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55 FUN AMPÜTATION

beauxde peau aveclesquels on recouvrel’extrémité de la phalange mise à découvert; sans cela , la cicatrice se formeroit lentement sur cetie extrémité; elle auroit beaucoup de largeur, et se déchireroit avec facilité; souvent même l'os à nu s’exfolieroit, ce qui retarderoit singulièrement la guérison. Ii faut donc conserver des lambeaux. | Pour pratiquer l'extirpation des phalanges, il n’est besoin:que d’un bistouri mince et étroit, de petites bandelettes de diachylon gommé, d’un peu de charpie, de quelques compresses longuettes et d’une bande roulée très-étroite. Le malade étant assis ou -couché, la main tenue par un aïde, les doigts sains fléchis, opérateur palpe d’abord Ia jointure ,afin d'en bien déterminer la position; ik s’'aide même de la comparaison du doigt malade avec les autres doigts, si le gonflement empêche de reconnoître aisément l'articulation dans laquelle l'opération doit être pratiquée. Cela fait, il saisit avec la main gauche le doigt malade, dont l'extrémité est entourée d'un linge; puis, portant son bistouri au côté radial de l'articulation, s’il opère sur la main gauche, et sur le côté cubital si c'est à la main droite; il fait, sur la peau qui recouvre le dos de la phalange à amputer, une incision demi-circulaire , et circonscrit ainsi un‘ Jambeau dont la convexité est tournée du côté de l’ongle. Il fait ensuite glisser la lame de son. bistouri sous le lambeau qu'il vient de cerner, le détache ainsi de la phalange ; et, lorsqu'il arrive

DES DOIGTS ET DES ORTEILS. bat vers l'articulation dans laquelle se fait l'extirpation, il l’'ouvre par sa partie postérieure, coupe ses ligamens latéraux , la luxe sans effort; glissant alors la lame de son bistouri entre la face palmaire de la phalange et les parties molles, il taille un lambeau antérieur, dont, la forme et la lonsueur doivent être les mêmes que celles du lambeau postérieur.

La phalange ainsi détachée, on rapproche les deux lambeaux d'avant en arrière. Ils s'unissent par première intention , soit entre eux, soit avec le cartilage articulaire; de sorte que souvent, au troisieme ou quatrième jour, la guérison estcom-. plète. Assez fréquemment, néanmoins , les bords suppurent, parce que les lambeaux ne sont point exactement demi-circulaires, ét que l’antérieur déborde un peu le postérieur. Une bandelette de diachylon gommé, collée sur le dos de la phalange conservée ; puis rabattue sur sa face antérieure , maintient les deux lambeaux en contact. On met au sommet un peu de’ charpie, par-dessus laquelle se placent deux compresses longuettes qui se croisent en sautoir : le tout est assujetti par plusieurs tours d’une petite bande roulée. |

Un auteur anglais a donné le précepte de conserver au lambeau antérieur une longueur telle. qu'il recouvre à Jui’ seul toute l'ésiréhité de ra phalange, lorsqu'on pratique l’extirpation sur un artisan , afin, dit-il, que la cicatrice ne se trou vant point au sommet du doigt, soit moins expa-

522 AMPUTATION sée à se déchirer dans les travaux de sa profession. Le même chirurgien veut, au contraire, que l’on donne plus de longueur au lambeau postérieur, sur Îles personnes qui ne vivent point de leur travail, afin d'éviter la difformité de la cicatrice. Outre que de tels préceptes sont fréquemment inexécutables par le défaut de tégumens sains dans lesquels on puisse tailler. des lambeaux à volonté, le motif qui les dicte n'est qu'une précaution puérile..

Lorsqu'on extirpeune phalange écrasée, presque toujours la peau est tellement contuse,queFonne peut conserver des lambeaux. La texture serrée des doigts, leur structure osseuse, retardent alors I: guérison, comme nous l'avons dit précédemment. L’amputation des premières phalanges dansleur articulation avec les os du métacarpe, diffère de celles des troisièmes et des secondes, en ce qu’au lieu de faire deux lambeaux, un postérieur et un antérieur ; on en conserve un externe et l’autre interne. La raison de cette différence se trouve dans la forme différente des os. Le plus grand diamètre des phalanges est transversal : il faut donc que les lambeaux répondent à leur petit diamètre, et se trouvent l’un en avant, et l’autre en arrière. Le plus petit diametre des têtes.des os :métacarpiens est au contraire le transversal ; si, d’ailleurs, on amputoit la ‘première phalange comme des deux autres , les artères collatérales des doigts se

irouveroient placées dans l'angle deréunion des Î

DES DOIGTS ET DES ORTEILS. 523 deux lambeaux ; faudroit les lier, et on les sai siroit avec peine. Enfin, si l’on tailloit ici un laimbeau en avant, et l’autre en arrière, tous les tendons des fléchisseurs et des extenseurs avec leurs gaines, S'y trouveroient com pris.

La main étant tenue dans la pronation, les doigts voisins de celui qu’on ampute, écartés par des aides, le chirurgien enfonce son bistouri au côté interne de l'articulation, s’il opère sur la main gauche; au côté externe, si c'est sur la main droite : il en fait sortir la pointe du côté de la paume de la main. L’instrument étant tenu comme une plume à écrire, le tranchant tourné vers soi, on coupe les parties molles, en rasant l’articulation et la premiére phalange. Arrivé vers le milieu de celle-ci, on achéve le lambeau, en coupant les parties molles. Cela fait, on prend le bistouri, comme pour couper de dehors en dedans; on incise le ligament latéral du côté correspondant au premier lambeau ; on luxe la phalange, on conduit le bistouri sur le ligament opposé, on Île coupe; puis on fait, en rasant d'autre côté de la phalange , un lambeau de parties molles parfaitement semblable au premier. Comme les artères collatérales.se trouvent dans les lambeaux, et qu'on les réunit sur la tête dés os du métacarpe, la moindre pression suffit pour arrêter l’hémorragie. On applique ces lambeaux l'un à l'autre, sans interposer de la charpie, qui rendroit la sup + puration nécessaire et l'exfohiation inévitable, Gn

DT) à AMPUTATION

place cette charpie entre les faces non-saignantes des lambeaux et les doigts correspondans. On maintient les lambeaux rapprochés par le moyen de petites languettes de diachylon gommé; on rapproche les deux doigts voisins , et on les comprend tous deux dans les mêmes tours de bande circulaires. Soit que la réunion s'opère par première intention, ou que la plaie suppure, les deux doigts se rapprochent, le vide qui résultoit de l'extirpation s’efface, et la difformité disparoît. Si l’on intéresse le tronc même des artères collatérales, qui, arrivé au niveau de l'articulation des premières phalanges avec les os du métacarpe qui les soutiennent, se divise, comme on sait,en deux branches, l’hémorragie est considérable, et l’on est obligé de placer des ligaturés d'autant plus difficiles , que le vaisseau ouvert se retire au fond de l'angle rentrant que la plaie représente.

. L'extirpation des phalanges des orteils ne diffère presque en rien de celle des phalanges des doigts. Seulement on doit faire un lambeau supérieur, trés-court, et couvrir l'extrémité articulaire mise à nu, avec un lambeau taillé aux dépens des parties molles qui se trouvent à la face plantaire de la phalange amputée. Par ce moyen la cicatrice se trouve placée en haut, et n’est pas exposée à se déchirer par.la pression qu'exercent les chaussures. On n’extirpe guère les troisièmes phalanges des quatre derniers orteils, presque tou-

jours soudées-avec les secondes, même chez lés

DES DOIGTS ET DES ORTEILS. ba5 individus peu avancés en âge. Il est même assez ordinaire que l’'amputation des secondes phalanges soit laborieuse, par les inégalités et les nœuds

que présente leur base. Les o$ sésamoïdes rendent aussi souvent tres- -pénible l'amputation des

premières, dans leurs articulations avec les os du imétatarse. "4

SSTT.

do.

Ærmputation des os du métacarpe et du métatarse.

Il est extrêmement difficile d’extirper isolément le second, le troisième et le quatrième os du mé- .taçarpe; l'extirpation du premier et du cinquième est au contraire facile. Le grand intervalle qui sépare le premier du second , la surface plate , au moyen de laquelle il s’articule avec le trapèze , rendent son amputation la plus aisée.

Voici comment on la pratique : La main étant tenue en pronation, les quatre derniers doigts

écartés par un aide, l'opérateur saisit le pouce

avec la main gauche, et de la main droite, armée d'un bistouri, il coupe les chairs, en remontant et en longeant le côté cubital du premier métacarpien. Arrivé à son articulation avec le trapèze, il ouvre cette articulation, coupe les ligamens qui l’affermissent, et, plaçant son bistourien dehors, il descend le long du côté radial de l'os, taillant un lambeau d’une longueur et d’une largeur proportionnées à la surface de la plaie qu’il doit en-

5960 \ “AMPUTATION ticrement recouvrir en s'y appliquant. Dans cetté amputation, on coupe presque toujours la fin de l'artère radiale, dans l'endroit où elle s'enfonce dans l'intervalle des deux premiers métacarpiens pour gagner la paume de la main; il faut en faire la ligature, car si l'on arrête l'hémorragie en tamponnant, la présence de la charpie cause beaucoup d'irritation et de douleur. Le lambeau externe, ture à la plaie faite par la première incision, 8 y ‘réunit immédiatement dans.une grande partie «le son étendue. Toutefois , comme il en est séparé vers sa base par toute l'épaisseur du trapèze, cette portion de la plaie suppure toujours un peu, et por même reste un certain temps fs tu leurs | |

L du cinquième os du métacarpe est un peu plus difficile que celle du premier, parce qu’il est séparé du quatrième par une distance moindre que celle qui existe entre le premier et le second; du reste , le prôcédé opératoire est parfaitement semblable. On conserve un lambeau interne suffisant pour recouvrir la surface mise à découvert par la premiére incision.

La quadruple articulation du second métacarpien avec le trapèze, le trapezoïde , le grand os et le troisième du métacarpe, entre lesquels il est comme enclavé, rend son extirpation isolée extrémement difficile. Il n’estguère plus aisé de faire celle du troisième et du quatrième. On risque beaucoup d'occasionner le tétanos par le déchire-

__ DES OS DU MÉTACARPE ET DU MÉTATARSE. 527 ment inévitable des nerfs quiremplissent la paume de la main et les tiraïllemens auxquels de semblables opérations obligent. Si le quatrième et le cinquième os étaient à la fois malades, comme ils s'articulent tous deux avec l'os unciforme, on suivroit le même procédé que pour l'extirpation isolée du cinquième, avec cette seule différence qu'on commenceroit l’épération dans l'intervalle du troisième et du quatrième, en rasant le CÔTÉ radial de celui-ci. |

L' extirpation isolée des os du métatarse ne se pratique guère que dans l'articulation du premier de ces os avec le grand cunéiforme ; encore cette opération offre - t-elle Lidegmtéttieet dont noûs

aflons parler. Comme Île premier cunéiforme est .

bien plus épais que le trapèze , iléloigne beaucoup Ja base du lam beau interne de la surface à à laquelle on doit k appliquer. Il reste là un espace triangu-

laire qui suppure et devient fistuleux, lorsque

déjà la réunion est parfaite dans lereste de la plaie.

Ledran (1) croyoit qu'il vaut mieux, dans les cas de carié de la tête de cet os, faire Cnpctaiion dans sa continuité que dans sa jonction avec celui du tarse. Ce procédé estaujourd’hui généralement

adopté, avec cette modification, qu'au lieu descier

l’os transversalement , on en fait une section obli-

que, à laquelle le lambeau conservé en dedans

s applique exactement, et s’unit avec facilité. Pour

PRE Us Sn Si PSN D ei (1) Traité des Opérations de Chirurgie, page 569.

ba8 AMPUTATION PARTIELLE

scier ainsi le premier os du métatarse en bec de {lûte,on se servira d'une petite scie fine, construite avec un ressort de pendule. On aura détaché préliminairement le lambeau destiné à recouvrir l'os, sur lequel on le rabat lorsque sa séparation est : achevée. Ce lambeau est difficile à tailler à raison du peu d'épaisseur des parties molles qui recouvrent le côté interne de l'os. Formé presque uniquement par Ja peau, ce lambeau se retire, s’affaisse, et ne suffit point pour recouvrir toute la surface saignante. Cependant il en couvre une portion , et, s'appliquant à l'extrémité de los scié | eme il en prévient l’exfoliation. J'ai plus vingt fois pratiqué cette petite opération à l'occasion de caries scrophuleuses très-fréquentes dans l'articulation du gros orteil avec le premier os du métatarse.

&. 111 Armputation parttelle du pied.

Chopart a rendu un notable service à l’art et à l'humanité, en enrichissant Ja chirurgie de cette nouvelle opération. Elle se pratique da les articulations à peu près parallèles du. calcanéum avecle cuboïde , et de l’astragale avec le scaphoïde. On conserve ainsi le talon sur lequel le malade coùtinue de marcher. L’exécution en est simple.

Le malade étant couché de manière que l’extrémité de lajambe dépasse celle deson lit,le membre

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