une tumeur, on ne doit jamais y porter l'instrument tranchant sans s'être auparavant muni de tout ce qu'il faut pour arrèter l'hémorragie. En se conduisant de cette manière, on n’a point à redouter un événement funeste, dont l’homme le plus exercé dans le diagnostique n'est pas à l’abri. La tumeur, incisée longitudinalement, et vidée des caillots de sang et d’un tissu assez dur, dont elle étoit comme remplie, je m'assurai qu'elle s’étendoit jusque dans l'espace interosseux; le sang sortoiten abondance; il couloit en nappe du fond et des côtés de lincision ; on n’apercevoit aucun: vaisseau dont il füt possible de faire la ligature. Je me décidai sur-le- champ à lier la partie inférieure de l'artère brachiale. À peine la ligature fut-elle serrée, que l'écoulement du sang cessa. Je tampon: nai légèrement ja plaie tdi qui, au bout-de quatre jours, fut en pleine suppuration; elle se dégorgea, et se cicatrisa en six semaines, La ligature de la brachiale tomba au dix-huitième jour. Le bras ne perdit pas un moment sa chaleur ; et, trois jours après la ligature, on sentoit déjà de