DES FOSSES NASALES

suivant aussi le degré de constriction que l’on a pu exercer ; car les malades ne la supportent pas également, et l’on doit ne l’augmenter que par gradations insensibles, lorsque fon à affaire à des individus d’une extrême susceptibilité.

Deux précautionssont utiles à observer après la ligature d’un polype. Il faut, lorsqu'il tombe dans la gorge, le traverser d’un fil, au moyen duquel on le retire au moment de la chute; sans quoi, couvrant l’entrée du larynx, il pourroit causer la suffocation. L’irritation qu'entrainent la constriction du polype et les manœuvres de l'opération, peut amener à sa suite les accidens les plus graves: Un malade, opéré par Desault, fut attaqué d'un violent érysipèle à la face; la tête se gonfla considérablement ; l’inflammation s’étendit aux méninges, et le malade mourut plongé dans:un assoupissement comateux. Ces suites funestes sont

surtout à redouter, si l’on a lié un polype saignant

et douloureux. Si l’on joint à ce danger celui de la nature cancéreuse de la maladie, dont il est impossible d'enlever les racines, puisque, pour les extirper, il faudroit détruire la portion osseuse d’où ils s'élèvent : on prononcera avec Pott, que

les polypes de la seconde espèce sont tout-à-fait

au-dessus des moyens de l’art.

Les chirurgiens qui ont cru en guérir se sont mépris sur la nature de la tumeur; c'est à des corps fibreux qu'ils ont eu affaire. Ces masses dures, grisâtres, indolentes, se sont quelquefois

détachées comme d’elles-mêmes, et sont tombées par leur propre poids. D’autres fois leur chute à été facilitée par des mouvemens en sens contraire, imprimés à la tumeur pendante à la partie supérieure du pharynx. Le chirurgien doit toujours essayer 51, alternativement poussés en avant et en arrière par ses doigts, ou par un levier introduit dans les fosses nasales et dirigé le long de leur paroi inférieure, ces polypes ne céderoient point avant de les attaquer par la ligature. On les a vus dans quelques occasions se détacher avec une facilité inespérée.

Quoique les trois espèces de polypes qui peuvent s'offrir dans l’intérieur des fosses nasales puissent également naître dans l’intérieur du sinus mäxillaire , il est vrai de dire que les fongosités cancérèuses sont celles qui, le plus souvent, se développent à l’intérieur de ce sinus; la pituitaire qui sy prolonge y a moins d'épaisseur que dans les fosses nasales proprement dites, en sorte qu’elle est moins disposée à y donner naissance aux polypes mous ou vésiculaires. Des sarcomes, véritables cancers, peuvent au contraire naïtre des os et des corps fibreux, se développer entre ces os et la membrane qui tapisse le sinus. Quoi qu’il en soit, les excroissances sarcomateuses du sinus maxillaire sont difficiles à reconnoître avant que le développement de ia tumeur ait altéré la forme de ce côté de la face, en soulevant quelqu’une des paroïs du sinus. Des exophthalmies, des lar-

DU SINUS MAXILLAIRE. 335 moiemens rebelles sont produits par cette cause, et ne sont curables que par la destruction du polype. Or, pour faire l'éradication d’un polype du sinus maxillaire, on doit commencer par ouvrir largement cette cavité, soit en l'attaquant vers la partie inférieure de la fossecanine avec l’insitrumenttriangulaire en manière de fer de lance, connu sous le nom de perforateur, soit en profitant du défaut d’une ou de plusieurs dents pour y pénétrer par le bord alvéolaire. C'est ainsi que Desault vint à bout de detruire un énorme fongus ; après l'avoir détaché des parois du sinus, il porta, dans la cavité, à plusieurs reprises, un cautere rougi à blanc, avec lequel il consuma les restes de la maladie. La grandeur de l'ouverture ne doit point cffrayer; lorsque le mal est détruit, les parois du sinus s’affaissent et le trou disparoît; on doit même sacrifier, sans hésiter, plusieurs dents molaires, afin d’avoir une ouverture suffisante; :l faut aussi, l’inflammation qui ne manque pas de survenir étant dissipée par l'emploi des antiphlogistiques et le sarcome repullulant, en brüler infatigablement les rejetons. Dans le cas cité (1), on réitéra trois fois cette application; enfin , le mal fut réprimé et la guérison solide. L'opération que l’on vient de décrire exige peut-être moins de dextérité que de courage de la part du chirurgien. Peu de malades osent s'y soumettre ; l’idée

{1) Desault, Œuvres chirurgicales, Tome I,

336 BOLYPES

d’un fer rouge porté dans l'intérieur de leur màchoire effraie les moins timides.

Les sinus frontaux sont moins souvent malades que les maxillaires: peut-être aussi, plus difficiles à reconnoitre, leurs affections sont - elles aussi nombreuses, mais moins connues. La fracture de leur paroi antérieure, dans les coups portés audessus de la racine du nez, est suivie d’une fistule aérienne. Lorsqu'une grande esquille a été détachée par la cause fracturante, qu’une nécrose ou la carie ontoccasionné une perte de substance considérable, l’affaissement des parties molles rétrécit l'ouverture sans la boucher tout-à-fait, le passage de l'air subsiste, non point comme cause, mais comme effet de la fistule; ce fluide entre et sort par là, dans les mouvemens respiratoires val n’en doit résulter aucun inconvénient, quoique Palfyn, proposant une explication qui suppose l'ignorance parfaite des lois de la physique, veuille établir que la phthisie peut en être la suite.

Ces fistules aériennes, par la destruction d’une grande partie de la table externe du coronal, audevant des sinus frontaux, peuvent encore être la suite de l'opération que l’on tenteroit pour en extraire des vers ou des concrétions plâtreuses. On possède plusieurs observations sur la présence de ces corps étrangers dans les sinus frontaux; ils occasionnent des céphalalgies opiniâtres, bornées à la partie moyenne de la région frontale. Dans quelques cas, les malades ont rendu des vers en

DU SINUS MAXILLAIRE. AE se mouchant, et les douleurs ont cessé. D’autres fois les vers, les concrétions tophacées, n’ont été reconnus qu’à l'ouverture du cadavre. Je ne crois pas qu’il soit possible d'acquérir, pendant la vie, la certitude de leur existence. La douleur focale en est un signe infidèle ; 1l seroit téméraire de trépaner le sinus, d’après une indication si peu positive. : |

La membrane qui tapisse les sinus frontaux participe aux inflammations de la pituitaire, dont elle est un prolongement. De là vient cette douleur fixe et locale qui a contribué à faire placer par les anciens, dans le cräne , le siége du coryza, qui porte aussi le nom vulgaire de rhume du cerveau. |

Les autres sinus, ethmoïdaux, sphénoïdaux et palatins , sont sans doute susceptibles des mêmes maladies : la membrane qui revêt leur intérieur est aussi un prolongement de la pituitaire; mais leur profondeur est telle, que l’on ne peut avoir aucun indice sur leurs affections, et qu’il seroit impossible d'y faire parvenir les moyens curatifs, lors même qu'on parviendroit à les reconnoitre.

Extirpation de la parotide. Extirpation des cancers aux lèvres. Arrachement des dents. Extirpation de la langue cancéreuse. Résection de la luette. Résection des amygdales. Résection de la mdchoire. | | |

A. Les engorgemens durs de la parotide ont été décrits sous le nom de squirrhes; ils sont effectivement susceptibles de la dégénérescence cancéreuse : la pratique de l'hôpital Saint-Louis, où sont reçus les cancers du visage , nous a présenté un grand nombre de ces cancers de la parotide. Dans plusieurs cas ; à la vérité, la glande n’étoit pas le siége primitif de la maladie. Elle s’étoit propagée jusque-là, après avoir détruit une partie de la face. Il est essentiel de distinguer les vrais squirrhes du tissu de la parotide d'avec les engorgemens lymphatiques et scrophuleux, voisins de l'oreille. Les glandes lymphatiques jugulaires forment le long des veines de ce nom un cordon qui

‘monte de la mâchoire vers l'oreille ; Jà il se con- -tinue avec celui qui accompagne les vaisseaux de la région occipitale. Or, ces glandes sont le siége le plus ordinaire des tumeurs scrophuleuses, quil ne faudra point confondre avec les squirrhes de la glande salivaire. On évitera cette méprise en se rappelant exactement la situation de la parotide, profondément placée entre la branche de la mächoire et le muscle sterno - cléido - mastoiïdien. D'ailleurs les glandes lymphatiques forment dans

| DE LA PAROTIDE. 339 les écrouelles des tumeurs arrondies, mobiles et roulantes dans leur principe; elles sont compliquées d’autres symptômes dépendans de la même affection.

Ce sont ces glandes , sans doute, qu'on a extirpées avec succès dans les cas d'engorgemens durs et irrésolubles. L’ablation entière de la parotide salivaire seroit impossible, quoique Heister dise lavoir pratiquée plusieurs fois, et que plusieurs chirurgiens aient imité avec succès son audace, comme on peut s'en convaincre par la lecture d'une très-bonne dissertation du docteur Murat, aujourd'hui chirurgien en chef de l’hospice de Bicêtre (1). Ces auteurs n’ont opéré que des extirpations partielles; la section totale auroit produit une hémorragie qu'aucun moyen n’arrêteroit efficacement. L’artère carotide externe monte dans l'épaisseur du bord internede la parotide, se creuse un sillon, et quelquefois même un canal entier, dans le parenchyme de cette glande. En traversant ainsi son tissu, elle y envoie dix à douze rameaux de la grosseur d’une plume de pigeon , rameaux dont le nombre et le calibre sont très-grands, si on les compare au petit volume de l'organe. On pourroit cependant lier chacun d’eux, à mesure qu’on en feroit la section, quoique la dureté du pareuchyme glandulaire, et le peu de distance

(1) La glande parotide considérée sous les rapports anatomiques, physiologiques et pathologiques. Paris , an xt.

qui sépare les diverses branches, rendissent cette ligature successive et isolée, difficile; mais comment éviter la lésion du tronc même dela carotide? Presque toujours la substance glandulaire environne ce vaisseau; il faudra donc né point enlever avec l'instrument tranchant les portions de ce parenchyme les plus adhérentes; il en restera assez pour reproduire une maladie plus cruelle que l’affection primitive. Faut-il alors recourir aux caustiques conseillés par Chopart et Desault? comment empêcher qu'ils ne blessent la carotide? L’extirpation totale des parotides est donc absolument impraticable. Les remèdes fondans, les applications de même nature sont les seuls moyens dont on puisse retirer quelque utilité.

Heureusement l’un des médicamens qui agissent avec le plus d'activité sur le système lymphatique, le meilleur désobstruant, s’il est permis d'employer encore une expression trop décriée, le mercure, jouit d’une action spéciale sur les glandes salivaires ; administré par la voie des frictions sur des parties éloignées, ou sur la glande malade, il provoque un travail salutaire, et réussit à lever l’engorgement , lorsque l’induration n’est pas extrême, et portée jusqu à la co sation du tissu. On en pousse É usage jusqu "à la salivation; en même temps on administre, chaque jour, de doux évacuans : : plusieurs faits attestent l'efficacité de cette méthode. Il existeroit cependant un moyen de faire sans danger l’extirpation

DE LA PAROTIDE. ; LME de la-parotide : on devroit pour cela lier Partère carotide externe sur les parties latérales et supérieures du col, à l'endroit où ce vaisseau, dégagé de dessous le bord antérieur du muscle sternocléido-mastoïdien , n'est plus recouvert ‘ae par les técumens et le peaucter. se

Léa igo de la parotide occasionne l’écoulement de la salive qui suinte de toute la portion de la glande, dont les conduits excréteurs ont été détruits par la maladie. La cautérisation de Pulcère est le seul moyen d'arrêter le suintement et de procurer la cicatrisation à laquelle il s'oppose.

B. Plus qu'aucune autre partie du visage, les lèvres inférieures sont exposées à devenir le siége de boutons et d’ulcères carcinomateux, du genrede ceux que nous avons décrits au tome 1° de cet ouvrage ; et, chose digne de remarque , les hommes y sont bic plus exposés que les femmes. Ici, comme. ailleurs, ces sortes d’ulcères se ele At d'a bord avec tous les symptômes d'une bénignité insidieuse; une simple écorchure à la lèvre, le moindre bouton sur lequel se forme une croûte. souvent détachée et pincée par les dents du ma- Jade, insensibles d’abord, acquièrent par degrés une sensibilité vive et douloureuse, que suivent bientôt l’ulcération de la partie et le durcissement des tissus sous-jacens. L’affection s'étend d'un point du bord libre de la lèvre à toute la longueur de cette partie, qu’elle finit par occuper tout entière; les glandes sous-maxillaires s'engor-

gent, etc. L'ablation des parties affectées est le seul remède proposable en pareil cas. Quel est le meilleur moyen de l'opérer ?

Le grand nombre des cancers, ulcères où boutons chancrenx des lèvres, et spécialement de fa lèvre inférieure, reçus chaque année à l'hôpital Saint-Louis, m'a suggéré l’idée d’un nouveau procédé pour léur extirpation ; les succès que j'ai obtenus de son emploi, et les conseils de plusieurs de més confrères, m'ont engagé à le faire connoitre dans Pahn ces hôpitaux. (1)

Jusqu’à ces derniers temps, la seule méthode usitée pour l’éxtirpation des cancers aux lèvres éon$istoit à circonscrire Îa partie malade, au moyen de deux incisions obliques qui, réunies à angle aigu au-dessous d'elle, là comprenoient dansunlambeau triangulaire dont on faisoit l’ablatiôn ; après quoi l’on réunissoit les bords de la plaie par quelques points de suture entortillée. Cette opération à laquelle on emploie le bistouri pour enlever la tumeur, et des aiguilles pour réüdir lés lèvres de la division, quoique d’une exécution facile, est assez longue et tres-douloureuse. La guérison qu'elle procure n’est pas exempte de difformité aux cas surtout où l’on a été obligé d'emporter la plus grande partie de la levre. On hésite ? à pratiquer une semblable opération, dans les cas d’ulcérations superficielles des lèvres,

(1) Paris, 1819, tomé 1°", in-4°.

(DES CANCERS AUX LÈVRES. 343 lorsque la maladie s'étend à peine au-delà de leur bord libre. Le cautère actuel et les caustiques que l’on peut substituer alors à l'opération sanglante, manquent presque toujours leur effet, et souvent même aggravent le mal. Le fer rousgi à blanc effraie la plupart des malades, et il en est peu qu puissent endurer lapplication assez prolongée du cautère, pour que le tissu affecté soit entièrement consumé, destruction complète absolument indispensable au succes de l'opération. D'un autre côté , il est difficile de fixer sur le bord libre et mobile des lèvres la poudre ou pâte arsenicale, qui, de tous les caustiques , est Le nieux apprô-' prié au traitement des cancers du visage : le malade court le risque d’être empoisonné s'il en avale quelque parcelle ; la salive qui bientôt détrempe l'appareil en émousse l’activité; le cancer, imparfaitement détruit, s'exaspère et jette des racines plus profondes. |

L’ablation du cancer aux lèvres, au moyen de ciseaux courbes sur leur plat, est un procédé si simple et tellement expéditif, qu'on aurait lieu de s'étonner qu'on n’y ait pas eu recours, si lon ne savoit que, dans le dernier siècle, l'Académie royale de Chirurgie avoit en quelque sorte proscrit les ciseaux dans la pratique des opérations chirurgicales. S'il falioiten croire plusieurs de ses plus illustres membres, cet instrument auroit le désavantage de couper moins nettement que le bistouri, de contondre les tissus qu'il divise, de

figurer à la surface de la section un double talus, résultat inévitable de la manière dont les deux branches agissent; mais tous ces inconvéniens si Jonguement détaillés et sur lesquels le célèbre Louis, entre autres, s'étend avec tant de complaisance, s'évanouissent entièrement dans là pratique. Sans doute ces reproches faits aux ciseaux seroient fondés, si nos tissus étoient comparables à des substances inertes, et si les chairs, semblables à du bois ou à des métaux, conservoient exactement les traces de l'instrument qui agit sur elles; mais, molles, extensibles, saignantes et palpitantes sous le fer qui les divise, elles obéissent aux propriétés dont elles sont animées, et l'aspect de la plaie indique à peine la nature du corps qui l’a faite. Des ciseaux courbes, dont les lames sont courtes, fortes et bien évidées, emportent, d’un seul coup, les cancers aux lèvres, même volumineux; et quand la tumeur est si considérable qu'on ne peut l'exciser d’un seul, l'opération est néanmoins achevée en quelques secondes. Le mal enlévé, on lie avec un fil ciré double les deux artères labiales ; après quoi l'on applique, sur toute la surface de la plaie, un morceau d’agaric. Un plumasseau de charpie et quelques compresses longuettes complètent l'appareil que l’on fixe au moyen d'un bandage en fronde. | À la levée du premier appareil, qui sé fait au troisième ou quatrième jour, on trouve la suppu-

| DES CANCERS AUX LÈVRES. 349 ration établie et la plaie déjà rappetissée. L'in- ‘flammation en a diminué la surface; la peau et la membrane muqueuse de la bouche se sont rapprochées ; et, lorsqu’au bout de dix à douze jours la guérison est achevée, une cicatrice linéaire indique le lieu de leur réunion. La couleur rouge du tissu de la lèvre se laisse apercevoir au travers de cette cicatrice, et la difformité est à peu près nulle, surtout si lon a eu la précaution de tatller en croissant allongé le lambeau des parties molles. J'ai montré, il y a quelques mois, à mes confrères MM. Beclard, Breschet, J. Cloquet et Ribes, venus à l'hôpital Saint-Louis pour assister à une opération insolite, un malade auquel j'avois enlevé la totalité de la lèvre inférieure, en allant d’une commissure à l’autre : Pablation étoit à peine apercevable. Cependant, au momentmême de l'opération, l'aspect du malade étoit hideux ; et, Si Javois eu moins l'expérience des ressources de la nature dans des cas semblables, j'aurois craint que la mâchoire ne restât à découvert, et que la salive s’écoulant involontairement de la bouche, le malade ne füt mort d’épuisement.

L'étendue du cancer m’avoit obligé à détacher préliminairement la lèvre, en incisant la membrane interne de la bouche, à l'endroit où elle se porte de la lèvre à la mâchoire inférieure. À la levée du premier appareil je vis avec satisfaction que cette partie de la lèvre avoitremonté, puis, cédant à Faction organique des tissus, elle couvrit par degrés

le bord alvéolaire inférieur et les dents qui le garnissent. Pour obtenir la guérison avec le moins de difformité possible, il importe de prolonger les branches du croissant que représente la plate, Jors même que le bouton chancreux n’occupe qu'un point limité du bord libre des lèvres.

Je crois donc, fondé sur l'expérience, pouvoir établir en principe que les ciseaux courbes sont prélérables au bistouri, et suffisent pour l'extirpation de toutes espèces de cancers aux lèvres. J'en excepte seulement ceux où l’étendue du mal est telle, que l'on serait obligé de faire la résection de los; mais alors l’engorgement des glandes Fym phatiques voisines, ou les signes de l'infection cancéreuse générale, contre-indiquent le plus souvent l'opération. Dans ces cas, on est obligé de se servir du bistouri pour détacher les parties molles, et de pratiquer la suture pour réunir les bords de Ja division. Souvent même alors on n'obtient point Ja réunion immédiate par Pemploi des aiguilles ; sert à maintenir rapprochés les bords de la plate : et quoique la réunion n’eût lieu que par sappuration , elle fut beaucoup plus prompte que si l'on h'eût point employé ce moyen de rapprochement des bords de la plaie. |

Voici comment on ampute ces énormes cancers

Ja suture entortillée est néanmoins indiquée : elle

de la lèvre : le malade étant assis sur une chaise haute, en face d’une croisée bien éclairée, le chirurgien armé d’un bistouri cerne la tumeur, au

DES CANCERS ÂUX LÈVRES. . 347 moyen de deux incisions obliques pratiquées sur ses côtés, et prolongées de haut en bas, depuis le bord libre des lèvres jusqu'au-dessous de l’ulcere, où elles se réunissent. Elles forment, avec le bord libre de la lèvre, une aire en forme de triangie, dans laquelle le carcinome se trouve enfermé. Comme ces incisions doivent être prolongées jusqu'au menton et même au-delà, il faudra détacher d'abord les parties molles du corps de la mâchoire. Sans cette dissection préliminaire, non-seulement l'opération seroit plus difficile, mais le rapprochement des bords ne sauroit être exact; ii resteroit vers la partie inférieure une fistule qu'entretiendroit l'écoulement de la salive. On n'auroit pas besoin de prendre cette précaution , si la tumeur ne descendoit point au-delà dé l'endroit où la membrane interne dé la bouche se porte de la lèvre au corps de Ja mâchoire pour gagner ensuite les gencives ; mais dans ces Cas, comme nous l'avons vu. précédemment, des ciseaux suffisent pour l'excision du carcinome. La forme triangulaire de la plaie, après l’ablation dé la tumeur, est très-favorable à la réunion des bords : l’aide qui fixe contre sa poitrine la tête du malade, pousse en même temps les joues vers le menton, et favorise ce rapprochement. On traverse les deux bords avec trois aiguilles. L'appareil, les soins consécutifs, le mode de réunion, tout est de même qu’à la suite de l'opération du bec-de-lièvre. La suture est encore plus indispensable dans cette occasion, la perte

348 EXTIRPATION de substance, toujours plus ou moins considérable , rendant l’approximation des parties moins facile. Le malade ne devra ni parler, ni manger pendant les trois premiers jours; les aiguilles ne seront retirées qu'après l’agglutination parfaite; la plus voisine du bord libre sera enlevée la dernière : il ne faut point cependant les laisser plus de quatre à cinq jours dans les chairs, car alors elles coupent les chairs, et en déterminent l'érosion suppurative, ou même la destruction gangreneuse. |

La réunion immédiate des plaies de la lèvre inférieure est d'autant plus importante, qu’outre la difformité, les divisions de cette lèvre causent encore un autre accident bien plus grave; c’est l’écoulement continuel et involontaire de la salive à laquelle la lèvre inférieure sert de digue naturelle. Rien n’est plus dégoütant qu’un flux de cette espece, rien n'est plus nuisible à la digestion, et par conséquent à la santé de l'individu. Une femme eut la lèvre inférieure fendue; la plaie négligée suppura, ses bords se cicatrisèrent séparément. La salive sortoit continuellement de la bouche, et Ja malade qui, avant cet accident, jouissoit d’un embonpoint peu ordinaire, maigrit rapidement, éprouva des maux d'estomac: ses digestions étoient pénibles. Tronchin, consulté, vit dans lécoulement d’une humeur précieuse, la cause de ces accidens. Il conseilla la réunion du bec-de-lièvre. Ferrand la pratiqua, la salive ne se perdit plus,

DES CANCERS AUX LÈVRES. 349 et la malade eut bientôt repris son embonpoint. On a plusieurs exemples de maigreurs (marcores) et de digestions difficiles, chez des personnes qui avoient la mauvaise habitude de cracher à chaque instant, et que l’on a guéries en leur conseillant seulement de retenir leur salive.

Il est à croire que l'abondance des sucs gastriques rend chez les enfans la salive moins nécessaire. L'observation suivante prouve qu'ils peuvent perdre impunément une grande quantité de cette liqueur. Une petite fille de six ans fut amenée en l’an x à l'hôpital Saint-Louis, atteinte d’un charbon gangreneux, qui comprenoit non-seulement toute la lèvre inférieure et les parties molles du menton, mais encore le corps même de la maà- choire. La gangrène étant bornée, toutes les pares se détachèrent, le corps de los maxillaire inférieur se sépara de ses branches dans la ligne de leur division anatomique. La langue, détachée de la mâchoire, étoit extrêmement mobile, la salive fluoit continuellement, inondoit les vêtemens de la petite fille, qui jouit, pendant six mois qu’elle resta à l'hôpital, d’un appétit vorace et d’un grand embonpoint.

C. De l’arrachement des dents. Les maladies de ces os, les soins nécessaires à leur conservation, les procédés pour les redresser quand leur direction est vicieuse, les raffermir lorsqu'ils sont ébranlés, les extraire dans les cas où la carie altère leur substance, les limer ou les plomber